Rapport frå tilsyn med Unicare 12Trinn 2021

Statsforvaltaren i Vestland har undersøkt om Unicare 12Trinn AS har lagt til rette for og følgjer med på at pasientar som vert tekne imot, får eit individuelt tilpassa, målretta og forsvarleg tilbod, om legemiddelhandteringa er forsvarleg og om naudsynte og relevante opplysningar vert formidla til relevante instansar ved utskriving. Vi har vurdert om klinikken ivaretek ansvaret for å sikre at pasientane får eit forsvarleg tilbod.

Statsforvaltarens konklusjon:

Pasientar innlagt for avrusing, behandling og rehabilitering får ikkje eit individuelt tilpassa tilbod. Svikta gjeld plikta til å leggje til rette for, gjennomføre, evaluerte og korrigere tenestetilbodet.

Tilsynet har avdekt at leiinga ikkje har sørgt for at tilsette har opplæring, kjenner prosedyrar og har tilgang på utstyr til å ivareta ulike akutte situasjonar som kan oppstå under opphaldet. Det er stor gjennomtrekk i stillingar, vikarar i deltidsstillingar, manglande dekning av personell på vakter, manglande utstyr, innføring og opplæring i interne rutinar og behandlingsprinsipp. Dette inneber at Unicare 12Trinn dagleg driv med ein for høg risiko for svikt.

Dette er brot på:

Spesialisthelsetenestelova § 2-2 og § 3-4 a, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Statsforvaltaren ber Unicare12 Trinn om å gjere ei vurdering av kva årsaker som ligg til grunn for lovbrotet og kva tiltak klinikken må setje i verk for at pasientar som vert tekne imot, får eit individuelt tilpassa, målretta og forsvarleg tilbod og for at legemiddelhandteringa er forsvarleg.

Vi ber om første tilbakemelding 15.02.2022. For meir informasjon om tilbakemeldinga til oss, viser vi til rapporten kapittel 6.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Statsforvaltaren i Vestland har undersøkt om Unicare 12Trinn AS har lagt til rette for og følgjer med på at pasientar som vert tekne imot, får eit individuelt tilpassa, målretta og forsvarleg tilbod, om legemiddelhandteringa er forsvarleg og om naudsynte og relevante opplysningar vert formidla/kommunisert til relevante instansar ved utskriving. Vi har vurdert om klinikken ivaretek ansvaret for å sikre at pasientane får eit forsvarleg tilbod.

Tilsynet er eit av våre planlagde tilsyn i 2021. Bakgrunnen for tilsynet er bekymringsmeldingar vi har fått i 2020 og 2021.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Stasforvaltaren er gitt mynde til å føre tilsyn med spesialisthelsetenesta, etter helsetilsynslova § 4. Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Krav til forsvarleg verksemd

Kravet om forsvarleg verksemd, jf. lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetenestelova) § 2-2, er forankra i anerkjent fagkunnskap, faglege retningsliner og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglege retningsliner og rettleiarar kan vere eitt av fleire bidrag til å gi innhald til kravet om forsvarleg verksemd. Tilrådingar som er gitt i nasjonale faglege retningsliner er ikkje rettsleg bindande, men normerande og retningsgjevande ved å peike på ønskte og tilrådde handlingsval.

Følgjande publikasjonar frå Helsedirektoratet er særleg aktuelle for dette tilsynet:

• Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser, IS-1948
• Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler, IS-2211
• Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet, IS-2219

Legemiddelhandtering

Forskrift av 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp, er gitt for å sikre at pasientar får rett legemiddel i rett dose til rett tid. Helsedirektoratet seier i rundskriv IS-7/2015 at rundskrivet er meint å bidra til å styrke kunnskapen om forskrifta og gjere det lettare å orientere seg om korleis legemiddelhandteringa skal og kan skje, til det beste for pasientar og brukarar. Legemiddelhandteringa i verksemder og av helsepersonell som yter helsehjelp, skal vere fagleg forsvarleg, trygg og sikker.

Informasjon til og medverknad frå pasient

Pasientmedverknad i helsetenesta er regulert i pasient- og brukarrettslova og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Etter pasient- og brukarrettslova §§ 3-1 og 3-2 skal pasientar få naudsynt informasjon om helsetilstanden sin og tenestetilbodet, og pasienten har rett til å medverke ved gjennomføringa av helsetenester.

Medverknaden skal vere tilpassa pasientens evne til å gi og få informasjon. Informasjon om eige pasientforløp i tråd med pasient- og brukarrettslova § 3-2 er ein sentral pasientrett. Informasjon til pasientar må bli gjeven på ein måte som gjer at pasienten kan forstå den, og personellet skal freiste å sikre seg at pasienten har forstått innhaldet i informasjonen og kva denne inneber, sjå pasient- og brukarrettslova § 3-5.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9 stiller krav om at verksemda brukar erfaringar frå pasientar i arbeidet med forbetring av verksemda.

Plikt til systematisk leiing og kvalitetsforbetring

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten skildrar plikta som verksemda har, til å arbeide systematisk for kvalitetsforbetring og pasienttryggleik. Denne plikta går også fram av spesialisthelsetenestelova § 3-4 a.

