Rapport fra tilsyn med forebygging og gjennomføring av skjerming ved Helse Bergen HF, Psykiatrisk akuttmottak 2023

Statens helsetilsyn gjennomførte tilsyn med Helse Bergen HF og besøkte i den forbindelse Psykiatrisk akuttmottak fra 07. til 10. februar 2023.

Vi undersøkte om helseforetaket sørger for at forebygging og gjennomføring av skjerming blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at skjerming i akuttavdelinger for voksne etableres og gjennomføres på en forsvarlig måte.

Vi oppsummerte funnene fra tilsynet i møte 10. februar.

Statens helsetilsyn oversendte utkast til rapport 26. mai for eventuelle kommentarer/innsigelser til faktagrunnlaget i rapportens kapittel 3.

Ved brev av 21. juni ga Helse Bergen HF tilbakemelding til utkastet.

Helsetilsynet har vurdert Helse Bergen HF sine kommentarer og vi har innarbeidet og presisert faktagrunnlaget i tråd med tilbakemeldingen.

Statens helsetilsyn har konkludert med:

1. Helseforetaket har ikke sikret at skjermingslokalene i Psykiatrisk akuttmottak fysisk er utformet og materielt utstyrt på en slik måte at kravet til forsvarlig helsehjelp kan ivaretas.

Dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og § 3 i psykisk helsevernforskriften og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

2. Helseforetaket sikrer ikke at faglig ansvarlig i Psykiatrisk akuttmottak alltid gjør vedtak om isolering når pasienten blir hold bak låst eller stengt dør uten personale til stede.

Dette er et brudd på psykisk helsevernloven § 4-8 annet ledd b, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

3. Helseforetaket sikrer ikke at vedtak om skjerming i Psykiatrisk akuttmottak blir avsluttet når pasientens psykiske tilstand eller adferd ikke lengre gjør skjerming nødvendig og vedtaket i praksis opphører. Vedtaket avsluttes ikke i vedtaksmodulen, men blir gjenbrukt/reaktivert gjennom hele vedtaksperioden uten oppdatert og individuell vurdering dersom nytt behov for skjerming oppstår. Den faglige ansvarlige fatter ikke nye vedtak om skjerming med oppdatert og individuell begrunnelse med vekt på pasientens syn. Tvangsprotokollen gir et misvisende bilde av tvangsbruken.

Dette er et brudd på psykisk helsevernloven § 4-3, jf. § 4-2, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og psykisk helsevernforskriften § 27 og psykisk helsevernforskriften § 30, jf. pasientjournalforskriften § 8 bokstav a.

4. Helseforetaket sikrer ikke at pasienter tilbys minst én evalueringssamtale etter skjerming i Psykiatrisk akuttmottak som pasienten motsetter seg så snart som mulig etter at skjermingen er avsluttet.

Dette er brudd på psykisk helsevernloven § 4-2 tredje ledd og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Psykiatrisk akuttmottak, Helse Bergen HF sine skjermingslokaler utgjør klare belastninger for svært syke pasienter og utgjør en for stor risiko for pasientsikkerheten. Utformingen innebærer også risiko for personalet.

Etter Helsetilsynets vurdering er omfang av isolering og også manglende vedtak om isolering en direkte konsekvens av skjermingslokalenes utforming.

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Vi har undersøkt om helseforetaket sørger for at forebygging og gjennomføring av skjerming blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at skjerming i akuttavdelinger for voksne etableres og gjennomføres på en forsvarlig måte.

Overordnede problemstillinger for tilsynet har vært om:

• virksomheten forebygger tvang og sikrer at mottak og behandlingsplanlegging skjer på en forsvarlig måte
• virksomheten tilrettelegger helsetjenesten med respekt for den enkelte pasients integritet og tilrettelegger for medvirkning og selvbestemmelse så langt som mulig
• virksomheten etablerer og gjennomfører skjerming på en forsvarlig måte

 I dette tilsynet med skjerming har vi undersøkt følgende temaer:

• planlegging, tilrettelegging, etablering og gjennomføring av skjerming og tvang
• personellets kompetanse
• mottaksundersøkelse og behandlingsplanlegging
• pasientens medvirkning og alternativer til skjerming
• fysiske lokaler og omgivelser for uteaktiviteter
• evalueringssamtaler med pasienter som har vært skjermet
• evaluering og gjennomgang av tvang og skjermingspraksis

Tilsynet ble gjennomført av et sentralt sammensatt tilsynslag av Helsetilsynet med representant fra Statsforvalteren i Vestland.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statens helsetilsyn er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten, etter helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Lovgrunnlag: 

• Lov 15. desember 2017 nr. 107 om statlig tilsyn med helse og omsorgstjenesten mv. (helsetilsynsloven).
• Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) §§ 2-2, 3-2, 3-4a og 6-2.
• Lov 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven) §§ 1-1, 1-4, 3-5, 4-2, 4-3 og § 4-8.
• Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) §§ 3-1 til 3-5, jf. psykisk helsevernloven § 1-5.
• Forskrift 16. desember 2011 nr. 1258 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern m.m. (psykisk helsevernforskriften) §§ 3-5, §§ 15-18 og §§ 27-30.
• Forskrift 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9, jf. § 5.
• Lov 20. juni 2014 nr. 42 om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp. (pasientjournalloven)
• Forskrift 1. mars 2019 nr. 168 om pasientjournal. (pasientjournalforskriften)

Psykisk helsevernloven (phvl.) hjemler på nærmere vilkår adgang til å anvende restriksjoner og om nødvendig tvang, men det er et overordnet formål med loven og reglene å forebygge og begrense bruk av tvang, jf. 1-1 første ledd andre punktum.

Etter phvl. § 3-5 skal institusjoner være godkjent av Helsedirektoratet for å kunne anvende tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern, jf. § 2 i psykisk helsevernforskriften. Godkjenning etter § 2 i psykisk helsevernforskriften gis til institusjoner eller avdelinger ved slike institusjoner hvis de oppfyller materielle krav og bemanningskrav i forskriften §§ 3 og 4. 

Plikten til forsvarlig virksomhet

Kravet om forsvarlighet, jf. lov om spesialisthelsetjenesteloven (shl.) § 2-2, er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i forsvarlighetskravet bestemmes av normer utenfor lovverket. Forsvarlighetskravet for helsetjenesten er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i forsvarlighetskravet endrer seg derfor i takt med utviklingen av fagkunnskap, ny teknologi og endringer i verdioppfatning.

Beskrivelsene i Helsedirektoratets publikasjoner gir uttrykk for nasjonale helsemyndigheters oppfatning av hva som er god praksis og hvilke prioriteringer som er i samsvar med vedtatt politikk for helsetjenestene. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold.

