Rapport frå tilsyn med psykisk helsevern for vaksne ved Helse Bergen HF 2023

Statens helsetilsyn har i samarbeid med Statsforvaltaren i Vestland gjennomført tilsyn ved Helse Bergen. Tilsynet blei gjennomført som del av det landsomfattande tilsynet med sjølvmordsførebygging. 

Tilsynsmyndigheita besøkte Kronstad DPS, Allmenn døgnbehandling frå 26. til 27. oktober 2023. Vi undersøkte om helseføretaket sørgjer for at innlagde pasientar med depresjon får gode og trygge tenester i tråd med aktuelle lovkrav.

Statens helsetilsyn har konkludert med:

1. Helseføretaket har ikkje lagt til rette for og følgt opp at alle pasientar med depresjon får behandling basert på oppdaterte diagnostiske vurderingar.
   
   Pasientar innlagde med depresjon, kan derfor risikere å bli skrive ut utan at behandlinga har inkludert individuelt tilpassa sjølvmordsførebyggjande tiltak.       
   
   Dette er brot på lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

2. Helseføretaket har ikkje systematisk følgt opp at lokala ved Kronstad DPS, Allmenn døgnbehandling er utforma på ein slik måte at pasienttryggleiken blir ivaretatt under innlegging.
   
   Dette gir ein auka risiko for at pasientar innlagde med depresjon kan skade seg eller ta livet sitt i lokala til helseføretaket.
   
   Dette er brot på lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

Vi sende over utkast til rapport 19. januar 2024. Vi fekk tilbakemelding 6. februar 2024. Vi har innarbeidd og presisert faktagrunnlaget i tråd med tilbakemeldingane og vi har korrigert vurderinga og konklusjonen vår.

1.    Temaet og omfanget av tilsynet

I dette kapittelet beskriv vi kva vi undersøkte i tilsynet.

Tilsynsmyndigheita har undersøkt om psykisk helsevern for vaksne sørgjer for gode og trygge tenester til pasientar med sjølvmordsrisiko.

Tilsynet rettar seg mot sjølvmordsførebygging på gruppenivå og blir sett på i eit systemperspektiv. Førebygging av sjølvmord i eit systemperspektiv omfattar grupper av pasientar med særleg risiko. Pasientar med depresjon er den største av gruppene. Det er nokre tiltak som har vist seg å ha god effekt i behandlinga og som derfor bør vere innført i helsetenesta. Felles for tiltaka er at dei stiller krav til leiinga og kvalitetsarbeidet for verksemdene. Regjeringa sin «Handlingsplan for forebygging av selvmord 2020-2025» viser til kunnskapsgjennomgangar gjort av Folkehelseinstituttet (FHI) der det går fram at behandling av psykiske lidingar, og særleg depresjon, har god sjølvmordsførebyggjande effekt.

I tilsynet har vi undersøkt om pasientar som er lagt inn med depresjon (diagnose F32 og/eller F33 frå ICD-kodeverket) i DPS døgnavdelingar eller eventuelt i akuttavdelingar får god diagnostikk og behandling, og om utskrivinga er godt planlagd. Involvering av pårørande og anna nettverk er også undersøkt. Vi har undersøkt følgjande åtte sentrale målepunkt eller kritiske tenesteområde som er avgjerande for at desse pasientane får gode og trygge tenester:

1. helseføretaket sitt ansvar for tilrettelegging og oppfølging knytt til førebygging av sjølvmord
2. spesialistvurdering i løpet av første døgn
3. hente inn relevante komparentopplysningar
4. diagnostiske vurderingar
5. formidling av diagnostiske vurderingar og behandlingsalternativ
6. evidensbasert behandling
7. informasjonsflyt mellom miljøpersonell og ansvarleg behandlar
8. trygg utskriving

2.    Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Tilsynsmyndigheita har etter helsetilsynslova § 4 myndigheit til å føre tilsyn med spesialisthelsetenesta.

Tilsyn skal bidra til å styrkje sikkerheita, kvaliteten og tilliten til helsetenesta mellom anna gjennom kontroll av om tenestene driv i samsvar med lov- og forskriftsføresegner.

Vi gir her ei oversikt over krava som blei lagt til grunn i tilsynet. 

Forsvarlegkravet

Kravet om at spesialisthelsetenestene som blir tilbydd og ytast skal vere forsvarlege, følgjer av lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetenestelova) § 2-2. Forsvarlegkravet er ein rettsleg standard. Dette inneber at innhaldet i forsvarlegkravet blir bestemt av normer utanfor lovverket. Forsvarlegkravet for helsetenesta er forankra i anerkjend fagkunnskap, faglege retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innhaldet i forsvarlegkravet endrar seg derfor i takt med utviklinga av fagkunnskap, ny teknologi og endringar i verdioppfatning.

