Rapport frå tilsyn med Sunnfjord kommune, barneverntenesta sitt arbeid med undersøkingar 2021

Statsforvaltaren gjennomførte tilsyn med barnevernstenesta i Sunnfjord kommune frå 15.06 - 17.06 2021. Vi undersøkte om kommunen sørgjer for at barneverntenesta sitt arbeid med undersøkingar blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at barn og familiar får trygge og gode tenester.

Tilsynet var planlagt gjennomført i mars 2021, men av omsyn til reglar om smittevern i samband med koronapandemien, blei tilsynet utsett til juni 2021.

Tilsynet er gjennomført som del av eit landsomfattande tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Statsforvaltaren sin konklusjon

• Det er stor variasjon i om undersøkingar blir gjennomført slik at barns omsorgssituasjon blir avklart innan rimeleg tid.
• Informasjon frå barn blir i liten grad brukt til å planleggje undersøkingar, og barn får ofte ikkje medverke i tråd med lovkrav.
• Tenesta sørgjer ikkje systematisk for informert samtykke frå foreldre og barn som er part i saka når det blir innhenta informasjon. Familiar veit ofte ikkje kva informasjon barnevernstenesta har om dei.

Dette er brot på lov om barnevernstenester §§ 1-4, 4-1, 4-3, 1-6 og 6-3.

Tilsynet har avdekka at leiinga ikkje fangar opp at det er stor variasjon knytt til kvaliteten i arbeidet med undersøkingar når det gjelder framdrift, dokumentasjon, vurderingar og konklusjon.

Informasjon som blir innhenta blir ikkje sortert og vurdert opp mot barnets behov, kunnskap om familien/miljø og foreldra sin omsorgsutøving undervegs og før saka blir konkludert. Dette kan føre til at barn ikkje får den hjelpa dei treng raskt nok. Vi meiner på denne bakgrunn at leiinga ikkje har sikra forsvarleg saksbehandling i arbeidet med undersøkingar.

Oppfølging av lovbrot

Vi ber om tilbakemelding på kva for tiltak kommunen vil setje i verk for å rette opp i lovbrota innan 30. september 2021. Statsforvaltaren vil etter dette invitere leiinga i kommunen til eit digitalt oppfølgingsmøte.

Rapporten blir oversendt Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

1. Tilsynets tema og omfang

Statsforvaltaren har undersøkt og vurdert om kommunen sikrar at barneverntenesta sitt arbeid med undersøkingar er forsvarleg. Dette inneberer ei undersøking og vurdering av om barnevernstenesta i Sunnfjord har

• planlagt undersøkinga i samsvar med innhaldet i meldinga og eventuelt tidlegare undersøkingar eller kontakt med familien
• sørga for at innhaldet i undersøkinga, omfanget og framdrifta er i samsvar med alvoret i situasjonen for barnet
• gjort relevante barnevernfaglege og juridiske vurderingar både undervegs og til slutt i undersøkinga
• konkludert undersøkinga i samsvar med bekymringa og dei vurderingane som er gjort
• har gjort nødvendige vurderingar og tiltak for arbeidet med undersøkingane som følgje av koronasituasjonen 2020-2021

Tilsynet omfatta undersøkingar av situasjonen til barn som budde heime da barnevernstenesta fekk bekymringsmeldinga og gjeld barn under 18 år som bur i biologisk familie, adoptivfamilie eller er plassert hos andre utan at barneverntenesta har medverka til det.

Tilsynet er gjennomført som systemrevisjon. Det inneber at Statsforvaltaren har ført tilsyn med korleis kommunen styrer og kontrollerer at barneverntenesta oppfyller dei aktuelle lovkrava i arbeidet sitt.

Barn og foreldre sine synspunkt og erfaringar frå undersøkingane i barnevernet gjev viktig informasjon både om kvaliteten på tenestene og om korleis kommunen praktiserer brukarmedverknad. I dette tilsynet har vi difor også intervjua eit utval av foreldre. Barn fekk invitasjon til samtale med oss, men ingen barn ønskte å snakke med oss.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvaltaren har ansvar for å føre tilsyn med den kommunale barneverntenesta etter barnevernlova § 2-3 b. Eit tilsyn er kontroll av om drifta i verksemda er i samsvar med reglane i lov og forskrifter. Krava som er lagt til grunn for dette tilsynet kan oppsummerast slik:

Barneverntenesta har rett og plikt til å undersøke saka når ein vurderer at det er «rimelig grunn til å anta» at det ligg føre forhold som kan gje grunnlag for tiltak etter barnevernlova kapittel 4. Formålet med undersøkinga er å vurdere og konkludere om barnet lever i ein omsorgssituasjon som kan gje grunnlag for barneverntiltak. Det er reglar i barnevernlova (bvl.) og i forvaltningslova (fvl.) som set krav til undersøkingane.

Forsvarlege tenester

Det går fram av bvl. § 1-4 at alle tenester og tiltak etter barnevernlova skal vera forsvarlege. Denne regelen har eit heilskapleg utgangspunkt og må tolkast i samanheng med dei andre reglane i lova, for eksempel prinsippet om barnet sitt beste. Saksbehandlingsreglane i barnevernlova og forvaltningslova gjev også rettleiing for kva som er ei forsvarleg undersøking. Bvl. § 1-4 omfattar vidare organiseringa og leiinga av arbeidet og det er nær samanheng mellom dette kravet og kravet i bvl. § 2-3 tredje ledd om internkontroll for å sikre at oppgåvene blir utført i samsvar med lovkrava.

Barnet sitt beste

Prinsippet om barnet sitt beste går fram både av barnekonvensjonen artikkel 3 og Grunnlova § 104. Barnet sitt beste skal vere grunnleggande i alle handlingar og avgjerder som gjeld barn. I

barnevernlova er prinsippet nedfelt i § 4-1 der det går fram at det skal leggast avgjerande vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Regelen slår også fast at det i denne vurderinga skal leggast vekt på å gje barnet stabil og god vaksenkontakt og kontinuitet i omsorga. Prinsippet utgjer ein sjølvstendig rett for kvart barn. Det skal også leggast vekt på barnet sitt beste når andre lovreglar skal tolkast og prinsippet er ei retningslinje for saksbehandlinga i alle saker som gjeld barn.

Rett til medverknad

Barn har rett til å bli høyrt i samsvar med bvl. § 1-6. Regelen gjev barnet rett til å medverke, men inga plikt. Retten gjeld både for sjølve avgjerdsprosessen og i alle andre forhold som gjeld barnet, ikkje berre når ein skal ta rettslege eller administrative avgjerder. Dette betyr at barneverntenesta har plikt til å legge til rette for at barnet skal kunne medverke gjennom heile saka.

Prinsippet om barnet sitt beste heng nært saman med barnet sin rett til å medverke. Føremålet med medverknad er å få fram barnets synspunkt om sin situasjon og på den måte bidra til av avgjerder om barn, eller som påverkar barn i undersøkinga, er til barnets beste.

Samarbeid med foreldra

Etter bvl. § 1-7 skal barnevernet utføre arbeidet sitt med respekt for og så langt som mogleg i samarbeid med barnet og barnet sine foreldre. Foreldra har sjølvstendige rettar i undersøkingssaker som gjeld dei. Foreldre som er part i saka, har rett til å uttale seg etter fvl. § 17. Barnevernet skal i utgangspunktet legge fram alle opplysingane som dei får i undersøkinga slik at foreldra kan uttale seg. Barneverntenesta bør også gjera foreldra kjent med andre opplysingar som er av vesentleg betydning for saka i samsvar med fvl. § 17.

Når det blir innhenta samtykke, er det viktig at det skjer frivillig og at personen har forstått kva han/ho samtykker til, og konsekvensane av å samtykke. Dette blir kalla informert samtykke.

