Rapport frå tilsyn med barneverntenesta sitt arbeid med undersøkingar i Osterøy kommune 2022

Statsforvaltaren i Vestland gjennomførte tilsyn med Osterøy kommune, og besøkte i den forbindelse barnevernstenesta i kommunen 15.02.2022 til 17.02.2022. Vi undersøkte om kommunen sørger for at barneverntenesta sitt arbeid med undersøkingar blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at barn og familiar får trygge og gode tenester. Tilsynet vart gjennomført som del av årets planlagde tilsyn initiert av Statsforvaltaren i Vestland.

Konklusjon

Osterøy kommune sikrar ikkje gjennom sin styring og kontroll at planlegging, gjennomføring og avslutning av undersøkingar blir gjort forsvarleg.

Manglar i styringa har ført til at undersøkingar om alvorleg omsorgssvikt ikkje avklarar barns behov for hjelp og oppfølging innan rimeleg tid.

Dette er brot på barnevernlova § 2-1, jamfør kommunelova § 25-1, og lov om barneverntenester §§ 1-4, 4- 1, 4-3, 1-6 og 6-3.

1. Tilsynets tema og omfang

Statsforvaltaren har undersøkt og vurdert om kommunen sikrar at barneverntenesta sitt arbeid med undersøkingar er forsvarleg. Dette inneberer ei undersøking og vurdering av om barnevernstenesta i Osterøy har

• planlagt undersøkinga i samsvar med innhaldet i meldinga og eventuelt tidlegare undersøkingar eller kontakt med familien
• sørga for at innhaldet i undersøkinga, omfanget og framdrifta er i samsvar med alvoret i situasjonen for barnet
• gjort relevante barnevernfaglege og juridiske vurderingar både undervegs og til slutt i undersøkinga
• konkludert undersøkinga i samsvar med bekymringa og dei vurderingane som er gjort
• har gjort nødvendige vurderingar og tiltak for arbeidet med undersøkingane som følgje av koronasituasjonen

Tilsynet omfatta undersøkingar av situasjonen til barn som budde heime da barnevernstenesta fekk bekymringsmeldinga og gjeld barn under 18 år som bur i biologisk familie, adoptivfamilie eller som bur hos andre utan at barneverntenesta har medverka til det.

Tilsynet er gjennomført som systemrevisjon. Det inneber at Statsforvaltaren har ført tilsyn med korleis kommunen styrer og følgjer med på/ kontrollerer at barneverntenesta oppfyller dei aktuelle lovkrava i arbeidet sitt.

Barn og foreldre sine synspunkt og erfaringar frå undersøkingane i barnevernet gjev viktig informasjon både om kvaliteten på tenestene og om korleis kommunen praktiserer brukarmedverknad. I dette tilsynet har snakka med sju familiar, både vaksne og barn. Informasjonen frå dei er del av faktum som er lagt til grunn for våre vurderingar.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvaltaren har ansvar for å føre tilsyn med den kommunale barneverntenesta etter barnevernlova § 2-3 b. Eit tilsyn er kontroll av om drifta i verksemda er i samsvar med reglane i lov og forskrifter. Krava som er lagt til grunn for dette tilsynet kan oppsummerast slik: Barneverntenesta har rett og plikt til å undersøke saka når ein vurderer at det er «rimelig grunn til å anta» at det ligg føre forhold som kan gje grunnlag for tiltak etter barnevernlova kapittel 4. Formålet med undersøkinga er å vurdere og konkludere om barnet lever i ein omsorgssituasjon som kan gje grunnlag for barneverntiltak. Det er reglar i barnevernlova (bvl.) og i forvaltningslova (fvl.) som set krav til undersøkingane.

Det går fram av bvl. § 1-4 at alle tenester og tiltak etter barnevernlova skal vera forsvarlege. Denne regelen har eit heilskapleg utgangspunkt og må tolkast i samanheng med dei andre reglane i lova, for eksempel prinsippet om barnet sitt beste. Saksbehandlingsreglane i barnevernlova og forvaltningslova gjev også rettleiing for kva som er ei forsvarleg undersøking. Bvl. § 1-4 omfattar vidare organiseringa og leiinga av arbeidet og det er nær samanheng mellom dette kravet og kravet i bvl. § 2-3 tredje ledd om internkontroll for å sikre at oppgåvene blir utført i samsvar med lovkrava.

Prinsippet om barnet sitt beste går fram både av barnekonvensjonen artikkel 3 og Grunnlova §
104. Barnet sitt beste skal vere grunnleggande i alle handlingar og avgjerder som gjeld barn. I barnevernlova er prinsippet nedfelt i § 4-1 der det går fram at det skal leggast avgjerande vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Regelen slår også fast at det i denne vurderinga skal leggast vekt på å gje barnet stabil og god vaksenkontakt og kontinuitet i omsorga. Prinsippet utgjer ein sjølvstendig rett for kvart barn. Det skal også leggast vekt på barnet sitt beste når andre lovreglar skal tolkast og prinsippet er ei retningslinje for saksbehandlinga i alle saker som gjeld barn.

Barn har rett til å bli høyrt i samsvar med bvl. § 1-6. Regelen gjev barnet rett til å medverke, men inga plikt. Retten gjeld både for sjølve avgjerdsprosessen og i alle andre forhold som gjeld barnet, ikkje berre når ein skal ta rettslege eller administrative avgjerder. Dette betyr at barneverntenesta har plikt til å legge til rette for at barnet skal kunne medverke gjennom heile saka. Prinsippet om barnet sitt beste heng nært saman med barnet sin rett til å medverke. Føremålet med medverknad er å få fram barnets synspunkt om sin situasjon og på den måte bidra til av avgjerder om barn, eller som påverkar barn i undersøkinga, er til barnets beste.

Etter bvl. § 1-7 skal barnevernet utføre arbeidet sitt med respekt for og så langt som mogleg i samarbeid med barnet og barnet sine foreldre. Foreldra har sjølvstendige rettar i undersøkingssaker som gjeld dei. Foreldre som er part i saka, har rett til å uttale seg etter fvl. § 17. Barnevernet skal i utgangspunktet legge fram alle opplysingane som dei får i undersøkinga slik at foreldra kan uttale seg. Barneverntenesta bør også gjera foreldra kjent med andre opplysingar som er av vesentleg betydning for saka i samsvar med fvl. § 17.

Når det blir innhenta samtykke, er det viktig at det skjer frivillig og at personen har forstått kva han/ho samtykker til, og konsekvensane av å samtykke. Dette blir kalla informert samtykke.

Samtykke bør, så langt det lar seg gjere vere skriftleg. Det er ikkje krav om skriftleg samtykke i barnevernlova. Det er heller ikkje krav om utforminga av samtykke. Eit samtykke kan bli gitt munnleg, skriftleg eller stillteiande. Samtykke kan når som helst bli trekt tilbake heilt eller delvis. Der ein er samtykkekompetent, og dei er gitt mogelegheit til å medverke og ikkje protesterer, må barnevernstenesta kunne gå ut i frå at foreldra har gitt eit informert samtykke. For å sikre at foreldre faktisk har fått tilstrekkeleg informasjon, og har tenkt over følgene av å samtykke, bør barnevernet vurdere om samtykket skal gjerast skriftleg. Eit skriftleg samtykke kan i større grad bli etterprøvd, og gjer det tydeleg kva det er samtykka til. Eit skriftleg samtykke kan òg føre til at den som samtykker tenker seg grundigare om, og slik auke kvaliteten på samtykket.