Helsedirektoratet sine rettleiarar og retningslinjer gir råd og tilrådingar til helsetenestene og til befolkninga. Publikasjonane gir uttrykk for nasjonale helsemyndigheiter si oppfatning av kva som er god praksis, korleis relevant regelverk skal tolkast og kva prioriteringar som er i samsvar med vedteken politikk for helsetenestene. Faglege retningslinjer og rettleiarar kan vere eitt av fleire bidrag til å gi forsvarlegkravet eit innhald. Følgjande publikasjonar frå Helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet er særleg aktuelle for dette tilsynet:

• Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (IS-2620)
• Rundskriv I-2/2013 Lederansvaret i sykehus
• Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (IS-1511) [1]
• Nasjonalt pasientforløp, psykiske lidelser voksne, gjeldende fra 1. januar 2023
• Nasjonal pårørendeveileder, publisert 10. januar 2017
• Nasjonal faglig retningslinje om bruk av elektrokonvulsiv behandling – ECT (IS-2629)

Konsensus i relevante fagmiljø er også ei viktig kjelde til informasjon om kva som er fagleg forsvarleg praksis. Fleire fagpersonar frå helseføretak rundt om i landet har gitt innspel til normeringa av forsvarlegkravet som er brukt under tilsynet.

Plikten til systematisk leiing og kvalitetsforbetring

Plikta til å arbeide systematisk for kvalitetsforbetring og og pasientsikkerheit, er heimla i spesialisthelsetenestelova § 3-4 a og i helsetilsynslova § 5. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten beskriv innhaldet i plikta nærare.

Verksemda skal sørgje for at det blir etablert og gjennomført systematisk styring av aktivitetane for verksemda slik at helse- og omsorgslovgivinga blir etterlevd. Forskrifta utdjupar kva pliktene til å planleggje, gjennomføre, evaluere og korrigere aktivitetane for verksemda, inneber. 

Styringa av aktivitetane for verksemda skal bidra til gode og trygge tenester også når rammevilkåra blir sett på strekk, eksempelvis ved stor pågang av pasientar, mangel på kompetanse eller mangel på/fråvær av personell. Leiarar på alle organisatoriske nivå i helseføretaket må leggje til rette for og følgje opp at helsetenestene er av god kvalitet og i tråd med gjeldande regelverk. Det inneber at leiinga må ha kunnskap om kvaliteten på tenestene til verksemda, inkludert oversikt over risiko og uønskte hendingar, for å kunne setje i verk rette tiltak for å redusere risiko og ivareta pasienttryggleiken. Sjå også veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Pasientmedverknad

Pasientmedverknad i psykisk helsevern er regulert i pasient- og brukarrettslova. Psykisk helsevernlova § 1-5 slår fast at pasient- og brukarrettslova gjeld ved etablering og gjennomføring av psykisk helsevern.

Pasient- og brukarrettslova §§ 3-1 og 3-2 gir pasientar rett til nødvendig informasjon om helsetilstanden sin, tenestetilbodet og om retten til å medverke ved gjennomføringa av helsetenester. Forma til medverknaden skal tilpassast evna pasienten har til å gi og få informasjon. Informasjon til pasientar må bli gitt på ein måte som gjer at pasienten kan forstå han, og personellet skal så langt det er mogleg sikre seg at pasienten har forstått innhaldet i og betydninga av informasjonen, sjå pasient- og brukarrettslova § 3-5.

Pårørandeinvolvering

Pårørande har ulike og situasjonsbestemde roller. Pårørandeinvolvering er viktig i behandlingsforløpet og ved utskrivinga. For at pasientar skal få forsvarleg helsehjelp, kan informasjon frå pårørande ha mykje å seie. Korleis pårørande skal eller kan involverast, avheng av kva rolle dei har i ein gitt behandlings- og omsorgssituasjon og om pasienten har gitt samtykke til at informasjon blir delt jf. pasient- og brukarrettslova § 3-3.

Plikta spesialisthelsetenesta har til å samhandle med kommunane

Helse- og omsorgstenestelova § 3-4 og spesialisthelsetenestelova § 2-1 e gir helsetenesta ansvar for å leggje til rette for samhandling mellom deltenester internt i helsetenesta og overfor andre tenesteytarar der det er nødvendig.

3.    Skildring av faktagrunnlaget

Informasjonen er innhenta gjennom dokumentasjon som Kronstad DPS, Allmenn døgnbehandling har lagt fram i forkant av eller under tilsynsbesøket, intervju med tilsette og leiarar, journalgjennomgang, deltaking på morgonmøte og samtalar med pasientar. Ved journalgjennomgangen gjekk tilsynsmyndigheita gjennom 14 journalar og seksjonen gjekk gjennom 10. På grunn av nokre systematiske forskjellar mellom skåringane til tilsynsmyndigheita og seksjonen ved journalgjennomgangen, gjorde tilsynsmyndigheita den 18. oktober 2023 ein ny journalgjennomgang av tre journalar saman med Kronstad DPS. Der det var forskjell blei funna til tilsynsmyndigheita tillagt avgjerande vekt.

