Rapport frå tilsyn med Sunnfjord kommune 2022

Statsforvaltaren gjennomførte tilsyn med Sunnfjord kommune 20. til 22. april 2022, og besøkte tenestestader ved Sande bu- og miljøteneste og Førde Bu og miljøteneste eining 1. Vi undersøkte om kommunen sørgjer for at det vert lagt til rette for tenesteyting til personar med utviklingshemming med minst mogleg bruk av tvang og makt, og om naudsynt bruk av tvang og makt vert gjennomført i samsvar med reglane i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9.

Under tilsynet hadde vi særleg merksemd på om det er gitt naudsynt rettleiing og opplæring av tilsette i reglane om bruk av tvang.

Tilsynet vart gjennomført som del av årets planlagde tilsyn initiert av Statsforvaltaren.

Vi takkar for tilbakemelding på førebels rapport i brev datert 25.05.2022, der de har kommentarar til vårt faktagrunnlag. Desse er innarbeid i rapporten under kapittel 3.

Statsforvaltaren peiker på følgjande:

• Sunnfjord kommune sikrar ikkje at alle tilsette har naudsynt opplæring eller får tilstrekkeleg rettleiing om reglane i kapittel 9, slik at dei kan identifisere om tiltak som vert nytta fell innanfor reglane om bruk av tvang og makt
  Dette er brot på:
  Helse- og omsorgstenestelova § 9-4, og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9

• Sunnfjord kommune sikrar ikkje at planlagd og systematisk tvang som vert nytta vert overprøvd og godkjend av Statsforvaltaren
  Dette er brot på:
  Helse og omsorgstenestelova § 9-7 andre, tredje og fjerde avsnitt, og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9

• Sunnfjord kommune nyttar tvang som skadeavverjande tiltak i naudssituasjonar utan at avgjerda er nedteikna i enkeltmeldingsskjema og sendt verje, pårørande, overordna fagleg ansvarleg og Statsforvaltaren
  Dette er brot på:
  Helse- og omsorgstenestelova § 9-7 første avsnitt, og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi hva som vart undersøkt i tilsynet.

Formålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom si leiing og styring av tenestene. Revisjonen omfatta å undersøke om:

• Kva tiltak verksemda har for å avdekke, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
• Tiltaka vert følgt opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• Tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga vert følgt

Tilsynet vart utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon vert gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og ved andre undersøkingar.

Rapporten handlar om lovbrot som er avdekt under tilsynet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 4.

Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Tilsynet har undersøkt om kommunen utfører, styrar og forbetrar tenesteytinga til personar med utviklingshemming slik at den skjer med minst mogleg bruk av tvang og makt, og at naudsynt bruk av tvang og makt vert gjennomført i samsvar med reglane i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9.

Under tilsynet hadde vi eit særskilt fokus på om det er gitt naudsynt rettleiing og opplæring til tilsette i reglane om bruk av tvang og makt.

Opplæring, rettleiing og oppfølging

Kommunen pliktar å gi nødvendig opplæring etter hol. § 8-1, mellom anna fagleg rettleiing og oppfølging i gjennomføring av tiltak etter kapittel 9. Dei tilsette må få opplæring om rutinar, brukaren sine behov, tenesteskildringar og relevante diagnosar. Ansvaret for å lære opp og rettleie tilsette må vere tydeleg plassert i organisasjonen. Ein bør ha planar for rettleiing og oppfølging, og sjekklister for at det er gitt og motteke opplæring og rettleiing.

Kommunen sine vedtak/prosedyrar og rutineskildringar for gjennomføring av tiltak

Vedtaka til kommunen skal gjerast av den som er overordna fagleg ansvarleg for tenesta. Vedtak kan gjerast for inntil 12 månader om gongen. Spesialhelsetenesta skal hjelpe til med å utforme tiltaka.

Føresegna i § 9-7 tredje ledd inneheld nærmare krav om innhaldet i vedtaket og at det skal vere skriftleg.