Kravet til forsvarleg verksemd som er retta mot verksemder, omfattar fleire forhold som er samanfallande med kravet til leiing og kvalitetsforbetring, under dette systematisk arbeid for å ivareta pasienttryggleik.

3. Framstilling av faktagrunnlaget 

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Unicare 12Trinn er godkjent leverandør av spesialisthelsetenester i ordninga med fritt behandlingsval for følgjande tenester:

• planlagd avgifting som del av eit behandlingsforløp
• behandling av pasientar med rusmiddelproblem og samtidig psykisk liding
• ordinær døgnbehandling TSB

Godkjenningsvedtaket av 23.09.2020 frå HELFO gjeld for fem år og erstattar vedtaket at 15. desember 2015.

Klinikken har to avdelingar; Fase 1 med avgifting/stabilisering (5 plassar) og Fase 2 med ordinær døgnbehandling (24 plassar)

Styringsliner og leiing

Dagleg leiar ved klinikken har overordna totalansvar for verksemda og rapporterer til driftsdirektør Unicare Norge.

Medisinsk ansvarleg lege og inntaks- og kvalitetsleiar er i stab til dagleg leiar.

Psykologspesialist er sideordna medisinsk fagleg ansvarleg lege og fagleg overordna helsepersonell og rusterapeutar, og rapporterer til avdelingsleiar.

Inntaks- og kvalitetsleiar har mellom ansvar for meldesystemet, under dette iverksetting av naudsynte korrigerande forbetrings- og utviklingstiltak, ansvar for EK (elektronisk kvalitetshandbok) og kontinuerleg oppfølging og revisjon av eininga sitt kvalitetssystem.

Medisinsk ansvarleg lege (legespesialist) er medisinsk ansvarleg for pasientbehandlinga.

Avdelingsleiar for helseteamet har personalansvar for rusterapeutar, sosionom og alle helsearbeidarar. Avdelingsleiar er fagleg underlagt medisinsk ansvarleg lege, og rapporterer til dagleg leiar.

Kort om klinikken

Klinikken har ein hovudbygning og eit mindre terapibygg og ligg i landlege omgjevnader med turområde. I første etasje er det pasientrom, fase 1 og fase 2, kjøkken og spisesal og opphaldsrom for pasientar. Frå opphaldsrommet er det dør med kortlås til eit lite felles kontor (2,5 x 1,5 m) for lege og sjukepleiar/vernepleiar. Kontoret har eit lite lager med forbruksmateriell, kjøleskåp for urinprøver og eit anna for legemiddel som skal oppbevarast kaldt. Rommet vert nytta til mange ulike aktivitetar; opphaldsrom for personal på vakt, til blodprøvetaking, utdeling av medisinar og som undersøkingsrom for lege. Rommet er lite med lite fritt areal. Det er berre ei dør ut av rommet.

I kontoret er det dør med kortlås inn til medisinrommet. Medisinrommet har skåp med kodelås for A- og B-preparat. Medisinar pasientar har med ved innlegging, også A-/B-preparat, blir oppbevara i medisinrommet.

I andre etasje er det pasientrom (fase 2), opphaldsrom, to rom for gruppeterapi og vaktrom med låsbart skap for oppbevaring av dosettar og behovsmedisin. Koden er den same som i første etasje. Det er ingen rutinar for kor ofte kode skal endrast. Ved befaring var medisinskåpet i andre etasje lukka, men ikkje låst. I dette rommet er det EKG-apparat som medisinsk fagleg ansvarleg lege har tilgang til å bruke, hjartestartar, anna medisinsk-teknisk utstyr, forbruksmateriell, akuttboks med naloksone nasespray, blodtrykksapparat, temperaturmål, oksygenmettingsmålar, apparat for blodsukkermåling, pocketmaske og kompress.

I tredje etasje er det treningsrom, kontor for leiarar og administrativt personell, rusterapeutar og psykologar og eit lite legekontor/undersøkingsrom med liggebenk, enkel blodtrykksmålar, stemmegaffel, samt stetoskop. Glasruter i dør kan skjermast for innsyn, men er ikkje lydisolert. Eit av kontora for psykolog har glasvindauge som kan skjermast for innsyn. Det er ikkje skjerming på glasruter i døra til dette kontoret. Treningsrommet blir nytta til rapport/overlapp ved vaktskifte morgon og ettermiddag. Pasientane kan bruke treningsrommet til bestemte tider og etter avtale.

Det er teppegolv i pasientrom, opphaldsrom, medisinrom og på kontor. Klinikken er ikkje knytt til offentleg vatn og avløp. Vatn i spring/dusj er tilsett klor grunna funn av E.coli i vatnet. Drikkevatn er stasjonert ut i dunkar med dispenser. Ved tilsynsbesøket var det merkbar kloakklukt ute. Lukta vart kommentert i fleire intervju og er omtalt i bekymringsmeldingar vi har fått.