3.1.  Ansvaret til helseføretaket for tilrettelegging og oppfølging knytt til førebygging av sjølvmord

Behandlingstilbodet for psykisk helsevern for vaksne ved Helse Bergen, er samla i Divisjon psykisk helsevern som blir leidd av ein divisjonsdirektør. Kronstad DPS er ein klinikk under Divisjon psykisk helsevern og blir leidd av ein klinikkdirektør.

Klinikken består av 10 avdelingar/seksjonar, blant dei seksjonen Allmenn døgnbehandling som blir leidd av ein seksjonsleiar. Allmenn døgnbehandling har 20 sengeplassar fordelt på to etasjar og tek imot pasientar etter tilvising frå lege, poliklinisk behandlar, via overføring frå sjukehus eller andre avdelingar i Kronstad DPS.

Allmenn døgnbehandling har 65 tilsette: tre overlegar (psykiatrar) der ein var i overlegepermisjon, to legar i spesialisering (LIS 3 og LIS 1) to psykologar, 20 spesialsjukepleiarar, 12 sjukepleiarar, seks vernepleiarar, ein sosionom, 16 assistentar i mindre stillingsprosent og to hjelpepleiarar.

På torsdagar er det behandlarmøte der mellom anna vanskelege problemstillingar blir drøfta. Kvar onsdag er det personalmøte.

Kvar dag er det morgonmøte der miljøpersonale, behandlarar, sosionom, fysioterapeut og seksjonsleiing deltek. Pasientlista blir gått gjennom, og miljøpersonale tek opp aktuelle problemstillingar og det blir gjort avklaringar som for eksempel avtaletidspunkt. Det er lagt opp til at ein kan ha faglege drøftingar og gå litt meir inngåande inn på problemstillingar knytt til den enkelte pasienten.

Opplæring

Det er gjennomført digitale kurs i sjølvmordsrisikokartlegging og eitt i sjølvmordsrisikovurdering. Kursa er obligatorisk for alle. Elles er det rettleiing på morgonmøte, og nytilsette har rettleiing kvar veke med ein spesialist.

Kronstad DPS har vekevise legemøte for alle behandlarane, med undervisning og drøfting av faglege spørsmål. Alvorleg depresjon er tema med jamne mellomrom.

Kvar onsdag er det personalmøte med internundervisning.

Oversikt over område med risiko for svikt

Fleire opplyser at det er ein risiko knytt til vurderingane av om pasientane som kjem til seksjonen er på rett behandlingsnivå, med tanke på at Allmenn døgnbehandling er ein open seksjon der pasientane sjølv kan velje når dei vil forlate bygningen. Kriseplan ved utskriving og kontakt med pårørande er også oppgitt som risikoområde. Det er ikkje gjort risikovurderingar spesielt retta mot pasientar med depresjon.

Oversikt over avvik og forbetringsarbeid

Avvik blir ført i avvikssystemet Synergi og i «Det grønne korset». Avvika blir gjennomgåtte månadleg på Kvalitets- og sikkerheitsmøte, der seksjonsleiarane og klinikkoverlege deltek. Seksjonsleiarane tek resultata av gjennomgangane med tilbake til eigen seksjon. Seksjonane gjer i tillegg hendingsanalysar i etterkant av alvorlege hendingar.

For å følgje opp nytilsette ved seksjonen, gjennomfører Allmenn døgnbehandling journalgjennomgangar. Ut over dette blir det ikkje gjort systematiske gjennomgangar av kvaliteten på behandlinga i seksjonen. Divisjon psykisk helsevern har hatt ein gjennomgang av alle sjølvmord under innlegging og etter utskriving i 2021. Det blei avdekt fire risikoområde: overgangar, brot i behandling, behandlarskifte og manglande behandlingsplan. Eit tiltak som blei sett i verk som følgje av dette var eit prosjekt med å forbetre behandlingsplanane.

Det er etablert ei tverrfagleg fagutviklingsgruppe i seksjonen som arbeider med ulike kvalitetsforbetringstiltak basert på kva gruppa meiner er nyttig. Forslaga frå gruppa blir presentert i personalmøtet. Eksempel på tema det har vore jobba med, er å samordne behandlingsplan og miljøplan.

Involvering av spesialistkompetanse

Av stillingsbeskrivinga «Spesialist i psykiatri i døgn- og dagseksjonen ved Kronstad DPS» går det fram at overlege (psykiater) har ansvar for utgreiing, diagnostisering og behandling av pasientar som er viste til klinikken.