Gjennomføring av skadeavverjande tiltak i naudssituasjonar skal nedteiknast straks og sendast overordna fagleg ansvarleg, verje, pårørande og Statsforvaltaren. Tiltak i naudssituasjonar som går ut over Statsforvaltaren sitt godkjenningsvedtak eller som ikkje vert gjennomført tråd med dette, vert rekna som skadeavverjande tiltak i naudssituasjonar.

Det er ikkje anledning til å bruke tvang mot ein tenestemottakar utan at det er gjennomført saksbehandling i samsvar med reglane i kapittel 9. Dersom tvangen vert gjennomført som skadeavverjande tiltak i nødssituasjon skal melding om tvangsbruken nedteiknast straks og sendast overordna fagleg ansvarleg, pårørande, verje og Statsforvaltaren. Dersom tvangen vert gjennomført systematisk skal kommunen treffe vedtak, og vedtaket skal sendast Statsforvaltaren for overprøving. Vedtaket kan ikkje settast i verk før det er godkjent av Statsforvaltaren.

Systematisk styring og kvalitetsforbetring

Helse- og omsorgstenesta skal være forsvarleg, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1. Det er kommunen sitt ansvar å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda slik at tenesta er forsvarleg i innhald og omfang.

For å oppfylle dette kravet, må kommunen organisere og legge til rette slik at helsepersonell kan utøve sitt arbeid forsvarleg. Det inneber blant anna å sikre at helsepersonell har nødvendig kunnskap og kompetanse, og gi nødvendig opplæring.

Kravet til forsvarleg verksemd omfattar fleire forhold som til dømes krava til leiing og kvalitetsforbetring, samt systematisk arbeid for å ivareta brukartryggleiken, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstenesta. Helse- og omsorgstenestelova pålegg kommunen å drive systematisk arbeid for kvalitetsforbetring og brukartryggleik. Dette systematiske arbeidet skal inngå som del av styringssystemet, jf. helsetilsynsloven § 5.

Den som har det overordna ansvaret for verksemda har og det overordna ansvaret for styringssystemet Det vil seie korleis aktivitetar i verksemda er planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsett i eller i medhald av helse- og omsorgslovgivinga.

Styringssystemet, jf. pliktene i forskrift §§ 6 til 9 skal vere tilpassa verksemda sin eigenart, aktivitetar og risikoforhold og ha det omfanget som er nødvendig. Basert på krava ovanfor, må blant anna dette kunne ventes av ei forsvarleg teneste:

• Leiinga sørgjer for at fordeling av ansvar og oppgåver er avklart, og at tilsette i tenesta har nødvendig fagleg kompetanse
• Leiinga følgjer med på at rutinane fungerer og blir følgt, og gjer nødvendige korrigerande tiltak når det blir meldt om feil, manglar eller uønskte hendingar
• Leiinga har oversikt over områder i verksemda der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbetring eller mangel på etterleving av lovkrav, behandling av avvik og at det blir arbeidd systematisk med kvalitetsforbetring og brukartryggleik

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Organisering/styring

Kommunedirektør styrer tenesta i linje til kommunalsjef omsorg og einingsleiarar i bu- og miljøtenestene. Kommunedirektør har delegert overordna fagleg ansvar for helse- og omsorgstenestelova kapittel 9 til kommunalsjef omsorg. Einingsleiarar har ansvar for kvaliteten og omfanget av tenesta som vert gitt i si eining, under dette det faglege ansvaret. Einingsleiar skal mellom anna kjenne det samla risikobiletet i si eining og sette i verk risikoreduserande tiltak.

Sunnfjord kommune gir tenester til 97 personar med diagnose utviklingshemming. Tilsynet omfatta 25 personar som får tenester frå bu og miljøtenesta i Sande og Førde eining 1. Alle tenestemottakarane har primærkontakt, som mellom anna skal sikre at tiltak vert evaluert. Begge einingane har tilsett assisterande einingsleiar i 50 prosent stilling, som i tillegg til dei administrative oppgåvene arbeidar 50 prosent direkte med tenestemottakarane. Assisterande einingsleiar har det daglege ansvaret, som mellom anna inneber ansvar for opplæring av nytilsette og fordele vakter.