Følgende publikasjoner fra Helsedirektoratet, Helse- og omsorgsdepartementet og andre myndigheter og organer er aktuelle for dette tilsynet:

• Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (IS-2620)
• Rundskriv I-2/2013 Lederansvaret i sykehus
• Rundskriv IS-1/2017 Psykisk helsevernloven og psykisk helsevernforskriften med kommentarer
• Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser (IS 1957)
• Nasjonal fagleg retningslinje for utgreiing og behandling av bipolare lidingar (IS-1925)
• Pårørendeveileder – Veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten (IS-2587)
• Nasjonale faglige råd «Forebygging og riktig bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne», Helsedirektoratet
• Oppdragsdokument 2023 til Helse Vest RHF fra Helse- og omsorgsdepartementet
• Styringsdokument 2023 Helse Bergen HF fra Helse Vest RHF
• Dødsfall på en akuttpsykiatrisk sengepost, Rapport 1-2020, Ukom
• Utforming av skjermingsenheter i det psykiske helsevernet, Rapport 1-2021, Ukom
• Festepunkter på pasientrom i psykisk helsevern, Rapport 2-2021, Ukom
• Skjerming i psykisk helsevern – risiko for umenneskelig behandling – temarapport 2018, Sivilombudet
• Sivilombudets Besøksrapport Psykiatrisk klinikk Helse Bergen HF (Sandviken) 14.-16. august 2018

Informasjon og pasientmedvirkning

Pasientmedvirkning i psykisk helsevern er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.), jf. phvl. § 1-5. «Helsehjelpen skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet og så langt som mulig være i overensstemmelse med pasientens behov og respekten for menneskeverdet», jf. phvl. § 1-1 annet ledd. Restriksjoner skal innskrenkes til det strengt nødvendige og det skal så langt som mulig tas hensyn til pasientens syn på slike tiltak, jf. phvl. §§ 1-1 og 4-2.

Ved bestemmelse om skjerming av «pasienten av behandlingsmessige hensyn eller av hensyn til andre pasienter» må det søkes å få pasientens medvirkning. Hvis pasienten motsetter seg skjerming skal det fattes vedtak og pasienten skal gis anledning til å uttale seg der dette er mulig, jf. phvl. § 4-2 annet ledd 1. pkt.  Pasientens tidligere erfaringer med bruk av tvang skal særlig vektlegges.

Så snart som mulig etter at skjerming - som pasienten motsetter seg - er avsluttet, skal tiltaket evalueres sammen med pasienten, jf. phvl. § 4-2 3. ledd. I Helsedirektoratets kommentar til bestemmelsen heter det at et tiltak er avsluttet når det gjennomført eller når vedtaket i praksis opphører. Flere tvangstiltak skal ikke «samles opp» før pasienten tilbys samtale.

Pasienten skal tilbys minst én samtale om hvordan hun eller han opplevde skjermingen og pasientens syn skal journalføres. Formålet er forebygging av nye episoder, læring og kvalitetsutvikling.

Plikten til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Forskrift 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten beskriver virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

Forskriften setter krav til at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Ledere på alle organisatoriske nivåer i helseforetaket må legge til rette for og følge opp at helsetjenestene er i tråd med gjeldende regelverk og av god nok kvalitet.

Ledelsen må ha kunnskap om kvaliteten på tjenesten i virksomheten, inkludert oversikt over risiko og uønskede hendelser, for å kunne sette i verk tiltak for å redusere risiko og ivareta pasientsikkerheten, se rundskriv I-2/2013 om lederansvar i sykehus, kapittel 2, og veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (IS-2620).

Helseforetaket må sørge for tilstrekkelig personell med nødvendig kunnskap og kompetanse på fagfeltet, jf. psykisk helsevernforskriften § 4. Personellet må ha nødvendig kunnskap og kompetanse om relevant regelverk og bruk av reglene i psykisk helsevernloven og psykisk helsevernforskriften.

Krav om at restriksjoner og tvang skal innskrenkes til det strengt nødvendige, innebærer at helseforetaket må ha særskilt oppfølging av institusjonene og avdelingene som er godkjent for tvang i psykisk helsevern.

Lokaler

Det fremgår av § 3 i psykisk helsevernforskriften at institusjoner som er godkjent for tvungent psykisk helsevern skal være fysisk utformet og materielt utstyrt på en slik måte at kravet til forsvarlig helsehjelp kan ivaretas. 

I Helsedirektoratets faglige råd for å forebygge tvang i kapittel 2, under praktiske råd til hvordan ledelsen må sikre systematisk befaring av lokalene, er det noen viktige prinsipper med hensyn til fysisk utforming for at både pasienter og ansatte kan oppleve kontroll:

• god plass både i pasientrom og fellesarealer
• god oversiktlighet
• pasientrom med god lydisolering og gode lysforhold

Helsetilsynet forventer at helseforetak gjennomgår og vurderer akuttavdelingers fysiske lokaler, tilgang på egnede utearealer og de fysiske rom/enheter som brukes til skjerming, opp mot kravet til faglig forsvarlig helsehjelp, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og psykisk helsevernforskriften § 3, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9, jf. § 5. 

I Helsedirektoratets faglige råd for å forebygge tvang er ett av rådene at systematisk befaring for å gjennomgå lokalene bør gjennomføres årlig.

Statens helsetilsyn forventer at nødvendig vedlikehold løpende blir fanget opp og ivaretatt. Videre forventer Statens helsetilsyn også at den årlige gjennomgangen fanger opp behov for nødvendig oppussing og endringer/tilpasninger for å ivareta kravet til faglig forsvarlighet.

Mottak og behandlingsplanlegging

At mottak og behandlingsplanlegging skjer på en forsvarlig måte, er en grunnleggende forutsetning for å forebygge og redusere tvang. Det er viktig at pasienten opplever trygghet og forutsigbarhet, og at personale som tar imot er erfarne og trygge i mottakssituasjonen.

Skjerming

Skjerming er ikke et av de formelle tvangsmidlene regulert i phvl. § 4-8, men etter phvl. § 4-3 andre ledd skal det fattes vedtak hvis pasienten motsetter seg tiltaket eller skjermingen varer over 24 timer, eller 12 timer ved overflytting til skjermet enhet.

«Dersom en pasients psykiske tilstand eller utagerende adferd under oppholdet gjør skjerming nødvendig, kan den faglige ansvarlige bestemme at pasienten av behandlingsmessige grunner eller av hensyn til andre pasienter skal holdes helt eller delvis adskilt fra medpasienter og fra personell som ikke deltar i undersøkelse og behandling av og omsorg for pasienten», jf. phvl. § 4-3 første ledd og § 1-4.

Den faglig ansvarlige skal vurdere konkret hvilket omfang og innhold det enkelte skjermingstiltak skal ha, herunder hvor det skal gjennomføres og eventuelt hvilke restriksjoner pasienten skal være underlagt. Tiltaket skal ikke gjøres mer omfattende enn strengt nødvendig.

Restriksjoner skal innskrenkes til det strengt nødvendige og det skal så langt som mulig tas hensyn til pasientens syn på slike tiltak, jf. phvl. § 4-1 og pbrl. § 3-1 om rett til medvirkning ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester og ved valg av mellom tilgjengelig og forsvarlige tjenester.

Før det treffes vedtak etter phvl. kapittel 4, skal pasienten gis anledning til å uttale seg der dette er mulig. Det skal legges særlig vekt på pasientens uttalelser om tidligere erfaring med bruk av tvang. Opplysningene skal nedtegnes og ligge til grunn for vedtaket. Både beslutning om å iverksette skjerming, varighet av tiltaket og eventuelt påfølgende vedtak om skjerming skal nedtegnes i pasientens journal. Det må fortløpende vurderes om skjermingen skal opprettholdes.

Vedtak om skjerming etter § 4-3 andre ledd skal være skriftlig, nedtegnes uten opphold, og beskrive skjermingens begrunnelse, innhold og formålet med tiltaket. Hvis innhold og formål ikke fremgår av vedtaket, må det fremgå av behandlingsplan eller journal.