Samtykke bør, så langt det lar seg gjere vere skriftleg. Det er ikkje krav om skriftleg samtykke i barnevernlova. Det er heller ikkje krav om utforminga av samtykke. Eit samtykke kan bli gitt munnleg, skriftleg eller stillteiande. Samtykke kan når som helst bli trekt tilbake heilt eller delvis.

Der ein er samtykkekompetent, og dei er gitt mogelegheit til å medverke og ikkje protesterer, må barnevernstenesta kunne gå ut i frå at foreldra har gitt eit informert samtykke. For å sikre at foreldre faktisk har fått tilstrekkeleg informasjon, og har tenkt over følgene av å samtykke, bør barnevernet vurdere om samtykket skal gjerast skriftleg. Eit skriftleg samtykke kan i større grad bli etterprøvd, og gjer det tydeleg kva det er samtykka til. Eit skriftleg samtykke kan òg føre til at den som samtykker tenker seg grundigare om, og slik auke kvaliteten på samtykket.

Nærare om krav til innhald, omfang og framgangsmåte i undersøkingar

Barnevernlova § 4-3 andre ledd slår fast at undersøkinga skal gjennomførast slik at den er til minst mogleg skade for den saka gjeld. Den skal ikkje vera meir omfattande enn formålet tilseier. Foreldra eller den barnet bur hos, kan ikkje motsetje seg at det blir gjennomført ei undersøking ved besøk i heimen, jf. bvl. § 4-3 tredje ledd. Barneverntenesta kan òg engasjere sakkunnige, jf. bvl. § 4-3 fjerde ledd.

Etter bvl. § 6-4 femte ledd skal barneverntenesta innhente opplysningar i samarbeid med foreldra. Innhenting av opplysningar frå andre forvaltningsorgan og helsepersonell er omfatta av teieplikta og barneverntenesta må enten ha gyldig samtykke frå foreldra, jf. fvl. § 13 a nr. 1 eller ein lovheimel som gjev unntak frå teieplikta for å innhente slike opplysingar. Barneverntenesta kan pålegge offentlege myndigheiter m.fl. å gje opplysningar som er underlagt teieplikt i dei situasjonane som går fram av bvl. § 6-4. Undersøkingar skal i følgje bvl. § 6-9 gjennomførast snarast og seinast innan tre månader. I særlege tilfelle kan undersøkingane utvidast til seks månader.

Barneverntenesta skal sikre at faktum i saka er klarlagt så godt som mogleg før det blir gjort vedtak i saka jf. fvl. § 17. Dette inneber at alle relevante sider av saka må kome fram. Barneverntenesta må vurdere om opplysingane i undersøkinga er riktige. Barneverntenesta må gjera ei konkret vurdering av innhaldet i meldinga og ev. annan informasjon i saka for å avgjera kor omfattande undersøkinga skal vera. I denne vurderinga er moment som grad av alvor, hast og kompleksitet viktige.

Dokumentasjon, under dette krav til enkeltvedtak

Det er god forvaltningsskikk å sørge for at dokumentasjon i saker er tilstrekkeleg og påliteleg, slik at ein kan gjera greie for kva som er gjort i saka og grunngjevinga for dette. Dokumentasjonsplikta følgjer også av kravet om forsvarlege tenester og plikta til internkontroll.

Både avgjerder om å innvilge hjelpetiltak og om å legge bort ei sak etter undersøking er enkeltvedtak etter forvaltningslova, jf. bvl. § 6-1 andre ledd og § 4-3 sjette ledd. Dette inneber at vedtaket skal grunngjevast i samsvar med reglane i fvl. §§ 24 og 25. I tillegg skal det etter bvl. § 6-3a gå fram av vedtaket kva som er barnet sitt synspunkt, kva slags vekt ein har lagt på dette og korleis barnevernet har vurdert kva som er best for barnet i denne saka.

Eit enkeltvedtak skal vere så konkret som mogeleg, slik at tiltakets innhald blir tydeleg. I sakshandsamingsrundskrivet punkt 6.3 skriv Bufdir: «Barneverntjenestens vedtak skal ha et innhold som gjør at partene får en forståelse av hva slags hjelpetiltak som skal gis. Et vedtak om hjelpetiltak skal angi omfanget av hjelpen. Det er nødvendig for at det skal være mulig å klage på vedtaket dersom parten vurderer at innholdet i tiltaket er riktig, men at omfanget ikke er tilstrekkelig.»

Krav til styring og leiing

Kravet til internkontroll er eit viktig element i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlege tenester. Krava til internkontroll er regulert i kommunelova jf. bvl. § 2-1 andre ledd. Kommunelova § 25-1 slår fast at kommunen skal ha internkontroll med barneverntenestene sitt arbeid med undersøkingar. Målet med internkontrollen er å sikre at barnevernslova med tilhøyrande forskrifter sine krav til undersøkingar blir følgt. Kommunedirektøren er ansvarleg for internkontrollen.

Kommunen må også kunne gjere greie for korleis den oppfyller krava til internkontroll. Internkontrollplikten inneber at kommunen skal ha systematiske tiltak som sikrar at barnevernets aktivitetar blir planlagt, organisert, utført og vedlikehalde i samsvar med lov- og forskriftskrav som regulerer aktivitetane.

I kommunelova § 25-1 tredje ledd bokstav a til e er det stilt krav til innhaldet i internkontrollen. Kommunen skal skaffe seg oversikt over og følge med på område kor det er fare for svikt i tenestene eller at tenestene ikkje følger lov- og forskriftskrava. Kva for styringsaktivitetar som er nødvendige for å få oversikt vil variere avhengig av blant anna organisering og storleik på tenesta.

Det skal settast i verk tiltak slik at manglar i tenestene blir fanga opp. Kommunen skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbetre nødvendige prosedyrar, instruksar, rutinar eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge feil og manglar i tenesta. Det er opp til kommunen å vurdere i kva grad det er behov for rutinar for å oppfylle lovkrava. Rutinar som ikkje er skriftlege, men som er klart kjent for tilsette, kan vere tilstrekkeleg.

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Organisering

Sunnfjord kommune blei oppretta 1. januar 2020 ved at kommunane Førde, Jølster, Gaular og Naustdal blei slått saman. Førde er kommunesenter, og det bur om lag 22 000 personar i kommunen. Kommunedirektøren er den øvste administrative leiaren i kommunen.

Kommunedirektøren si leiargruppa består av assisterande kommunedirektør, seks kommunalsjefar og personalsjef.

Barnevernstenesta er ein av sju einingar under kommunalsjefen for helse og omsorg. Barneverntenesta er organisert med einingsleiar, assisterande einingsleiar og fire avdelingar med kvar sin driftskoordinator: Undersøking, oppfølging, omsorg og familie. I tillegg er det kontorfaglege ressursar og tilsyn med fosterheim.

I avdeling for undersøkingar er det 4,8 fagstillingar knytt til arbeidet med melding og undersøkingar. Under tilsynet var det tre kontaktpersonar i 100 % stilling som arbeida med undersøkingar i tillegg til at stillinga til driftskoordinator er 60 % saksbehandling / kontaktpersonoppgåver. Tenesta har rekruttert ein ny kontaktperson, og ein kontaktperson vil vere tilbake frå permisjon etter sommaren. Kommunen har inngått avtale med eit privat firma om kjøp av tenester til undersøkingsarbeidet tilsvarande ein stilling.

Einingsleiar har personalansvar, økonomisk ansvar, og ansvar for den faglege kvaliteten i arbeidet. Vedtak om tvang og vedtak økonomi skal godkjennast av einingsleiar. Assisterande einingsleiar er fungerande i einingsleiars fråvær. Assisterande einingsleiar er rådgjevar for driftskoordinator, og saman med einingsleiar ansvarleg for fagutviklinga i tenesta. Assisterande einingsleiar har mynde til å godkjenne vedtak om tiltak etter barnevernslova med unntak av vedtak om tvang. Assisterande einingsleiar godkjenner driftskoordinator sine undersøkingsrapportar og vedtak.