Nærare om krav til innhald, omfang og framgangsmåte i undersøkingar.

Barnevernlova § 4-3 andre ledd slår fast at undersøkinga skal gjennomførast slik at den er til minst mogleg skade for den saka gjeld. Den skal ikkje vera meir omfattande enn formålet tilseier. Foreldra eller den barnet bur hos, kan ikkje motsetje seg at det blir gjennomført ei undersøking ved besøk i heimen, jf. bvl. § 4-3 tredje ledd. Barneverntenesta kan òg engasjere sakkunnige, jf. bvl. § 4-3 fjerde ledd.

Etter bvl. § 6-4 femte ledd skal barneverntenesta innhente opplysningar i samarbeid med foreldra. Innhenting av opplysningar frå andre forvaltningsorgan og helsepersonell er omfatta av teieplikta og barneverntenesta må enten ha gyldig samtykke frå foreldra, jf. fvl. § 13 a nr. 1 eller ein lovheimel som gjev unntak frå teieplikta for å innhente slike opplysingar. Barneverntenesta kan pålegge offentlege myndigheiter m.fl. å gje opplysningar som er underlagt teieplikt i dei situasjonane som går fram av bvl. § 6-4. Undersøkingar skal i følgje bvl. § 6-9 gjennomførast snarast og seinast innan tre månader. I særlege tilfelle kan undersøkingane utvidast til seks månader.

Barneverntenesta skal sikre at faktum i saka er klarlagt så godt som mogleg før det blir gjort vedtak i saka jf. fvl. § 17. Dette inneber at alle relevante sider av saka må kome fram. Barneverntenesta må vurdere om opplysingane i undersøkinga er riktige. Barneverntenesta må gjera ei konkret vurdering av innhaldet i meldinga og ev. annan informasjon i saka for å avgjera kor omfattande undersøkinga skal vera. I denne vurderinga er moment som grad av alvor, hast og kompleksitet viktige.

Dokumentasjon

Det høyrer til god forvaltningsskikk å sørgje for tilstrekkeleg og etterretteleg dokumentasjon for å gjere greie for kva som er gjort i saka og grunngjevinga for dette.
Dokumentasjonsplikta er også ein følgje av krav til styring og av kravet om forsvarlege tenester.

Både avgjerder om å innvilge hjelpetiltak og om å legge bort ei sak etter undersøking er enkeltvedtak etter forvaltningslova, jf. bvl. § 6-1 andre ledd og § 4-3 sjette ledd. Dette inneber at vedtaket skal grunngjevast i samsvar med reglane i fvl. §§ 24 og 25. I tillegg skal det etter bvl. § 6-3a gå fram av vedtaket kva som er barnet sitt synspunkt, kva slags vekt ein har lagt på dette og korleis barnevernet har vurdert kva som er best for barnet i denne saka.

Eit enkeltvedtak skal vere så konkret som mogeleg, slik at tiltakets innhald blir tydeleg. I sakshandsamingsrundskrivet punkt 6.3 skriv Bufdir: «Barneverntjenestens vedtak skal ha et innhold som gjør at partene får en forståelse av hva slags hjelpetiltak som skal gis. Et vedtak om hjelpetiltak skal angi omfanget av hjelpen. Det er nødvendig for at det skal være mulig å klage på vedtaket dersom parten vurderer at innholdet i tiltaket er riktig, men at omfanget ikke er tilstrekkelig.»

Krav til styring og leiing.

Kravet til leiing, organisering og styring er eit viktig element i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlege tenester. Krava til internkontroll er regulert i kommunelova jf. bvl. § 2-1 andre ledd. Kommunelova § 25-1 slår fast at kommunen skal ha internkontroll med barneverntenestene sitt arbeid med undersøkingar. Målet med internkontrollen er å sikre at barnevernslova med tilhøyrande forskrifter sine krav til undersøkingar blir følgt.
Kommunedirektøren er ansvarleg for internkontrollen.

Kommunen må også kunne gjere greie for korleis den oppfyller krava til internkontroll. Internkontrollplikten inneber at kommunen skal ha systematiske tiltak som sikrar at barnevernets aktivitetar blir planlagt, organisert, utført og vedlikehalde i samsvar med lov- og forskriftskrav som regulerer aktivitetane. I kommunelova § 25-1 tredje ledd bokstav a til e er det stilt krav til innhaldet i internkontrollen. Kommunen skal skaffe seg oversikt over og følge med på område kor det er fare for svikt i tenestene eller at tenestene ikkje følger lov- og forskriftskrava. Kva for styringsaktivitetar som er nødvendige for å få oversikt vil variere avhengig av blant anna organisering og storleik på tenesta.

Det skal settast i verk tiltak slik at manglar i tenestene blir fanga opp. Kommunen skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbetre nødvendige prosedyrar, instruksar, rutinar eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge feil og manglar i tenesta. Det er opp til kommunen å vurdere i kva grad det er behov for rutinar for å oppfylle lovkrava. Rutinar som ikkje er skriftlege, men som er klart kjent for tilsette, kan vere tilstrekkeleg.

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Organisering og styring

Organisering

Osterøy kommune har om lag 8000 innbyggjarar. Rådmannen er øvste administrative leiar. Kommunen har organisert tenestene i tre sektorar med tre kommunalsjefar som leiar for sektorane.

Kommunalsjef for oppvekst, undervisning og kultur har ansvar for Familiens Hus der barnevernstenesta er ei av fem tenester. Leiar for Familiens Hus er barnevernsleiar sin næraste leiar.

Barnevernsleiar har personalansvar, økonomisk ansvar, vedtaksmynde og ansvar for den faglege kvaliteten på arbeidet i barnevernstenesta. Ho rapporterer til leiar for Familiens Hus. Barnevernsleiar får leiarstøtte og rettleiing av leiar for Familiens hus.

Barnevernstenesta hadde i perioden 2020-2021 ni fagstillingar inkludert leiar, men frå fyrste januar 2022 blei dette redusert til åtte inkludert leiar. Tenesta skal vere organisert i to team, undersøkingsteam og oppfølgingsteam. Det er lagt opp til at kvart team har teamleiar som følger opp kontaktpersonane. Kommunen har avtale med Bergen kommune om barnevernsvakt på kveldar og i helger/ høgtider.

Internkontroll – styring og leiing av tenesta

Vi blir orientert om at kommunen har eit avvikssystem som blir brukt i oppfølginga av tenesta. Leiinga får informasjon av barnevernsleiar om fristbrot, og får orientering om hastesaker. Leiinga i kommunen får òg tilsendt barnevernstenesta sin kvartals- og halvårsrapportering. Leiinga i kommunen seier dei ikkje har vore kjent med at det i 2021 var sju undersøkingar som gjekk over frist som ikkje blei godkjent av oss.

