Rapport fra tilsyn med helsehjelp ved WeCare Omsorg AS avdeling Sotra 2022

WeCare Omsorg AS avdeling Sotra tilsyn med helsehjelp 2022

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med WeCare Omsorg AS avdeling Sotra og besøkte i den forbindelse institusjonen fra 22. mars til og med 24. mars 2022. Vi undersøkte om virksomhetens ledelse har iverksatt systematisk styring med tjenestene som tilbys og sørger for at helsehjelpen blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

WeCare Omsorg AS avdeling Sotra har godkjenning fra Helfo under ordningen fritt behandlingsvalg til å gi spesialisthelsetjenester innen psykisk helsevern for voksne. Virksomheten er ikke godkjent for tvungent psykisk helsevern med eller uten døgnopphold.

Statsforvalterens konklusjon:

WeCare Omsorg AS avdeling Sotra oppfyller ikke plikten til å følge med og evaluere om iverksatte etablerte rutiner og praksis er egnet og tilstrekkelige til å ivareta kravet til forsvarlig helsehjelp.

Dette er brudd på: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. § 3-4a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

Mangler ved styringen innvirker på pasientsikkerheten. Institusjonen innhenter og vurderer ikke systematisk informasjon fra pasientrettet virksomhet.  

Vi ber WeCare Omsorg AS avdeling Sotra om å gjøre en vurdering av hvilke årsaker som ligger til grunn for lovbruddet og av hvilke tiltak institusjonen må iverksette for å sikre at pasientene som tas imot, får et individuelt tilpasset og forsvarlig behandlingstilbud. Det er avgjørende at tiltakene som iverksettes fører til nødvendige endringer i praksis. Vi ber om første tilbakemelding 1. juni 2022. For nærmere informasjon viser vi til rapporten kapittel 6.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Statsforvaltaren i Vestland har undersøkt om WeCare Omsorg AS avdeling Sotra har lagt til rette for og følger med på at pasienter som tas imot, får et individuelt tilpasset, målrettet og forsvarlig tilbud om helsehjelp, om pasientene får informasjon og medvirker i utforming og evaluering av behandlingsopplegget og om relevante opplysninger blir formidlet til relevante instanser ved utskriving , avgrenset til forløpet fra innleggelse til utskriving.

Tilsynet er et av våre planlagte tilsyn i 2022. Bakgrunnen for tilsynet er bekymringsmeldinger fra pasienter og ansatte som vi har fått fra og med august 2021 fram til 22. mars 2022.

WeCare Omsorg AS avdeling Sotra har godkjenning fra Helfo til å yte spesialisthelsetjenester innen psykisk helsevern for voksne. Godkjenning ble gitt 11. mars 2021. WeCare Omsorg AS avdeling Sotra tilbyr behandling til pasienter med følgende diagnoser:

• angst, fobier, tvangslidelser
• depressive lidelser
• alderspsykiatri
• bipolare lidelser
• personlighetsforstyrrelser
• spiseforstyrrelser
• komplekse traumer/dissosiative lidelser

WeCare Omsorg AS avdeling Sotra startet opp 3. mai 2021. Pasientene er vurdert til å ha rett til døgnopphold i psykisk helsevern.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten, etter helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Kravet om forsvarlig virksomhet, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, er forankret i anerkjentfagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi innhold i kravet om forsvarlig virksomhet. Anbefalinger som er gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg.

I Helsedirektoratets rundskriv IS-5/2013 (s. 19 ff) står det:

«Forsvarlighetsnormen etter spesialisthelsetjenesteloven har, i likhet med helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og tannhelsetjenesteloven § 1-3a, et mer helhetlig utgangspunkt enn forsvarlighetsbestemmelsen i helsepersonelloven. Situasjonsbetingede eller subjektive forhold kan medføre at involvert helsepersonell ikke kan anses å ha overtrådt forsvarlighetsbestemmelsene.  I slike tilfeller vil likevel den forsvarlighetsnorm som i § 2-2 er knyttet til selve institusjonen eller helsetjenesten kunne anses overtrådt. 

Kravet til forsvarlighet som rettes mot virksomheter omfatter en plikt til å tilrettelegge tjenestene slik at personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud. Dette er inntatt i bestemmelsens siste setning og må ses i sammenheng med kravet til internkontroll og systematisk arbeid for å ivareta pasientsikkerhet og kvalitet. I praksis innebærer dette at virksomhetens ledelse må sørge for at helsepersonell har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet. Det må gjøres en vurdering av hva som kan være risikofylte deler av pasientbehandlingen og hvordan virksomheten skal sikre at pasientsikkerheten på disse områdene blir ivaretatt. Videre må virksomhetens ledelse utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helselovgivningen.»

Kravet om forsvarlighet er også et krav om forsvarlig organisering av virksomheten, som innebærer at det skal gjennomføres organisatoriske og styringsmessige tiltak som gjør det mulig for helsepersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-4a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Publikasjoner fra Helsedirektoratet som er særlig aktuelle for dette tilsynet er:

• Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (IS-2620)
• Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (IS-1511)

Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten (IS-1561)

• Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser (IS-1957)
• Nasjonal faglig retningslinje for utredning og behandling av bipolar lidelse (IS-1925)
• Nasjonal faglig retningslinje - Spiseforstyrrelser
• Nasjonal faglig retningslinje for ADHD
• Pakkeforløp psykiske lidelser voksne

Det foreligger ikke norske retningslinjer for behandling av PTSD. Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress har utarbeidet et behandlingsforløp for posttraumatisk stresslidelse (PTSD). 

Pakkeforløp psykiske lidelser voksne kapittel 2 og 3 beskriver forventninger til utredning, behandling og oppfølging, https://www.helsedirektoratet.no/pakkeforlop/psykiske-lidelser-voksne/kartlegging-og-utredning-psykiske-lidelser-pakkeforlop-voksne, blant annet

• planlegging av behandling
• behandlingsplan
• somatisk helse
• legemiddelbehandling
• avbrudd i behandling
• evaluering
• bruk av standardiserte verktøy for å måle effekt av behandling

Et pakkeforløp er et normerende pasientforløp som beskriver organisering av utredning, behandling og oppfølging, kommunikasjon med pasient og pårørende, samt ansvarsplassering og konkrete forløpstider. Et pakkeforløp skal bygge på nasjonale faglige retningslinjer der det finnes, alternativt på best tilgjengelig kunnskap og faglig konsensus». For nærmere redegjørelse om nasjonale faglige retningslinjer, veiledere med mer fra Helsedirektoratet, se https://www.helsedirektoratet.no/produkter/om-helsedirektoratets-normerende-produkter

Kompetanse

Det er ingen nasjonal norm for hvilken bemanning og kompetanse virksomheter i spesialisthelsetjenesten skal ha, heller ikke for institusjoner som skal godkjennes for tvungent psykisk helsevern med eller uten døgnopphold, jf. psykisk helsevernforskriften § 4. I Helsedirektoratets kommentar til § 4 første ledd står det: «Det er ikke konkretisert hvor mange spesialister i psykiatri, psykologspesialister og annet personell som må være tilknyttet en enhet som skal ha ansvar for tvungent psykisk helsevern. Hva som kreves må avgjøres etter en konkret helhetsvurdering ut fra hensynet til faglig forsvarlighet.»