Driftskoordinator jobbar omlag 40 % av stillinga med fagleg utvikling og oppfølging av tilsette i undersøkingsteamet. Driftskoordinator har ansvar for å følgje med på nøkkeltal, og å følgje med på at saker blir undersøkt innan frist. Det ligg òg til driftskoordinator å godkjenne utviding av undersøkingsfrist i enkeltsaker. Driftskoordinator godkjenner undersøkingsrapportar, vedtak om hjelpetiltak som ikkje har økonomiske konsekvensar, og vedtak om å leggje bort undersøkingar utan tiltak. I tillegg har driftskoordinator ansvar for å gjennomføre teammøte kvar veke. Der blir nøkkeltal for undersøkingsarbeidet vist på skjerm, og saker som nærmar seg frist blir gått igjennom. I tillegg blir saker drøfta. Dette kan vere saker som kontaktpersonen ønskjer å få drøfta og vurdert saman med resten av teamet. Døme på dette er at undersøkingar blir drøfta, vurdert og justert i teammøte. Vurderingane frå teammøte skal dokumenterast i barnets journal. Assisterande einingsleiar eller einingsleiar deltek nesten utan unntak i alle teammøte.

Kontaktpersonane har kvar sine dagar ansvar for å delta i vurdering av bekymringsmeldingar saman med driftskoodinator. Dei har ansvar for å gjennomføre undersøkingar i tråd med meldingsvurdering og tenesta sine rutinar. Kontaktpersonane deltek i teammøte kvar veke, og får saksrettleiing av driftskoordinator kvar 14. dag. Nye tilsette får rettleiing kvar veke. I tillegg får dei tilsette rettleiing frå ekstern psykolog fire gonger årleg.

I samband med tilsynet har vi gått igjennom 28 saksmapper om vald, seksuelle overgrep, vanskjøtsel, høg konflikt, og bekymring for foreldre sitt rusmisbruk og/eller psykiske lidingar. Vi har intervjua alle tilsette i undersøkingsteamet, einingsleiar og kommunalsjef. Vi har fått oversikt over

ansvarsfordeling og oppgåver til dei tilsette i tenesta. Vi har òg fått tilsendt oversikt over dei tilsette sin kompetanse og kompetanseplan for tilsette i tenesta.

Vi har snakka med foreldre til seks barn der det har vore undersøking i 2020.

Arbeidet med meldingar og undersøkingar

Meldingar

Tenesta har skriftleg rutine for gjennomgang av meldingar og undersøkingar. Barns rett til medverknad og handtering av bekymring om vald, overgrep og akutte saker, går fram av denne rutinen. Meldingar skal bli vurdert av to tilsette. Alvorsgrad og behov for bistand / kompetanse skal bli vurdert ved gjennomgang av bekymringsmeldinga. Barnevernstenesta skal alltid dokumentere kva vurderingar som ligg til grunn for å opne ei undersøking, eller legge bort ei bekymringsmelding utan å undersøke. I intervju og i mappegjennomgang går det fram at meldingar blir gjennomgått to gonger i veka av driftskoordinator og kontaktperson(ar). I tillegg blir alle meldingar vurdert fortløpande for å sikre at akutte saker blir handtert raskt. Det går fram av meldingsgjennomgangen i sakssystemet at meldingar er vurdert opp mot aktuell bekymring og informasjon om familien frå tidlegare. I saker der det er bekymring for vald eller seksuelle overgrep, blir det gjort vurdering av risiko. Meldingar som blir vurdert å vere akutte, skal drøftast med barnevernleiar. Føremålet er å sikre ei rask barnevernfagleg vurdering og avklaring uansett kor barnet bur eller er. Dersom ein må rykke ut akutt, skal det alltid vere to tilsette saman. I slike tilfelle skal det bli gjort vurdering av sikkerheit for barn og tilsette, og eventuelle tiltak for dette.

Undersøkingar

Undersøkingar skal gjennomførast systematisk og reflektere alvoret i saka. I rutine for undersøkingar går det fram at kontaktpersonen har ansvar for å lage plan for undersøkinga, og å sørge for at oppgåver blir gjennomført i tråd med bekymringa og gjennomgang av meldinga.

Kontaktpersonen har òg ansvar for at undersøkinga kan bli avslutta innan frist. Utkast til plan for undersøkinga blir lagt fram for foreldra, og barnevernstenesta informerer om kva for instansar dei vil innhente informasjon frå. I tillegg til innhenting av informasjon, skal planen innehalde informasjon om andre aktivitetar i undersøkinga som samtalar med barn, foreldre, heimebesøk og observasjonar. Kontaktpersonen vurderer korleis familien skal bli orientert om undersøkinga. Dei fleste kontaktar familiane på telefon og tilbyr samtale hos barnevernstenesta same dag, eller på eit tidspunkt som passar familien. I fyrste samtale får foreldra informasjon om bekymringsmeldinga, og blir bedt om å samtykke til innhenting av informasjon.

Dei fleste undersøkingar er gjennomført innan frist, men vi ser at det i mange saker går fleire veker frå meldinga er konkludert til undersøkinga startar. I 20 saker er det ikkje gjennomført samtalar med barn om innhaldet i bekymringa, eller om undersøkinga.

Avgjerdsprosessar og vurderingar

For at ei undersøking skal vere forsvarleg, skal informasjon bli analysert og vurdert undervegs i undersøkingsarbeidet. I intervju får vi vite at det skal vere stoppunkt midt i undersøkingar, men at det ikkje er sett noko fast tidspunkt for når evaluering og justering skal skje. Det går fram av rutinen at barnefaglege vurderingar og avgjerder skal vere forankra i teammøte. I intervju får vi vite at vurderingar blir gjort i teammøte, eller saman med driftskoodinator eller assisterande einingsleiar. I saker vi har gått igjennom ser vi at nokre saker er drøfta i teammøte, og at det er kome forslag til justering av undersøkinga på bakgrunn av dette. I fleire av sakene kan vi ikkje sjå at undersøkingane faktisk blir justert ut frå vurderingane som er gjort i teammøte. Det går ikkje fram av dokumenta kva som er årsaka til at vurderingar ikkje er følgt opp.

Undersøkingar skal reflektere alvoret i saka. I fleire saker blir det innhenta opplysningar som gir grunn til auka bekymring for barnet, utan at dette blir følgt opp og undersøkt nærare. I ei sak kjem det fram ny informasjon om mogeleg vald i heimen. I ei anna sak bekreftar barnet informasjon om overgrep. Vi kan ikkje sjå at denne typen informasjonen er brukt til å justere undersøkingar. Vi finn døme på at kontaktperson har dokumentert vurderingar etter heimebesøk og samtalar, men vurderingane blir ikkje sett opp mot annan informasjon.

I fleirtalet av sakane vi har sett at det er gjennomført fleire undersøkingar om same tema. I ei sak er det gjennomført sju undersøkingar om mishandling, vald, høg grad av konflikt og bekymring for foreldra si psykiske helse. I ei anna sak går det fram at det er gjennomført to undersøkingar i saka tidlegare, men at det òg er gjennomført mange undersøkingar som gjeld eldre sysken om same tema over fleire år.

I nokre saker ser vi at det er meir enn ti bekymringsmeldingar om alvorleg omsorgssvikt. Nokre av meldingane er følgt opp med undersøking, medan andre er lagt bort fordi det er ei aktiv tiltakssak. I ei sak om bekymring for vald og overgrep, er det ikkje gjort vurdering av om barnet bør til medisinsk undersøking. Det er heller ikkje gjort risikovurdering av barnets situasjon. I mange saker ser vi at når undersøkingar er avslutta, får barnevernet fleire nye bekymringsmeldingar i saka, ofte om same forhold.