Sjukefråværet i barnevernstenesta har vore høgt over fleire år, og fleire tilsette har slutta i jobben. Det er gjennomført medarbeidarundersøking der kommunen har nytta 10 - faktor modellen. Leiar for Familiens hus har tett samarbeid med barnevernsleiar, og etterspurde rutinar for tenesta i november 2020. Det kom då fram at rutinane ikkje har vore gode nok, men at tenestestøtteprogrammet for 2020/2021 har vore til hjelp i arbeidet. Det har det vore søkelys på å styrke kvaliteten på undersøkingar og avgjerder, betre kvaliteten på samarbeidet med familiar, brukarmedverknad, nettverksmobilisering og å auke dei tilsette sin traumekunnskap.

Hausten 2021 har tre tilsette sagt opp stillinga si. Leiinga meiner at forhold som langvarig sjukefråvær, tilsette som har slutta, arbeidsmiljøutfordringar og varslingssak, saman med alvorlege saker og akutte situasjonar, utgjer ein risiko for svikt i tenestetilbodet. Ut over dette er det identifisert fleire sårbare område i arbeidet med undersøkingar. Dette er tidsfristar, medverknad, dokumentering i journal, skriving av undersøkingsrapport/sluttrapport og skriving av vedtak.

På tidspunktet for tilsynet hadde ein teamleiar slutta og den andre gått tilbake til ordinær stilling som kontaktperson. Grunna sjukefråvær og at tilsette har slutta, var ikkje undersøkingsteamet i funksjon på tilsynstidspunktet. Kommunen har leigd inn to eksterne konsulentar som ifølgje barnevernsleiar og tilsette gjennomfører dei fleste undersøkingane. Bruk av eksterne konsulentar blir følgt opp i eigen tilsynssak. Leiinga i kommunen har ikkje full oversikt over kor mange tilsette som arbeider med undersøkingar, men seier i samtale med oss at dei er kjent med at konsulentane gjennomfører undersøkingsarbeid på tilsynstidspunktet, og at dette er nødvendig for å sikre forsvarlege tenester. Det er òg sett i verk tiltak for å følgje opp varslingssaka ved at bedriftshelsetenesta er kopla på arbeidet. Kommunen har lyst ut fleire stillingar og er på tilsynstidspunktet i prosess med å rekruttere.

Det er barnevernsleiar som har fått mynde til å gjere vedtak i saker etter barnevernlova. Tilsette får rettleiing av leiar kvar veke. Da blir saker gått igjennom og leiar følgjer med på arbeidet som blir gjort. Leiar har ikkje rettleiing med konsulentane, men har tett kontakt med dei undervegs i arbeidet. Det går fram at konsulentane ikkje kan ta avgjerder i saker, dette ligg til leiar å gjere.

Leiar for Familiens hus har oppfølging med barnevernsleiar annakvar veke. Barnevernleiar rapporterer om særskild krevjande saker, hasteflyttingar og kostnadskrevjande tiltak. Dette blir rapportert vidare til kommunalsjef i faste møter. Leiar for Familiens Hus følgjer ikkje opp det barnefaglege arbeidet i tenesta ut over dette. Ho har ikkje tilgang til sakssystemet og kan ikkje ta ut rapportar for å etterspørje kvaliteten på undersøkingsarbeidet. Ho stadfestar at det kan vere krevjande å ha ansvar for tenesta når ho ikkje har innsyn i fagsystemet eller deltek i det faglege arbeidet på annan måte. Vi forstår det slik at leiarnivåa over barnevernsleiar er avhengige av informasjonen som blir gitt frå barnevernsleiar i oppfølging av tenesta. Leiar for Familiens hus og barnevernsleiar utarbeidar tilstandsrapport for barnevernstenesta saman. Det er barnevernsleiar som legg fram rapporten for kommunestyret.

I vår gjennomgang av saksmapper finn vi døme på at avvik knytt til styring og kontroll med arbeidet blir registrert i barns journal. Det er ikkje klart for oss om barnevernsleiar og andre i kommuneleiinga er kjent med dette, om avvika er følgt opp og eventuelt på kva måte. Døme på avvik som er registrert i barns journal er at undersøkinga ikkje blir følgt opp på grunn av sjukemelding og andre alvorlege undersøkingssaker. I tillegg går det fram at undersøkingar ikkje blir gjennomført etter plan grunna svikt i rutine, kontroll og oppfølging av undersøkinga.

Statsforvaltaren har vore i kontakt med kommunen knytt til varslingssak om situasjonen i barnevernstenesta i 2021. Vi har òg hatt kontakt med tenesta knytt til tilsyn i enkeltsaker. I ei sak påpeikte vi fleire alvorlege lovbrot knytt undersøkingsarbeidet. Kommuneleiinga og barnevernsleiar blei kalla inn til møte før saka blei avslutta hos oss. Føremålet var å underrette om alvoret i saka, og sikre at dei ansvarlege var orientert slik at praksisen som førte til lovbrot raskt blei retta opp. Under tilsynet fekk vi informasjon frå leiar for Familiens Hus, kommunalsjef og rådmann om at oppfølginga av tilsynssaka var lagt til barnevernleiar. Vi fekk informasjon frå leiar for Familiens Hus om at ho var kjent med at det hadde vore mange drøftingar internt i tenesta, men at ho ikkje hadde delteke i desse. Kommunalsjef og rådmann sa at dei ikkje hadde konkret informasjon om korleis tilsynssaka var følgt opp av barnevernstenesta etter møte med oss, men at kommunen har sett iverksett tiltak på overordna nivå for å sikre kvaliteten i tenesta. Det blir til dømes jobba med å få på plass stabil bemanning.

Arbeidet med undersøkingar

Vi har gått igjennom 25 saksmapper med bekymring for vald, seksuelle overgrep, vanskjøtsel eller anna alvorleg bekymring for barn. Det er i tillegg gjort stikkprøver i saksmapper til sysken. Vi har snakka med sju familiar om erfaringar med barnevernstenesta, og intervjua alle tilsette og innleigde konsulentar. Vi har òg intervjua barnevernsleiar, leiar for Familiens hus, kommunalsjef og rådmann.

Barnevernstenesta bytta til nytt sakssystem 1. februar 2021. Informasjonen frå det gamle sakssystemet er ikkje overført til nytt sakssystem ved oppstart av undersøkingar i sakene vi har gått igjennom. Vi får informasjon frå barnevernleiar, tilsette og konsulentar om at tilsette sjølv må undersøke om det ligg informasjon om barn/familiar i gamalt sakssystem når det blir opna ny undersøking.