Skjermingsopplegget for den enkelte pasient skal være planlagt. Det må fortløpende vurderes om skjermingen skal opprettholdes og planen for skjermingsoppholdet skal til enhver tid være oppdatert.

Gjennomføring av skjerming reguleres i psykisk helsevernforskriften § 18. Etter bestemmelsen kan skjerming «innebære at pasienten henvises til opphold på sitt eget rom eller i lokaler som er atskilt fra fellesareal og pasientrom i avdelingen (skjermet enhet). Det er ikke adgang til å låse eller på annen måte stenge døren til rommet der pasienten befinner seg. Pasienten kan fysisk ledes dit skjermingen skal gjennomføres. Pasienten kan holdes tilbake dersom han eller hun forsøker å forlate stedet der skjermingen blir gjennomført. Helsepersonell skal være til stede i den utstrekning det er nødvendig.». I Helsedirektoratets kommentar til bestemmelsen heter det: «Det er ikke adgang til å låse døren til rommet der pasienten befinner seg eller på annen måte holde døren fysisk stengt, for eksempel ved fysisk makt eller ved hjelp av en kloss eller lignende. Det er imidlertid anledning for helsepersonell som er inne i rommet med pasienten å hindre pasienten i å ta seg ut av døren, for eksempel ved at helsepersonellet stiller seg slik at de blokkerer/stenger utgangen». 

Skjerming må avgrenses mot bruk av isolering og fastholding når pasienten utagerer. Ved behov for «kortvarig anbringelse bak låst eller strengt dør uten personale til stede» eller «kortvarig fastholding», må dette være uomgjengelig nødvendig og det må fattes vedtak om slik bruk av tvangsmidler etter de nærmere vilkårene i phvl. § 4-8, jf. psykisk helsevernforskriften §§ 24-26.

I Helsedirektoratets brev til Stavanger universitetssykehus datert 11. oktober 2015 gir Helsedirektoratet en lovfortolkning av psykisk helsevernloven og bruk av skjerming eller isolasjon. Her knyttet spørsmålet seg til en vedvarende psykotisk pasient med ustabil, periodevis truende og utagerende atferd, men som for øyeblikket var rolig. Av frykt for utageringer og skade på personell, ble pasienten skjermet på sitt eget rom inne i en skjermet enhet fordi helsepersonellet anså dette som et egnet tiltak. Døren til rommet sto på gløtt og en til to av personale satt kontinuerlig utenfor døren og var i dialog med pasienten. Sykehuset spurte om dette tiltaket må defineres som skjerming, jf. psykisk helsevernloven (phvl.) § 4-3 eller som isolasjon jf. § 4-8 andre ledd bokstav b.  Helsedirektoratet vurderte at tiltaket, slik det var beskrevet i henvendelsen fra sykehuset, var å betrakte som isolasjon, gitt at personal/pasient befant seg i forskjellige rom og en (antatt) intensjon om å holde døren mellom stengt med makt dersom behov for det, jf. phvl. § 4-8 andre ledd bokstav b.

3.  Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Psykiatrisk akuttmottak er en del av Psykiatrisk klinikk i Sandviken, nord for Bergen sentrum. Psykiatrisk klinikk tilbyr spesialisert vurdering, diagnostisering, behandling og rehabilitering for voksne over 18 år. Klinikken er en del av Divisjon for psykisk helsevern ved Helse Bergen HF.

Psykiatrisk klinikk består av syv avdelinger og enheter: Avdeling psykiatrisk akuttmottak (PAM), Avdeling stemningslidingar, Avdeling spesialisert psykosebehandling, ROP-Eining for rus- og psykiske lidingar, Regional avdeling spiseforstyrringar, Avdeling Alderspsykiatri og Avdeling psykosomatisk medisin. Klinikken har 780 ansatte.

Psykiatrisk akuttmottak (PAM) består av seksjonene PAM 1 og PAM 2 og Psykiatrisk ambulanse. PAM 1 ligger i første etasje og PAM 2 ligger i andre etasje, begge i bygg 3. De har felles mottaksrom og hver sengepost har 10 sengeplasser. Seksjonslederne ved PAM 1 og PAM 2 rapporterer til avdelingssjef i PAM. PAM 1 har delt inn sengeposten i to grupper med seks pasientrom på gruppe 1 og fire pasientrom på gruppe 2. Gruppe 2 har pasienter som trenger skjerming og tettere oppfølgning av personellet. PAM 2 er ikke organisert i grupper, og er organisert med en ansvarlig sykepleier/vernepleier som har ansvar for hele sengeposten.

Oppholdet ved PAM er ment å være kortvarig, før eventuell overføring til seksjoner i klinikken eller til andre avdelinger.

Gjennomsnittlig liggetid i 2021 var 2,42 døgn ved PAM 1 og 2,51 døgn ved PAM 2. I 2022 var gjennomsnittlig liggetid 2,23 døgn ved PAM 1 og 2,43 ved PAM 2. Gjennomsnittlig belegg for året var i 2021 80 % ved PAM 1 og 80 % ved PAM 2. I 2022 var gjennomsnittlig belegg 82 % ved PAM  1 og 81 % ved PAM2.

I 2022 ble det fattet 493 skjermingsvedtak etter pvhl. § 4-3 fordelt med 259 vedtak PAM 1 og 234 vedtak PAM 2 for til sammen 337 unike pasienter.

I 2021 ble det fattet 475 skjermingsvedtak etter pvhl. § 4-3 fordelt med 249 vedtak PAM 1 og 226 vedtak PAM 2 for til sammen 330 unike pasienter.

I 2020 ble det fattet 468 skjermingsvedtak etter pvhl. § 4-3 fordelt med 217 vedtak PAM 1 og 251 vedtak PAM 2 for til sammen 318 unike pasienter.

Planlegging, tilrettelegging, etablering og gjennomføring av skjerming

Psykiatrisk klinikk har prosedyre for gjennomføring av skjerming, jf. D73738 datert 23.12.22 versjon 1.0. Denne er etter det som ble opplyst i oppsummeringsmøtet basert på en sammenstilling av tidligere skriftlige prosedyrer i elektronisk kvalitetshåndbok.

Det fremgår av prosedyren at ansvarlig behandler og pleiegruppen skal utarbeide individuelt tilpasset behandlingsplan for skjerming. Det går frem at planen bør inneholde begrunnelse, hvilke arealer pasienten kan benytte, innhold i dagen, tilgang til egne eiendeler og besøk. Innholdet i skjermingen skal være minst mulig inngripende og pasienten skal tilbys å delta i utarbeidelse av planen.

Videre følger det av prosedyren at seksjonen må sikre at skjerming ikke gjennomføres på en måte som utgjør isolasjon, og som gjør det mulig for pasienten å ha et meningsfullt sosialt felleskap.

Bruk av skjerming som pasienten motsetter seg, jf. psykisk helsevernloven § 4-3, skal evalueres sammen med pasienten så snart som mulig etter at tiltaket er avsluttet, og det er i prosedyren lenket opp til retningslinje Evalueringssamtale etter bruk av tvang Psykiatrisk klinikk, D61165. 