Undersøkingar skal oppsummerast og ha ein forsvarleg konklusjon i samsvar med informasjonen i saka og barnets beste. I fleire sluttrapportar er det gjort greie for risiko - og beskyttelses faktorar, men det går ikkje fram korleis desse er vurdert opp mot bekymringsmeldinga, korleis barnet fungerer og kva behov barnet har, og foreldra sin omsorgsutøving. Det betyr at barnevernstenesta har informasjon om at barn lever med ulik grad av risiko, men det går ikkje fram om, eller korleis dette har påverka vurderingar og konklusjonar i sakene. I tre saker ser vi at informasjon om risikofaktorar er vurdert og følgt opp. I den eine saka går det fram at barnets vanskar blir følgt opp av barne -, og ungdomspsykiatrien, og i ei sak får vi informasjon om at barnet blir følgt opp av helsesjukepleiar. I den siste saka blir barnet flytta ut av heimen.

Det er oppretta sluttrapport i alle sakene, men mange av rapportane er på nærare 20 sider, og informasjonen som er skildra er ofte ikkje sortert og vurdert opp mot bekymringa og barnets situasjon. I fleire sluttrapportar er barnets meining skildra, men informasjonen som ligg til grunn er ikkje uttale frå barna, men informasjon frå skule, helsestasjon, foreldre eller sysken. I fleire av desse sakene går det ikkje klart fram at informasjonen ikkje kjem direkte frå barnet. Sju sluttrapportar er kortare. I desse rapportane går det likevel klårare fram kva for informasjon barnevernstenesta har lagt til grunn, og korleis informasjonen er vurdert opp mot bekymringa og barnets behov. I nokre saker går det òg fram at barnevernstenesta har gjort vurdering av kva for konsekvensar omsorgs- situasjonen har hatt for utviklinga til barnet, og kva det har å seie for barnets behov no og kanskje fram i tid.

Vi finn òg døme på at undersøkingar blir gjennomført på ein måte som avklarar barns omsorgssituasjon. I ei sak er det gjennomført fem undersøkingar som gjeld vald, høg konflikt og foreldre sine rusproblem. I denne saka ser vi at når barnevernstenesta undersøker på nytt i 2020, blir barnets omsorgssituasjon avklart. Det går fram at barnet får informasjon om bekymrings- meldinga, og barnets mening blir dokumentert. Vi ser at undersøkinga blir justert i tråd med ny informasjon. Undersøkinga er gjennomgåande godt opplyst, informasjon er dokumentert og vurdert. Barnets beste og barnets meining kjem ikkje fram i vedtaket, men det går fram av dokumenta at barnet er snakka med, og korleis barnets meining er vurdert opp mot anna informasjon.

Barns rett til å medverke

I følgje barnevernstenesta sin rutine skal barn som hovudregel bli snakka med i undersøkinga. I intervju går det fram at alle er kjent med dette, og vi får vite at dei snakkar med barn. Det går fram at målet er at barn skal få informasjon om undersøkinga og kva som er barnevernstenesta si oppgåve. I saker der barn ikkje blir snakka med, skal det gå fram kva for vurderingar som ligg til grunn for dette.

Av dei 28 sakene vi har gått igjennom er det berre dokumentert at det er gjennomført samtalar med barn om bekymringa og undersøkinga i åtte saker. Nokre av samtalane er gjennomført med barnet aleine, andre saman med ein trygg person for barnet som helsesjukepleiar, lærar eller foreldre. I tre saker går det fram at barn har fått informasjon om kva bekymringsmeldinga gjeld, kva som er barnevernet si oppgåve, og kvifor barnevernstenesta ønskjer kontakt med barnet. Det går fram av sakene at det er kontakt med barnet gjennom heile undersøkinga. I to saker går det fram at barnevernstenesta ved avslutning av undersøkinga snakkar med barnet og foreldra om kva dei meiner om tiltaka barnevernet foreslår.

I mange saker er det dokumentert at det er gjennomført ein samtale med barn om at barnevernstenesta har fått bekymringsmelding, men ut frå dokumenta i saka går det ikkje fram kva barnet har fått vite, og det ligg ikkje føre informasjon om kva barnet har sagt om bekymringa. Døme på dette er samtale med barn som skal gjelde seksuelle overgrep. Samtalen blir gjennomført to månader ut i undersøkinga, og det går ikkje fram at barnet har fått informasjon om kvifor barnevernstenesta ønskjer ein samtale. Barnet bekreftar innhaldet i meldinga, men vi kan ikkje sjå at barnevernstenesta har brukt informasjonen frå barnet i det vidare arbeidet, eller i sin oppsummering av saka. Eit anna døme er barn som gir lite informasjon i fyrste samtale. Bekymringa gjeld fleire alvorlege forhold. Barnet blir skildra som lukka og utilgjengeleg. Vi kan ikkje sjå at barnet har fått informasjon om kva som er føremålet med samtalen, korleis informasjon frå barnet blir brukt, eller om barnevernstenesta har avklart med barnet kven som får vite kva barnet fortel, og eventuelt når informasjon frå samtalen med barnet blir delt med andre. Ut i frå dokumenta er det ikkje gjort fleire forsøk på å få kontakt med barnet.

Vi ser at barnevernstenesta i fleire saker ikkje gjer ytterlegare forsøk på å snakke med barn som er lukka og avvisande ved fyrste kontakt. Vi finn ikkje dokumentasjon som viser at barnevernstenesta har gjort forsøk på å snakke med barn på nytt dersom foreldre seier at barnet ikkje vil snakke, eller der barnet sjølv er avvisande ved fyrste kontakt.

I fleire saker om høg konflikt, foreldre sitt rusmisbruk og / eller psykiske lidingar hos foreldre, har ikkje barnevernstenesta snakka med barn utan at foreldre er til stades. Vi finn døme på at barn ikkje er snakka med i saker om bekymring for vald og seksuelle overgrep. Dette gjeld òg i saker der barn er over 15 år. I ei sak går det fram barnet er lite og ikkje kan gje uttrykk for meininga si, og i ei sak at foreldre seier barnet ikkje vil snakke med barnevernstenesta. Ut over dette finn vi ikkje døme på at barnevernstenesta har dokumentert kva som er årsaka til at barn ikkje er snakka med i undersøkinga.

Vi ser at sjølv om barnevernstenesta ikkje snakkar med barna om bekymringa i 20 av dei 28 sakene vi har gått igjennom, så møter tenesta dei fleste barna i undersøkinga. Dette skjer for det meste på

heimebesøk. Barna blir i nokre høve snakka med om korleis dei har det på skulen, på fritida eller heime, men det går ikkje fram at barnevernstenesta har snakka med barnet om bekymringa eller om undersøkinga. I fleire saker ser vi at barnevernstenesta skriv i sluttrapporten kva som er barnet si meining på bakgrunn av informasjon frå tidlegare undersøkingar/kontakt med familien, informasjon frå foreldre, sysken eller lærarar, utan at det går klart fram at informasjonen ikkje kjem direkte frå barnet.

I intervju får vi forklart at årsaka til at barn i fleire saker berre er snakka med ein gong undersøkinga, er at kontaktpersonar i undersøkingsteamet ikkje skal ha ein langvarig relasjon til barnet.

Kontaktpersonen må ivareta barnet, men barnet skal ikkje tru at kontaktpersonen vil vere den langvarige hjelpande kontakten i barnevernet. Overføringa frå undersøkingsteamet til oppfølgingsteamet blir av den grunn viktig, slik at barnet kan etablere ein relasjon til kontaktpersonen som arbeider med hjelpetiltak eller omsorgstiltak. Andre seier i intervju at dei gjerne skulle snakka meir med barn, men at det ikkje er tid nok til at dette kan bli prioritert. Leiinga har ikkje oversikt over kor mange barn som blir snakka med i undersøkingar, eller når i undersøkinga barn blir snakka med.