Meldingar

I 2021 fekk barnevernstenesta totalt 157 bekymringsmeldingar, 103 av meldingane blei mottatt om våren. I 2021 blei totalt 14 bekymringsmeldingar lagt bort utan at tenesta opna undersøking, dette er litt under gjennomsnitt for landet. 49 av bekymringsmeldingane var melding i pågåande undersøkingar eller aktive tiltakssaker. Barnevernstenesta avslutta 93 undersøkingar i 2021. Av desse blei 48 lagt bort utan tiltak, noko som er litt under gjennomsnitt for landet. Sju undersøkingar blei ikkje konkludert innan tre månader. Vi har ikkje godkjent utviding av undersøkingstid i nokon av sakene. Barnevernsleiar meiner nedgangen i talet på bekymringsmeldingar frå våren 2021 til hausten 2021 kan ha si årsak i at negativ omtale av tenesta i den lokale pressa har ført til mindre tillit til barnevernstenesta. Osterøy barnevernstenesta har tradisjonelt fått mange meldingar frå private, og nedgangen i meldingar frå private aktørar er stor i perioden.
Vi fekk informasjon frå barnevernsleiar om at rutinar for undersøkingsarbeidet ikkje blir følgt grunna situasjonen i tenesta. Det er gjort tilpassingar slik at leiar kan følgje opp undersøkingsarbeidet når det ikkje er teamleiar eller faste tilsette i undersøkingsteamet. På tidspunktet for tilsynet blir alle meldingar løpande gjennomgått av leiar. Meldingsmøte måndagar blir ikkje gjennomført, men gjennomgang av meldingar er flytta til fagmøte torsdagar. Alle tilsette deltar i møtet. Barnevernsleiar har òg bedt om at ein av dei eksterne konsulentane er med på møtet. Meldingar som ikkje er akutte blir drøfta og fordelt i fagmøtet. I tillegg til gjennomgang av meldingar, blir det gjort midtvegsvurderingar og oppsummering av undersøkingar i fagmøte. Vurderingar og avgjerder som blir tatt i fagmøte skal bli dokumentert i journal.

På tidspunktet for tilsynet er alle meldingar handtert og undersøkingssaker fordelt. I intervju med tilsette får vi bekrefta at saker blir drøfta i fagmøte, og at alle i tenesta deltek. Fleire seier i intervju at drøftingane ofte ikkje fører til noko konkret, og at mykje «renn ut i sanden». Vi får informasjon om at det er stor variasjon i om mal for drøfting blir følgt, og korleis drøftingar blir dokumentert i journal. Barnevernsleiar seier det blir nytta metodikk for å sikre at alle får snakke i fagmøta, men seier ho veit at det er ulik kvalitet på notat frå drøftingar. I vår gjennomgang av saksmapper ser vi at saker er drøfta, men notat frå møta er ofte lister med stikkord. Vurderingar og avgjerder går i lita grad fram av notat frå møta slik mal for drøfting av saker legg opp til.

I vår gjennomgang av saksmapper kan vi ikkje sjå at barnevernstenesta dokumenterer om meldingar gjeld barn/familiar dei kjenner frå tidlegare. Informasjon som ligg i gamalt sakssystem er ikkje tatt inn i vurdering av melding, og informasjonen om barn og familiar frå tidlegare er ikkje vurdert opp mot den nye bekymringa i saka. Vi ser ikkje døme på at alvors- og hastegrad blir dokumentert med unntak av hastesaker og to andre saker. Det går ikkje fram føringar for korleis undersøkingar skal bli innretta, eller kva som skal leggjast vekt på ved oppstart av saker. Vi får vite at barnevernsleiar munnleg overfører slik informasjon til den som skal gjennomføre undersøkinga i nokon saker. I intervju går det fram at det er opp til kontaktpersonar å vurdere korleis undersøkingar blir innretta, og å sjekke om det er informasjon om familien i det gamle sakssystemet.

Det er eigen rutine for bekymringsmelding om vald og overgrep. Vurdering av melding, alvorsgrad og hastegrad blir løpande vurdert av leiar. Ved leiars fråvær blir mynde delegert til ein anna tilsett i tenesta. Kven dette er kan variere. Leiar skal alltid bli kontakta i saker med bekymring for pågåande vald eller overgrep. Tenesta bruker Klementsrudmodellen i sin rutine for vald og overgrepssaker.
Det blir skilt mellom planlagde og akutte avklaringsdagar. Vi har ikkje kommentarar til rutinane knytt til avklaringsdagar.

Oppstart av undersøkingar

Ifølgje rutinen skal kontaktpersonen utarbeide plan for undersøkinga i samarbeid med familien. I intervju får vi bekrefta at dette blir gjort i nokre saker. I planen skal det leggjast inn informasjon om innhaldet i undersøkinga, framgangsmåte, plan for avtaler og kva som skal bli innhenta av opplysningar. I vår gjennomgang av saksmapper er det stor variasjon i korleis plan for undersøkingar ser ut sjølv om tenesta har ein mal for dette. Vi finn få døme på at planane er styrande for aktivitetane i undersøkingar, mange planar var mangelfulle, og i fleire saker manglar det plan.

I fleire alvorlege saker med bekymring for vald og seksuelle overgrep, finn vi ikkje dokumentasjon på at barnevernstenesta har vurdert risiko- og beskyttelsesfaktorar ved oppstart av saka. Unntak frå dette er akutte og planlagde avklaringsdagar, då ser vi at det blir gjort vurdering av risiko. Etter at avklaringsdag er gjennomført og barn skal bli foreint med foreldre, finn vi få døme på at det er laga plan for å trygge barna. I fleire slike saker går det ikkje fram kva som ligg til grunn for barnevernstenesta sine vurderingar om at barnet trygt kan tilbake til foreldra. Av mappegjennomgangen ser vi at barn blir ført tilbake til foreldre i saker med bekymring for vald og overgrep der barna stadfester bekymringa. I desse sakene går det fram at tenesta meiner det er trygt og best for barnet å reise heim, men ikkje kva for informasjon som ligg til grunn for denne avgjerda ut over at det i nokre saker går fram at barnet viser glede ved å møte foreldra.

I fyrste møte med familien skal det vere to kontaktpersonar til stades. Bekymringsmeldinga blir gjennomgått, og familien skal få informasjon om rettar, og partsrettar skal bli avklara. Det skal lagast ein plan for gjennomføring av undersøkinga saman med familien. Det går fram av rutinen at familien òg skal få informasjon om korleis barnevernet vurderer alvoret i bekymringa. I intervju får vi bekrefta at det ofte er to kontaktpersonar med i fyrste samtale, og at det blir informert om innhaldet i meldinga og familiens rettar. I dei fleste sakene går det ikkje fram om foreldre har fått informasjon om alvorsgrad, om det er klart kven som er parter i saka, og om barnevernstenesta undersøker hos begge foreldre i saker der foreldre har delt omsorg for barn. I intervju får vi informasjon om at det er ulik praksis for kva for informasjon familiar får, korleis dette blir gitt, og om barnevernstenesta undersøker hos både samværsforelder og den barnet bur hos.