Bemanning

I godkjenninga frå HELFO er det oppgitt følgjande bemanning:

• Psykiater 100% (+ verksemda skal kunne leige inn psykiater ved endring i pasienttilstrøyming)
• Psykologspesialist 180%
• 50% lege
• 600% sjukepleiarar, av dei er 425% faste stillingar (oppbemanning ved behov etter avtale med vikarbyrået GammelNok A/S)
• 275% vernepleiarar (oppbemanning ved behov ved hjelp av GammelNok A/S)
• 500% miljøarbeidarar
• 60% sosionom
• 300% rusterapeutar/miljøterapeutar
• 20% personleg trener (innleigd personell)
• 200% helsefagarbeidar (av desse er ein kjøkkenansvarleg i 50% stilling)

I tillegg har klinikken dagleg leiar, inntaks- og marknadskoordinator, avdelingsleiar, vaktmeister og reinhaldspersonale – alle i 100% stillingar. Reinhaldspersonale skal ifølgje avtalen vere auka med 40% stilling hausten 2020.

Endringar i personal og faktisk bemanning ved tilsynsbesøket

Sidan mars 2021 er det store endringar i bemanninga, både i leiargruppa og personalet. Rusterapeutane er den einaste yrkesgruppa som har vore stabil over lengre tid. Leiargruppa er ny. Dagleg leiar har tidlegare hatt ei anna stilling ved klinikken. Ein psykolog vart tilsett i 100% stilling før sommaren, i tillegg er det tre andre innleigde psykologspesialistar som jobbar deltid. Det har vore problem med å få tilsett lege og det startar ein lege i 50% stilling frå november 2021. Inntil det avhjelper ein innleigd lege i 20% stilling. Psykiateren som er medisinsk ansvarleg lege i 100% stilling har sagt opp stillinga si og jobbar ut året. Det er for tida ingen sosionom tilsett, men ein er tilsett i 80% stilling frå november 2021. Det har vore særs stor utskifting av helsepersonell og av sjukepleiarar og vernepleiarar er dei fleste nytilsette av året, mange sidan sommaren.

Vakter utan at helsepersonell med tilstrekkeleg kompetanse er til stades

Vi har fått oversikt over vaktplan for seks veker i august/september. Det går fram av denne at det har vore vanskar med å dekke opp vaktene for sjukepleiar/vernepleiar. Bemanningsnormen for Unicare 12Trinn motteken i juli 2021, tilseier at det skal være tre personale på dagtid, av dei éin til to sjukepleiarar på vakt. Ved opp til 14 avgifting-/ROP-pasientar skal det vere minst ein sjukepleiar på vakt, ved 15 eller fleire skal det vere minst to sjukepleiarar.

På nattevakt skal det vere to personale på vakt, av dei éin til to sjukepleiarar, avhengig av tal på innlagte avgifting-/ROP-pasientar. Ved opp til ti avgifting-/ROP-pasientar skal det vere minst ein vaken sjukepleiar på vakt. Ved elleve eller fleire skal det vere to vakne sjukepleiarar.

I dialog med Helfo vart det våren 2021 godkjent å drifte med éin vaken sjukepleiar og éin vaken helsefagarbeidar på natt.

I samband med tilsynet har vi fått tilsendt vaktliste for august/september. Det går fram av oversikta at det i denne perioden ofte var vanskar med å dekke opp behovet for sjukepleiar/vernepleiar. Det førte til dels til at avdelingsleiar vart satt inn på kveld/natt eller at ein annan sjukepleiar var til stades som sovande bakvakt. For sju av elleve vakter utan tilstrekkeleg bemanning, vart ingen tiltak iverksett. Ifølgje opplysningar mottekne før tilsynet, skal personale på nattevakt vere vakne. I intervjua går det fram at det ofte er tilfellet at både dag- og nattevakter ikkje er dekka av personale med tilstrekkeleg kompetanse og at august/september ikkje var den verste perioden i siste halvår. Dette samsvarer med opplysningar i bekymringsmeldingar til oss.

Pasientbehandling

Vi har gått gjennom 15 journalar, alle i det elektroniske journalsystemet Velferd og seks av desse som komplett papirjournal.

I journalane såg vi etter om somatisk status var undersøkt, vurdering av psykisk status med sjølvmordsrisikovurdering og eventuell valdsrisikovurdering. Vidare om pasientane hadde førarkort og korleis dei familiære relasjonane til pasientane var.

Det går fram av journalane at pasientane vart tatt i mot og undersøkt av lege. Informasjon om somatisk undersøking ved innkomst varierte. I dei fleste journalane var det ikkje notert funn frå systematisk, enkel undersøking av somatisk status (lytte på hjarte/lunger, inspeksjon av hud, undersøking av buken, inspeksjon av munnhola for vurdering av tannstatus med meir, orienterande nevrologisk undersøking). Ei kortfatta vurdering av psykisk status var del av undersøkinga. Tilleggsdiagnosar vart notert i innkomstjournal.

Familiære relasjonar og om pasientane hadde førarkort, var kartlagd. Det var ikkje nytta verktøy for å kartleggje sjølvmordsrisiko, men legen gjorde ei enkel vurdering av dette i innkomstjournal. Valdsrisiko var sjeldan omtalt i journalane.