I mange saker er det informasjon i saka om barnet eller frå barnet, men informasjonen er ikkje vurdert opp mot anna informasjon i dei fleste sakene vi har gått igjennom.

Samtykke til å innhente informasjon

I vår saksgjennomgang er det dokumentert at foreldre har fått informasjon om innhenting av opplysningar i dei fleste sakene, men det går ikkje fram kva for informasjon barnevernstenesta skal hente inn, eller om samtykke gjeld for ein avgrensa periode. I intervju får vi informasjon om at kontaktpersonen alltid snakkar med foreldre om kva det skal innhentast informasjon om, og at dette som regel blir dokumentert i journalnotat. I ei sak er det innhenta informasjon frå andre instansar, utan at det ligg føre samtykke, eller at barnevernstenesta har vurdert at dei har grunnlag for å gje pålegg om opplysningar. Det går fram av dokumenta at foreldra blir spurd om å innhente informasjon på eit seinare tidspunkt, og at foreldra då motset seg dette.

I følgje rutinen skal det bli laga plan for undersøkinga. I planen skal det gå fram kva for instansar det skal innhentast informasjon frå. Foreldra kryssar av for dei instansane dei samtykkjer til. I intervju får vi vite at foreldre munnleg får vite kva for informasjon som blir innhenta frå dei ulike instansane. Det går fram at dette er gjort i sju saker vi har gått igjennom. I saker der foreldre ønskjer å vite kva barnevernstenesta ønskjer informasjon om før dei samtykker, får dei sjå brev om innhenting av informasjon. Med unntak av ei sak, finn vi ikkje døme på at barn blir spurt om samtykke til å innhente informasjon, heller ikkje i saker der barn er over 15 år. Med unntak av ei sak finn vi ikkje døme på at barn blir spurt om kven barnevernet kan få god informasjon frå for å opplyse saka.

Kontradiksjon - partanes rett til å uttale seg, gjere seg kjend med og eventuelt seie imot opplysningar Kontaktpersonar og leiarar fortel at foreldre og barn sin rett til å seie imot, eller korrigere opplysningar, skjer ved gjennomgang av undersøkingsrapport. Denne skal vere ferdig innan fristen for undersøkinga, men ofte er ikkje rapporten ferdig før fleire veker etter at undersøkinga er avslutta. Vi får òg informasjon om at foreldre munnleg skal få informasjon om svar på informasjonsinnhenting. I vår gjennomgang av saksmapper ser vi at foreldre sin reaksjon på bekymringsmeldingar ofte er dokumentert.

I intervju får vi vite at det ikkje blir sendt ut referat frå samtaler med foreldre. Desse blir dokumentert i barnets journal. Foreldre får høve til å lese det som står i journalen dersom dei spør etter dette. Vi får vite at foreldre sjeldan ber om dette. I intervju får vi vite at kontaktpersonen munnleg informerer om kva som går fram av informasjonen som er innhenta frå andre. I nokre saker ser vi at dette er gjort, men vi finn ikkje døme på at foreldra sine kommentarar til informasjonen er dokumentert med unntak av nokre få saker. Vi finn få eksempel på at foreldre sine kommentarar eller tilbakemeldingar på heimebesøk og samtalar er dokumentert. Det går ikkje fram i saksmappene om foreldre og barn meiner at informasjon dei har gitt munnleg er dokumentert på ein måte dei meiner er rett.

I vår gjennomgang ser vi at barnevernstenesta i nokre få saker har dokumentert at både barn og foreldre har fått informasjon og blitt involvert i barnevernstenesta sine vurderingar, før undersøkinga er avslutta og tiltak iverksett. I desse sakene får barn og foreldre uttale seg om forslag til hjelpetiltak før undersøkinga er avslutta, og det går fram at det er teke omsyn til familiens meiningar. I ei sak er det òg dokumentert at det er semje om hjelpetiltaka og kva som er målet med tiltaka.

Statsforvaltaren sine samtalar med familiar

Som del av tilsynet har vi snakka med familiar der det er gjennomført undersøkingar i 2020. Fleire barn hadde samtykka til å snakke med oss, men ønska likevel ikkje dette når vi tok kontakt. Vi har snakka med foreldre til seks barn der barnevernstenesta har gjennomført undersøkingar i 2020. Familiane vi har snakka med er ikkje valt ut frå dei same kriteria som saksmappene vi har gått igjennom.

Fleire vi snakka med har hatt kontakt med barnevernstenesta over fleire år. Nokon fortel om «følgjefeil» i dokumentasjonen ved at nyansar i informasjon som blir gitt, ikkje blir forstått rett. Fleire meiner barnevernstenesta skulle sjekka ut at dei hadde forstått informasjon rett, eller fått foreldra sitt syn på informasjon som var innhenta frå andre. Nokre foreldre kjenner seg misforstått når dei får vite korleis informasjon frå dei/om dei har blitt brukt i vurderingar. Vi får vite at dette har svekka tilliten til barnevernet.

Nokon skildrar at dei har opplevd kontaktpersonen som lite lydhøyr og fleksibel. Det kjem fram at fleire ikkje har forstått kva dei har samtykka til når dei har samtykka til å innhente informasjon.

Nokon veit ikkje kven det er innhenta informasjon frå, medan andre veit dette, men ikkje kva det er innhenta informasjon om. Fleire har ikkje visst kva for informasjon barnevernstenesta har fått, eller korleis denne er forstått før etter at undersøkinga er konkludert. Nokon har hatt hjelpetiltak over fleire år, og er usikre på om det har vore undersøking i saka det siste året. Nokon meiner det ikkje lenger er grunnlag for hjelpetiltak frå barnevernet, men vil ikkje gjere seg vanskeleg og samtykker til vidare oppfølging likevel.

Andre fortel om god støtte og oppfølging frå tenesta. Døme på dette er at barnevernstenesta har gitt avlastning i vanskelege livssituasjonar, og at foreldra har fått god informasjon om kva som er gjort av arbeid i saka, og kva for vurderingar barnevernstenesta har gjort. Dette har ført til at foreldre har kjent seg trygge, forstått og respektert. Dei opplever at barnevernstenesta har snakka med barna på ein grei måte, og har tillit til tenesta sitt arbeid. Dei vil ikkje vere redd for å be om meir hjelp for seg og familien.

Vedtak om tiltak

Det er gjort vedtak i alle sakane vi har gått igjennom. Det går ikkje fram av vedtaka korleis informasjon om / frå barnet er vurdert opp mot anna informasjon. Det er heller ikkje gjort ei vurdering av barnets beste i vedtaka.

Informasjon om koronasituasjonen sin påverknad av arbeidet

Det har vore lite smitte i kommunen. Med unntak av dei første vekene etter 12. mars 2020, har tenesta vore drifta som vanleg under pandemien. Barnevernstenesta vurderte tidleg at det kunne få store konsekvensar for barn og familiar om tenesta ikkje var operative. I byrjinga var nokre tilsette på heimekontor, og det var utfordrande at samarbeidspartar som skule og helsestasjon var stengt. Barnevernstenesta har etter det jobba som normalt med nokre tilpassingar som til dømes bruk av digitale møter. Dei har gjennomført heimebesøk, møtt barn og familiar, og tilsette har vore på kontoret.

Leiinga si oppfølging og kontroll av arbeidet i undersøkingar

Einingsleiar har det overordna ansvaret for kvaliteten i arbeidet med undersøkingar. Fram til sommaren 2020 sjekka han nøkkeltal kvar veke. Assisterande einingsleiar har etter dette i stor grad overtatt den tette oppfølginga knytt til å følgje med på nøkkeltal kvar veke. Einingsleiar rapporterer til kommunalsjefen om situasjonen i tenesta kvar månad. Det er innført avviksystem som òg gjeld svikt i sakshandsaminga. I 2020 var det registrert nokre avvik knytt til fristbrot i undersøkingar.