Av stillingsbeskrivingane «Spesialist i klinisk psykologi ved Kronstad DPS» og «Psykolog ved Kronstad DPS» går det fram at begge stillingane har ansvar for utgreiing, diagnostisering og behandling av pasientar som er vist til klinikken. Spesialisten i klinisk psykologi har det formelle ansvaret for å vere ansvarleg spesialist i dei pasientsakene der psykolog ikkje er spesialist. Psykolog som ikkje er spesialist, skal samarbeide og rådføre seg med ansvarleg spesialist om pasientar i behandling.

Spesialist skal godkjenne sjølvmordsrisikovurdering, behandlingstiltak og utskriving.

3.2.  Spesialistvurdering i løpet av første døgn

Dei fleste pasientane som blir innlagd ved seksjonen, kjem frå akuttavdeling i sjukehus. Pasientar kan også bli innlagd etter tilvising frå for eksempel fastlege eller legevakt.

Uavhengig av om pasientar blir innlagd akutt eller elektivt, blir nye pasientar som kjem på dagtid i vekedagar, tilsett av behandlar i løpet av første døgn. Behandlar kan vere LIS, psykolog utan spesialistgodkjenning eller psykiater. Når behandlar er LIS eller psykolog, konfererer vedkommande med spesialist ved innkomst, men utan at spesialisten nødvendigvis undersøkjer pasienten personleg. Nye pasientar blir drøfta på morgonmøte den etterfølgjande dagen. På morgonmøte er alle, under dette LIS, psykolog, psykiater og miljøterapeutar til stades.

Kronstad DPS får overført pasientar på laurdag og søndag frå psykiatrisk akuttmottak (PAM) ved Sandviken sjukehus. Desse pasientane blir sett til av spesialist ved Kronstad DPS på måndagen. Det er laga ei «sjekkliste for overføring på helg» og ein prosedyre «Mottak av pasienter som blir overført fra PAM til Kronstad DPS på helg»». Det er ein føresetnad i prosedyren at DPS vaktlege (bakvakt/overlege) har dialog med overlege i PAM og godkjenner avgjerda om overføring. Pasienten blir sett av overlege i PAM den dagen pasienten blir overført, og blir teken imot av sjukepleiar i DPS. Sjukepleiar konfererer per telefon med vaktlege DPS. Det blir ikkje gjort nytt mottak av lege på DPS i løpet av helga eller spesialistvurdering i DPS i løpet av helga. DPSa i Helse Bergen HF har ei felles bakvaktordning der spesialist ved behov også kan rykke ut i helge- og helgedagar for å undersøkje pasienten personleg.

Det blir opplyst i intervjua at spesialistdekninga ved seksjonen er så god at dei fleste pasientar blir undersøkt personleg av spesialist under innlegginga. Det er praksis at alle pasientane skal drøftast med spesialist ved innkomst dersom behandlar er LIS eller psykolog utan spesialistgodkjenning, og at spesialist blir fortløpande konferert med undervegs i behandlingsforløpet.

Dei skriftlege sjekklistene/prosedyrane seier ikkje noko om når pasientar med depresjon skal undersøkjast personleg av spesialist i løpet av opphaldet. Ved gjennomgang av dei 24 journalane til pasientar som blei innlagt med depresjon, var tre av pasientane elektive. Alle tre var undersøkt og vurdert av spesialist i løpet av første døgn under innlegginga ved seksjonen. Tilsynsmyndigheita legg derfor til grunn at det er ein innarbeidd praksis at elektive pasientar blir undersøkt personleg av spesialist i løpet av første døgn. I tillegg legg vi til grunn at dei pasientane som blir overført frå PAM laurdag og søndag blir sett til av spesialist på måndagen. Vi legg også til grunn at det er ein innarbeidd praksis at dei pasientane med depresjon som blir overført frå PAM i vekedagane blir undersøkt personleg av spesialist i samband med innlegginga.

Ved innkomst blir tentativ diagnose sett basert på innleggingsnotat/epikrise. I intervjua blir det opplyst at det løpande blir gjort diagnostiske vurderingar. Dette blir i varierande grad journalført. Innkomstnotatet blir ikkje gjennomgått og godkjent av spesialist.

Det blir gjort sjølvmordsrisikovurderingar ved innkomst i samsvar med nasjonale retningslinjer.

Behandlar har ansvar for å lage plan for behandling med overordna mål for behandlinga. Planen blir laga i samråd med pasient og miljøpersonale. I tillegg lagar miljøpersonalet pleieplan (miljøplan) som er eit arbeidsdokument.

3.3.  Innhente relevante komparentopplysningar

Personellet viser i intervju ei forståing for at det er viktig å innhente pårørandeinformasjon. Det varierer om det er behandlarar eller miljøpersonell som har dialog med dei pårørande. Ifølgje intervju blir det innhenta komparentopplysningar når pasienten samtykkjer.