Opplæring og rettleiing

Det går fram av motteke dokumentasjon og intervju at nytilsette får fleire opplæringsvakter, og at det vert nytta individuelle opplæringsplanar for tenestemottakarane. Det går fram i intervju at einingsleiarar er lett tilgjengeleg, og at det er låg terskel for å ta opp spørsmål om situasjonar som grensar opp mot reglane i kapittel 9. Tvang og makt er tema som vert diskutert i personalmøte, temamøte og kommunalsjefen sine møte med einingsleiarar.

Det går fram av motteke dokumentasjon at Sunnfjord kommune, omsorgssektoren, er i gong med å utarbeide plan for kompetanse og opplæring, og at kommunen har søkelys på kompetanse og opplæring i einingane. Det kjem fram i intervju at planane ikkje er sett i verk.

Det går fram av dokumentasjonen at kommunen nyttar Visma Veilederen og Mitt livs ABC til kompetanseheving for tilsette. Det går fram av intervju at alle tilsette skal ha opplæring om tvang og makt etter reglane i kapittel 9, og at ikkje alle tilsette har gjennomført denne opplæringa. Det går vidare fram at fleire tenesteytarar ikkje er kjend med korleis dei skal dokumentere skadeavverjande tiltak i nødssituasjonar (enkeltmelding). Leiarar har meldt frå i linje om behov for meir systematisk opplæring til tilsette om bruk av tvang etter reglane i kapittel 9.

Bruk av tvang

Vi fekk før tilsynet tilsendt utkast til ny prosedyrebok for bruk av tvang og makt etter helse- og omsorgstenestelova kapittel 9. Prosedyreboka er under arbeid og ikkje sett i verk.

Det går fram av tilsendte skade- og avviksmeldingar at det har vore nytta halding og føring mot tenestemottakarar. Det går vidare fram av brukarperm at det er utarbeidd prosedyre ved utfordrande åtferd, der det er skildra framgangsmåtar tenesteytarar kan nytte når denne type situasjonar oppstår, som til dømes verbale instruksjonar, halding og føring. Det vert stadfesta i intervju at tvang i form av halding og føring har vore gjennomført, og at hendingane er dokumentert i kommunen sitt avvikssystem. Det går vidare fram at hendingane ikkje er dokumentert som skadeavverjande tiltak i nødssituasjon og sendt verje, pårørande, overordna fagleg ansvarleg og Statsforvaltar. Det går frem i intervju at kommunen arbeider med vedtak om bruk av tvang for fleire tenestemottakarar, og at vedtak på tilsynstidspunktet ikkje er sendt til Statsforvaltaren.

Det går fram av brukarperm at det er utarbeid prosedyre for bruk av GPS lokalisering og fotfølging mot ein tenestemottakar. Statsforvaltaren fekk orientering frå kommunen, datert 20.12.2021, om bruk av tvang i form av varslingssystem, GPS lokalisering, fotfølging og avgrensa tilgang til eigedelar og at kommunen arbeidar med vedtak. Det vert stadfesta i intervju at kommunen arbeider med vedtak om bruk av tvang, at Habiliteringstenesta følgjer opp, og at vedtaket på tilsynstidspunktet ikkje er sendt Statsforvaltaren.

Det går fram av brukarperm og intervju at ein tenestemottakar systematisk vert hindra fri tilgang til mat heile døgnet, at mat vert porsjonert til tenestemottakar regelmessig og at tenestemottakar vert hindra fri tilgang til andre eigedelar på dagtid og om natta. Det vert stadfesta i intervju at tvangen regelmessig er i bruk. Det vert vidare opplyst i intervju at kommunen arbeidar med vedtak om bruk av tvang i form av å hindre tenestemottakar fri tilgang til eigen mat, og at vedtaket på tilsyns- tidspunktet ikkje er sendt Statsforvaltaren.