I Helsedirektoratets veileder «Distriktspsykiatriske sentre – med blikket vendt mot kommunene og spesialiserte sykehusfunksjoner i ryggen», IS-1388, som ble ugitt i 2006, er det gitt noen anbefalinger om faglig kompetanse i døgnavdeling i DPS. Vi viser til omtale i kapitlene 4.4, 5.3 og 5.4.

Nok personell med nødvendig faglig kompetanse, antall og sammensetning, er en grunnleggende forutsetning for å gi forsvarlig helsehjelp. Utgangspunktet vil derfor være hvilken spesialisert kompetanse som er nødvendig for å gi forsvarlig helsehjelp til pasientgruppene som institusjonen tar imot. I psykisk helsevern innebærer det kompetanse innen utredning, diagnostikk og behandling som kan ivareta behovene for spesialisert helsehjelp til pasientene som tas imot. For å sikre et bredt behandlingsperspektiv trengs en tverrfaglig sammensetning av personalgruppen. I vaktordningene må det være tatt høyde for antall pasienter som er innlagt og at det skjer endringer i pasientens tilstand og behov for behandling, omsorg og oppfølging under oppholdet og til ulike tider på døgnet.   

Bemanningen, kompetanse og antall ansatte, må oppskaleres etter pasientenes behov og hvor mange som til enhver tid er innlagt. På grunnlag av opplysninger om diagnosegrupper og antall pasienter som virksomheten tar imot, må institusjonen ha

• psykiater
• psykologspesialist og psykologer
• ege
• sykepleiere, inkl. sykepleiere med videreutdanning i psykisk helsevern
• miljøpersonale (miljøterapeuter/mijøarbeidere) med utdanning/erfaring innen psykisk helsevern

Ansatte som ikke har utdanning og erfaring fra psykisk helsevern må få nødvendig opplæring, veiledning og oppfølging til å ivareta tildelte oppgaver.

Lege og psykolog som ikke er spesialist og ikke er under spesialiseringsløp, kan ikke ha selvstendig behandlingsansvar, og må som minimum være under veiledning og ha tilgang til spesialist.

Institusjonen må ha en vaktordning som sikrer at lege kan tilkalles på kort varsel.

Institusjonen skal ha utpekt faglig ansvarlig for vedtak etter psykisk helsevernloven kap. 4. Virksomheter innen psykisk helsevern skal sørge for en forsvarlig organisering av vedtakskompetent personell og utpeke en eller flere faglig ansvarlige, jf. psykisk helsevernloven § 1-4 og psykisk helsevernforskriften § 5. Det følger av psykisk helsevernforskriften § 5 at faglig ansvarlig skal være spesialist i psykiatri eller barne- og ungdomspsykiatri. Psykolog som skal være faglig ansvarlig, skal være spesialist i klinisk psykologi med fordypningsområde i klinisk voksenpsykologi eller barne- og ungdomspsykologi. Psykolog kan ikke ha det faglige ansvaret for vedtak etter psykisk helsevernloven § 4-4 andre ledd bokstav a og § 4-8 andre ledde bokstav c om bruk av legemidler.

I virksomheter som ikke er godkjent for tvungent psykisk helsevern kan det bli aktuelt å fatte vedtak etter psykisk helsevernlov § 4-3 (skjerming), § 4-6 (undersøkelse), § 4-7 (beslag) og § 4-8 (tvangsmidler).

Plikten til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten beskriver virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Denne plikten fremgår også av spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a.

Helsetjenesten er pålagt å sikre forsvarlige tjenester gjennom sin styring. Kravet til forsvarlighet som rettes mot virksomheter omfatter flere forhold som sammenfaller med kravet til ledelse og kvalitetsforbedring, herunder systematisk arbeid for å ivareta pasientsikkerhet. 

Forskriften setter krav til at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen, her spesialisthelsetjenesteloven
§ 2-2 og pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 til 3-3 og § 3-5. Dette skal bidra til gode og trygge tjenester også når rammebetingelsene blir satt på strekk, eksempelvis ved mangel på kompetanse eller mangel på/fravær av personell. Ledere på alle organisatoriske nivåer i virksomheten må legge til rette for og følge med på at helsetjenestene er i tråd med gjeldende regelverk og av god nok kvalitet. Det innebærer at ledelsen må ha kunnskap om kvaliteten på virksomhetens tjenester, inkludert oversikt over risiko og uønskede hendelser, for å kunne iverksette riktige tiltak for å redusere risiko og ivareta pasientsikkerheten.

Det forventes at ledelsen

• har avklart og gjort kjent for helsepersonellet hvordan ansvar og oppgaver er fordelt
• sørger for tilgang på helsepersonell med relevant fagspesifikk kompetanse
• har utarbeidet nødvendige skriftlige prosedyrer for utredning og behandling av pasientene,
• sørger for at prosedyrene er iverksatt i praksis og påser at de fungerer, under dette samhandling og kommunikasjon mellom personell som deltar i behandlingen
• har lagt til rette for at pasienter får informasjon og deltar i utforming og evaluering av behandling
• har lagt til rette for og påser at pasientene får et individuelt tilpasset behandlingsopplegg
• har identifisert risiko for svikt i tjenestetilbudet, under dette tilgang kompetanse og utstyr til å ivareta pasientenes behov for helsehjelp, iverksetter korrigerende tiltak og ser til at tiltakene er egnet og tilstrekkelige
• bruker tilbakemeldinger fra uønskede hendelser og tilbakemeldinger fra pasienter til forbedring av tjenestetilbudet
• jevnlig etterspør og følger opp resultater knyttet til tjenestekvalitet og pasientsikkerhet

Informasjon og medvirkning

Pasientmedvirkning i helsetjenesten er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Etter pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 og 3-2 skal pasienter få nødvendig informasjon om sin helsetilstand og tjenestetilbudet, og pasienten har rett til å medvirke ved gjennomføringen av helsetjenester. Medvirkningens form skal tilpasses pasientens evne til å gi og motta informasjon. Informasjon til pasienter må gis på en måte som gjør at pasienten kan forstå den, og personellet skal tilstrebe å sikre seg at pasienten har forstått innholdet i og betydningen av informasjonen, se pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5. 