Einingsleiar held seg oppdatert på kvalitet og framdrift i undersøkingssakene ved å ta stikkprøver i sakssystemet, få løypande oppdateringar på nøkkeltal frå assisterande einingsleiar og driftskoordinator, og ved samtalar med assisterande einingsleiar og driftskoordinator minimum kvar veke.

I 2020 fekk barnevernstenesta totalt 236 bekymringsmeldingar. Av desse blei 17 lagt bort, og 38 var bekymringsmeldingar i pågåande undersøkingar. Barnevernstenesta avslutta 146 undersøkingar i 2020, av desse var det ni som ikkje blei konkludert innan tre månader. Statsforvaltaren har ikkje godkjent barneverntenesta si grunngjeving for at undersøkingane blei utvida ut over fristen på tre månader.

I dokumenta vi har fått, har barnevernstenesta lagt ved sin interne gjennomgang av sju undersøkingssaker. Gjennomgangen er gjennomført den 8. oktober 2020. Det kjem blant anna fram at to av sju undersøkingsrapportar ikkje var ferdig innan frist. I to av sju saker var det ikkje gitt skriftleg samtykke til innhenting av opplysningar, og i ei sak var det ikkje gjort vedtak om at undersøkinga blei lagt bort utan tiltak.

Ved tilsynet fekk vi informasjon om at det var utarbeida ein utviklingsplan for undersøkingsteamet knytt til den interne gjennomgangen. Hovudmålet i planen er å sikre forsvarlege undersøkingar. Det er sett opp tre delmål. Dette er å sikre dokumentasjon av barnefaglege vurderingar, sikre barnets medverknad, og å gjere individuelle vurderingar knytt til innhenting av opplysningar om barn og foreldre. Det går fram at planen skal bli evaluert av leiar i mai 2021. Vi har ikkje fått informasjon om at dette er gjort.

Det er òg utarbeida eit prioriteringsverktøy for å sikre at saker med stor bekymring blir følgt opp og handtert raskt. Raude saker skal prioriterast. Dette er saker om vald eller overgrep, og situasjonen krev fortløpande vurderingar. Det skal være to kontaktpersonar i desse sakene. Gule saker krev tett oppfølging for å få avklart bekymringsnivå. I grøne saker har tenesta god oversikt over barnets situasjon og eventuelle hjelpetiltak.

Det går fram av rutinane og av intervju at kontaktpersonar ikkje har mynde til å ta viktige avgjerder i undersøkingssaka på eiga hand. Vi får vite at dei fleste undersøkingar blir drøfta i teammøte, og kontaktpersonane får fast saksrettleiing frå driftskoordinator. Driftskoordinator skal følgje med på om undersøkinga har framdrift og kvalitet i tråd med alvoret i saka. Vi får informasjon om at det er låg terskel for å drøfte saker med assisterande einingsleiar eller driftskoordinator utanom tidspunkt for rettleiing og teammøte. I intervju får vi likevel vite at det i stor grad er opp til kontaktpersonen å bestemme korleis arbeidet i undersøkingar blir lagt opp. Døme på dette er tidspunkt for oppstart, korleis det blir lagt til rette for samtalar med barn og foreldre, kor mange samtalar det skal vere og innhaldet i samtalane. Den einskilde undersøkingssaka er derfor avhengig av at kontaktpersonen innhentar relevant informasjon frå barnet, familiane og andre instansar, og at samtaler med barn og foreldre blir gjennomført på ein fagleg god måte.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Bekymringsmeldingar

På bakgrunn av den informasjonen som kom fram under tilsynet, meiner vi bekymringsmeldingar blir handtert forsvarleg. Dokumentgjennomgangen syner at alvor og hastegrad blir vurdert, det går fram om barnevernstenesta har hatt kontakt med familien tidlegare. Det går òg fram informasjon om kva undersøkinga skal avklare. Det blir gjort ei konkret vurdering av korleis saka skal bli følgt opp ut frå alvoret i meldinga, og informasjon om familien frå tidlegare. Vi har òg lagt vekt på informasjon om at det blir gjort konkrete vurderingar av om barnet er i risiko, og at det blir drøfta ulike inngangar til å starte opp saker med alvorleg bekymring. I nokre slike saker snakkar barnevernstenesta med barnet først, eller det blir gjennomført ei forundersøking for å avklare om det er trygt for barnet å snakke med barnevernstenesta, og få informasjon om korleis barnet best kan bli teke vare på.

Undersøkingar

Målet med barnevernstenesta sine undersøkingar er å avklare barns omsorgssituasjon opp mot bekymring i saka innan rimeleg tid. Barnevernstenesta må derfor sjå til at undersøkingssaker er så godt opplyste som mogeleg. Det betyr at alle relevante sider av saka må bli belyst, informasjon må bli vurdert undervegs og til slutt i saka. Undersøkingar skal ikkje vere meir omfattande enn nødvendig, men må i omfang og framdrift vere innretta for å avklare det bekymringa gjeld. Det er ikkje eit lovkrav at det blir utarbeida skriftleg plan for undersøkingar, men undersøkingar skal gjennomførast systematisk. Det skal vere framdrift i arbeidet, og informasjon skal bli vurdert undervegs i saka og summert til slutt.

Vi har gått gjennom 28 saksmapper. Det går fram av meldingsgjennomgangen kva som skal undersøkast, og det er oppretta plan for dei fleste undersøkingane. Undersøkingsplanane er likevel ikkje styrande for det arbeidet som blir gjort i dei fleste sakene vi har gått igjennom. Det er i mange saker ikkje samsvar mellom meldingsgjennomgangen, undersøkingsplanen og gjennomføring av undersøkinga. Vi ser døme på at alvorlege bekymringar om vald, manglande foreldreferdigheiter, seksuelle overgrep og vanskjøtsel kjem seint i gang, og at aktivitetane i undersøkinga som samtalar med barn, foreldre og innhenting av informasjon skjer kort tid før frist for undersøkinga går ut. I nokre saker ser vi at dette fører til at undersøkingar går over frist. I mange av sakene meiner vi dette fører til at undersøkingar ikkje har nødvendig omfang og framdrift for å sikre ein forsvarleg vurdering av barns omsorgssituasjon.

I mange av sakene vi har gått igjennom, er ikkje undersøkinga gjennomført systematisk ved at informasjon er sortert og vurdert opp mot bekymringa, og det er få samtalar med barn undervegs i sakene. I fleire saker ser vi at undersøkinga byggjer på informasjon frå foreldre og tidlegare kontakt med familien, og at det er få aktivitetar i den aktuelle undersøkinga, utan at dette er grunngjeve eller stemmer med gjennomgang og vurdering av meldinga. Vi ser at det i mange saker kjem inn opplysningar som gir grunn til auka bekymring, utan at denne informasjon blir følgt opp og vurdert undervegs i saka. Vi ser òg fleire døme på at saker er drøfta i teammøte i tråd med tenesta sine rutinar, men at vurderingar og justeringar av arbeidet ikkje blir følgt opp i tråd med notat frå teammøte.

Vi ser at nokon undersøkingar blir gjennomført på ein måte som avklarar barns omsorgssituasjon, og at det i fleire saker er døme på at det blir gjort godt barnevernfagleg arbeid i deler av undersøkingsarbeidet. Vi meiner likevel at det er stor variasjon i kvaliteten på undersøkingane, og at dette utgjer ein risiko for at barn som lever med alvorleg omsorgssvikt ikkje får nødvendig hjelp og oppfølging.