Mottaksundersøkelse og behandlingsplanlegging

Det foreligger udatert Mottaksrutine PAM Psykiatrisk klinikk, jf. D73884. I dokumentet Opplæring i mottak datert 27.10.2015 er det beskrivelser av «mottak» og «skjerpet mottak». «Skjerpet mottak» innebærer etter rutinen undersøkelse av rom, eiendeler og kroppsvisitasjon i medhold av phvl. § 4-6 for definerte risikopasienter. Det fremgår videre at «det er vakthavende lege – evt. i samråd med ansvarlig overlege – som i hvert enkelt tilfelle avgjør om det skal iverksettes skjerpet mottak», og at «vedtaket blir fattet av forvakt/bakvakt i etterkant av gjennomførelse». Ved skjerpet mottak er bemanningen forsterket.

I intervju fikk vi opplyst at pasientene som hovedregel blir møtt av to av miljøpersonalet i mottak som fører pasienten til rom på lukket sengepost, PAM 1 eller PAM 2, hvor det blir gjennomført innkomstsamtale og somatisk undersøkelse. LIS gjennomfører samtalen og undersøkelsen på pasientrom. Som hovedregel gjøres paragrafvurdering dagen etter.

Ved gjennomgang av 36 pasientjournaler fant vi at selvmordsfare, tidligere utagering og risikovurdering av vold var omtalt i innkomstjournalene.

Etablering og gjennomføring av skjerming skjer på en forsvarlig måte

I intervjuer fremkommer det at vedtak om skjerming ofte blir fattet ved innkomst. Vedtaket er basert på vurdering av pasientens tilstand ved mottak, og eventuelt også tidligere erfaring og kunnskap som tilsier skjerming. Vedtak om skjerming blir også fattet senere under opphold på sengepost.

Vedtakene blir fattet av LIS og godkjent av spesialist.

Vi finner skjermingsplan/miljøplan/skjermingsavtale i 16 av 36 gjennomgåtte journaler, men de er ikke opprettet etter et standardisert oppsett som samsvarer med beskrivelse i prosedyre for skjerming, jf. D73738.

Pasientene blir drøftet på felles morgenmøter og i daglige samtaler med miljøpersonale og behandler.

Skjermingsvedtakene blir fattet for 14 dager av gangen. Skjermingsvedtakene blir ikke avsluttet i vedtaksmodulen ved opphør av skjerming. Miljøpersonalet dokumenterer som oftest i skjermingsprotokollen at skjermingen i praksis opphører. I PAM har vedtakene likevel blitt betraktet som gyldige i 14 dager, og det opprettes ikke et nytt individuelt begrunnet vedtak ved senere behov for skjerming i løpet av de 14 dagene. I intervjuene fremgår det at Psykiatrisk akuttmottak ikke har skriftlig rutine eller omforent praksis for avslutting av skjermingsvedtak.

Det opplyses i intervjuene at pasientene får beskjed om at skjermingen er opphørt. Ved behov for ny skjerming blir dette iverksatt av ansvarsvakt/skjermingsvakt, slik at noen pasienter erfarer at vedtaket blir gjenbrukt som et «hvilende vedtak» av miljøpersonalet innenfor 14. dagers perioden uten at det blir fattet et nytt oppdatert og individuelt vedtak av den faglig ansvarlige.

Konsekvensene for pasientene er at de blir skjermet ved bruk av et vedtak om skjerming som skulle vært avsluttet og som ikke kan brukes på nytt. Ved nytt behov for skjerming i løpet av de 14 dagene gjøres det ikke nye individuelle og oppdaterte vurderinger av faglig ansvarlig.

Skjerming - forholdet til isolering

I intervju opplyser medarbeidere at de er usikre på grensen mellom skjerming og isolering. Vi får også opplyst at pasienter blir fysisk hindret i å komme ut fra rommet uten at det blir gjort vedtak om isolering.

I intervjuene kommer det frem at grensen og forholdet mellom skjerming og isolering jevnlig blir diskutert og tatt opp i møter, men at personalet får forskjellige beskjeder om grensen mellom skjerming og isolering. De erfarer ulik etterlevelse av grensen mellom skjerming og isolering og i hvilke situasjoner det blir gjort vedtak om hhv. skjerming og isolering

I flere intervjuer blir det beskrevet at ved skjerming på skjermingsenhet sitter personalet med foten på døra og/eller hånden under dørhåndtaket for å ivareta egen sikkerhet. Personalet beskriver at de sitter utenfor rommet, hvor pasienten oppholder seg, med døra igjen eller på gløtt og foten på døra for å kunne hindre at døra blir slått opp og at de får døra i ansiktet eller knærne. Hvis de åpner døra, helt eller på gløtt, for å snakke blir det ikke vurdert som isolering med behov for vedtak.

Personalet beskriver også at de tar opp dørhendelen slik at det blir tyngre å få åpnet døren innenfra for pasienten. På innsiden er dørvrideren kuleformet og mer krevende å åpne (lengre og tyngre arbeidsvei) enn ved en vanlig dørhendel/dørhåndtak.

I intervjuene blir det også gitt uttrykk for at en fot på døren eller å holde oppe dørhåndtaket, innebærer at det må fattes isoleringsvedtak hvis pasienten tar i døren og vil ut og hindres i det. Det ble også opplyst at praksis med fot på døren var tatt opp i flere møter og at det blir slått ned på dette.

I oppsummeringsmøtet ble det fra flere fremholdt at fot på døren ikke blir praktisert og at det kan være snakk om fot på gulv foran døren for å forsinke åpningen av døren. Dette ble gjort av hensyn til personalets egen sikkerhet, sikkerhet for pasient på skjermingsrommet og sikkerhet for andre pasienter ved at pasienten ikke skulle kunne komme ut i sengeposten. I møtet ble det anført at pasienter ikke blir isolert uten at det er gjort vedtak, og at det ikke innebærer isolering så lenge døren ikke er stengt ved å låse døren eller holde den igjen med kraft eller på andre måter. Det ble også anført at det fattes vedtak om isolasjon når det er nødvendig.

Avslutning av vedtak

Opplysningene i skjermingsprotokoll om at pasientene har et avsluttet vedtak samsvarer ikke alltid med opplysningene i vedtaksmodul/løpende journal. Opplysningene i tvangsprotokoll samsvarer heller ikke alltid med opplysninger i vedtaksmodul (§ 4-8, 4-6 og 4-10). Det var manglende samsvar i ti av 23 journaler for utskrevne/overførte pasienter. (Syv av 30 journaler er ikke vurdert når det gjelder samsvar vedtak og vedtaksmodul/løpende journal). For fire av seks inneliggende pasienter var det ikke samsvar mellom vedtaksmodul/løpene journal og protokoll.  

Psykiatrisk akuttmottak har ikke klare rutiner for avslutning av vedtak i protokoll og journal.

Pasientenes medvirkning og alternativer til skjerming

Det går frem av fagprosedyren «Gjennomføring av skjerming Psykiatrisk klinikk», D73738, at pasienten skal tilbys å delta i utarbeiding av skjermingsplanen og at pasientens tilstand kan gjøre det aktuelt å justere planen fra dag til dag. Med mindre tungtveiende grunner tilsier annet, skal pasienten tilbys utskrift av skjermingsplanen.

I intervju opplyses det at det blir forsøkt å involvere pasienten, men at dette ofte blir vanskelig grunnet pasientens psykiske tilstand. Innenfor de fysiske rammene de har, forsøkes det - når pasientens tilstand ikke tilsier noe annet - lempeligere tiltak.