Dette kjem også i stor grad fram av journalane og i pasientsamtalar.

3.4.  Diagnostiske vurderingar

Ved gjennomgangen tilsynsmyndigheita hadde av 14 journalar fann vi dokumentasjon for at det var gjort ei systematisk utgreiing i to journalar, at systematisk utgreiing var delvis dokumentert i sju journalar og vi fann ingen dokumentasjon i fem journalar. For eksempel kan ikkje systematisk drøfting av ICD 10-kriteria for depresjon alltid bli funne igjen i journalen. Det same gjeld drøfting av differensialdiagnosar, som for eksempel rusavhengnad eller livskrisar. Dette betyr at det for nokre pasientar blir sett depresjonsdiagnosar utan at grunngiving for diagnosen blir funnen igjen samla i journal.

MADRS (Montgomery Aasbergs Depression Rating Scale) blir brukt regelmessig i samband med ECT-behandling, men blir ikkje sett på systematisk ved innkomst og ved utskriving.

Seksjonen seier at diagnostiske vurderingar og grunngivingar kan lesast ut frå ei samanstilling av fleire journalnotat. Ifølgje intervju skal dei diagnostiske vurderingane vanlegvis stå i epikrisen. Dei opplyser at det løpande blir gjort diagnostiske vurderingar, men at det ikkje alltid blir journalført dersom ein er samd i innleggingsdiagnosen. Nye diagnostiske vurderingar blir heller ikkje alltid journalført i innkomstnotatet. Seksjonen opplyser også i intervju at det blir gjort lite utgreiing på DPS-døgn. Dersom pasientar blir overført frå ei anna avdeling i spesialisthelsetenesta, blir det ikkje nødvendigvis gjort ny utgreiing, då fokuset i seksjonen er å stabilisere pasienten. SCID intervju (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders) og M.I.N.I Plus (semistrukturert psykiatrisk intervju) blir unntaksvis gjort. I intervju blir det opplyst at pasientane som kjem til seksjonen ofte er innlagd under akutte forverringar og at SCID intervju og M.I.N.I Plus blir gjennomført i rolegare periodar, i poliklinikk. Det blir gjort ruskartlegging gjennom spørsmål, men ikkje nødvendigvis ved bruk av AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test).

I intervju blir det opplyst at alle pasientane dagleg blir drøfta i behandlarmøte/morgonmøte og at spesialist deltek i alle møta. Uavklarte diagnosar blir diskutert på behandlarmøte på torsdagar. Tilsynsmyndigheita har delteke på eitt morgonmøte der tilstanden til pasientane og behandlingstiltak blei drøfta og evaluert.

3.5.  Formidling av diagnostiske vurderingar og behandlingsalternativ

Det er journalført at det har vore samtalar med pasientar der dei har fått informasjon om dei diagnostiske vurderingane.

Det er i varierande grad journalført om pasientar får informasjon om ulike behandlingsalternativ. Pasientane er med i utarbeiding av behandlingsplan og tilsynsmyndigheita legg til grunn at pasientane får informasjon om ulike behandlingsalternativ.

3.6.  Evidensbasert behandling

Rundt kvar pasient blir det etablert eit team som består av to til tre miljøpersonale og behandlar. Teama har møte to til tre gonger i veka. Miljøpersonale frå teamet deltek på behandlarsamtalane. Dei fleste drøftingane skjer i teamet rundt pasienten.

Gjennomgåande blir evidensbaserte behandlingsmetodar nytta, det vil seie ein kombinasjon av samtalar og medikament, miljøterapeutiske tiltak tilpassa tilstanden og behovet til pasienten, og dessutan ECT ved behov.

Av intervju kjem det fram at pasientane får regelmessige samtalar etter individuelle behov.

Miljøpersonalet består av tilsette med etterutdanning og mange har kompetanse i kognitiv terapi. Pasientsamtalar bekreftar at pasientar opplevde at dei fekk god miljøterapi.

I intervju blir det opplyst at det blir gitt informasjon om biverknader av medikament. Dette er i varierande grad journalført. I journalutvalet til tilsynet var det tre pasientar som ikkje var internoverført frå anna eining i spesialisthelsetenesta og av desse fekk éin pasient medikament. Denne pasienten har ifølgje journal fått informasjon om biverknader. Ettersom medikamentnotata som blir skrive i journal er utfyllande og behandlarane i intervju har eit fokus på viktigheita av å gi slik informasjon, legg tilsynsmyndigheita til grunn at informasjon blir gitt til dei pasientane som ikkje har fått den tidlegare.

Evaluering av behandlinga er i varierande grad dokumentert i journal.