Avgjerdsprosessar og vurderingar

Det er mange undersøkingar om same tema, utan at barnets omsorgssituasjon blir avklart. I fleirtalet av sakene ligg det føre mykje informasjon frå tidlegare kontakt med familien saman med ny informasjon i saka. Det er i mange saker vanskeleg å sjå om informasjonen som ligg til grunn for avgjerd i saka er av ny dato, eller om informasjonen som er lagt til grunn kjem frå tidlegare kontakt med familien. Vi meiner manglande stoppunkt med systematisk gjennomgang av informasjon i sakene, og få justeringar undervegs i arbeidet, kan føre til at informasjon ikkje blir samla og analysert systematisk. Dette utgjer slik vi ser det ein risiko for at undersøkingar ikkje fangar opp vesentlege forhold som er av betydning for å forstå barns situasjon og behov. Vi meiner derfor at leiinga ikkje følgjer godt nok med på at undersøkingar i innhald, omfang og framdrift er i tråd med alvoret i situasjonen for barnet.

I mange saker er barnets meining skildra, utan at det ligg føre dokumentasjon på at barnet er snakka med i undersøkinga. I vår gjennomgang ser vi at det fleire stader blir vist til barnets mening, men dette er i realiteten informasjon om barnet frå foreldre, skule, sysken eller andre, utan at dette går klart fram. Fordi informasjon i sakene ikkje er sortert, går det ikkje fram kva som ligg til grunn for barnevernstenesta si avgjerd.

Det er stort sett sluttrapport som oppsummerer arbeidet i alle sakene vi har gått igjennom, men vi meiner fleirtalet av desse har manglar. I mange sluttrapportar er det store mengder faktaopplysningar, men det går ikkje fram kva som er vesentleg og mindre vesentleg. Dette gjeld uavhengig av om barnevernstenesta legg bort saka, eller om dei foreslår tiltak i familien.

Vi meiner på bakgrunn av dette at det er vesentlege manglar ved avgjerdsprosessane. Det er for tilfeldig om undersøkingar blir gjennomført i tråd med alvoret i situasjonen for barnet, og om det blir gjort barnefaglege og juridiske vurderingar undervegs, og når saker blir oppsummert. Når det ikkje er klart kva faktum barneverntenesta har lagt til grunn for konklusjonar i undersøkingar, og sluttrapportar ikkje viser til kva faktum som ligg til grunn for vurderingane, er det i mange saker ikkje mogeleg å ta stilling til om barnevernstenesta sin konklusjon er forsvarleg. Tenesta si analyse av informasjon skal gå fram når undersøkingar blir oppsummert. Når dette ikkje er gjort, er det vanskeleg å forstå på kva grunnlag tenesta trekker sin konklusjon. Vi meiner variasjonen i kvaliteten

på undersøkingane er store, og at dette utgjer ein risiko for at barn ikkje får nødvendig hjelp og oppfølging innan rimeleg tid.

Barns rett til å medverke

Barns rett til å medverke er ein grunnleggjande rett, og barns mening og syn på saka er vesentleg for å opplyse barnevernssaka godt nok. Barnevernstenesta har ansvar for å leggje til rette for at barn får snakke fritt og trygt. Det betyr at barn må få tilpassa informasjon, og barnevernstenesta må leggje til rette for å snakke med barn, og å halde barn informert gjennom heile undersøkinga.

Det er få samtalar med barn i sakene vi har gått igjennom. I intervju seier nokon at undersøkingsteamet ikkje skal etablere ein relasjon til barn fordi undersøkingar varer i kort tid. Andre meiner det skulle vore meir kontakt med barn i undersøkingar, men viser til stort arbeidspress og at dei må prioritere kva dei bruker tid på. Barn som lever i omsorgssvikt, har ofte lita tillit til vaksne. Det er avgjerande å bruke tid på å bli kjend med barnet, og slik leggje til rette for at barnet blir trygt nok til å snakke fritt. Dette betyr òg at barnevernstenesta må leggje til rette for å snakke med barn slik at det gir meining for barnet å fortelje om det som er viktig og som kan vere vanskeleg. I fleire av sakene der barn er snakka med går det lang tid frå melding er konkludert til barnet blir kontakta. Vi meiner dette kan føre til at barn ikkje opplever barnevernstenesta som relevant. For yngre barn er det særleg viktig at samtalar skjer tett opp til hendingar for at barnet skal forstå føremålet med samtalen. Når det går lang tid frå det har skjedd ei hending til barnet får tilbod om å snakke om hendinga, risikerer barnevernet at viktig informasjon går tapt.

Vi får vite at barn skal få informasjon om bekymringsmeldinga og om barnevernstenesta sitt arbeid. Likevel finn vi stor variasjon i kva som blir dokumentert frå kontakt med barn, og korleis dette blir følgt opp. I nokre saker er informasjon frå barn dokumentert, men ikkje følgt opp. I andre saker er det berre informasjon om at kontaktpersonen har vore på heimebesøk og møtt barnet. I intervju hadde ikkje leiinga oversikt over om barn blei snakka med i undersøkingar, eller kva barn blei snakka med om.

I sakene vi har gått gjennom er det heller ikkje gjort vurderingar av kva det har å seie for undersøkingar at barnet ikkje er snakka med, eller at barn er snakka med berre ein gong. I intervju fekk vi heller ikkje svar på dette. Vi saknar fagleg refleksjon om kva det har å seie for undersøkinga at barn ikkje er snakka med om bekymringa og undersøkinga. Vi meiner òg at barnevernstenesta misser viktig informasjon i saker når barn ikkje blir spurt om kven som kan gje opplysningar, og barn ikkje er ei sentral kjelde til informasjon i saka.

Sjølv om barnevernstenesta møter barn i undersøkingar, er ikkje det tilstrekkeleg for å få nok kunnskap om barnet til å gjere forsvarlege vurderingar av omsorgssituasjonen. Barns rett til å medverke betyr at barns meining skal bli vurdert opp mot andre forhold før det blir gjort vedtak i saka. Barn skal bli orientert om arbeidet som blir gjort undervegs i undersøkingar, og få tilpassa informasjon om si sak. I saker der barn ikkje er snakka med, skal det gå fram kva som er årsaka til dette. I saker der barns mening ikkje blir tillagt vekt, skal det gå fram kva som er grunnlaget for at barnets meining ikkje kan bli tillagt vekt i saka. Når informasjon frå barn ikkje er med i undersøkinga, og barnets mening ikkje er vurdert opp mot annan informasjon, er ofte ikkje informasjonsgrunnlaget godt nok til å avgjere saka.

Vi meiner det er alvorleg at barnevernstenesta ikkje legg til rette for at barn blir snakka med i dei aller fleste undersøkingar, og at leiinga ikkje har oversikt over kor ofte barn blir snakka med, og kva som er tema i samtalar med barn. Informasjon frå barn er grunnleggjande for å vite korleis dei har det, og mange barn har sjølv meiningar om kva som skal til for å få det betre.

Samtykke til å innhente informasjon, og retten til kontradiksjon

Tilsynet har avdekka at det er vesentlege manglar når det gjeld forvaltningsforståing i tenesta. Barnevernstenesta har stor mynde, og for mange familiar kan det vere skremmande at barnevernstenesta tek kontakt. Det betyr at tilsette må ha god kunnskap om grunnleggjande krav til rettstryggleik for partane. Når det blir innhenta samtykke til å innhente informasjon, ser vi at foreldre stort sett er kjent med kven barnevernstenesta skal innhente informasjon frå, men ikkje kva for informasjon som blir innhenta. I våre samtalar med foreldre, går det fram at fleire ikkje har visst kva for informasjon dei har samtykka til at barnevernstenesta innhentar. Fleire veit heller ikkje om dei har samtykka til å hente inn informasjon, eller kva som står om dei i barnevernets dokumenter.