Personellets kompetanse

PAM har internundervisning hver torsdag. Det er personalmøte andre onsdag hver måned, som blant annet benyttes til faglig veiledning. De to andre onsdagene benyttes til MAP-trening (Møte med aggresjonsproblematikk). Nattevaktene har personal-/fagmøte annenhver måned.

Tilstrekkelig opplæring av assistenter som går i små stillinger som vakt hver tredje helg, beskrives som utfordrende. I helger er de ofte skjermingsvakt. De deltar sjelden på den ukentlige internundervisningen.

Ifølge «Handlingsplan for rett bruk av tvang i Divisjon psykisk helsevern», oppdatert desember 2022, har alle medarbeidere i over 50 % stilling i pleiegruppen i psykiatrisk klinikk som arbeider dagtid, kompetansedager lagt inn i turnus. Nattpersonell har to kompetansedager per år. Opplysningene ble bekreftet i intervju.

I dokumentet «Systematisk kompetansearbeid i Psykiatrisk klinikk» står det at det i perioden 2022-24 er valgt ut fire områder som skal prioriteres:

1: Kartlegging og vurdering av voldsrisiko

2: Innføring av tidlig oppdagelse og rask respons av forverret somatisk tilstand

3: MAP

4: Psykisk helsevernloven

I samme dokument er det en opplisting av læringsarenaer og sentrale utvalg, verktøy og ressurser til bruk i kompetansearbeidet i klinikken.

Det er regelmessig internundervisning og ukentlig debrief for de ansatte i PAM.

Psykiatrisk klinikk har introduksjonskurs for nyansatte og tilrettelegger for at ansatte i PAM får opplæring i MAP (Møte med aggresjonsproblematikk) og tilbud om vedlikeholdstrening. Nyansatte i PAM får også skriftlig informasjon, Velkommen til oss på PAM, med beskrivelse av organisering og oppgaver.

Fysiske lokaler og omgivelser for uteaktiviteter

PAM 1 har direkte tilgang til inngjerdet uteareal. PAM 2 har ikke direkte tilgang til uteareal.

Begge seksjonene har 10 pasientrom, to rom i egen korridor som blir brukt til skjerming/isolat og ett belterom. Det er dør til skjermingskorridor. Den står som hovedregel helt åpen. I tillegg blir to til fire av de ordinære pasientrommene brukt til skjerming. PAM 1 har delt posten i to grupper med seks pasientrom på gruppe en og fire pasientrom på gruppe to. Gruppe to har pasienter som i hovedsak trenger skjerming og tettere oppfølgning.

Sivilombudet besøkte Helse Bergen HF, Psykiatrisk klinikk Sandviken 14.-16. august 2018, jf. rapport oversendt til Helse Bergen HF 5. mars 2019. Helse Bergen HF opplyser i sin tilbakemelding og oppfølgingsplan 28. mai 2019 til Sivilombudet at klinikken i tilknytning til utforming av lokaler til skjerming og for å sikre at skjerming ikke gjennomføres på en måte som utgjør isolasjon, har besluttet at utformingen av skjermede enheter skal gi normale, positive sanseinntrykk. Foretaket opplyser at dette omfatter dekorasjon på vegger, bruk av taklys, møbler og mulighet for pasienter å se ut av vinduer, og at enhetene skal være utformet slik at pasientene kan ha meningsfullt sosialt fellesskap.

Helseforetaket/klinikken vil bygge om de skjermede fasilitetene og etablere skjermede stuer i enhetene. I ytterligere tilbakemelding til Sivilombudet 27. november 2019 fra Helse Bergen om hvordan skjermingsenhetene er planlagt, opplyser klinikken at de har besluttet å etablere psykiatriske intensivrom med likt utsende og lik fleksibel møblering som kan flyttes inn og ut av rommet og med fleksible psykiatrisenger.

Sivilombudets oppfølging av besøket til Psykiatrisk klinikk Helse Bergen HF ble avsluttet ved brev av 7. januar 2020. Det fremgår av brevet at «Ombudsmannen har merket som viktig at det er vedtatt bygningsmessige endringer for å gi rommene på skjermet enhet en human utforming, inkludert vanlig møblering og fjerning av mekaniske tvangsmidler».

I intervjuene fikk vi opplyst at helseforetaket har prioritert å bygge om skjermingsfasilitetene på de andre seksjonene med de nyeste bygningene og lengre pasientopphold. Ombygging av lokaler for skjerming ved PAM kommer nest sist i rekken for utbedring av lokaler etter tilsynet fra Sivilombudet, og skal gjøres ved å utbedre lokalene i en seksjon av gangen. Det ble opplyst at planlagt oppstart av ombyggingen for PAM er august 2023 og at det er satt av midler til ombyggingen. Prosjektleder har anslått ½ år på ombyggingen. Avdelingen har ingen buffer i bygningsperioden. Det er planlagt at korridoren i seksjonen deles i to og at skjermingsenheten blir den innerste delen og slik at belterommet gjøres om til stue for skjermet enhet. På sikt skal PAM flyttes til lokalene der Kvinneklinikken er nå.

I Helse Bergen HF sin kommentar 21. juni 2023 til utkast til rapport blir det presisert at: «Helseforetaket har prioritert å bygge om skjermingsfasilitetene på akuttseksjonene der pasientene har lengre liggetid. Disse seksjonene ligger i et bygg fra 1995, mens PAM ble totalrenovert i 2008. Prosjektleder har anslått at prosjektet vil bruke 6-7 mnd pr døgnseksjon, dersom denne står tom når arbeidet starter, som betyr 12-14 mnd totalt for PAM. Foretaket vurderer ulike løsninger for hvordan sengekapasitet skal håndteres i oppussingsfasen.»

Ved befaring ser vi, som også beskrevet i intervju, at det i det ytterste skjermingsrommet kun er en madrass på gulvet. Rommet har ellers ingen møbler eller gardiner. Det er linoleum på gulv og vegger. Det er ingen solskjerming og 2/3 av vinduet er frostet. Rommet er uoversiktlig med en blindsone til venstre for døren som slår ut i forgangen. Fra forgangen mellom badet og skjermingsrommet er det i døren inn til skjermingsrommet en glugge hvor man kan observere og kommunisere med pasienten. Baderomsinnredning er i stål, og baderommet har hvite veggfliser og grå gulvfliser.

Det andre skjermingsrommet er grønnmalt og har en psykiatriseng. Det er linoleum på gulv. Rommet har ellers ikke møbler eller gardiner. Det er ingen solskjerming og 2/3 av vinduet er frostet. Baderomsinnredning er i stål, og baderommet har hvite veggfliser og grå gulvfliser. I døren fra korridoren er det et koøye hvor man kan observere og kommunisere med pasienten. Ved befaring var koøyet på utsiden dekket med papirark limt i overkant. Tildekkingen var begrunnet med hensyn til pasientens tilstand eller ønske fra pasient.

Felles for begge rommene er:

• Skjermingsrommene har ikke egne oppholdsrom og det er ingen stue eller andre fellesareal tilknyttet skjermingsrommene.
• Ved måltider må pasienter sitte på madrass eller i seng.
• Inne på rommene har dørene knotter som må vris for å åpne døren. På utsiden har døren håndtak som det opplyses om kan heves og på denne måten gjøre det vanskeligere for pasienten å åpne døra.
• Det er ingen ting å hvile øynene på for pasientene. 
• Det er ingen mulighet for lufting på rommene.
• Det er kun taklys som kan slås av og på.