I nokre saker er dato for fyrste kontakt med familien registrert fleire dagar før bekymringsmeldinga er registrert. I nokre saker er ikkje tidspunkt for samtaler registrert. Dette er saker der journal er oppretta etter at samtaler/ heimebesøk er gjennomført. Vi finn òg døme på at det er mangelfulle opplysningar i postjournal. Dette er saker der det blir vist til informasjon i vedtaket som avsluttar undersøkingar, men der det går ikkje fram av barnets journal at opplysningane er motteke/registrert inn. Døme på dette er samtalar med barn, og innhenta opplysningar frå andre tenester og instansar.

Justeringar undervegs i undersøkinga

Vi ser at barnevernstenesta ikkje systematisk følgjer opp om dei får svar på opplysningar frå andre tenester. I nokon saker blir svar etterspurd, i andre saker går det ikkje fram om dette er gjort. I nokre saker ser vi at det er laga notat på at barnevernet har drøfta om undersøkinga kan bli konkludert utan at opplysningar frå andre ligg føre. Det er ikkje dokumentert vurdering av kva dette eventuelt har å seie for saka.

Vi ser at det er fleire undersøkingar om same tema. I nokre saker blir undersøkingstida utvida, utan at det er dokumentert kva som er årsaka til dette. I nokre av sakene vi har sett på er det gjort lite arbeid i saka både før og etter utvida frist. Fleire saker med bekymring om vald og overgrep blir avslutta utan tiltak, eller med tiltak som vi ikkje kan sjå er i tråd med informasjonen i saka. Vurdering av informasjonen går heller ikkje fram av dokumenta. Døme på dette er at barn fortel om vald i heimen, og barnevernstenesta tilbyr foreldre COS – rettleiing eller oppfølging av kontaktperson. Det går ikkje fram om barnevernstenesta meiner dette er tilstrekkeleg for å beskytte barnet mot fysisk og / eller psykisk vald.

I mappegjennomgangen finn vi fleire døme på alvorleg informasjon frå barnehage, skule, helse og politi som ikkje fører til at undersøkingar blir justert. Dette er informasjon om at barn ikkje møter på skule, barn som ikkje utviklar seg normalt, barn som endrar veremåte, familiar som ikkje følger opp barnas hygiene, barn som fortel om seksuelle handlingar, og barn som fortel om vald, søvnvanskar, uro og mykje krangling heime. I sakene vi har gått igjennom er det få døme på at informasjonen blir analysert og fører til at undersøkinga blir justert undervegs. Unntak frå dette er i saker der det skjer særs alvorleg hendingar som fører til hastetiltak og flytting.

I samtale med oss fortel fleire familiar at undersøkingar med bekymring for vald mot barnet, kom seint i gang. Vi får døme på saker der barnevernet har venta med å undersøke saka fleire veker grunna ferie, eller der barnevernet har varsla politiet om mogleg straffbart forhold, og satt undersøkinga på vent til politisaka er ferdig. Nokon fortel at barn ikkje blei snakka med før politiet var ferdig med sitt arbeid. Andre fortel at barnevernet aldri snakka med barnet om bekymringa. Fleire meiner at om barnevernet var redd for vald mot barnet, burde dei undersøkt dette raskt, ikkje venta på politiet eller utsett oppstart av undersøkinga av andre årsaker. Nokon fortel at det har vore ei stor belastning å vere mistenkt for vald mot eigne barn over lang tid.

Oppsummering og konklusjon av undersøkinga

Ifølgje rutinane skal sluttrapport for undersøkinga bli utarbeidd undervegs i arbeidet. Sluttrapport skal så langt det er mogleg bli gjennomgått med foreldre og barn før den blir ferdigstilt. Under tilsynet fekk vi informasjon om at leiar har sagt at skriving av sluttrapport ikkje er prioritert på grunn av personalsituasjonen i tenesta. Alle vedtak som avsluttar undersøkinga skal summere opp og konkludere undersøkinga på ein slik måte at det kompenserer for manglande sluttrapport. Unntaket frå rutinen gjeld ikkje for konsulentane. Dei skal skrive sluttrapport.

I nokon saker ser vi at det er påbegynte sluttrapportar. I fleire av desse ser vi at gjennomgangen av arbeidet gjev god informasjon om undersøkingsarbeidet, og det er gode skildringar av samtaler og aktivitetane i undersøkinga. I nokon saker er det informasjon frå tidlegare kontakt med familien, samtalar med barn, samtalar foreldre og opplysningar frå andre instansar. Vi ser likevel få døme på at informasjonen i saker blir systematisert og vurdert opp mot barnets omsorgssituasjon, foreldra sin omsorgsutøving og bekymringa i saka. Dei fleste sakene vi har sett på manglar sluttrapport eller anna oppsummering av undersøkinga.

Vedtak

Vedtak skal ifølge leiar erstatte sluttrapport eller anna oppsummering av aktivitetane i undersøkinga. Det er gjort vedtak om å avslutte undersøking i alle sakene vi har sett på.

I fleirtalet av vedtaka blir delar av informasjonen frå undersøkinga oppsummert. Vi ser fleire døme på at vesentleg informasjon som går fram av barnets journal ikkje kjem fram i vedtaket, eller at informasjon vi ikkje kan finne i barnets saksmappe blir teke med i vedtaket. Døme på dette er vedtak der det er vist til informasjon frå ei helseteneste, men denne informasjonen ligg ikkje i barnets saksmappe. Eit anna døme er vedtak om å leggje bort ei undersøking om vald utan tiltak. I saka bekreftar barnet å vere utsett for vald, medan føresette har ei anna forklaring. Av vedtaket går det fram at barnevernstenesta har lagt vekt på foreldra si forklaring, men det går ikkje fram kvifor. Vi finn ikkje annan informasjon i saka som gjer at vi forstår grunnlaga for barnevernstenesta si vurdering. I vår gjennomgang av saksmapper finn vi fleire vedtak med tilsvarande manglar.
Det går fram i nesten alle vedtaka at barnet har fått medverke, og vi ser at barn er snakka med i sakene. Det går òg fram av dei fleste vedtaka kva som er barnets meining, men informasjonen frå barnet er ikkje med i den samla vurderinga i fleirtalet av vedtaka.

Barns rett til å medverke

Ifølgje rutinane skal barnevernstenesta som regel snakke med barn aleine i løpet av undersøkinga. Dersom det ikkje blir gjennomført samtale med barnet aleine er dette eit avvik som leiar skal bli orientert om. Vi ser at det er snakka med barn i 20 av de 25 sakene, ofte er barn snakka med aleine. Nokon av barna er for små til å snakke med barneverntenesta, og nokon vil ikkje snakke med barnevernet.