Sikring av lokale:

Divisjon psykisk helsevern har ei retningslinje «Fysisk sikring av døgnenheter i forhold til forebygging av selvmord». Ifølgje retningslinja bør alle døgneiningar gåast gjennom årleg for å identifisere og eventuelt fjerne moglege festepunkt for henging, eller andre bygnings- og interiørdetaljar som kan utgjere ein fare for tryggleiken til pasientane. Det er ikkje gjort siste året ved Kronstad DPS, Allmenn døgnbehandling.

Det er festepunkt på alle pasientromma. Det blir opplyst at dette er meldt oppover i helseføretaket ved fleire anledningar. Vidare blir det opplyst at seksjonen har ein praksis for å ikkje ta imot pasientar som er for sjuke til å vere ved seksjonen og at dette skal vere kjent for alle tilsette.

3.7.  Informasjonsflyt mellom miljøpersonell og ansvarleg behandlar

I journalane ligg tentativ behandlingsplan i innkomstnotata. Planane inneheld i varierande grad informasjon om kva som skal observerast. Pasientane har pleieplan og behandlingsplan som behandlarar og miljøpersonell nyttar som verktøy for informasjonsutveksling. I intervju blir det opplyst at det er varierande kor oppdaterte desse er.

Miljøpersonalet journalfører observasjonane sine løpande i rapportar etter vakt. Det er innarbeidd praksis at behandlar les alle notat frå miljøpersonell og vice versa. Av intervju kjem det fram at informasjonsutveksling også skjer munnleg mellom behandlarar og miljøpersonale i morgonmøte. Journalgjennomgangen viser at avgjerder frå tverrfaglege møte i varierande grad er journalført. Alle tilsette bekreftar at det er tett dialog omkring pasientane og at behandlarane er lett tilgjengelege for miljøpersonale ved behov for informasjonsutveksling. Tilsynsmyndigheita legg derfor til grunn at informasjonsflyten mellom miljøpersonell og ansvarleg behandlar blir ivaretatt.

3.8.  Trygg utskriving

I intervju kjem det fram at utskriving blir drøfta med spesialist. Dette blir bekrefta i journalgjennomgangen.

Journalgjennomgangen og pasientsamtalane viser at pasientane i varierande grad får tilbod om kriseplan. Ifølgje intervju blir pasientar tilbydd kriseplan, men at ikkje alle pasientar ønskjer det. Vi legg til grunn at dei pasientane det er relevant for, får tilbod om kriseplan.

Intervju og journalgjennomgang viser at pårørande i varierande grad blir involvert i utskrivingsprosessen. Dette blir bekrefta i pasientsamtalane.

Det er innarbeidd praksis at det er samhandling med relevante instansar før utskriving og at pasientane får time i handa. Dette blir bekrefta av journalgjennomgangen.

4.    Vurdering av faktagrunnlag opp mot aktuelt lovgrunnlag

For å levere forsvarlege tenester stiller helselovgivinga krav til leiing og systematisk styring. Førebygging av sjølvmord på systemnivå må omfatte grupper av pasientar med særleg risiko. Pasientar med depresjon som er innlagd til døgnbehandling i psykisk helsevern har ein statistisk auka fare for å døy i sjølvmord. For at desse pasientane skal få gode og trygge tenester, må det stillast klare krav til kompetanse, organisering, struktur og samhandling.

Diagnostiske utgreiingar og vurderingar

Kravet til forsvarlegheit inneber at det blir gjennomført ei systematisk utgreiing, vurdering og diagnostisering, at spesialist som eit minimum har vore involvert i dei diagnostiske vurderingane ved innkomst og utskriving og at informasjonen om diagnostiseringa blir funnen igjen i journal. Det blir opplyst at ikkje alle pasientar blir diagnostisk vurdert medan dei er på Kronstad DPS. Konsekvensen er at pasientar risikerer å ikkje få rett behandling.

Det er god praksis at ei diagnostisk vurdering baserer seg på ein grundig anamnese (sjukehistorie) som inkluderer innhenting av komparentopplysningar, observasjonar gjort under opphaldet og eventuelt bruk av diagnostiske verktøy. Psykiatriske diagnosar blir stilt i samsvar med det evidensbaserte klassifikasjonssystemet ICD. For kartlegging av depresjonsdjupn nyttar ein MADRS eller tilsvarande. Utgreiing, vurdering og diagnostisering er relevante og nødvendige opplysningar for å kunne yte forsvarleg helsehjelp og skal førast i journal. Dette følgjer av helsepersonellova § 40, jf. pasientjournalforskrifta § 6. Pasientjournalen har fleire ulike funksjonar. Den skal fungere som eit arbeidsverktøy for helsepersonell, og skal i tillegg gi pasientar og tilsynsmyndigheita anledning til innsyn i den helsehjelpa som er gitt. Journalen er også sentral når andre behandlarar treng kunnskap om kva helsehjelp pasienten har fått. Journalføringa skal gi eit dekkjande bilete av den helsehjelpa som er gitt, og ho skal vise kva vurderingar som ligg til grunn for behandlinga.