I intervjua gjekk det fram at legen ser pasienten ofte i fase 1 (avgifting), men i fase 2 stort sett berre når pasienten melder behov for legetime. Det var oftare notat frå psykolog gjennom behandlingsforløpet.

Pasientane vert gjennomgått i tverrfaglege møte kvar månad. Det er også behandlarmøte kvar torsdag. I hovudsak er det sjukepleiarar, vernepleiarar, miljøarbeidarar og rusterapeutar som følgjer pasientane frå dag til dag under opphaldet. Frå det vi har sett fører desse personalgruppene jamleg journal.

Epikrisane vart stort sett skrivne i tide (innan sju dagar) og inneheldt relevant informasjon om utviklinga under opphaldet, plan vidare og ny vurdering av sjølvmordsrisiko.

Fleire av pasientane har somatiske tilleggssjukdommar og følgjetilstandar som krev tett oppfølging. Vi fekk informasjon om at ein pasient med dårleg regulert diabetes både har blitt oppdaga med alt for høgt og alt for lågt blodsukker, som har kravd innlegging. Vi fekk òg opplysningar om andre somatiske tilstandar som har blitt fanga opp tilfeldig og eit stykke ut i opphaldet.

Pasientane saknar nærvær av rusterapeut på kveld og i helger. Helsepersonellet er ofte er for opptatt med andre oppgåver og kan i mindre grad vere ute i miljøet, setje i gang aktivitetar, støtte, hjelpe og trøyste. I følgje intervjua har personell på vakt i helger ikkje kapasitet til å organisere aktivitetstilbod for pasientane. Personell på vakt manglar dessutan opplæring i korleis dei skal handsame pasientgruppa, spesielt ved utageringar der det trengs grensesetting. Dette fører til uro, utagering og behov for at tilsette med god kjennskap til pasientane er til stades i miljøet.

Kontinuitet og føreseielegheit er svært viktig for denne pasientgruppa. Situasjonen ved klinikken med stor utskifting i bemanning, korte vikariat og vikarbruk, fører til utryggheit og påverkar behandlinga.

Ved overlapp (rapport) vert det ikkje nytta fullverdige pasientlister. Personalet får ei oversikt over kven som er på vakt den dagen, og dei må sjølv fylle inn eit skjema med namn på pasientar og relevante opplysingar som blir gitt i den munnlege rapporten. Skjemaet inneheld romnummer, CAVE (allergi), fase, kommentarar, informasjon om urinprøve/blodprøve, arbeidsfordeling og ansvarsområde. Informasjon om pasientane (namn, fødselsår, romnummer, fase 1 eller 2) som er innlagt, er òg oppført på tavle på vaktrommet oppe i 2. etasje. Vi fekk opplyst om at denne oversikta ikkje alltid er oppdatert.

Journalsystem

Det vert nytta to ulike journalsystem for å dokumentere behandlinga. Opplysningar om legemiddelbehandling vert ført på eit eige område på server. Alle yrkesgrupper nyttar journalsystemet Velferd til jamleg journaldokumentasjon, legane nyttar også InfoDoc for reseptar, blodprøvesvar og sjukemeldingar.

Journalsystema har ingen elektronisk kurve. Difor vert medisinkurvene førte i Word-dokument som ligg i eige område på serveren. Legen tar utskrift av desse ved oppstart av behandlinga og skal skrive ut ark på ny ved endring av medisineringa. Av intervjua går det fram at medisinane ofte vert endra for hand og utan at tilsvarande endringar vert gjort i Word-dokumentet på serveren. Endringane kan vere vanskelege å tyde. I fleire tilfelle får sjukepleiar/vernepleiar ikkje beskjed frå lege om endringar i medisinering, men får høyre det frå pasientane sjølve.

Legemiddelhandtering

Medisinkurver, bestilling og lagring av medisinar

Ved innkomst fører legen medisinane til pasienten i Word-dokumentet og skriv dei ut i papirform som:

• Skjema for faste medisinar og nedtrappingsplan
• Skjema for behovsmedikament
• Signeringslister for både desse

Sjukepleiarar og lege har tilgang til legemiddelkorta i Word-dokumentet (kalla Kardex). Legemiddelkorta er organiserte på fornamn. Det er ei eiga mappe som heiter «Arkiv» der korta til utskrivne pasientar er lagra. Vi såg også at korta til utskrivne pasientar ligg i same mappe som korta til pasientar som er innlagt ved tilsynsbesøket.

Vi fekk opplyst at kurvene tidlegare låg på Teams, og at personalet hadde tilgang til dette området via nettsky (f.eks. gjennom Teams-applikasjon på mobiltelefon) fram til 04.05.21. Vi har ikkje fått informasjon om at det finst eit system for å skanne legemiddelkort inn i pasientjournalen ved utskriving.

Dei tilsette hentar ut legemiddel ved apoteket på Lagunen. I intervjua vart det opplyst at personalet brukar mykje tid på å hente medisinar på apoteket. Det er ingen som har særskilt ansvar for å sjå til at akuttmedikament er på plass.

