Rapport frå tilsyn med bruk av medisindispenser hjå heimebuande eldre i Bjørnafjorden kommune 2024

Statsforvaltaren gjennomførte tilsyn med helse- og omsorgstenestene i Bjørnafjorden kommune frå 17.04.2024 til 18.04.2024. Vi undersøkte om kommunen sørgjer for at utdeling og administrasjon av legemiddel med bruk av medisindispenser til heimebuande eldre vert utført i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at pasientane får trygge og gode tenester.

I 2020 vart Fusa kommune og Os kommune slått saman til Bjørnafjorden kommune. Dette tilsynet vart gjennomført i område Heimetenester Os.

Tilsynet vart gjennomført som del av eit landsomfattande tilsyn initiert av Statens helsetilsyn og er eitt av dei planlagde tilsyna til Statsforvaltaren i Vestland dette året.

Statsforvaltaren peiker på følgjande: 

• Kommunen har ikkje lagt til rette for at pasientar som får hjelp til utdeling av medisin med bruk av medisindispenser får forsvarleg oppfølging.

Dette er brot på:

Helse- og omsorgstenestelova § 4-1, forskrift om leiing og kvalitetsforbetring §§ 5-9,  legemiddelhandteringsforskrifta § 7 og § 4 første ledd bokstav a og c.

Manglar ved styringa inneber for stor risiko for at pasientane ikkje får rett legemiddel til rett tid og i rett dose. Dette kan føre til at legemiddelbehandlinga ikkje har ønska effekt, og kan i verste fall ha alvorlege konsekvensar for pasienten.

Vi sende utkast til rapport 06.05.2024 og bad om tilbakemelding på eventuelle merknader til det faktiske innhaldet. Opplysningar om kven som er ansvarleg for kartlegging av funksjonsnivå er retta opp i rapporten i tråd med tilbakemeldinga dykkar 28.05.2024. Vi tek elles merknadene til vitande. 

Statsforvaltaren ber kommunen om å utarbeide ein framdriftsplan for arbeidet med å rette lovbrotet innan 01.08.2024. Sjå rapporten kapittel 6 for meir informasjon om forbetringsarbeidet.

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi hva som vart undersøkt i tilsynet.

Temaet for tilsynet er om pasienter får forsvarlig administrasjon av legemiddel med bruk av medisindispenser. Tilsynet er retta mot kommunens ansvar for å legge til rette for og følgje med på slik helsehjelp. Statsforvaltaren har undersøkt om: 

• val av medisindispenser skjer ut frå ei eignavurdering 
• pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser 
• helsetenesta følgjer med på medisindispenser som tiltak

Tilsynet omfattar heimebuande pasientar over 65 år. Tilsynet er avgrensa til utdeling og administrering av legemiddel med bruk av medisindispenser og er vidare avgrensa mot:   

• legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang, eller prosessar knytt til rekvirering av multidose, oppbevaring, istandgjering og tilbereding av legemiddel 
• anskaffing og innkjøp av medisindispenser 
• bruk av medisindispenser opp mot regelverket for personvern og informasjonstryggleik 
• forskrift om handtering av medisinsk utstyr 

Det er kommunens ansvar som verksemd som har vore utgangspunkt for undersøkingane som har innehalde dokumentgjennomgang og intervju. Tilsynslaget henta inn aktuelle styringsdokument i forkant av tilsynsbesøket. Vi har ikkje overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon frå enkeltsaker og pasientjournalar for å sjå om kommunens praksis er eit resultat av systematisk styring og forbetringsarbeid. 

Pasientens meiningar og erfaringar med administrasjon av legemiddel med bruk av medisindispenser er viktig informasjon for å vurdere kvaliteten på tenesta og kommunens praksis. Dette gjeld også pårørande til pasienten dersom pårørande er involvert i administrering av legemiddel. Eit utval pasientar og pårørande har vorte intervjua i dette tilsynet.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvaltaren er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgsteneste, etter helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 4.

Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Krav om forsvarlege tenester

Hjelp til å administrere legemiddel til heimebuande pasientar er helsehjelp i heimen, etter helse- og omsorgstenestelova § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav a. Bruk av medisindispenser er eit tiltak for å gjennomføre denne hjelpa. 