Dersom pasienten samtykker til det, eller forholdene tilsier det, for eksempel dersom pasienten selv er for syk til å motta/forstå informasjonen, skal pasientens nærmeste pårørende ha informasjon om pasientenes helsetilstand og helsehjelpen, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3. Pårørende har også en rett til å medvirke sammen med pasienten dersom han/hun mangler samtykkekompetanse, se pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 tredje ledd. Hvem som er nærmeste pårørende er definert i pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav b.

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9 stilles det krav om at virksomheten gjør bruk av erfaringer fra pasienter i arbeidet med forbedring av virksomheten

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

WeCare Omsorg AS avdelingen Sotra er den ene av fem klinikker i WeCare Omsorg AS.

Godkjenningen fra Helfo, datert 11. mars 2021, omfatter spesialisthelsetjenester innen psykisk helsevern for voksne.

I søknaden om godkjenning opplyste WeCare Omsorg AS avdeling Sotra at virksomheten har 57 pasientrom med egne bad. Det går fram av godkjenningen fra Helfo at bemanningsplan skal økes suksessivt med antall pasienter.  Alle ansatte skal ha faste stillinger. Lege og psykiater skal rullere i bakvaktsordning. Det går også fram at det ved oppstart kunne være at virksomheten ville benytte innleid personale fra bemanningsbyrå inntil egnede kandidater var på plass.

Totalt antall årsverk	11,75	18	27	33	43,5	46
	10 pasienter	20 pasienter	30 pasienter	40 pasienter	50 pasienter	57 pasienter
Lege	0,50	0,50	0,50	0,50	1	1
Psykiater	0,50	0,75	1	1	1	1
Psykologspesialist	0,50	1	1,50	1,50	2	2
Sykepleier	2	2,50	3,50	4,50	5	5,50
Vernepleier	1	1	1	1	2	2
Miljøterapeuter	2	4,25	5,5	8,5	11	11
Miljøarbeider	2,5	5	9	11	14	16
Antall årsverk	9	15	9	11	14	16
Administrasjon
Daglig leder	1	1	1	1	1	1
Avdelingsleder	0,5	0,50	1	1	1	1
Fag- og kvalitetsleder	0,25	0,25	0,5	0,5	1	1
Vaktmester	0,25	0,25	0,5	0,5	1	1
Kjøkkenansvarlig	0,25	0,5	1	1	1,5	1,5
Renholder	0,25	0,5	1	1	2	2
Antall årsverk	2,75	3	5	5	7,50	7,50

I godkjenningen understrekes det fra Helfo sin side at det til enhver tid vil være virksomhetens eget ansvar å ha tilfredsstillende bemanning og kompetanse på plass for å yte forsvarlig spesialist-helsetjeneste, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og helsepersonelloven § 4. Helfo legger til grunn «at virksomheten overholder sin plikt til å påse at de til enhver tid opererer forsvarlig og har tilgang på nok personell med nødvendig kompetanse tilpasset de inneliggende pasientenes behov».

I formøte 26. november 2022 fikk vi opplyst at stillingen for avdelingsleder var utlyst. Ved tilsynsbesøket var avdelingsleder ansatt.

Intern organisering er endret fra november 2021 til mars 2022, jf. organisasjonskart av 11. mars 2022 (s. 9). Vi mottok ny oversikt over fast ansatte og tilkallingsvikarer den 4. mars 2022.

Bemanning per 4. mars 2022

Oversikt over ansatte ved WeCare Omsorg avdeling Sotra, mottatt 4. mars 2022:

Stilling	Stillingsprosent
Klinikksjef	100 %
Avdelingsleder	100 %
Administrasjon	100 %
Psykiater	100 %
Lege	100 %
Psykologspesialist	100 %
Psykolog	200 %
Gestaltterapeut	180 %
Sykepleier	320 %, inkludert psykiatrisk sykepleier 160 % stilling
Miljøarbeider	610 %, inkludert 200 % stilling natt og 100 % erfaringskonsulent

 

Tilkallingsvikarer - mindre enn 100 % stilling
Profesjon	Antall oppførte navn
Vernepleier	3
Sykepleier	8
Barnevernspedagog	1
Miljøarbeider	12

I brev av 22. april 2022 har WeCare Omsorg sendt liste over ansatte per 24.april 2022. Listen er gjengitt i vedlegget.

Innlagte pasienter siden oppstart 03.05.21 - 22.03.22 fordelt på innleggelsesdiagnose

Kode	Diagnose	Antall
F431	PTSD	58
F322	Alvorlig depressiv episode uten psykotiske symptom	25
F412	Blandet angstlidelse og depressiv lidelse	18
F313	Bipolar affektiv lidelse med aktuell episode	8
F509	Uspesifisert spiseforstyrrelse	4
F609	Uspesifisert organisk psykisk lidelse	2
F331	Tilbakevendende depressiv lidelse	3
F603	Emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse	4
F1924	Avhengighetssyndrom	8

WeCare Omsorg AS avdeling Sotra har i tillegg tatt imot et mindre antall pasienter med andre diagnoser.

WeCare Omsorg AS avdeling Sotra er ikke godkjent for tvungent psykisk helsevern. Psykiater er faglig ansvarlig for vedtak. Institusjonen er tilknyttet Kontrollkommisjonen for Nordhordland, Midhordland og Sotra.

Styringslinje og fordeling av ansvar, jf. organisasjonskart 11. mars 2022

Styringslinjen går fra daglig leder i WeCare Omsorg AS til klinikksjef ved avdeling Sotra og videre avdelingssjef.

Ifølge tilsendte maler for funksjonsbeskrivelser skal

• klinikksjef ha autorisasjon som sykepleier eller annen helserelatert utdanning. Klinikksjef har faglig ansvar, og skal blant annet «sørge for at behandlingstilbudet til pasientene er fullt forsvarlig ut fra faglige og etiske standarder og de ressurser som er til rådighet» og skal sørge for at det til enhver tid er kvalifisert personell på jobb.
• avdelingssjef ha autorisasjon som sykepleier. Avdelingssjef har faglig ansvar, og skal blant annet «sørge for at behandlingstilbudet til pasientene er fullt forsvarlig ut fra faglige og etiske standarder og de ressurser som er til rådighet».
• psykiater er øverste ansvarlig i medisinsk faglige spørsmål og problemstillinger. Hovedansvarsområdet er å være medisinsk faglig rådgiver for klinikksjef og resten av personalgruppene. Psykiater er hovedansvarlig for medikamentbruk til klinikkens pasienter og journalansvarlig.
• psykologspesialist er psykologfaglig ansvarlig på klinikken. Hovedansvarsområdet er å være behandlingsfaglig rådgiver for klinikksjef og resten av personalgruppen. Psykologspesialist skal følge opp psykologene faglig og yte forsvarlig og omsorgsfull hjelp til pasientene.
• lege er overordnet alt personell i medisinsk faglige spørsmål og problemstillinger. Hovedansvarsområdet er å være medisinsk faglig rådgiver for klinikksjef og resten av personalgruppen og å gi forsvarlig og omsorgsfull helsehjelp til pasientene.