Nytt frå oktober 2021 er at A- og B-preparat vert kontrollrekna kvar månad i tillegg til at dei vert dobbeltkontrollert ved kvart uttak. Frå oktober 2021 skal også alle medikamenta kontrollerast kvar 3. månad med omsyn til haldbarheit.

I tilsende «Retningslinjer for legemiddelhåndtering datert 5. februar 2021», side 8, går det fram at A- og B-preparat skal kontrollreknast kvar veke (sitat): «Settes til lørdag og søndag hver uke. Hvis dette ikke er mulig, så skal det gjøres den første virkedagen etter dette. Det telles oftere i perioder dersom dette er vurdert og bestemt av lege, fagansvarlig avdelingsleder eller daglig leder.»

I ein annan tilsendt prosedyre «Telling/kontroll av medikamenter», datert 20. september 2021, skal A- og B-preparat kontrollreknast den 1. i kvar månad, eller virkedagen nærast den første i kvar månad. Regelmessig teljing av A- og B-preparat har ikkje vore gjennomført gunna mangel på personell.

Dosering og utdeling av medisinar

På faste dagar (tysdag) gjer ein sjukepleiar/vernepleiar i stand medisinane i dosettar og ein annan sjukepleiar/vernepleiar kontrollerer dei. Dei som doserer vert ofte avbrotne i arbeidet grunna andre sjukepleiefaglege oppgåver. Dette fører til at pasientane må vente på utdelinga av medisinar. Som eit tiltak for å skjerme sjukepleiarane som doserer, er det innført eigne dagsdosettar for tysdagar, som ein tredje sjukepleiar skal dele ut.

Som konsekvens av mange avvik knytt til medisinhandtering, er det nyleg innført at berre sjukepleiar og vernepleiar skal ha ansvar for å gjere i stand, kontrollere og dele ut medisinar. Det er unntak for to helsefagarbeidarar med særskild løyve til utdeling. Den skriftlege prosedyren for legemiddelhandtering er ikkje oppdatert og samsvarer ikkje med informasjon vi fekk om korleis medisinhandteringa vert praktiser.

Medisinar som pasientane har hatt med seg ved innkomst, vert samla inn og oppbevart på medisinrommet. Det gjeld blant anna A- og B-preparat som då ikkje er innlåst i skap. I utgangspunktet skal berre personale med ansvar for medisinhandsaming ha tilgang til medisinrom og låsbart skap, men i praksis er det mange helsepersonell utan medisinansvar som likevel har tilgang til medisinrommet og koden til dei låsbare skapa er godt kjend blant dei tilsette, også dei som ikkje har ansvar for medisinhandsaminga.

Utstyr til akutte situasjonar

Klinikken har eit akuttskrin med diverse utstyr og naloksone nasespray til bruk for heile bygget. Ved tilsynsbesøket sto dette i 2. etasje. Det er vidare eit «opiatoverdose-skrin» på sjukepleiarkontoret i 2. etasje. Dette skrinet inneheld naloksone til injeksjon, opptrekksutstyr og nitroglyserin. Det skal stå ein «krampeboks» (midazolam, opptrekksutstyr og administreringsutstyr til nasalt bruk, til bruk ved akutte krampar) i kjøleskapet i sjukepleiarkontoret i 1. etasje. Denne må oppbevarast kaldt. Ved tilsynsbesøket såg vi boksen plassert ulike plassar, og ved to tilfelle utafor kjøleskåpet. Kjøleskåpet er ikkje låst og det står utanfor sjølve medisinrommet. Det er ikkje avklart kvar akuttskrinet eller krampeboksen skal stå, eller kven som har ansvaret for å sørgje for at dei inneheld det dei skal. Det er uvisst kvar andre akuttmedikament vert oppbevart. Vi har fått opplyst at fleire helsepersonell ikkje veit kvar dei kan finne medikament som dei treng i ein akuttsituasjon.

Kompetanse

Opplæring

Avdelingsleiar har ansvaret for opplæring av nytilsette i rehabiliteringsteamet. Nytilsette i døgnturnus skal ha to-tre opplæringsvakter der dei følgjer ein erfaren tilsett.

Det er ikkje ei organisert, regelmessig opplæring av nytilsette ved klinikken. I intervjua gjekk det fram at det er høg turnover av personell. Opplæringa vert ofte gitt av andre nytilsette utan erfaring på arbeidsplassen. Informasjonen som vert gitt er forskjellig og fører til at situasjonar vert handsama på ulikt vis. Vi fekk vite at pasientane kjenner seg utrygge når dei ikkje veit kva dei kan forvente med ei personalgruppe som stadig er i endring og som manglar erfaring.

I brev av 09.07.2021 frå direktør i Unicare Norge, går det fram at Unicare har utvikla eit konsept som heiter Unicare-akademiet. Dette omfattar leiarskule og medarbeidarskule og tilbyr eit sett obligatoriske introduksjonskurs til alle medarbeidarane. Vidare er introduksjonsprogram med tilhøyrande sjekkliste for nytilsette leiarar, medarbeidarar og vikarar ein del av Unicare Norge sitt kvalitetssystem. I intervjua fekk vi vite at nytilsette ikkje får slik opplæring.