I fleire saker er det snakka med barn fleire gonger, og det er dokumentert gode enkeltsamtaler med barn. Døme på dette er at barn får informasjon om barnevernet, om bekymringa og kva som er føremålet med samtalen. Vi ser at informasjon frå barnet blir dokumentert, og det går fram av journalen korleis kontaktpersonen har vurdert det barnet fortel. Det blir gjort avtalar med barn om fleire samtaler med barnevernstenesta, og vi ser at dette blir gjort. Vi ser likevel få døme på at informasjon frå barn blir følgt opp og teke med i vurderingar av det vidare undersøkingsarbeidet.
Det tek ofte mellom 4 - 6 veker før barnevernet snakkar med barn på nytt, og ofte er dei påfølgjande samtalane dokumentert med korte notat som ikkje tilfører saka meir informasjon. I nokon saker går det fram at barnet gav god informasjon i fyrste samtale, informasjonen var alvorleg og knytt til vald og overgrep. Barnevernstenesta meiner det ikkje er nødvendig å snakke med barnet fleire gonger, då informasjonen i fyrste samtale var god. Det går ikkje fram av dokumenta om-, eller på kva måte barnevernstenesta meiner dette påverkar barnets tillit til kontaktpersonen. Det går heller ikkje fram korleis barnevernet vil ivareta barnets rett til å få løpande informasjon om undersøkingsarbeidet om ikkje barnevernet snakkar med barnet om dette.

I fleire saker ser vi at kontaktpersonar spør barnet kva som vil skje om dei fortel foreldra kva barnet har sagt i samtale. Vi ser òg at barnets respons på dette som regel blir styrande for kva som blir vidareformidla til foreldra, men vi ser ikkje at informasjonen systematisk blir vurdert opp mot resten av informasjonen barnevernet har. Døme på dette er at går det fram av dokumentasjonen at barn uttrykker frykt både munnleg og kroppsleg, og at foreldre ikkje får all informasjon frå barnesamtalen. Vi ser likevel ikkje at dette fører til at undersøkingssaka blir justert ved at det blir laga sikkerheitsplan, eller at barnet blir følgt tett opp på annan måte. Det går heller ikkje fram om barnets reaksjonar og utsegn påverkar undersøkinga eller avgjerda i saka.

Det er stor variasjon i om barn blir snakka med før undersøkingar blir avslutta. Det er òg stor variasjon om det går fram av dokumenta om barnet har fått uttale seg om forslag til tiltak før undersøkingar blir avslutta. Vi ser at fleire barn får informasjon om tiltak etter at undersøkingar er konkludert.

Samtykke til å innhente informasjon

Det er skriftleg samtykke til innhenting av informasjon frå andre tenester i nesten alle sakene. Det er ikkje klart kva partane får av informasjon i forkant av at samtykke blir gitt, eller om samtykket er avgrensa i tid eller omfang. Døme på dette er at foreldre seier til oss at dei har kjent seg pressa til å samtykke til at barnevernstenesta kan innhente informasjon frå fastlege, utan at dette er avgrensa mot tema for undersøkinga.

I samtale med oss fortel foreldre at dei har opplevd at kontaktpersonar bruker skjult makt ved å presse familien til å «samarbeide». Dei fortel at viss dei takkar nei til tiltak, vil det stå i sluttdokumenta at det er mogleg vald i familien og at barnevernet legg bort saka med bekymring. Nokon fortel at barnevernet ikkje hadde undersøkt saka ferdig når det var gått tre månader, men at barnevernet ville sette inn tiltak for å halde kontakten med familien for «sikkerheits skuld».

Kontradiksjon - partanes rett til å uttale seg, gjere seg kjend med og eventuelt seie imot opplysningar

Det går fram av rutinane at referat frå fyrste samtale med familien skal sendast privat part. I vår gjennomgang av saksmapper ser vi at dette blir gjort.

I følgje rutinane skal referat frå samarbeidsmøte og ansvarsgruppemøte bli sendt til deltakarane, og referat frå samtaler og heimebesøk blir ført i journal. Foreldre og barn over 15 år kan be om innsyn/utskrift av journal. Dei skal då få innsyn i alt, med unntak av interne arbeidsdokument. Det går fram av rutinane at då det ikkje blir sendt ut referat frå all kontakt, er det viktig å vere open om det som står i journal.

I samtale med oss fortel nokre familiar at dei har opplevd kontakten med barnevernet som trygg og føreseieleg. Dei fekk god forklaring på korleis barnevernet arbeider i undersøkingar, og fekk høve til å komme med innspel i oppstarten og undervegs i arbeidet. Dei opplevde at innhaldet i sluttrapporten var nyansert, og at barnevernet hadde forstått kva familien trengte. Tiltak som blei sett inn var tilpassa familiens behov for hjelp. Det var likevel fleire som sa at det tok lang tid frå undersøkinga var ferdig til dei fekk sluttrapporten eller vedtak i saka, og nokon har aldri fått sluttrapport. Fleire fortel at dei har etterspurd informasjon, men ikkje har fått dette. Mange sa at sjølv om dei visste om deler av informasjonen i saka, så opplevde dei at informasjon som kom fram i vedtak var tatt ut av kontekst, eller «vridd på» for å passe inn i barneverntenesta sin hypotese. Vi får informasjon om at nyansar av informasjonen i saka, som skildringar av familien i samband med observasjonar, samtalar og dato for hendingar ikkje er rett dokumentert, eller er referert på ein krenkande måte. Døme på dette er feil i dato for samtalar, karakteristikkar eller påstandar om at foreldre har psykiske vanskar, at dei ikkje forstår barnet sitt, at dei bidreg til konfliktar eller at dei utøver vald. Fleire seier at dei opplever at dette er påstandar som ikkje er sjekka ut. Nokon har gjort barneverntenesta merksam på feil i informasjon, utan at det har ført til endringar i dokumenta så langt dei veit om. Andre har erfart at barnevernstenesta har korrigert informasjonen i tråd med tilbakemeldinga.

Familiar fortel til oss at barnevernet har informert om utviklinga i undersøkinga, men fleire opplevde at dette blei gjort som formidling, ikkje som del av eit samarbeid. Fleire sa at dei blei utrygge av dette. Det var òg mange som tok opp at det var vanskeleg å få tak i barnevernet, samstundes som barnevernet forventa at familien alltid skulle vere tilgjengeleg for dei på kort varsel.

Mange familiar har opplevd fleire byte av kontaktperson. Dei fortel om stor skilnad på korleis dei har blitt møtt. Nokon blir dei trygge på, andre gjer dei utrygge. Døme på kva som er trygt er openheit, tett kontakt, og opplevinga av at barnevernet bryr seg. Fleire gjev døme på at det er utrygt når kontaktpersonen sjølv er utrygg, ikkje deler informasjon og snakkar nedlatande.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Organisering og styring

Det er kommunen som har ansvar for å etterleve krav til forsvarleg tenesteyting. Vi meiner barnevernsleiar har gjort fleire grep for å sikre arbeid med meldingar og undersøkingar, til dømes ved å tilpasse rutinane og arbeidet med undersøkingar i tråd med situasjonen i tenesta. Vi meiner likevel at dette ikkje er tilstrekkeleg for å sikre forsvarleg praksis i barneverntenesta sitt arbeid med undersøkingar. Vi legg vekt på at det over tid har vore stor ustabilitet i tilsettegruppa, og at det har gjort det vanskeleg å få til kontinuitet i arbeidet. Vidare meiner vi kommunens leiing har vore kjent med alvorlege lovbrot i undersøkingsarbeidet frå tilsynssaker, og den alvorlege personalsituasjonen i tenesta, utan å setje inn tilstrekkelege oppfølgings-, og styringstiltak som sikrar forsvarleg praksis.