Skjermingskorridoren er smal og naken.

Personalet som skal observere de skjermede pasientene sitter tett opptil døra til de respektive rommene. Det er ikke egnet plass til opphold for personalet. Passasje er vanskelig.

I flere intervjuer beskrives det at personalet sitter med foten på døra og/eller står med hånden på dørhåndtaket for å ivareta egen sikkerhet og andre pasienters sikkerhet.

Verneombudet opplyste i oppsummeringsmøtet at personalet på grunn av skjermingslokalenes utforming, må ta sikkerhetsmessige hensyn for å beskytte seg selv, og at dette kan få uheldige konsekvenser for pasientbehandlingen.

Pasientrommene som benyttes til skjerming var innredet med seng, et bord og skap uten dører. 

For pasienter innlagt i PAM er det svært begrenset aktivitetstilbud. Dette gjelder i særdeleshet for de pasientene som er skjermet.

Alle rommene som brukes til skjerming er nedslitte. Alle ansatte beskriver skjermingsrommene i skjermingskorridoren som fengselslignende rom med isolasjonspreg.

Flere ansatte opplyser at pasientene gir negative tilbakemeldinger og sammenligner skjermingsrommene med glattceller.

I intervjuene ble det opplyst at skjerming innvirker negativt på pasientenes tilstand. I oppsummeringsmøtet ble det bekreftet at skjerming i noen tilfeller fører til forverring av pasientenes tilstand, lengre skjermingsopphold også lengre tid for tilfrisking og bruk av tvang i lengre tid.

Gjennomgang av lokaler for identifisering av forbedringsområder

I intervju fikk vi opplyst at ansatte over tid har meldt fra til sine respektive ledere om at lokalene har konsekvenser for behandingstilbudet.

I 2019 ble noen seksjoner i Psykiatrisk klinikk fysisk gjennomgått med bakgrunn i Helsedirektoratets nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord og Ukoms rapport om utforming av skjermingsenheter i det psykiske helsevernet.

I 2021 ble det gjennomført befaring på samtlige døgnseksjoner i klinikken for å identifisere og fjerne mulige festepunkter og andre farer for pasientenes sikkerhet. I oktober 2021 ble det gjennomført «15 steg inn» i PAM 1 og PAM 2. Formålet med å gå «15 steg inn» i en enhet er å identifisere forbedringsområder. Psykiatrisk klinikk har et tverrfaglig 15 steg inn-team. Identifiserte forbedringsområder blir meldt i helseforetakets avvikssystem. 

Ved tilsynsbesøket fikk vi ikke opplysninger som tilsier at det er gjennomført systematisk befaring av lokalene i PAM 1 og PAM 2 etter 2021.

Evalueringssamtaler med pasienter som har vært skjermet

Klinikken har fagprosedyre om evalueringssamtaler etter bruk av tvang i psykiatrisk klinikk, gyldig fra 02.03.22, D61165. Her er det beskrevet at faglig ansvarlig og leder i døgnenhet har et felles ansvar for at samtalene finner sted. Samtalen skal dokumenteres i journal og pasientens syn på iverksatte tiltak skal komme frem. Tidspunkt for samtalen og hvem som deltok skal nedtegnes i tvangsprotokollen.

Samtalen skal etter denne prosedyren for evalueringssamtaler gjennomføres så snart pasienten er i stand til å delta, og hvis mulig innen en uke etter opphør av tvangen eller senest ved utskrivelse. Prosedyren for evalueringssamtaler beskriver en utvidet og annen frist for når evalueringssamtalen skal gjennomføres enn den som følger av psykisk helsevernloven § 4-2 tredje ledd.

I prosedyren for gjennomføring av skjerming, er fristen for evalueringssamtale der pasienten har motsatt seg skjermingen, beskrevet i samsvar med psykisk helsevernloven § 4-2 tredje ledd, slik at skjermingen skal evalueres sammen med pasienten så snart som mulig etter at tiltaket er avsluttet, Jf. D73738.

I rapport tatt ut fra perioden 01. januar til 07. februar 2023 var evalueringssamtale tilbudt tre pasienter som hadde vært skjermet i PAM.

I intervjuene ble det opplyst at miljøpersonalet og behandlere har daglige samtaler med skjermede pasienter.

I oppsummeringsmøtet fremkom opplysninger om at innhold tilsvarende ettersamtaler kan være å finne i øvrige miljønotater og i PAM-notater (legenotat), men det ble bekreftet at det ikke var enkelt å finne igjen pasientens erfaringer med tvang ved senere spørsmål om behov for bruk av tvang og for læring. I oppsummeringsmøtet ble det også gitt uttrykk for en forventning/forutsetning om at evalueringssamtalene primært bør bli gjennomført ved seksjoner som pasientene blir overført til fordi pasientene er så kort tid på PAM.

Virksomhetens evaluering og gjennomgang av tvang og skjermingspraksis

Det er utarbeidet en Handlingsplan for rett bruk av tvang i Divisjon psykisk helsevern fra november 2021. Planen skal både ta hensyn til Helse Vest RHF sin internrevisjonsrapport fra august 2021 Tvangsbruk i psykisk helsevern, og Sivilombudet sin besøksrapport Psykiatrisk klinikk 14.-16. august 2018.

Planen beskriver 19 tiltak som skal bidra til riktig bruk av tvang i psykisk helsevern.

Handlingsplanen er oppdatert desember 2022. I oppdatert plan fremgår at tiltak nr. 13 «30:4 samtalen» er innført og samtalen har oppfølgningspunkter om «Riktig bruk av tvang – gjennomgang av seksjonen sin tvangsstatestikk og fokusområde» og «Vald og truslar – Korleis er utviklinga av synergisaker relatert til vald og truslar». «30:4 samtalen» er et risikostyringsverktøy og gjennomføres hver 14. dag som en forberedt samtale mellom avdelingssjef og seksjonsleder.

Tvang, bruken av tvang, tall og utviklingstrekk, er faste tema i møtepunkt på avdeling- og klinikk nivå. Bruk av tvang blir jevnlig diskutert på personalmøter i PAM.

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helselovgivningen stiller krav til ledelse og systematisk styring for å sikre forsvarlige tjenester. Tjenestene og tiltakene skal planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres ved behov.

Psykisk helsevernloven hjemler på nærmere vilkår adgang til å anvende restriksjoner og om nødvendig tvang, men det er et overordnet formål med loven å forebygge og begrense bruk av tvang, jf. phvl. § 1-1.

I Handlingsplan for rett bruk av tvang i Divisjon psykisk helsevern Helse Bergen HF fra november 2021 fremgår det at all bruk av tvang skal skje innenfor bestemte rammer: være faglig etisk og juridisk begrunnet, tas i bruk så sjeldent som mulig, så kortvarig som mulig og med minst mulig inngripende metoder.

Handlingsplanen med tiltak gir retning for å forebygge og begrense bruk av tvang, og i dokumenter og intervjuer fremgår informasjon om at tvang diskuteres i avdelingen og mellom ledere, blant annet blir grensen mellom skjerming og isolering tatt opp i flere sammenhenger og riktig bruk av tvang og tvangsstatistikk gjennomgått i seksjonene. Videre har helseforetaket innført opplæring i MAP som et viktig element for å forebygge tvang og gjennomføre tvang på en riktig måte når dette er nødvendig.