Den 5. oktober 2021 starta rusterapeutane innføringskurs i 12-trinnsmetodikken for tilsette ved klinikken.

Det er nyleg utarbeidd fleire prosedyrar, blant desse prosedyrar for akutte medisinske tilstandar som diabetes, anafylaksi, krampar, overdose med fleir. Prosedyrane er òg nyleg lagt inn i EK-web. Vi fekk opplyst at dei tilsette ikkje/i liten grad er kjende med desse. Fleire veit ikkje kvar dei skal finne prosedyrane. Vi fekk ikkje presentert nokon plan for implementering av dei nye prosedyrane.

Fleire kjenner heller ikkje til stillingsomtalane for stillingane dei har. Det vert ikkje gjennomført regelmessige personalmøte.

Alarmar

Klinikken har ikkje alarmsystem for akutte hendingar (medisinsk naudsituasjon, vald m.m.). Personal på vakt har kvar sin mobiltelefon (vakttelefon) som er kopla opp mot kvarandre, slik at den andre telefonen vil ringe med vanleg ringetone når ein kode blir slått. Varslinga gir ingen informasjon om kor hendinga finn stad, type hending eller kor alvorleg situasjonen er.

Avvik og handsaming av desse

I bekymringsmeldingane sendt til oss i 2020 og 2021, og i tilsvar frå direktør i Unicare Norge i sommar går det fram at avvika i hovudsak gjeld bemanning, medisinhandsaming, kvalitetsforbetring, prosedyrar, HMS (tryggleik for pasientar og personale) og bygningsmessige forhold. Dette samsvarar med det vi finn i rapport til Unicare om registrerte avvik i september 2021.

Tilsette kan melde avvik elektronisk. I intervjua gjekk det fram at sjølv om dei fleste avvika er svart ut og avslutta, er det ofte ikkje iverksett korrigerande tiltak. Det kom òg fram at ingen følgjer opp om dei korrigerande tiltaka som vert iverksett fungerer.

Leiinga sin gjennomgang av verksemda

Tilsette som har som oppgåve å utføre leiinga si gjennomgang, kjenner ikkje til korleis dette skal gjerast. Vi fekk ikkje fått lagt fram styringsdata for den pasientretta verksemda.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Helse- og omsorgslovgjevinga stiller krav om leiing og systematisk styring for å sikre forsvarlege helsetenester. Kravet til forsvarleg verksemd som er retta mot verksemder omfattar plikt til å leggje til rette tenestene slik at personell som utfører tenestene, blir i stand til å halde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller brukar får eit heilskapleg og koordinert tenestetilbod.

Behandling av pasientar med rus og psykiske lidingar stiller store krav til organisering av tilbod, kompetanse og kontinuitet.

Tilsynet har avdekt at Unicare 12Trinn AS ikkje har naudsynt styring og kontroll med behandlingstilbodet til pasientane. Stor utskifting av personell i stillingar for vernepleiarar og sjukepleiarar, bruk av vikarar, høgt sjukefråvær, ledige stillingar og vikariat i stillingar for behandlarar, har i lengre tid innverka på tverrfagleg samarbeid og oppfølging av innlagte pasientar. Store utfordringar i bemanning og manglande opplæring i behandlingskonsept og interne rutinar, og spesielt opplæring i handtering av ulike, akutte situasjonar, tilseier at risikoen for svikt er stor og at det vil vere personavhengig kva som vert observert og korleis situasjonar vert handtert.

Slik situasjonen har vore over tid og framleis er, får ikkje pasientane ved Unicare 12Trinn eit heilskapleg tilrettelagt og tilpassa behandlingstilbod for sine lidingar. Pasientgruppa har stor risiko for andre somatiske sjukdommar eller følgjetilstandar. Undersøking og oppfølging av den generelle somatiske helsa til pasientane er mangelfull. Uklare ansvarsforhold og liten kontinuitet i bemanninga utgjer ein risiko for at avgjerder om behandling ikkje vert tilstrekkeleg kvalitetssikra.

Klinikken ikkje rusta for å gi rask og naudsynt hjelpa i akuttsituasjonar. Personalet kjenner ikkje rutinane og dei er ikkje øvde. Medikamenta og utstyret er ikkje komplett og manglar fast plassering. Det er heller ikkje mogleg for pasient/medpasient/personal å slå alarm dersom det trengst.

Lokalet som mellom anna vert nytta til utdeling av medisinar er lite eigna til føremålet og spesielt om det oppstår meir tilspissa situasjonar. Klinikken sin praksis for forskriving av legemiddel, formidling til samarbeidande helsepersonell om kva medisinar den einskilde pasienten til ei tid kvar skal ha, oppbevaring av medikament og tiltak for å hindre at uvedkomande skal ha tilgang til dei, er i strid med krav til trygg legemiddelhandtering. Vi finn òg at klinikkens ordning for føring og oppbevaring av opplysningar om legemiddelbehandling er brot på krav til handtering av personopplysningar som er under teieplikt og som skal førast i pasientjournal.