Tenestene skal vere forsvarlege, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1. Dette inneber eit ansvar for at tenestene må halde tilfredsstillande kvalitet, verte ytt i tide og i tilstrekkeleg omfang.

Helsepersonell har ei sjølvstendig plikt til å utføre arbeidet i samsvar med kravet om fagleg forsvarleg og omsorgsfull hjelp etter helsepersonellova § 4. Forskrift om legemiddelhandtering stiller fleire krav til helsepersonellet. For dette tilsynet er særleg forskriftas § 7 a om krav til istandgjering og utdeling aktuell, men avgrensa til utdeling. I forskrifta § 7 a første ledd vert det stilt følgjande krav: «Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte». Dette kravet til praksis vil gjelde uavhengig av om det er helsepersonell eller medisindispenser som sørger for utdeling av legemidla. 

Plikta til å føre journal etter helsepersonellova § 39 er ei anna sjølvstendig plikt lagt til helsepersonellet, som kommunen skal legge til rette for. Dokumentasjonsplikta skal bidra til at pasienten får forsvarlege tenester og gode pasientforløp. Nødvendige og relevante opplysningar må verte journalført og vere tilgjengelege for dei som skal yte helsehjelpa og dei som skal følgje med på den. I tillegg skal journalen vere eit verktøy for å etterprøve helsehjelpa gjennom kvalitetskontrollar og tilsyn. 

Kommunen skal etter helse- og omsorgstenestelova § 4-1 legge til rette slik at personellet som utfører tenestene vert i stand til å overhalde sine lovpålagde plikter. 

Krav til systematisk styring og kvalitetsforbetring 

Kommunens tilretteleggingsplikt etter helse- og omsorgstenestelova § 4-1, må sjåast i samanheng med kravet til internkontroll og kravet til systematisk arbeid for kvalitetsforbetring og pasienttryggleik etter helsetilsynslova § 5 og helse- og omsorgstenestelova § 4-2.

I forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta, er internkontrollen nærare gjort greie for, og vert der omtala som styringssystem. Styringssystemet gjeld for alle leiingsnivå og skal vere tilpassa kommunens storleik, eigenart, aktivitetar og risikoforhold, jf. forskriftas §§ 3-5. Legemiddelhandtering er eit område der svikt kan resultere i alvorlege konsekvensar. Kommunen skal difor gjennom kunnskap om eiga teneste, oversikt over risiko og eventuelle hendingar/avvik, ha iverksett risikoreduserande tiltak. Slike tiltak kan vere innretta både mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tenestene, jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta §§ 6-9.

Forskrift om legemiddelhandtering operasjonaliserer, og til dels skjerpar krava til internkontroll, gjeve i forskrift om leiing og kvalitetsforbetring. Verksemdleiars aktivitetar etter forskrift om legemiddelhandtering inngår som ledd i kommunens samla styringssystem for helse- og omsorgstenesta. Slik tilsynet er innretta og avgrensa, er det styringskrava i forskriftas § 4 sjette ledd bokstavane a og c som vert undersøkt.

Informasjon og pasientmedverknad

Etter pasient- og brukarrettslova § 3-1 har pasienten rett til å medverke ved gjennomføring av helsehjelp, og tenestetilbodet skal verte utforma i samarbeid med pasienten. 

Retten til medverknad må verte sett i samanheng med pasient- og brukarrettslova § 3-2 om rett til informasjon. Dersom pasienten samtykker til det, skal også pasientens næraste pårørande ha informasjon om helsetilstand og den helsehjelpa som vert ytt, jf. pasient- og brukarrettslova § 3-3. Både forma på medverknaden og informasjonen skal vere tilpassa pasienten, jf. pasient- og brukarrettslova §§ 3-1 første ledd og 3-5. Sistnemnde regel stiller også krav om at opplysningar om den informasjonen som er gjeve, skal verte nedteikna i pasientens journal. 

3.  Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane vert haldne.