Til stede	Partallsuker mandag - fredag	Oddetallsuker mandag - fredag
Klinikksjef	1	1
Avdelingsleder, sykepleier med bred erfaring fra psykisk helsevern	1	1
Inntakskoordinator	50 %	50 %
Psykiater, spesialist i rus og avhengighetsmedisin	1	1
Lege	1	1
Psykologspesialist, spesialist i rus og avhengighetsmedisin	Kan kontaktes per telefon/ digtitalt	1
Psykologer	2	2
Gestaltterapeuter	1	1

Ved behov for lege på kvelds- og nattetid og i helger er det to leger som veksler på å ha bakvakt og som kan rykke ut. Psykiater kan kontaktes og rykke ut ved behov. Utrykkingstid (blålys) fra legevakt til institusjonen er om lag 20 – 25 minutt.

Det er en sykepleier og fire miljøarbeidere på dagvakt hverdager, kveld, dagvakt helg, kveld helg. I intervju fikk vi opplyst at det tilstrebes å ha to sykepleiere på vakt. På nattevakt er det to ansatte, en sykepleier og en miljøarbeider.

Da antallet innlagte pasienter nærmet seg 30, ble miljøbemanningen økt med en mellomvakt fra kl. 12.00 – 22.00 fra og med 10. november 2021.

I vaktlistene fra og med uke 8 til og med uke 12 er det sykepleier på alle vakter (hverdager, kveld, helg og natt). Det er daglig oppført personell fra listen over ekstravakter, sykepleiere og miljøpersonale. I referat fra møte i kvalitetsråd 10. mars 2021 står det at «Vi jobber mye med bemanning om dagen og sliter med å finne sykepleiere og miljøarbeidere.»

Antall pasienter

Den 22. mars 2022 var det 27 innlagte pasienter.

Kompetanse – opplæring

Institusjonen har sjekkliste for opplæring av nyansatte. Det er satt av ½ time til internopplæring i det ukentlige tverrfaglige møtet og gjennomført tre kurs for ansatte etter oppstart i mai 2021; kurs i journalskriving, mentaliseringskurs og kurs om kronisk traumatisering og dissosiasjon.

Psykologspesialist gir ukentlig veiledning til hver av de to psykologene.

I intervju kom det fram at ingen ansatte har formell traumeutdanning ut over basisutdanning. I brev av 22. april 2022 opplyser WeCare Omsorg at 27 ansatte gjennomførte et internt to-dagers traumekurs med psykolog Arne Blindheim i september 2021. Psykologspesialist og den ene av psykologene, to sykepleiere, en helsesykepleier og en miljøarbeider har tatt andre traumekurs.  

Av 3,2 stillinger for fast ansatte sykepleiere var det to psykiatriske sykepleiere i til sammen 1,6 stilling, jf. oversikt over ansatte og tilkallingsvikarer som vi fikk den 4. mars 2022.

Vi fikk opplyst at flere av de ansatte miljøarbeiderne ikke har utdanning eller erfaring fra psykisk helsevern.  Det er ikke ansatt miljøterapeuter.

Lokaler

Institusjonen var i utgangspunktet et hotell, ikke helseinstitusjon med inndeling i sengeposter med et bestemt antall pasienter og personell knyttet til hver post.

Av 57 rom er tre tilrettelagt for personer med nedsatt funksjonsevne. Behandlerrommene er lokalisert i egen fløy og skjermet for annen aktivitet.  Legekontoret med undersøkelsesbenk og medisinsk teknisk utstyr for somatisk undersøkelse ligger i etasjen over behandlerrommene.  

Utstyr for varsling ved behov/ønske om kontakt med pleie- og miljøpersonale

Pasientrommene er ikke utstyrt med varslingsanlegg. Pasientene bruker sin egen telefon og kan kontakte personalet på oppgitte telefonnummer. I perioden 01.01.22 – 22.02.23 har en ansatt sendt en avviksmelding om at alle telefoner var utilgjengelige/avslått over lengre tid den 08.01.22. I denne perioden var personalet ikke tilgjengelig per telefon. Manglende/vanskeligheter med å få kontakt med personale er omtalt i bekymringsmeldinger vi har fått.

Vakttelefonene er ordinære mobiltelefoner uten hjelpeknapp for tilkalling av assistanse eller overfallsalarm. Ved tilsynsbesøket var det fem telefonnummer, inklusive vakttelefon, som pasientene kunne ringe for kontakt med sykepleier (vakttelefon) eller miljøpersonale. Vakttelefonen benyttes også til alle andre administrative oppgaver i løpet av vaktene som eksterne telefoner og praktiske avklaringer. Vi fikk ikke informasjon om eventuelle retningslinjer for å holde linjene åpne. Vi fikk opplyst at det er gjort risikovurdering av telefonordningen og at det er gjort enkelte korrigerende tiltak som bytte av leverandør, kjøpt inn flere telefoner og avklart hvem som har ansvaret for å lade telefonene.  Pasientene får informasjon om telefonnummer de kan ringe for å få kontakt. I daglig morgenmøte får pasientene informasjon om hvem som er den enkeltes kontaktperson på den aktuelle dagvakten. Navn på kontaktpersonen går også fram av tavle i fellesarealet. Ordningen forutsetter at pasienten til enhver tid har oppladet telefon med seg, tar initiativ til og er i stand til å ringe.

Legemiddelhåndtering

Medisinrommet er tilgangsstyrt for sykepleiere. Det er låste skap for A- og B-preparat. Dosetter klargjøres på medisinrom. Det er fast doseringsdag for ukedosetter. A- og B-preparat telles ved uttak og med egen kontroll hver uke. Ved befaringen fikk vi opplyst av kontroll av holdbarhet på medisinene ikke blir gjort regelmessig.

Det er faste rutiner for kontroll av medisiner pasienten har med ved innleggelse. Medbrakte A- og B-preparat oppbevares innelåst. Bestilling av medikament blir gjort etter behov.