Lokaler

Etter Helsetilsynets vurdering har ikke helseforetaket sørget for at dagens skjermingslokaler er fysisk utformet og materielt utstyrt slik at kravet til forsvarlig helsehjelp kan ivaretas. Ivaretagelse av fysisk utforming og materielt utstyr er en sentral og nødvendig forutsetning for å redusere og forebygge tvang. Beslutningen om å avvente ombygging av skjermingsenhetene ved PAM 1 og PAM 2 til høsten 2023, har medført at mange pasienter har vært skjermet under glattcellelignede forhold med isolasjonspreg. I årene 2022, 2021 og 2020 har til sammen ca. 1 000 pasienter vært skjermet ved PAM 1 og PAM 2.

Skjermingslokalene ble påtalt av Sivilombudet i 2018. Kunnskap om skjermingslokalene, begrensninger og utfordringer som de medfører for behandling og pasientsikkerhet og antallet pasienter som blir dette til del, har lenge vært godt kjent. Dette har ikke innvirket på helseforetakets prioriteringer for ombygging av skjermingsenhetene ved PAM 1 og PAM 2.

Etter Helsetilsynets vurdering er det alvorlig at situasjonen har vært slik over år og at mange pasienter har vært skjermet under glattcellelignede forhold.

Skjermingsenhetene ved PAM 1 og PAM 2 er etter vår vurdering ikke fysisk og materielt utstyrt slik at kravet til forsvarlig helsehjelp kan ivaretas. Skjermingsrommene har verken en utforming og standard som ivaretar pasientene eller som tilrettelegger for trygge arbeidsforhold for ansatte. For å kunne yte forsvarlig behandling til pasientene er det viktig at også de ansatte opplever at arbeidsforholdene er sikre og trygt tilrettelagt.

De nåværende skjermingsfasilitetene utgjør en merbelastning for alle, både pasienter og personalet. Lokalenes utforming har negative konsekvenser for behandlingen og ivaretagelse av pasientene som er skjermet. Utformingen innebærer begrensninger i samhandling med utagerende pasienter og forsterker sikkerhetsutfordringer. Utformingen medfører økt behov for isolering og setter ansatte i faglige og etiske dilemmaer for å ivareta egen, andre pasienters og ansattes sikkerhet.

For å ivareta egen og andre pasienter og ansattes sikkerhet blir døren stengt av ansatte på ulike måter. Det blir gitt ulike opplysninger om det alltid blir fattet vedtak om isolering etter § 4-8 ved stenging av døren.

Dette er også beskrevet tidligere av Sivilombudet i rapport fra 2018 på s. 22 som omfatter PAM, men også Avdeling for psykosebehandling og Avdeling for stemningslidelser, beskriver at «Det ble gjort funn som tyder på at ansatte i enkelte tilfeller satt utenfor pasientrommet med en fot på døren uten at det ble fattet vedtak om isolering». I rapporten, på side 33, beskrives en praksis med personalet utenfor rommet på skjermingsenheten med døra på gløtt og foten på døra for å kunne sperre om nødvendig, samtidig som klinikkledelsen ga uttrykk for at slike situasjoner krevde vedtak om isolering uten at dette ble opplevd slik av alle ansatte.

Etter Helsetilsynets oppfatning blir det gjennomført isolering uten at det blir fattet vedtak. Selv om grensen og forholdet mellom skjerming og isolering blir diskutert i avdelingen, er den ikke tilstrekkelig klargjort og implementert. Helsetilsynet finner grunn til å understreke at fysisk stenging av dør for å hindre pasienten i å komme ut, er å anse som isolering enten dette skjer ved fot oppe på døren eller fot på gulvet nede på døren, grep om dørhendel eller lignende. Ved behov for slike tiltak må det fattes vedtak om isolering i medhold av § 4-8.

Etter Helsetilsynets vurdering er behovet som er beskrevet for stenging av dør på disse måtene en konsekvens av lokalenes begrensninger for å kunne ivareta pasientenes behov og sikkerhet på en forsvarlig måte, og ansattes og andre pasienters sikkerhet. Denne situasjonen med behov for stenging av dør med eller uten isoleringsvedtak har vært til stede over mange år og skulle vært fulgt opp av helseforetaket. 

Tilbakevendende diskusjoner og avklaringer av grensene for skjerming og isolering over år, er etter Helsetilsynets vurdering en følge av lokalenes utforming. Løsningene og føringene som har vært formidlet av ledelsen, har ikke vært egnet til å løse utfordringene som miljøpersonalet står i som følge av de fysiske lokalene.

Helseforetaket har etter Helsetilsynets vurdering ikke tilrettelagt for forsvarlig gjennomføring av skjerming. Slik skjermingslokalene er utformet medfører dette utrygghet hos ansatte som nødvendigvis må håndtere egen sikkerhet.   

Tilsynet har funnet svikt i ledelsens oppfølgning av de fysiske og materielle krav til tilfredsstillende skjermingsmuligheter som er rammene for både behandling og sikkerhet for pasienter og ansatte. 

Skjerming

Vedtak om skjerming blir fattet med 14 dagers lengde i medhold av phvl. § 4-3. Det blir daglig vurdert om skjermingen i praksis skal opprettholdes. Men tilsynet har funnet at vedtakene ikke blir avsluttet når skjerming ikke lenger er nødvendig og pasienten er tilbake på ordinært pasientrom i sengeposten. 

Etter Helsetilsynets vurdering erfarer pasientene at vedtaket i praksis er opphevet, men noen pasienter erfarer også at vedtaket er «hvilende» og blir gjenbrukt av miljøpersonalet innenfor 14. dagers perioden. Dette blir gjort uten at det på nytt blir fattet et vedtak av den faglig ansvarlige med oppdatert og individuell begrunnelse i overensstemmelse med reglene, og følgelig uten ny informasjon til pasient og pårørende om klageadgang.

Etter Helsetilsynets vurdering har ikke helseforetaket sikret at den faglig ansvarlige foretar nye og oppdaterte individuelle vurderinger ved behov for å skjerme pasienter som er tilbakeført til sengeposten etter avsluttet skjerming.

Dette innebærer at det blir etablert og gjennomført flere skjerminger av enkelte pasienter i medhold av ett/samme vedtak, og at helseforetaket har færre vedtak om skjerming enn det som er det reelle forhold. Tvangsprotokollen gir etter Helsetilsynets vurdering et misvisende bilde av bruken av skjerming.

Evalueringssamtaler

Tilsynet har funnet at evalueringssamtaler for å høre pasientens syn på skjerming, som de har motsatt seg, i liten grad blir gjennomført. Slike evalueringssamtaler skal gjøres snarest mulig etter at skjermingen er avsluttet etter phvl. § 4-2 tredje ledd og pasientens syn skal journalføres. Ved den omtalte praksisen med å unnlate å gjennomføre eller utsette/overlate slike evalueringssamtaler til neste behandlingsseksjon grunnet korte opphold ved akuttmottaket, tilrettelegger ikke helseforetaket for at avdelingen som iverksatte tiltaket har tilgjengelig pasientenes syn på skjermingen for evt. økt medvirkning/læring ved senere vurderinger av behov for tvang.