Leiinga si oppfølging

Det går fram i intervju og motteke dokumentasjon at kommunalsjef har regelmessige møte med einingsleiarar, og at tvang og makt er tema i desse møta. Det går vidare fram at leiinga er kjend med ovannemnde og at tilstrekkelege korrigerande tiltak ikkje er sett i verk på tilsynstidspunktet.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Helse- og omsorgslovgivinga stiller krav til leiing og systematisk styring for å sikre at kommunar rettar seg etter lova når det gjeld bruk av tvang og makt mot personar med utviklingshemming. Det er eit leiaransvar å sørgje for rammer og organisatoriske løysingar som reduserer risiko for svikt.

Leiinga har eit overordna ansvar for styringssystemet og for å følgje med på om tenesta er forsvarleg og i tråd med helselovgivinga, og om styringssystemet er egna til å ivareta dette.

Opplæring og rettleiing

Statsforvaltaren konkluderer med at opplæring og rettleiing ikkje er tilstrekkeleg til at alle tilsette kan identifisere om tiltak som vert nytta fell innanfor reglane om bruk av tvang og makt, og sørgje for at tvangsbruken er i tråd med regelverket. Manglande opplæring og rettleiing om reglane i kapittel 9 aukar risiko for svikt i tenesta. Opplæring og rettleiing er sentralt for at tenesteytarane skal vere trygge på at det dei gjer er i tråd med regelverket, og for at leiinga skal kunne kontrollere og eventuelt korrigere verksemda. Når leiinga i kommunen ikkje syter for tilstrekkeleg opplæring og rettleiing, aukar risikoen for at tenesta ikkje er i samsvar med lov og forskrift. Vi vurderer at dette samla viser at Sunnfjord kommune ikkje har gitt tilsette tilstrekkeleg rettleiing og opplæring i bruk av tvang og makt, og ikkje har eit styringssystem som sikrar tenester i tråd med regelverket.

Bruk av tvang

Vi har ved tilsynet avdekka at det vert nytta planlagd tvang som ikkje er godkjend av Statsforvaltaren. Denne praksisen får vi stadfesta både gjennom intervju og stikkprøver i tenestemottakarar sine skriftlege samhandlingsrutinar. Det vert vidare nytta tvang mot tenestemottakarar i akutte nødssituasjonar som vert nedteikna i kommunen sitt avvikssystem, og ikkje i skjema for skadeavverjande tiltak i nødssituasjon og sendt til overordna fagleg ansvarleg, verje, pårørande og Statsforvaltaren. Vi vurderer at manglar i styring og kontroll med tenesta fører til svikt i form av ulovleg tvangsbruk. Vidare vert rettstryggleiken til tenestemottakarar vesentleg svekka når verje og pårørande ikkje får informasjon om tvangsbruk og moglegheit til å påverke og eventuelt klage på denne.

Leiinga si oppfølging

Når tiltak som inneber tvang vert gjennomført utan at saksbehandlingsreglane i kapittel 9 vert følgt utgjer dette ei risiko for tenestemottakarane. Vi vurderer at kommunen si styring ikkje er tilstrekkeleg til å sikre tenester med minst mogleg bruk av tvang og makt, og at styringa ikkje er tilstrekkeleg til å sikre at bruk av tvang og makt skjer i samsvar med reglane i kapittel 9.

5. Statsforvaltarens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

• Sunnfjord kommune sikrar ikkje at alle tilsette har naudsynt opplæring eller får tilstrekkeleg rettleiing om reglane i kapittel 9, slik at dei kan identifisere om tiltak som vert nytta fell innanfor reglane om bruk av tvang og makt
• Sunnfjord kommune sikrar ikkje at planlagd og systematisk tvang som vert nytta vert overprøvd og godkjend av Statsforvaltaren
• Sunnfjord kommune nyttar tvang som skadeavverjande tiltak i naudssituasjonar utan at avgjerda er nedteikna i enkeltmeldingsskjema og sendt verje, pårørande, overordna fagleg ansvarleg og Statsforvaltaren

6. Oppfølging av lovbrot

I dette kapittelet gjer vi greie for kva vi forventar at Sunnfjord kommune skal gjere i arbeidet med å rette lovbrot som er påpeika.