Tilsynet har avdekt svikt i leiinga si oppfølging av klinikken. Svikt på dei ulike områda har vart og vore kjende i lengre tid. Kompenserande tiltak innført i seinare tid har ikkje vore tilstrekkelege.

Unicare 12Trinn har ikkje sørgt for styring og tilrettelegging som sikrar forsvarleg utgreiing og oppfølging av innlagte pasientar.

Konsekvensen er at helsehjelpa ved klinikken, samla sett, ikkje er omsorgsfull og forsvarleg, med tanke på dei behova pasientane har.

5. Statsforvaltarens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Statsforvaltaren peiker på følgjande:

Pasientar innlagt for avrusing, vidare behandling og rehabilitering får ikkje eit individuelt tilpassa tilbod. Svikta gjeld plikta til å leggje til rette for, gjennomføre, evaluerte og korrigere tenestetilbodet. Tilsynet har avdekt at leiinga ikkje har sørgt for at tilsette har opplæring, kjenner prosedyrar og har tilgang på utstyr til å ivareta ulike akutte situasjonar som kan oppstå under opphaldet. Det er stor gjennomtrekk i stillingar, vikarar i deltidsstillingar, manglande dekning av personell på vakter, manglande utstyr, innføring og opplæring i interne rutinar og behandlingsprinsipp. Dette inneber at Unicare 12Trinn dagleg driv med ein for høg risiko for svikt.

Dette er brot på:

Spesialisthelsetenestelova § 2-2 og § 3-4 a, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

6. Oppfølging av lovbrot

I dette kapittelet gjer vi greie for våre forventningar til kva Unicare12 Trinn skal gjere for å rette lovbrotet slik at kvalitet og pasienttryggleik vert ivareteke for innlagte pasientar.

Tilbakemeldingar frå Unicare12 Trinn til faktagrunnlaget i utkast til rapport datert 12.11.2021 er innarbeidde så langt opplysningane samsvarer med andre opplysningar vi fekk ved tilsynet.

Ved tilsynet er det avdekt brot på kravet til forsvarleg verksemd. Før tilsynet kan avsluttast må Unicare12 Trinn sannsynleggjere at iverksette forbetringstiltak fører til at tenestene vert utført i samsvar med gjeldande krav.

Vi ber Unicare12 Trinn om å gjere ei vurdering av kva årsaker som ligg til grunn for lovbrotet og kva tiltak klinikken må setje i verk for å at pasientar som vert tekne imot, får eit individuelt tilpassa, målretta og forsvarleg tilbod og for at legemiddelhandteringa er forsvarleg.

For å evaluere om tiltaka fører til endring i praksis, ber vi om at leiar kvar månad fram til 1. juni 2022 går gjennom journalane til alle pasientar innlagt for avrusing (fase 1) for å ta stilling til om følgjande er gjennomført:

• Er det teke opp innkomstjournal? For å kunne svare ja, må følgjande vere dokumentert i pasientjournalen:
  • undersøking og opplysningar om somatisk helse
  • vurdering av sjølvmords- og valdsrisiko
• Er det utarbeida plan for avrusing? For å kunne svare ja, må følgjande vere dokumentert i pasientjournalen:
  • det går fram kva medisinar pasientane skal bruke fast, kva for medisinar som er under nedtrapping, plan for nedtrapping og kva slags medisinar dei kan få ved behov

Vidare ber vi om at leiar kvar månad fram til 1. juni 2022 går gjennom journalane til alle pasientar innlagt i fase 2 om å ta stilling til om følgjande er gjennomført:

• Det er utarbeidd tverrfagleg plan for opphaldet som ivaretek oppfølging av somatisk helse, rus og psykisk For å kunne svare ja, må følgjande vere dokumentert i pasientjournalen:
  • Mål for behandlinga er definert
  • Samtale med psykolog/psykiater minst ein gong i veka, dersom sjeldnare samtale skal dette vere grunngjeve i journal
  • Identifiserte somatiske helseproblem som krev oppfølging, er regelmessig følgd opp av lege
  • For pasientar som har vore innlagt i fase 2 meir enn 14 dagar, er effekten av behandling evaluert og ved behov er tiltaka justert

Vi ber om at de melder tilbake til Statsforvaltaren månadleg frå starten av mars 2022 på desse målepunkta.

Informasjon vi ønsker innan 15.02.2022:

Til legemiddelhandtering ber vi om opplysingar om kva leiinga gjer for å sikre at:

• Alle skriftlege prosedyrar for legemiddelhandtering er oppdatert og vert følgde
• Legemiddelkort/-kurver er korrekt førte og oppdaterte
• Kontrollteljing av A-/B-preparat er utført minst ein gong per månad
• Kontroll av om legemidla er utgått på dato vert utført regelmessig
• Medikament er rett oppbevart, til dømes det som skal stå kaldt
• Berre personale med ansvar for å handtere legemiddel har tilgang til medisinrom, medisinskap og A- og B-preparatskap
• Naudsynte medikament til klinikken til ein kvar tid er tilgjengeleg
• Medikament til bruk i akutte situasjonar vert trygt oppbevart på fast plass, og er tilgjengelege ved Vidare at det er avklart kven som har ansvar for å etterfylle og kontrollere at akuttskrina til ei kvar tid inneheld naudsynte og riktige medikament og utstyr

Vi ønskjer og å få vite korleis leiinga går fram for å sikre at alle som har oppgåver i tilknyting til legemiddelhandtering, veit korleis oppgåvene skal utførast.