Sykepleier legger medisiner i dosett på dagvakt hver onsdag ut fra medikamentliste som blir skrevet ut fra pasientjournal. Istandgjorte dosetter blir kontrollert av sykepleier på kveldsvakt samme dag. Ved endringer i legemiddelbehandlingen skal sykepleier få informasjon om å ta ny utskrift. Dosettene oppbevares i låst medisintralle på vaktrommet for personalet.   

Medisinene utdeles til faste klokkeslett, kl. 09:00, 12:00 og 21:00. 

Akuttutstyr

Akuttboks med medikament til bruk i akuttsituasjoner, opptrekksutstyr og veneflon blir oppbevart på medisinrommet. Oksygenkolber er oppbevart samme sted.  

Hjertestarter og akuttbag med mellom annet pocket-maske, strips og kompresjons- og sårutstyr, oppbevares i resepsjonen og er tilgjengelig for alle ansatte.

Bekymringsmeldinger fra tidligere pasienter og ansatte

Vi har mottatt 11 bekymringsmeldinger/klager fra tidligere pasienter og to meldinger fra ansatte ved WeCare Omsorg avdeling Sotra fra august 2021 til 22. mars 2022.

Flere av pasientene som har sendt slik melding, har avbrutt oppholdet og begrunnet avreisen med manglende utbytte eller forverring av tilstand. I noen meldinger stilles det spørsmål ved den faglige kompetansen og behandlingen. Behandling og oppfølging er av noen beskrevet som mangelfull med manglende struktur og styring. Det er beskrevet mangler ved mottak og innkomstsamtale, behandlingsplan, individuell behandling, gruppeterapi, tilgjengelighet til og oppfølging fra sykepleiere og miljøpersonale, i det tverrfaglige samarbeidet, i samarbeidet med pårørende og eksterne instanser og ved legemiddelhåndteringen. 

Inntak av pasienter ved WeCare Omsorg AS avdeling Sotra

Pasientene er vurdert til å ha rett til døgnopphold i psykisk helsevern. De fleste er utredet og har fått behandling i psykisk helsevern tidligere (poliklinikk og eller døgnopphold).

Inntak av pasienter ved WeCare Omsorg AS avdeling Sotra blir gjort av psykiater og psykologspesialist. Den siste tiden har institusjonen mottatt to - tre henvisinger hver uke.

Eksempel på pasienter som i det siste ikke tas imot er: Pasienter med aktiv psykose, alvorlig spiseforstyrrelse (BMI under 16,5), personlighetsforstyrrelser DID og enkelte andre med spesielle problemstillinger og høyt omsorgsnivå.

I intervju ble mer forberedt inntak og seleksjon av pasientgrupper omtalt som et område for forbedring. Det er ikke nærmere vurdert hvilke pasientgrupper virksomheten kan ta imot ut fra egen kompetanse. Det kom også fram at informasjon på morgenmøtet (overlapp) om at det kommer ny pasient, i noen tilfeller kan være i seineste laget.  

Mottak

Pasientene blir tatt imot av sykepleier og lege den dagen de kommer. Sykepleier gjennomgår bagasje, gir praktisk informasjon, informerer om husregler mm, tildeler rom og viser rundt. Sykepleier tar BT, puls, temp, høyde og vekt og registrerer kontaktinformasjon i journal. Lege tar opp anamnese, gjør somatisk undersøkelse, vurderer selvmordsrisiko, gjennomgår og oppdaterer legemiddelliste og rekvirerer prøver. Ved behov for endring av eller oppstart av psykofarmaka, blir dette ordinert av psykiater. Rekvirerte blodprøver blir tatt og analysert av personale fra privat laboratorium. Prøvesvarene gjennomgås av legen ansatt ved avdeling Sotra. Under det videre oppholdet følger han opp problemstillinger/spørsmål som gjelder pasientenes somatiske helse. I perioder med stort behov for oppfølging og eller mange pasienter, kan det være krevende å rekke alle oppgaver. En periode høsten 2021 ble det leid inn ekstra lege.

Informasjon om mottak av ny pasient samsvarer med opplysninger i pasientjournal.

Behandling

Psykologene har behandlingsansvaret for pasientene. Første samtale med psykolog er vanligvis en av de første dagene etter ankomst. Psykologene avtaler seg imellom hvem som skal være behandler, i hovedsak avhengig av kapasitet og kompetanse. Psykiater er behandler for et begrenset antall pasienter, for eksempel pasienter som tas inn for utredning eller pasienter som har psykisk lidelse og rusproblem eller pasient som har hatt rusproblem. Psykiateren ser ellers pasienter ved spørsmål om medikamentell behandling og psykiatrisk vurdering/utredning. 

I den første samtalen med pasienten gjør psykologen eller psykiater en vurdering av selvmordsrisiko, avklarer pasientens forventinger/ønsker for oppholdet og begynner å utarbeide/utarbeider behandlingsplan.

Med unntak av pasienter som blir utredet, varierer det om psykolog gjør en psykiatrisk vurdering ved innkomst.

Det er behandlermøter hver uke, primært for drøfting av aktuelle problemstillinger og drøfting av bedre struktur på grupper og samhandling.  

Det er et ukentlig tverrfaglig møte, 1 ½ time, der behandlere, sykepleier og miljøarbeidere tar opp enkelte pasienter. Det er satt av inntil ½ time av møtetiden til opplæring om aktuelle tema som ansatte i helsefagteamet har meldt behov for.

Det varierer om vurderinger og beslutninger som tas i de tverrfaglige møtene blir journalført.  Opplysninger om forhold ved pasienten som helsepersonell og miljøarbeidere bør kjenne til og eller observere, føres under «basisinformasjon» i pasientjournal. Informasjon formidles også i muntlig rapport mellom vaktlag og er oppført i merknadsfeltet i pasientskjemaet. Den 23.03.22 ble det laget plan for at alle pasienter jevnlig blir tatt opp i det tverrfaglige møtet.

Arbeidsmiljøet og samarbeidet mellom behandlere, sykepleiere og miljøarbeidere omtales gjennomgående som godt og at det er lett å ta kontakt for informasjon og veiledning. Vi fikk også opplyst at det er behov for mer strukturert tverrfaglig samarbeid.

Siden oppstart har WeCare Omsorg avdeling Sotra forsøkt ulike måter å organisere miljøarbeidet, fra et team for hver pasient til at hver pasient nå har en primærkontakt som sammen med pasienten lager ukeplan for aktiviteter pasienten skal delta i. Vi fikk ulike opplysninger om miljøarbeidet er en integrert del av behandlingen eller ikke. Det ble også gitt ulike opplysninger om behandler er involvert i utarbeiding av miljøplanen og om behandlers eventuelle ansvar for godkjenning av miljøplanen. Det pågår arbeid for å knytte sammen miljøarbeidet og behandlingen.  