Vi ber Sunnfjord kommune om å gjere ei vurdering av kva forhald som medverka til lovbrota, og at de innan 26.08.2022 utarbeidar og sender over ein plan med naudsynte tiltak for å rette lovbrota. Planen skal innehalde følgjande:

1. Kva tiltak kommunen vil setje i verk for å rette lovbrota

2. Korleis leiinga vil følgje med på og kontrollere at tiltaka som vert sett i verk fører til endring og forbetring i praksis

3. Korleis leiinga vil gjennomgå om tiltaka fungerer som planlagd etter at dei har fungert ei tid

4. Kommunen sine eigne fristar for å sikre framdrift

På bakgrunn av svaret frå kommunen vil vi konkretisere vår oppfølging vidare. Tilsynet vert avslutta når kommunen kan dokumentere at iverksette endringar fungerer over tid.

Endeleg rapport blir sendt til Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

Med helsing

Linda Svori
seksjonsleiar

Ørjan Moldestad
seniorrådgjevar

Dokumentet er elektronisk godkjent

 Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart sendt 17.02.2022.

Opplysningar som vi hadde bedt om vart mottatt 11.03.2022, 18.03.2022, 21.03.2022, 07.04.2022 og 21.04.2022. Endeleg program vart sendt ut 11.04.2022.

Det vart i forkant av tilsynet gjennomført samtalar med tre tenestemottakarar.

Tilsynet vart gjennomført ved Sunnfjord kommune ved tenestestader Sande bu- og miljøteneste og Førde bu- og miljøteneste eining 1, og innleia med eit kort informasjonsmøte 21.04.2022.

Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 22.04.2022.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart juni 2020
• 2022 organisasjonskart omsorg
• Referat frå einingsleiarmøte bu- og miljøtenester, bu- og avlastningstenesta, butiltak psykisk helse datert 22.09.21, 04.11.21, 26.01.22, 01.03.22
• Administrativt delegeringsreglement datert februar 2020
• Tvang og Rapport frå arbeidsgruppe 18.06.2019
• Kompetanseplan, presentasjon frå leiarsamling 03.2022 og Kontrollutvalet 24.03.2022
• Prosedyrehandbok helse og omsorgstenestelova kapittel 9, ikkje datert
• Prosedyrehandbok helse og omsorgstenestelova kapittel 9, datert april 2022
• Oversikt over kompetansearbeidet i bu- og miljøtenestene og opplæringsskjema
• Leiaravtale Sunnfjord kommune - einingsleiarar
• Oversikt over tilsette Sande bu- og miljøteneste
• Oversikt over tilsette Førde bu- og miljøteneste eining 1
• Opplysningar om tenestemottakarar i Sande bu- og miljøteneste
• Utvida informasjon frå Sande bu- og miljøteneste datert04.2022
• Opplysningar om tenestemottakarar i Førde bu og miljøteneste eining 1
• Utvida informasjon frå Førde bu- og miljøteneste eining 1, ikkje datert
• Skade og avviksmeldingar i bu- og miljøtenesta 2020 – 2022
• Samhandlingsrutinar for 25 tenestemottakarar
• Primærkontaktar – Oppgåver ein primærkontakt har ansvar for, ikkje datert

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her.

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

• seksjonsleiar, Arne Erstad, Statsforvaltaren i Vestland, revisor
• rådgjevar, Vilde Tandle Ringstad, Statsforvaltaren i Vestland, revisor
• seniorrådgjevar, Elisabeth Larsen, Statsforvaltaren i Vestland, revisor
• seniorrådgjevar, Ørjan Moldestad, Statsforvaltaren i Vestland, revisjonsleiar