Vi ber om opplysningar om korleis leiinga sikrar at naudsynt utstyr for å handsame akutte situasjonar er tilgjengeleg og at opplæring av tilsette i bruken av dette utstyret er gjennomført.

Vidare ber vi om tilbakemelding om korleis leiinga sikrar opplæring av nytilsette, korleis de følgjer med på at rutinar/prosedyrar vert følgde og korleis de gjennomfører leiingas gjennomgang av verksemda.

Vi ber om første tilbakemelding 15.02.2022 og månadleg tilbakemelding på målepunkt frå mars 2022 til og med juni 2022. Vi ønskjer eit møte med dykk torsdag 9. juni for å evaluere tiltaka.

Karianne Flaatten
assisterande fylkeslege / seksjonsleiar

Pernille Ekornrud Grøndal
rådgjevar

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet 

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart sendt 27.08.2021.

Førebuande telefonmøte med verksemda vart gjennomført 06.09.2021.

Synfaring vart gjennomført 12.10.21 i samband med tilsynet. Tema for synfaringa var å sjå lokala, spesielt med omsyn til medisinhandsaming. Vi ønska vidare å sjå undersøkingsrom og samtalerom.

Tilsynet vart gjennomført ved Unicare 12 Trinn, og innleia med eit kort informasjonsmøte 12.10.2021. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 15.10.2021.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Uttale frå leiinga ved Unicare Norge, av 07.2021, med følgjande vedlegg:

1. Stillingsbeskrivelse direktør/COO og Driftsdirektør
2. Stillingsbeskrivelse Unicare 12Trinn leiargruppe
3. Bemanningsnorm
4. Vedtak om godkjenning som tjenesteleverandør i ordningen Fritt behandlingsvalg – Helfo
5. Kopi av tidligere avviksmeldinger i papir fra juni 2020 o.m. januar 2021
6. Kopi av uønskede pasienthendelser, HMS hendelser fra EK, fra februar 2021 – dags dato
7. Unicare akademiet
8. Avtale Gammelnok
9. Kvalitet & miljøpolicy
10. ISO sertifikat – ISO 2015 standarden
11. Skjematisk oppsett turnover fra juni 2020 til 2021
12. Introduksjonsskjema nyansatte medarbeidere og ledere i Unicare

• Liste over tilsette, både faste og vikarar (motteke 09.2021)
• Liste over tilsette for dagane tilsynet var planlagt (motteke 09.2021)
• Anna dokumentasjon motteke 09.2021:
  • Organisasjonskart og stillingsinstrukser
  • Kartlegging – rutiner ved ny pasient
  • Voldsrisikovurdering – suicidvurdering
  • Rutiner for arbeid IP (individuell plan)
  • Prosedyre for journalføring
  • Håndtering av uønskede hendelser og gjennomgang
• Prosedyrer for akutte hendelser (akutt astma, blødninger førstehjelp, brannskader førstehjelp, akuttbehandling diabetes, Naloxon – hvordan bruke, overdose opiater, epileptisk krampeanfall, akutte brystsmerter, anafylaksi, førstehjelp ved hodeskader, overdose benzodiazepiner, overdose GHB/GBL, stabilt sideleie, innhold i opiat overdose beholder, innehold i krampebeholder, krampebehandling, hjerte-/lungeredning, delir forebygging og behandling, forebygging av overdose)
• Overordnede dokumenter – IOS sertifisering
• Informasjon om klinikken
• Informasjon til pasient
• Informasjon om vaktordninger, bemanningsplan og vaktliste for perioden 08.2021 – 12.09.2021

Ved tilsynet fekk vi kopi av BR-kvalitetsrapport frå september 2021.

I tillegg fikk vi etter tilsynet på førespurnad tilsendt oppdaterte opplysingar om bemanningsnorm i henhold til Helfo-godkjenning (motteke 19.10.2021).

Det vart valt 15 journalar etter følgjande kriterium:

• Randomisert utval av pasientar som var i behandling under tilsynet, og pasientar som nyleg var utskrivne frå klinikken etter fullført behandlingsforløp

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her

4 pasientar vart intervjua i samband med tilsynet.

Desse deltok frå Statsforvaltaren i Vestland:

• seksjonsleiar Karianne Flaatten, Statsforvaltaren i Vestland, revisjonsleiar
• fagdirektør Anne Grete Robøle, Statsforvaltaren i Vestland
• seniorrådgjevar Hilde Barstad Sørheim, Statsforvaltaren i Vestland
• rådgjevar Pernille Ekornrud Grøndal, Statsforvaltaren i Vestland