Konsekvensane av dette er at Osterøy kommune ikkje sikrar at alvorleg bekymring om vald, overgrep og vanskjøtsel blir avklart innan rimeleg tid. Kommunens leiing sikrar heller ikkje at det blir iverksett nødvendige tiltak for å gje barn vern i saker med høg risiko. Dette er ikkje i tråd med krav til forsvarlege tenester og barnets beste.

Arbeidet med undersøkingar

Meldingar

Med nokre få unntak, og saker der det blir gjennomført akutt eller planlagt avklaringsdag, ligg det ikkje føre informasjon om alvor og hastegrad i gjennomgang av meldingar. Når det ikkje er gjort forsvarlege vurderingar av meldingar opp mot annan informasjon om familien, og det ikkje går fram korleis undersøkinga skal starte opp og kva som skal være styrande i arbeidet, har ikkje leiinga nødvendig kontroll med om undersøkingar er innretta for å avklare barns omsorgssituasjon. Dette er ikkje i tråd med kravet til forsvarlege tenester.

Oppstart av undersøkingar

Ein plan for undersøkingsarbeidet er ikkje eit lovkrav, men undersøkingar skal bli gjennomført systematisk. Det skal vere framdrift i arbeidet, og informasjon skal bli handtert og vurdert undervegs og oppsummerast til slutt. Når vurdering av bekymringsmelding ikkje blir dokumentert, og sentral informasjon om barn og familiar frå tidlegare ikkje er overført frå gamalt sakssystem og dokumentert i oppstarten av undersøkingar, meiner vi det er stor risiko for at undersøkingar i omfang og innhald ikkje er tilpassa bekymringa og barns situasjon. God dokumentasjon er viktig for å sikre systematikk og fagleg kvalitet. Dokumentasjon gjer det mogeleg å forstå og eventuelt overprøve tenesta sine avgjerder. Vi meier tilsynet har synt at Osterøy barnevernstenesta ikkje godt nok sikrar barn tryggleik og vern i oppstarten av undersøkingar. Manglar i dokumentering av vesentleg informasjon utgjer slik vi ser det ein stor risiko for svikt i det faglege arbeidet, og kan utgjere ein risiko for at barn ikkje får nødvendig hjelp og vern raskt nok. Detter er ikkje i tråd med kravet til forsvarleg praksis.

Justeringar undervegs i undersøkinga

Når barnevernstenesta ved oppstart av ei undersøking ikkje har dokumentert all nødvendig informasjon, ikkje systematisk følgjer med på opplysningar dei får frå andre tenester, og ikkje systematisk dokumenterer vurderingar som blir gjort undervegs i saka, er det stor risiko for at arbeidet ikkje blir tilpassa alvoret i saka og at undersøkinga ikkje blir justert i tråd barnets situasjon og behov.

Sjølv om tenesta har midtvegsevaluering i sakene, og barnevernsleiar gjev rettleiing til kontaktpersonane kvar veke, ser vi av mappegjennomgangen at drøftingane i liten grad fører til at undersøkingar blir justert i tråd med informasjonen i saka. Vi kan heller ikkje sjå at tenesta systematisk vurderer kvaliteten på opplysningane dei har. I mange saker ser vi at mykje informasjon som er av betydning for å avklare barns omsorgssituasjon, ikkje blir brukt til å justere arbeidet. Dette gjeld korleis informasjon frå barn blir forstått og vurdert opp mot informasjon frå andre kjelder. I ei sak ser vi at barn sjølv tek kontakt med tenesta og fortel om sin situasjon, utan at dette blir følgt opp og undersøkinga blir justert i tråd med informasjon frå barnet.
Vi ser òg at fleire undersøkingar stoppar opp, utan at det går fram kvifor. Fleire saker blir òg avslutta utan at planlagde aktivitetar blir gjennomført. Når vurderingar ikkje blir skriftleggjort, og det ikkje går fram av dokumenta kva som ligg til grunn for tenesta sin konklusjon, er det vanskeleg for leiar å følgje med på kvaliteten i undersøkingane, og sikre at svikt i arbeidet blir fanga opp og korrigert i tråd med lovkrav.

Oppsummering og konklusjon av undersøkinga

Det er ikkje eit lovkrav å utarbeide sluttrapport for undersøkingsarbeidet, men det er eit krav at undersøkingar skal oppsummerast og at konklusjonen skal vere i samsvar med barnets situasjon og behov. I mange saker er det mykje informasjon, men vi kan ikkje sjå at informasjonen er vekta og vurdert på ein fagleg forsvarleg måte. I andre saker ser vi at undersøkinga blir avslutta før tenesta har fått tilbake svar frå andre instansar. Vi ser fleire døme på at tenesta drøfter om saker kan avsluttast sjølv om svar frå andre instansar manglar, utan at det går fram vurdering av om saka er godt nok opplyst. Vi meiner dette kan føre til at avgjerder ikkje blir gjort på rett grunnlag, og at tenesta ofte ikkje har grunnlag for å vite om tiltak er i tråd med barnets beste.

Vi meiner leiinga ikkje følgjer godt nok med på at undersøkingar i innhald, omfang og framdrift er i tråd med alvoret i situasjonen for barnet. Det er for stor variasjon i korleis undersøkingar blir gjennomført knytt til struktur, justeringar undervegs, oppsummering av informasjon og om konklusjonen i saka er å tråd med alvoret i situasjonen i saka.

Vedtak

Det er vedtak i alle sakene som avsluttar undersøkingane, men det er vesentlege manglar i fleire av vedtaka. Når det ikkje går fram kva barnevernstenesta har lagt vekt på, kan vi ikkje sjå kva som ligg til grunn for vurderingane i saka. Det betyr at manglar i undersøkingsarbeidet, og manglande systematikk når undersøkingar skal oppsummerast, fører til at ein ikkje kan vite om vedtak om tiltak eller å legge bort saker er i tråd med barnets beste, og oppfyller kravet til forsvarlege tenester.

Barnes rett til å medverke

Informasjon frå barn er avgjerande for å forstå barns situasjon, og barnevernstenesta har ansvar for å leggje til rette for at barn får snakke fritt og trygt. Det betyr at barn må få tilpassa informasjon, og barnevernstenesta må leggje til rette for å snakke med barn på ein tilpassa måte, og å halde barn informert om arbeidet gjennom heile undersøkinga.