Under oppholdet tilbys pasientene varierte aktiviteter inne og ute. Det er lett tilgjengelig turterreng og tilkomst til strand og sjø. Pasientene oppfordres til å benytte aktivitetstilbudene og til å være i fellesarealet.

Samtale med psykolog tilbys som hovedregel en gang per uke. Det blir gjort individuelle tilpasninger.

Pasientene får tilbud om å delta i grupper: ACT-gruppe (Acceptance and commitment therapy) med seks tema og to sesjoner hver uke. TSG- gruppe (traumestabiliserende gruppe) basert på «tilbake til nåtid» utviklet ved Modum Bad, men i noe modifisert og forkortet form ved WeCare Omsorg avdeling Sotra.  ACT- og TSG-gruppene ledes av en behandler. I tilfelle noe trigges i gruppen, må dette tas i plenum eller gjøres avtale om samtale i etterkant. Det tredje gruppetilbudet er gestaltgruppe med to sesjoner hver uke. Gruppen ledes av gestaltterapeut. Vi fikk motstridende opplysninger om hvem som tar beslutning om når pasientene kan begynne i gestaltgruppe. De tre gruppene rullerer og pasientene kan begynne når de er klare, uavhengig av om den pågående behandlingsserien er startet opp på tidligere tidspunkt.

Det går fram av tilsendte opplysninger at behandlingsplanene skal evalueres hver 14. dag, jf. pakkeforløp psykisk helsevern. Vi fikk opplyst at behandlingsplanen tas opp med pasienten og at evalueringen i noen grad er pasientstyrt. I brev av 22. april 2022 opplyste WeCare Omsorg at det foreligger egen sjekkliste for evaluering av behandlingsplanen.

Behandler skriver epikrise som gjennomgås og godkjennes av psykologspesialist.

Stikkprøver i pasientjournaler

Ved stikkprøver i 33 pasientjournaler fant vi at pasientene tas imot av sykepleier og lege ved ankomst slik som opplyst i intervju. Vi fant også at psykolog og psykiater gjør vurdering av selvmordsrisiko. Det er unntaksvis dokumentert at det er gjort psykiatrisk vurdering ved innkomst, for eksempel av om pasienten er alvorlig deprimert. Behandlingsplanene har et standardisert oppsett. Mål for behandling er i noen tilfeller ikke angitt.  Mål og tiltak er ellers generelt formulert i behandlingsplanen.

I 20 av 31 journaler fant vi spor av at spesialist var involvert i utredning eller individuell behandling. Tidspunkt varierte fra første døgn, i de fleste sakene i løpet av første uke med variasjon inntil 2 ½ måned ut i oppholdet. I brev av 22.04.22 viser WeCare Omsorg til de har gjennomgått journalene til 105 pasienter og funnet at spesialist har vært involvert i utredning eller behandling av 91 pasienter.

Ved våre stikkprøver manglet notat fra tverrfaglig møte i 17 av 29 journaler, i 7 av 29 var det kortfattet notat og i 5 av 29 var det opprettet notat, men uten innhold. I noen tilfeller var det gjort kartlegging med MINI. Evaluering av behandlingen manglet i de fleste journalene. I et fåtall journaler fant vi faglig vurdering av behandlingen. Vi fant i liten grad evaluering av pasientens utbytte av gruppebehandling. Vi fant èn utredning av traume og èn ADHD-utredning og ellers få spor av bruk av standardiserte verktøy, for eksempel MADRS.  Notat om indikasjon og valg av psykiatrisk medikasjon og vurdering av effekt var ikke dokumentert i journal. I intervju fikk vi opplyst at slike notat ikke er skrevet i seinere tid. Vi fant at epikriser var sendt i etterkant av avsluttet/avbrutt opphold.

I brev av 22.04.22 viser WeCare Omsorg til de har gjennomgått journalene til 105 pasienter og funnet at 53 var tatt opp på tverrfaglig møte.

Ledelsens oppfølging

Utviklingsarbeid har pågått siden oppstarten i mai 2021. Rekruttering av personell har vært krevende, særlig i perioden fra januar 2022 som følge av smittebølge under pandemi og avslag på søknad om godkjenning av 12-timers turnus. Flere av pasientene har komplekse tilstander. Arbeidsbelastningen er til tider høy. Ledelsen vurderer rekruttering av kvalifisert personell som den største utfordringen og som virksomheten er mest sårbar for.  

I referat fra møte i kvalitetsråd 10. mars 2022 går det fram at journalskriving og samarbeid med kommuner og instanser som pasientene har kontakt med, er forbedringsområder.

 Vi fikk opplyst at det tas stikkprøver i pasientjournal og gis tilbakemeldinger, for eksempel om selvmordsrisiko blir vurdert og om journalføring. Stikkprøvene omfatter ikke innhold i og evaluering av behandlingsforløpet. Fravær av psykiatrisk vurdering ved innleggelse, manglende eller generelle mål for behandling og regelmessig evaluering av effekt, er ikke fanget opp i stikkprøvene.  Vi fikk videre opplyst at det ut over stikkprøvene i pasientjournal, ikke er etablert ordning for systematisk innhenting, sammenstilling og vurdering av utvalgte indikatorer (målepunkt) i den pasientrettede virksomheten.   

I «Årshjul for internkontroll» er det lagt opp til kvartalsvis gjennomgang på definerte områder og rapportering til daglig leder WeCare Omsorg.  I første kvartal skal det rapporteres på elektronisk utstyr, også medisinsk teknisk utstyr. I andre kvartal skal alle kritiske punkter på medisinrom gjennomgås og rapporteres på. Det går ellers ikke fram av årshjulet at det skal være gjennomgang og rapportering av noen sider ved den pasientrettede virksomheten.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helselovgivningen setter krav til ledelse og systematisk styring for å sikre forsvarlige helsetjenester. Nødvendige tiltak skal planlegges, iverksettes, evalueres og korrigeres. Helsehjelpen skal være forsvarlig. Dette stiller krav til organisering, struktur og samhandling i utføringen av de ulike oppgavene.

Ledelsen må følge opp at planlagte tiltak er iverksatt og fungerer og at disse tiltakene medvirker til gode og trygge tjenester for pasientene. Risikofaktorer kan være mangelfull tilgang på relevant fagspesifikk kompetanse, mangelfull tilrettelegging for god samhandling, kommunikasjon, informasjonsoverføring, dokumentasjon og mangelfulle føringer for hvem som har myndighet til å ta beslutninger.