Som beskrive ovanfor under pkt. 3.4, kan dei diagnostiske vurderingane i lita grad finnast igjen i journal, og det er lite spor av differensialdiagnostiske vurderingar. Evaluering av behandlinga er heller ikkje alltid dokumentert. Manglande journalføring utgjer ein risiko for at viktig informasjon om helsetilstanden til pasienten ikkje blir vidareformidla og vurdert i behandlingsforløpet. Det blir også opplyst i intervju at det blir gjort lite utgreiing på DPS døgn. Dersom pasientar blir overført frå akuttpsykiatrisk avdeling, blir det ikkje gjort ny utgreiing. Etter ei samla vurdering har Helsetilsynet komme til at denne praksisen utgjer ein risiko for at pasientar ikkje får rett diagnose.

Rett diagnose er avgjerande for rett behandling og eit godt behandlingsresultat. Mangelfull dokumentasjon av dei diagnostiske vurderingane, medfører også ein risiko for at behandlinga ikkje blir tilpassa tilstanden til pasienten. Vidare medfører det risiko for at alvorlege tilstandar ikkje blir beskrivne, noko som kan gi følgjefeil etter utskriving frå seksjonen.

Involvering av pårørande eller anna nettverk er sentrale tiltak for å byggje opp ei trygg ramme rundt pasientar som skal skrivast ut. Tilsynsmyndigheita peikar på at pårørande i varierande grad blir involvert i utskrivingsprosessen. Etter vår vurdering inneber det ein risiko for at pasientar kan bli skrive ut utan at individuelt tilpassa sjølvmordsførebyggjande tiltak er sett i verk.

Sikring av lokale

Fysiske rammer, rom og interiør skal bidra til eit godt behandlingsmiljø samtidig som tryggleiken blir ivaretatt. Verksemda skal minst ein gong årleg systematisk følgje med på og følgje opp at lokala er trygge.

Divisjon psykisk helsevern har ei retningslinje for årleg gjennomgang av alle døgneiningar for å identifisere og eventuelt fjerne moglege festepunkt for henging, eller andre bygnings- og interiørdetaljar som kan utgjere ein fare for tryggleiken til pasientane. Denne er likevel ikkje i bruk på seksjonen og det blir opplyst at det er festepunkt på alle rom. Det blir vidare opplyst at seksjonen ikkje tek imot pasientar som er for sjuke til å vere der. Det er ikkje utarbeidd kriterium for kva pasientar dette gjeld og korleis desse pasientane blir identifisert. Ettersom det ikkje er innarbeidd praksis som sikrar at pasientar med høg sjølvmordsrisiko blir identifisert eller blir ivaretatt i eigna lokale i seksjonen, er det tilleggsrisiko for at innlagde med depresjon kan skade seg eller ta livet sitt i lokala til helseføretaket.

Samla vurdering

Seksjonen har i lita grad identifisert kva som er risikoområda i deira arbeid med vurdering og behandling av pasientar med depresjon. Utgreiing og vurdering av depresjon, særleg med tanke på å fange opp alvorleg depresjon, er eit kjent risikoområde. Seksjonen har ikkje identifisert dette som risikoområde. Seksjonen gjennomfører ikkje regelmessige og systematiske synfaringar av lokala for å identifisere moglege risikofaktorar med tanke på sjølvskading og sjølvmordsfare.

Mangelfulle styringstiltak gjer at det er høg risiko for svikt i behandlingstilbodet for innlagde pasientar med depresjon. Etter vurderinga til tilsynsmakta er praksisen til helseføretaket ved Kronstad DPS, Allmenn døgnbehandling i strid med kravet om å leggje til rette for at tenestene som blir tilbydd skal vere forsvarlege.

5.    Statens helsetilsyns konklusjon

1. Helseføretaket har ikkje lagt til rette for og følgt opp at alle pasientar med depresjon får behandling basert på oppdaterte diagnostiske vurderingar.
   
   Pasientar innlagde med depresjon, kan derfor risikere å bli skrive ut utan at behandlinga har inkludert individuelt tilpassa sjølvmordsførebyggjande tiltak.
   
   Dette er brot på lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

2. Helseføretaket har ikkje systematisk følgt opp at lokala ved Kronstad DPS, Allmenn døgnbehandling er utforma på ein slik måte at pasienttryggleiken blir ivaretatt under innlegging.
   
   Dette gir ein auka risiko for at pasientar innlagde med depresjon kan skade seg eller ta livet sitt i lokala til helseføretaket.
   
   Dette er brot på lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.           