Osterøy barnevernsteneste snakkar med barn i dei fleste undersøkingar. Det er dokumentert fleire døme på at barn får tilpassa informasjon, og at det blir lagt til rette for at barn kan snakke fritt og trygt. Likevel meiner vi at undersøkingane ikkje sikrar barnets rett til å medverke. Vi legg vekt på at det er stor variasjon i kva som blir dokumentert frå kontakt med barn, og korleis dette blir følgt opp. I nokre saker er informasjon frå barn dokumentert, men ikkje følgt opp. Vi ser at det det ofte tek lang tid frå fyrste samtale til barnevernet tek kontakt på nytt, og at påfølgjande samtalar ikkje gjev ny informasjon i sakene. I andre saker er det berre informasjon om at kontaktpersonen har vore på heimebesøk og har snakka med barnet. I intervju med tilsette og leiing går det fram at det er ei klar forventning til at barn blir snakka med, men tenesta har ikkje god nok oversikt over korleis dette blir forstått og følgt opp, og kva barn blir snakka med om. Når informasjon frå barn ikkje blir innhenta systematisk og vurdert opp mot anna informasjon, misser tenesta grunnlaget for å ta forsvarlege avgjerder om barns omsorgssituasjon og behov. Vi saknar fagleg refleksjon om kva informasjon frå barn betyr for å opplyse undersøkingane, og kva det har å seie for undersøkingar at informasjon frå barn ikkje systematisk blir vurdert opp mot annan informasjon før avgjerder blir gjort. Vi meiner det er ei vesentleg svakheit ved arbeidet at det ikkje er gjort greie for kva som er barnets beste, og korleis barneverntenesta dokumenterer barnets synspunkt og kva vekt synspunktet er tillagt.

Samtykke til å innhente informasjon

Samtykke, samarbeid og medverknad heng tett saman, og det er barnevernstenesta si oppgåve å sjå til at dei som er partar i saka veit kva dei samtykker til. Det er ikkje krav til at samtykke skal vere skriftleg, men for å sikre at partane har fått tilstrekkeleg informasjon, og har tenkt over følgjene av å gje samtykke, bør barnevernet vurdere om samtykket skal gjerast skriftleg. Vi meiner barnevernstenesta i Osterøy stort sett sikrar skriftleg samtykke, men det går ikkje fram at foreldre og barn har fått god nok informasjon til å vite kva samtykke er avgrensa mot og kva det inneber å samtykke til innhenting av informasjon. Dette utgjer ein risiko for at det er innhenta informasjon i saker, utan at barnevernstenesta kan vise til at samtykke som er gitt er i tråd med lovkrav.

Kontradiksjon- partanes rett til å gjere seg kjent med og eventuelt seie imot

Barnevernsarbeid inneberer stor grad av skjønn og barnevernet har stort mynde. For mange familiar kan det vere skremmande å få barnevernet på besøk, og familiar treng god informasjon for å trygt kunne snakke fritt og trygt med barnevernet. Tilsette i barnevernet har eit stort ansvar for å sikre familiar grunnleggjande rettar i saksbehandlinga og retten til å medverke. Vår gjennomgang viser at familiane på Osterøy blir inkludert i starten av undersøkingar, og får høve til å uttale seg om bekymringsmeldinga, men det er fleire døme på at familiar meiner opplysningar frå dei ikkje er rett forstått og dokumentert i sakene.

Når barnevernstenesta ikkje systematisk sikrar at informasjon i saker er rett forstått, utgjer det ein risiko for at saker ikkje blir godt nok opplyst. Vi meiner leiinga ikkje har iverksett tilstrekkelege tiltak og følgt med på at retten til samtykke og kontradiksjon blir ivareteke i tråd med lovkrava. Dette er i strid med kravet til forsvarleg verksemd.

Oppsummert

Tilsynet har avdekka at leiinga i Osterøy kommune ikkje har sett i verk nødvendige tiltak for å følgje med på kvaliteten i undersøkingsarbeidet, sjølv om det er identifisert svikt på fleire område i arbeidet med undersøkingar. Ein konsekvens er at barn som treng hjelp frå barnevernet i Osterøy ikkje blir fanga opp og får rett hjelp til rett tid.

5. Statsforvaltarens konklusjon

Osterøy kommune sikrar ikkje gjennom sin styring og kontroll at planlegging, gjennomføring og avslutning av undersøkingar blir gjort forsvarleg.

Manglar i styringa har ført til at undersøkingar om alvorleg omsorgssvikt ikkje avklarar barns behov for hjelp og oppfølging innan rimeleg tid.

Dette er brot på barnevernlova § 2-1, jamfør kommunelova § 25-1, og lov om barneverntenester §§ 1-4, 4- 1, 4-3, 1-6 og 6-3.

6. Oppfølging av lovbrot

Vi ber om at kommunen sender oss skriftleg plan for retting av lovbrot innan 5. april 2022. I planen må det gå fram følgande:

• identifisere kva som årsak (ane) til at praksis i undersøkingsarbeidet ikkje er i tråd med lovkrav
• konkrete tiltak for å rette opp i lovbrot
• tidspunkt for oppfølging undervegs i arbeidet med retting, og korleis de skal følgje med på at tiltaka er eigna til å rette opp i praksis
• kven som er ansvarleg for å følgje opp tiltak
• mål for arbeidet, når praksis er i tråd med lovkrav og korleis dette skal bli målt

Statsforvaltaren vil kort tid etter å motteke planen invitere leiinga i kommunen til oppfølgingsmøte.

Rapporten blir oversendt Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no

Med helsing

Sjur Lehmann
fylkeslege/avdelingsdirektør

Eva Ekblom
seniorrådgjevar

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi til:
STATENS HELSETILSYN Postboks 231 Skøyen 0213 OSLO

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

Varsel om tilsynet vart sendt 25.11.2021. Tilsynsbesøket blei gjennomført ved 15.02-17.02.2022, og innleia med eit kort informasjonsmøte 15.02. 2022. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn blei halde 17.02.2022.

Ein del dokument blei tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument blei overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket.

Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart for kommunen
• Organisasjonskart for sektor oppvekst, undervisning og kultur
• Oversikt over tilsette, utdanning og lagsamansetjing
• Oversikt stillingsomtale, kompetanse/opplæringsplan 2021/2022
• Rutinar for arbeid med meldingar og undersøkingar
• Rutinar for gjennomføring av undersøkingar av vald og overgrep
• Rutinar for barn sin medverknad og dokument kor dette kjem til uttrykk
• Reviderte prosedyrar ved saksbehandling
• Opplysningar om identifiserte risikoområde for arbeid med meldingar og undersøkingar
• Oversikt over meldingar
• Oversikt over undersøkingar
• Samarbeidsavtalar
• Oppdragsavtale
• Andre relevante dokument
• Møtestruktur ved Osterøy barnevernteneste
• Utviklingsplan for Osterøy barnevernteneste
• Evaluering av utviklingsplan

Det vart valt 25 mapper etter følgjande kriterium:
Undersøkingar gjennomført i perioden frå november 2020 - november 2021. Undersøkingane vi har vald ut er saker der det er bekymring for at barn er utsett for alvorleg omsorgssvikt, vald eller seksuelle overgrep.

Vi har i samband med tilsynet intervjua 7 familiar.

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her.

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

• Inger Lill Dolen Heie, seniorrådgjevar/revisor
• Vibeke Herskedal, seniorrådgjevar/revisor
• Anne Vibeke Barkved, seniorrådgjevar/revisor
• Eva Ekblom, seniorrådgjevar/revisjonsleiar