Oversikt over pasienter som tas imot, informasjon i intervju og stikkprøver i et utvalg pasientjournaler tilsier at WeCare Omsorg AS avdeling Sotra tilbyr behandling til pasienter med sammensatte og krevende tilstander. Det forutsetter god faglig kompetanse og tilstrekkelig personell til å møte pasientenes behov for spesialisert helsehjelp.

Ved tilsynet har institusjonen om lag halvparten av antallet pasienter den er godkjent for, 57. Antall behandlere er innenfor godkjenningen fra Helfo. Basert på oversikt over ansatte per 4. mars 2022 er det færre fast ansatte sykepleiere, vernepleiere og miljøterapeuter enn det som ligger til grunn i godkjenningen fra Helfo. For å sikre drift med tilstrekkelig dekning av miljøarbeidere og sykepleier på alle vakter, er kontinuerlig innleie av ekstravakter nødvendig.  Selv om det legges opp til leie av kjente vikarer, innvirker dette etter vår vurdering på forutsigbarhet og kontinuitet i oppfølging av pasientene og på implementering av arbeidsformer. Ut fra antallet pasienter og opplysninger om pasienter som tas imot, er èn sykepleier på hver vakt et minimum.

Ut fra opplysninger om antall pasienter, personale på vakt, institusjonens utforming og store areal, vil gode løsninger for varsling, både fra pasienter og mellom personale, være av betydning for pasientsikkerhet og tryggheten til personale. Selv om opplegget for telefonkontakt mellom pasient og pleie- og miljøpersonalet er forbedret med hensyn til antall telefoner og bedret dekning, innebærer ordningen fortsatt en risiko for at pasienter ikke får rask kontakt ved akutt behov for hjelp, og for at personale ikke får kontakt med hverandre ved akutt behov for assistanse.

Ut fra opplysningene vi har fått, blir pasientene tatt imot av sykepleier og lege. Pasientene får som hovedregel tildelt behandler innen kort tid og de får anledning til å formidle forventninger og behov før behandling blir påbegynt.

Tilsynet har avdekket variasjon i praksis med hensyn til om det blir gjort en psykiatrisk vurdering som utgangspunkt for behandling, manglende eller generelle målsettinger for behandlingen og variasjon i regelmessig faglig evaluering av behandlingen. Dette innebærer en risiko for svikt i den individuelle tilpassingen og målretting av behandlingen, og er ikke i samsvar med god praksis. Det pågår utviklingsarbeid, men framstår som uavklart hvilken rolle miljøarbeidet har i behandlingen. Variasjonen i praksis som omtalt over, og manglende dokumentasjon av blant annet valg av preparat for psykiatrisk medikasjon og evaluering av effekt på pasientens tilstand, jf. omtale i kapittel 3, er ikke fanget opp gjennom utførte stikkprøver, men har betydning for behandlingsresultatet. I «Årshjul for internkontroll» er det ingen indikatorer som gjelder den direkte pasientrettede virksomheten.

Vi finner at WeCare Omsorg AS avdeling Sotra ikke har iverksatt nødvendige tiltak for å sikre forsvarlig oppfølging av den enkelte pasienten og for å kunne følge med og vurdere innhold og resultat av behandling over tid. Dette er etter vår vurdering brudd på krav til forsvarlig virksomhet og krav til systematisk styring av den pasientrettede virksomheten.  

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statsforvalterens konklusjon:

WeCare Omsorg AS avdeling Sotra oppfyller ikke plikten til å følge med og evaluere om iverksatte etablerte rutiner og praksis er egnet og tilstrekkelige til å ivareta kravet til forsvarlig helsehjelp.

Dette er brudd på: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. § 3-4a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

Mangler ved styringen innvirker på pasientsikkerheten. Institusjonen innhenter og vurderer ikke systematisk informasjon fra pasientrettet virksomhet.   

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi for hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Vi ber WeCare Omsorg AS avdeling Sotra om å gjøre en vurdering av hvilke årsaker som ligger til grunn for lovbruddet og av hvilke tiltak institusjonen må iverksette for å sikre at pasientene som tas imot, får et individuelt tilpasset og forsvarlig behandlingstilbud og for hvordan institusjonens ledelse vil følge med, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 8 og 9.Det er avgjørende at tiltakene som iverksettes fører til nødvendige endringer.

For å kunne evaluere om tiltakene fører til nødvendige endringer, ber vi om at psykiater og psykologspesialist sammen går gjennom journalene til innlagte pasienter per 15. hver måned fram til 1. desember 2022 og tar stilling til om følgende er gjennomført:   

• Er det gjort en psykiatrisk vurdering av pasienten ved innkomst?
• Er det utarbeidet en individuell behandlingsplan? For å kunne svare ja, må målsetting (delmål) og konkrete tiltak gå fram i journal.
• Blir behandling gjennomført i samsvar med beskrevne tiltak? For å kunne svare ja, må det fortløpende være dokumentert i journal at tiltakene som planen beskriver er gjennomført.
• Blir behandlingsplanen regelmessig evaluert hver 14. dag og justert ved behov? For å kunne svare ja, må det gå fram i journal at evaluering er gjennomført, at pasient er hørt og behandlers vurdering av behandlingen (ny psykiatrisk vurdering, individuelle konsultasjoner, behandlingen i gruppe og legemiddelbehandling).
• Dersom behandlingen pasienten får, ikke fører til framgang, er det i samråd med pasient og spesialist gjort en ny vurdering av behandlingsopplegget?

Vi ber om første tilbakemelding med informasjon om årsaker til lovbruddet, tiltak som iverksettes, tidspunkt for iverksetting av de enkelte tiltakene og resultat fra den månedlige journalgjennomgangen den 1. juni 2022 og deretter per 1. hver måned framover.

Vi vil på bakgrunn av opplysningene som vi får tilsendt, vurdere om det er nødvendig at vi i tillegg gjør egne stikkprøver i pasientjournalene.

Endelig rapport oversendes Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

Helfo har bedt om og vil få tilsendt rapporten.

Med hilsen

Sjur Lehmann
fylkeslege og avdelingsdirektør

Anne Grete Robøle
fagdirektør

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Melding om tilsynet ble sendt 08.11.21. Dato for tilsynsbesøket ble på grunn av smittesituasjonen  endret fra 25.01.2022 – 27.01.2022 til 22.03.2022 – 24.03.2022, jf. brev av 12. januar 2021.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 26.11.2021. Deltakere i det forberedende møtet var: Cathrine Seim, daglig leder WeCare Omsorg, Hilde Helland, fag- og kvalitetssjef WeCare Omsorg, Jan Erik Risholm, klinikksjef, WeCare Omsorg avdeling Sotra, Sondre Hasvold, fagansvarlig psykologspesialist, WeCare Omsorg avdeling Sotra og Lars Leknes Auran, gestaltterapeut og verneombud WeCare Omsorg avdeling Sotra.