6.    Oppfølging av lovbrota det er peika på

Tilsynsmyndigheita forventar at leiinga i helseføretaket legg til rette for og følgjer opp at behandlinga som blir gitt til pasientar med depresjon ved Kronstad DPS, er i samsvar med lovkrav. Vi forventar at helseføretaket sett i verk tiltak for å rette opp praksisen sin på dei områda det er funne svikt, sjå punkta som er gjennomgått i kapittel 3 i rapporten. Vidare forventar vi at helseføretaket dokumenterer at praksis er endra og at pasienttryggleiken blir ivaretatt for pasientar med depresjon og sjølvmordsrisiko. Dette kan eksempelvis dokumenterast ved ny journalgjennomgang av dei aktuelle sjekkpunkta til tilsynet, eller på andre formålstenlege måtar. Ettersom avdekt svikt ikkje er fanga opp gjennom helseføretaket sine eigne styringstiltak, forventar vi at det setjast i verk nye eller forbetra styringstiltak. Tilsynet kan avsluttast først når helseføretaket har sannsynleggjort at det er etablert ein ny og robust praksis i tråd med krava til forsvarlege tenester. Vi ber om å få tilsendt ei oversikt over planlagde tiltak med dato for når dei planlagde tiltaka skal setjast i gang. Vi ber om å få ein slik plan innan 22.3.24.

Denne rapporten vil bli publisert på nettsida til Statens helsetilsyn www.helsetilsynet.no.

Med helsing

Katarina Øi Heidem etter fullmakt
fungerande avdelingsdirektør

June Iversen   
seniorrådgivar                             

 

Brevet er godkjend elektronisk og blir derfor sendt utan underskrift

 

Saksbehandlar: June Iversen, tlf. 21 52 99 90

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet blei gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet blei sendt 26. juni 2023.

Førebuande møte med verksemda blei gjennomført 25. august 2023.

Vi kontakta 25 tidlegare pasientar som hadde vore innlagd med depresjon. Pasientane fekk tilbod om ein samtale med tilsynsmyndigheita på telefon. Vi hadde samtalar med 11 pasientar på telefon.

Journalgjennomgang blei gjennomført 3. oktober 2023 der tilsynsmakta gjekk gjennom 14 journalar og verksemda 10. Tilsynsmyndigheita og verksemda kontrollerte den 18. oktober 2023 i fellesskap tre journalar som verksemda hadde gått igjennom.

Tilsynsbesøket blei gjennomført ved Kronstad DPS, Allmenn døgnbehandling, og innleidd med eit kort informasjonsmøte 26. oktober 2023. Samanfattande møte med gjennomgang av funn blei helde 27. oktober 2023.

Ein del dokument var tilsendt og gått gjennom på førehand, medan andre dokument blei motteke og gått gjennom i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument blei gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart Kronstad DPS
• Oversikt over tilsette ved Kronstad DPS, Allmenn døgnbehandling
• Stillingsbeskrivingar for assistent, sosionom, psykolog, spesialist i klinisk psykologi, spesialist i psykiatri og seksjonsleder
• Prosedyre «Selvmord – forebygging, behandling og oppfølging» Dok.id: D66698
• Retningslinje «Tilsyn og observasjon – døgnseksjon – KDPS» Dok.id: D36557
• Retningslinje «Fysisk sikring av døgnenheter i forhold til forebygging av selvmord» Dok.id: D15800
• Prosedyre «Mottak av pasienter som blir overført fra PAM til Kronstad DPS på helg» Dok.id: D74776
• Sjekkliste for overføring av pasient i helg
• Sjekkliste for vernerunde for Helse Vest HF

Det blei vald 24 journalar frå dei sist utskrivne pasientane med depresjonsdiagnosar (F32 og F33)

I tabellen under gir vi ei oversikt over kven som blei intervjua, og kven som deltok på samanfattande møte ved tilsynsbesøket.

Ikkje publisert her.

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

• seniorrådgivar June Iversen, Statens helsetilsyn (revisjonsleiar)
• fagdirektør Aud Frøysa Åsprang, Statens helsetilsyn (assisterande revisjonsleiar)
• seniorrådgivar Elisabeth P. Jørgensen, Statens helsetilsyn (psykiatrisk sjukepleiar, deltok berre på journalgjennomgangen)
• seniorrådgivar Ewa Ness, Statens helsetilsyn (psykiater)
• seniorrådgivar Hilde Barstad Sørheim, Statsforvaltaren i Vestland (regional medrevisor)
• underdirektør Kirsti Marie Stokkeland, Statens helsetilsyn (observatør)

[1] Retningslinja er under revidering. Statens helsetilsyn har gjort ei vurdering av at den aktuelle revideringa ikkje har betydning for den normeringa som blir gjort i rettleiaren til tilsynet eller det rettslige grunnlaget som rettleiaren bygger på.

Alle tilsynsrapportar frå dette landsomfattande tilsynet

2023–2024 Selvmordsforebygging i psykisk helsevern for voksne

Søk etter tilsynsrapporter

Søk