Samtykke, samarbeid og medverknad heng tett saman, og det er barnevernstenesta si oppgåve å sjå til at dei som er partar i saka veit kva dei samtykker til. Det er ikkje krav til at samtykke skal vere skriftleg, men for å sikre at foreldre faktisk har fått tilstrekkeleg informasjon, og har tenkt over følgjene av å gje samtykke, bør barnevernet i mange saker vurdere om samtykket skal gjerast skriftleg. Eit skriftleg samtykke kan i større grad bli etterprøvd, og gjer det tydeleg kva det er samtykka til. Eit skriftleg samtykke kan òg føre til at den som samtykker tenker seg grundigare om, og slik auke kvaliteten på samtykket. Vi meiner barnevernstenesta gjennomgåande ikkje har dokumentert at foreldre og barn har fått god nok informasjon til å vite kva det inneber å samtykke til informasjon. Dette utgjer ei risiko for at det er innhenta informasjon i saker, utan at barnevernstenesta kan vise til at samtykke som er gitt i saken er i tråd med lovkrav.

Kontradiksjon- Retten til å gjere seg kjent med, og eventuelt seie imot opplysningar, er viktig for at saka blir godt nok opplyst, og at informasjon blir forstått i rett kontekst. Vi meiner barnevernstenesta ikkje sørger for at foreldre og barn sine synspunkt og tilbakemeldingar på referat frå samtalar, heimebesøk eller på innhenta informasjon, blir dokumentert systematisk i undersøkingane. Unntak frå dette er foreldre sine kommentarar til bekymringsmeldingar. Vi får vite at foreldre blir orientert om informasjon om dei, at foreldre kan be om innsyn i saka, men vi kan ikkje sjå at foreldre sine tilbakemeldingar er dokumentert. I nokre få saker ser vi at barnevernstenesta ber om foreldra sitt syn, men det går ikkje fram konkret kva foreldra har kommentert på. Vi meiner leiinga ikkje har iverksett tilstrekkelege tiltak og følgt med på at retten til samtykke og kontradiksjon blir ivareteke i tråd med lovkrava. Dette er i strid med kravet til forsvarleg verksemd.

Barnets beste

På bakgrunn av at omsynet til barnets beste er avgjerande i barnevernssaker, er det plikt til å dokumentere barnets beste i barnevernstenestas avgjerder. Under dette skal barneverntenesta dokumentere barnets synspunkt og kva vekt synspunktet er tillagt. Vi meiner det er ei vesentleg svakheit ved arbeidet at det ikkje er gjort greie for kva som er barnets beste, verken i vedtak eller i dei fleste undersøkingsrapportane.

Leiinga sin oppfølging og kontroll av arbeidet i undersøkingar

Tilsynet har avdekka at leiinga ikkje i tilstrekkeleg grad fangar opp at det er stor variasjon i kvaliteten på undersøkingane knytt til framdrift, dokumentasjon, vurdering og konklusjon. Undersøkingar blir ikkje gjennomført systematisk slik at barns omsorgssituasjon bli avklart innan rimeleg tid. Det er ofte fleire undersøkingar om same tema i mange saker, utan at bekymringa og barnets omsorgssituasjon blir avklart. Leiinga følgjer ikkje godt nok med på at det blir gjort relevante barnefaglege og juridiske vurderingar undervegs og til slutt i sakene, og vi meiner dette utgjer ein risiko for at barn som treng hjelp ikkje blir fanga raskt nok opp og får rett hjelp til rett tid.

5. Statsforvaltaren sin konklusjon

• Det er stor variasjon i om undersøkingar blir gjennomført slik at barns omsorgssituasjon blir avklart innan rimeleg tid.

• Informasjon frå barn blir i lita grad brukt til å planleggje undersøkingar, og barn får ofte ikkje medverke i tråd med lovkrav.

• Tenesta sørger ikkje systematisk for informert samtykke frå foreldre og barn som er part i saka når det blir innhenta informasjon. Familiar veit ofte ikkje kva for informasjon barnevernstenesta har om dei.

Dette er brot på lov om barneverntenester §§ 1-4, 4-1, 4-3, 1-6 og 6-3.

Tilsynet har avdekka at leiinga ikkje fager opp at det er stor variasjon knytt til kvaliteten i arbeidet med undersøkingar når det gjelder framdrift, dokumentasjon, vurderingar og konklusjon. Informasjon som blir innhenta blir ikkje sortert og vurdert opp mot barnets behov, kunnskap om familien/miljø og foreldra sin omsorgsutøving undervegs og før saka blir konkludert. Dette kan føre til at barn ikkje får den hjelpa dei treng raskt nok. Vi meiner på denne bakgrunn at leiinga ikkje har sikra forsvarleg saksbehandling i arbeidet med undersøkingar.

6. Oppfølging av lovbrot

 Vi ber om tilbakemelding på kva tiltak kommunen vil setje i verk for å rette opp i lovbrota innan 30. september 2021. Statsforvaltaren vil etter dette invitere leiinga i kommunen til eit digitalt oppfølgingsmøte.

Rapporten blir oversendt Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

Med helsing

Anne Grete Robøle 
fagdirektør

Eva Ekblom 
seniorrådgjevar

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi: Statens helsetilsyn, Postboks 231 Skøyen 0213 Oslo

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

 I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet blei sendt 06.01.2021, og tilsynet var planlagt gjennomført 23.-25. mars 2021. Grunna covid-19 og omsyn til smittevern, måtte tilsynet flyttast. Varsel om nytt tilsynstidspunkt blei sendt 20.04.2021.

Tilsynsbesøket blei gjennomført ved Sunnfjord kommune barnevernsteneste, og innleia med eit kort informasjonsmøte 15.06.2021. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn blei halde 17.06.2021. Ein del dokument blei tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument blei overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket.

Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart for kommunen
• Organisasjonskart for barnevernstenesta
• Oversikt over tilsette, utdanning og teaminndeling
• Rolleskildringar einingsleiar og assisterande einingsleiar
• Oppgåver driftskoordinator i undersøkingsteam
• Stillingsomtale for kontaktperson undersøkingsteam
• Kompetanseplan 2021-22 for barnevernstenesta
• Bufdir si oppsummering av grunnleggjande kompetansebehov
• Flytskjema sakshandsaming
• Rutine Mottak av meldingar
• Rutine Akutte hendingar
• Rutine Undersøking i barnevernssaker
• Rutine Tiltak for å unngå fristbrot
• Rutine Tverrfagleg samarbeid
• Sjekkliste frå melding mottatt til undersøking konkludert
• Plan for internkontroll for barnevernet
• Internrevisjon i barnevernstenesta 2020
• Oversikt over meldingar
• Oversikt over undersøkingar
• Kontaktinformasjon til barn og foreldre for intervju
• Informasjon om personalendringar i tenesta
• Utviklingsplan for undersøkingsteamet
• Rutine Prioriteringsverktøy

Det vart valt 28 mapper etter følgjande kriterium:

Undersøkingar gjennomført i perioden frå 1. januar 2020 til 31. desember 2020. Undersøkingane vi har vald ut er saker der det er bekymring for at barn er utsett for alvorleg omsorgssvikt, vald eller seksuelle overgrep.

Vi har i samband med tilsynet intervjua foreldra til seks barn.

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her.

Frå Statsforvaltaren i Vestland deltok:

• seniorrådgjevar, Eva Ekblom, revisjonsleiar
• seniorrådgjevar, Vibeke Herskedal, revisor
• seniorrådgjevar, Bård Tyldum, revisor
• seniorrådgjevar, Gunn Randi Bjørnevoll, revisor

---

Alle tilsynsrapportar fra dette landsomfattande tilsynet

2020–2021 Undersøkelser i barnevernet

Søk etter tilsynsrapporter

Søk