Fra august 2021 til 22. mars 2022 har Statsforvalteren i Vestland mottatt 11 bekymringsmeldinger fra pasienter som har vært innlagt ved WeCare Omsorg AS avdeling Sotra. Vi har mottatt meldinger fra to tidligere ansatte.

Befaring ble gjennomført 22.03.2022.

Tema for befaringen:

• utforming av lokaler, fellesareal, pasientrom for å se om lokalene er universelt utformet og tilrettelagt for tilkalling av hjelp ved behov
• behandlerrom og -kontor
• medisinrom, om legemidler er trygt oppbevart uten tilgang for uvedkommende

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved WeCare AS avdeling Sotra 22. – 24. mars 2022. Informasjonsmøtet ble holdt 23.03.2022. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble holdt 24.03.2022.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

- Helfo, brev av 11. mars 2021 til WeCare Omsorg AS avdeling Sotra, vedtak om godkjenning som tjenesteleverandør i ordningen fritt behandlingsvalg

- WeCare Omsorg avd. Sotra, brev av 12. november 2021 med følgende vedlegg

• Organisasjonskart
• Liste ansatte per 09.11.2021
• Mal funksjonsbeskrivelse for klinikksjef, udatert, ikke signert
• Mal funksjonsbeskrivelse for avdelingsleder, udatert, ikke signert
• Mal funksjonsbeskrivelse for psykiater, udatert, ikke signert
• Mal funksjonsbeskrivelse for lege, udatert, ikke signert
• Mal funksjonsbeskrivelse for psykologspesialist, udatert, ikke signert
• Mal funksjonsbeskrivelse for psykolog, udatert, ikke signert
• Mal funksjonsbeskrivelse for sykepleier, udatert, ikke signert
• Mal funksjonsbeskrivelse for gestaltterapeut, udatert, ikke signert
• Mal funksjonsbeskrivelse for miljøpersonell, udatert, ikke signert
• Vaktplan for ansatte ved klinikken i partallsuker og oddetallsuker
• Informasjon til vaktplan
• Ukeplan

- WeCare Omsorg avd. Sotra, e-post 03.12.2021 og 23.12.2021med følgende vedlegg

• Oversikt innlagte pasienter med fordeling på innleggelsesdiagnoser 01.08 – 30.11.2021
• Plansjer (PPT) fra forberedende møte 26.11.2021
• Utskrift rutinehåndbok
  • Rutine for inntakssamtale sykepleier, godkjent 30.03.2021
  • Rutine for inntakssamtale for lege og psykolog, godkjent 30.03.2021
  • Sjekkliste inntak
  • Rutine for medikamenthåndtering, godkjent 01.09.2020
• Skjema for lagt i og kontrollert dosett
• Skjema for bytte mellom byttbare legemidler
• Rutine for mottak av a og b preparat, godkjent 26.04.2021
• Rutine for sykepleier dag og kveld, godkjent 27.04.2021
• Rutine for sykepleier nattevakter, godkjent 27.04.2021
• Rutine for utskriving, godkjent 01.05.2020
• Sjekkliste for utskriving
• Rutine for pasienter som ønsker å avbryte behandling og opphold, godkjent 10.03.2021
• Rutine for voldelig adferd/utagering, godkjent 19.10.2021
• Rutine for debriefing i WeCare Omsorg, godkjent 01.09.2020
• Skjema intern skaderapportering og debriefing
• Rutine for selvmordsrisikovurdering, godkjent 17.09.2021

-  E-post 04.03.22 tilbakemelding på utkast til program og oppdatert oversikt over ansatte

- Dokument lagt fram ved tilsynsbesøket

• Referat fra personalmøter 03.02.22, 03.11.21, 19.11.21, 21.10.21
• Referat fra behandlermøte 24.01.22, 31.01.21, 21.02.22, 07.03.22, 21.03.22
• Referat fra kvalitetsråd 10.03.22, 18.08.21, 29.09.21,10.11.21
• Referat fra husmøter 2021
• Vaktliste helse- og miljøpersonale uke 8 til og med uke 12
• Utskrift meldte avvik i pasientrettet virksomhet fra 01.01.22 til og med 22.03.22
• Perm – dagsplan miljøarbeid
• Perm – sjekkliste opplæring
• Skjema – handlingsplan for opplæring av arbeidstakere
• Årshjul for internkontroll WeCare Omsorg avdeling Sotra
• Organisasjonskart for WeCare Omsorg avdeling Sotra, oppdatert 11.03.22
• Perm – skjema «Hva er dine erfaringer med institusjonen»

- Andre dokumenter som Statsforvalteren har mottatt:

• 13 bekymringsmeldinger/klager fra tidligere pasienter og ansatte, u. off., offl § 13 nr 1, jf. fvl. § 13

Det ble valgt 33 pasientjournaler fra følgende grupper:

• De 20 siste pasientene med innleggelsesdiagnose PTSD som var utskrevet før 15. februar 2022
• De 20 siste pasientene med innleggelsesdiagnose depresjon som var utskrevet før 15. februar 2022
• Pasienter som uavhengig av innleggelsesdiagnose hadde avbrutt oppholdet
• Pasienter som hadde innleggelsesdiagnose spiseforstyrrelse

I brev av 22. april 2022 har WeCare Omsorg sendt oversikt over tilknyttet personell per 24. april 2022

Stilling	Stillingsprosent
Klinikksjef	100 %
Avdelingsleder	100 %
Psykiater	100 %
Lege	100 %
Psykologspesialist	100 %
Psykologspesialist	20 %
Psykolog	200 %
Gestaltterapeut	180 %
Sykepleier	520 %
Miljøterapeuter	240 %
Miljøarbeider	610 %
Regionleder	100 %

 

Tilkallingsvikarer - mindre enn 100 % stilling
Profesjon	Antall oppførte
Sykepleier	8
Miljøterapeuter	5
Miljøarbeidere	9

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

11 tidligere pasienter ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Fra Statsforvalteren i Vestland deltok:

psykiater, Mari-Janne Oosterman Boonstra, sakkyndig/fagrevisor

seniorrådgiver, Hilde Barstad Sørheim, revisor

rådgiver, Waldis Werdal Selfors, revisor

fagdirektør, Anne Grete Robøle, revisjonsleder