Helseforetaket har ikke i tilstrekkelig grad tilrettelagt og fulgt opp innhenting av pasientenes syn på bruk av tvang, jf. phvl. § 4-2, jf. § 4-1 og pbrl. § 3-1, og som her særlig å innhente pasientens syn ved nytt behov for skjerming innenfor en 14 dagers periode. Helseforetaket har rutine for evalueringssamtale ved psykiatrisk klinikk, men har ikke fulgt opp at pasientene tilbys evalueringssamtaler for å styrke den enkelte pasients sikkerhet ved senere behov for tvang, og for å bruke slike tilbakemeldinger samlet for læring og kvalitetsforbedring.  

Tilsynet har avdekket at det ikke er klare rutiner for avslutning av vedtak i protokoll og journal. Det er ikke alltid samsvar mellom opplysningene i skjermingsprotokoll om at pasientene har et avsluttet vedtak og opplysningene i vedtaksmodul/løpende journal. Det er ikke alltid samsvar mellom tvangsprotokoll og opplysninger i vedtaksmodul for vedtak etter phvl. § 4-8, 4-6 og 4-10.

Konsekvensene er at det er vanskelig for helseforetaket og kontrollmyndigheter å følge opp om skjermingspraksis er riktig og om pasientens rettssikkerhet ivaretas. Etter Helsetilsynet vurdering er det nødvendig å følge med på og sikre riktig registrering av tvang, se også Internrevisjonen til Helse Vest RHF sin rapport Tvangsbruk i psykisk helsevern august 2021 og deres tilrådning om å arbeide ytterligere med å sikre riktig registrering av tvangsbruk på tvers av helseforetakene. 

Tilsynet har funnet svikt i ledelsens oppfølgning av arbeidet med å forebygge tvang og forhindre feil bruk av tvang. 

5.  Statens helsetilsyns konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statens helsetilsyn har konkludert med:

1. Helseforetaket har ikke sikret at skjermingslokalene i Psykiatrisk akuttmottak fysisk er utformet og materielt utstyrt på en slik måte at kravet til forsvarlig helsehjelp kan ivaretas.

Dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og § 3 i psykisk helsevernforskriften og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

2. Helseforetaket sikrer ikke at faglig ansvarlig i Psykiatrisk akuttmottak alltid gjør vedtak om isolering når pasienten blir hold bak låst eller stengt dør uten personale til stede.

Dette er et brudd på psykisk helsevernloven § 4-8 annet ledd b, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

3. Helseforetaket sikrer ikke at vedtak om skjerming i Psykiatrisk akuttmottak blir avsluttet når pasientens psykiske tilstand eller adferd ikke lengre gjør skjerming nødvendig og vedtaket i praksis opphører. Vedtaket avsluttes ikke i vedtaksmodulen, men blir gjenbrukt/reaktivert gjennom hele vedtaksperioden uten oppdatert og individuell vurdering dersom nytt behov for skjerming oppstår. Den faglige ansvarlige fatter ikke nye vedtak om skjerming med oppdatert og individuell begrunnelse med vekt på pasientens syn. Tvangsprotokollen gir et misvisende bilde av tvangsbruken.

Dette er et brudd på psykisk helsevernloven § 4-3, jf. § 4-2, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og psykisk helsevernforskriften § 27 og psykisk helsevernforskriften § 30, jf. pasientjournalforskriften § 8 bokstav a.

4. Helseforetaket sikrer ikke at pasienter tilbys minst én evalueringssamtale etter skjerming i Psykiatrisk akuttmottak som pasienten motsetter seg så snart som mulig etter at skjermingen er avsluttet.

Dette er brudd på psykisk helsevernloven § 4-2 tredje ledd og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Psykiatrisk akuttmottak, Helse Bergen HF sine skjermingslokaler utgjør klare belastninger for svært syke pasienter og utgjør en for stor risiko for pasientsikkerheten. Utformingen innebærer også risiko for personalet.

Etter Helsetilsynets vurdering er omfang av isolering og også manglende vedtak om isolering en direkte konsekvens av skjermingslokalenes utforming.

6.  Oppfølging av påpekt lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi for hva Statens helsetilsyn forventer at helseforetaket gjør for å rette påpekte lovbrudd.

Lokaler

Statens helsetilsyn legger til grunn at Helse Bergen HF, i overensstemmelse med opplysninger i intervju og i sin tilbakemelding til rapportutkast 21. juni 23, påbegynner, gjennomfører og ferdigstiller ombygging av skjermingslokalene i Psykiatrisk akuttmottak, og at pasientene blir forsvarlig ivaretatt i ombyggingsperioden. Helsetilsynet ber om en kort status for arbeidet innen 9. oktober 2023.

Vedtak om isolering

Helsetilsynet forventer at helseforetaket sikrer at faglig ansvarlig i Psykiatrisk akuttmottak alltid gjør vedtak om isolering når pasienten blir holdt bak låst eller stengt dør uten personale til stede i rommet.

Det er nødvendig å klargjøre og implementere grensen og forholdet mellom skjerming og isolering i avdelingen. Helsetilsynet forutsetter at dette blir fulgt opp av helseforetaket, og at helseforetaket følger opp at det blir fattet vedtak ved fysisk stenging av dør for hindre pasienten å komme ut. Helseforetaket må vurdere hvordan dette skal sikres og følges opp i avdelingen. Helsetilsynet ber om en redegjørelse for hvordan dette blir gjennomført i avdelingen, og hvordan foretaket sikrer og følger opp gjennomføringen. Vi ber om en slik redegjørelse innen 30. oktober 2023.

Avslutting av vedtak

Helsetilsynet forutsetter at helseforetaket sikrer at skjerming og vedtak om skjerming i Psykiatrisk akuttmottak blir avsluttet når pasientens psykiske tilstand eller adferd ikke lengre gjør skjerming nødvendig. Eksempelvis at det sikres vedtaksopphør ved beslutning om avslutning/opphør av skjerming i morgen- eller behandlermøter.

Helsetilsynet ber om en redegjørelse for hvordan dette blir gjennomført i avdelingen og hvordan dette blir fulgt opp og sikret av foretaket, for eksempel ved å sammenstille opplysninger om opphør av skjerming i journal og opphør av vedtak om skjerming. Vi ber om en slik redegjørelse innen 30. oktober 23.

Evalueringssamtale

Helsetilsyn forutsetter at helseforetaket sikrer at pasienter som motsetter seg skjerming og andre tiltak etter psykisk helsevernloven § 4-2 tredje og fjerde ledd, tilbys minst én evalueringssamtale etter at tiltaket har opphørt. Det forutsettes at foretaket periodisk gjennomgår journaler for å sjekke at pasientene blir tilbudt slike evalueringssamtaler.

Vi ber om at resultatet av slike journalgjennomganger og vurderinger av resultatet blir rapportert til Statens helsetilsyn. Første gang for månedene, september og oktober og november med rapporteringsfrist 15. desember 23, og om nødvendig videre hver tredje måned frem til praksis er endret i samsvar med loven.

Med hilsen

Pål Børresen
seniorrådgiver

Siri Bækkevold etter fullmakt
avdelingsdirektør

Saksbehandler: Pål Børresen, tlf. 21 52 99 67

Kopi:

• Statsforvalteren i Vestland
• Sivilombudet
• Kontrollkommisjonen

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2022-2023 Skjerming i akuttavdelinger for psykisk helsevern for voksne

Søk etter tilsynsrapporter

Søk