Kommunen har organisert heimetenestene i Heimetenester Os og Fusa bu- og behandlingssenter og heimetenester. Kommunalsjef for Helse og velferd har det overordna ansvaret for helse- og omsorgstenestene i kommunen. Dei to heimetenesteområda er leia av kvar sin einingsleiar med overordna administrativt, fagleg, økonomisk og personalmessig ansvar for sitt område. Einingsleiar rapporterer til kommunalsjef og inngår i kommunalsjefen sitt leiarteam. Os heimeteneste er delt i fire avdelingar leia av kvar sin avdelingsleiar som har delegert ansvar for budsjett, økonomi og personale, og fagleg ansvar for den daglege drifta i avdelinga. Einingsleiar er verksemdsleiar og ansvarleg for legemiddelhandteringa i si eining. Dei tilsette i Os heimeteneste avdeling ein og avdeling tre er delt i primærteam.

Søknad om tenester vert handsama ved avdeling for Forvaltning og koordinering. Eit eige kartleggingsteam ved tildelingskontoret utfører kartlegging av funksjonsnivå og hjelpebehov. Tilsette i heimesjukepleien kan også utføre kartlegging ved behov. Vedtak om hjelp til administrasjon av legemiddel vert gjort i vedtaksmøte.

Kommunen brukar kvalitetssystemet EQM og journalsystemet Visma Profil. Avvik som gjeld bruk av medisindispenser skal verte melde i avviksmodulen i EQM og i pasientjournal. Vi fekk opplyst at tenesta har fått nytt avviksystem som skal gjere det lettare for tilsette å melde avvik.

Bjørnafjorden kommune har eiga avdeling for E-helse og velferdsteknologi. Ressurspersonar på ulike nivå i organisasjonen har ansvar og oppgåver knytt til opplæring, installering, støtte og bruk av velferdsteknologiske løysingar. Kommunen brukar portalen Dignio Prevent og har to ulike typar medisindispensere i bruk, Medido og Pilly. Medido vert mest nytta i heimetenestene i Fusa. Heimetenestene i Os området har brukt flest dispensere av typen Pilly. Talet på dispensere i bruk i Heimetenester Os har gått ned siste månadene og for tida er 11 i bruk.

Feilmeldingar/alarmar frå medisindispenser går som oppringing og SMS-varsel til dei tilsette på vakt som har vakttelefon. Dersom feilmelding ikkje vert kvittert ut går varselet automatisk vidare i varslingskjeda, og det kjem nytt varsel to gonger med eigendefinerte mellomrom. Feilmeldingar/ alarmar vert også registeret av leverandør. Når helsepersonell kvitterer ut alarmar på SMS eller telefon vert feilmeldinga ikkje automatisk registrert i pasientjournal. Ved feilmeldingar som gjeld teknisk svikt på dispenser kontaktar dei tilsette Dignio-support direkte.

Val av medisindispenser skjer ut frå ei eignavurdering.

Pasienten får vedtak om hjelp til å administrere medisinar. Journalgjennomgangen viste at val av medisindispenser som tiltak for å administrere legemiddel går fram av nokre av vedtaka.

Vi fekk opplyst at dei tilsette i heimetenesta som kjenner pasienten best, vurderer saman med avdelingsleiar om pasienten er eigna til å bruke medisindispenser og tek avgjerd om pasienten skal prøve ut dispenser. Vi fekk opplyst at vurderinga er individuell og konkret. Fastlegane er sjeldan involvert i eignavurderinga.

Kommunen har utarbeidd skriftleg rutine med tildelingskriteria for velferdsteknologi som også inneheld vilkår for tildeling av elektronisk medisineringsstøtte. Rutinane er ikkje kjende for alle tilsette i heimetenesta. Vi fekk opplyst at rutinen ikkje vert brukt når tilsette i heimetenesta vurderer aktuelle pasientar for medisindispenser. Kva tilsette skal vurdere (innhaldet) i eignavurderinga er ikkje eintydig avklart.

Dei tilsette opplyste i intervju og gjennomgang av journalar viste at innhaldet i eignavurderinga ikkje vert dokumentert i journal.

Gjennom intervju med tilsette og samtale med pasientar får vi opplyst at pasienten ikkje alltid får medverke i val av medisindispenser som tiltak. Dei tilsette opplyste at pasientane ofte treng motivering og trygging ved utprøving av dispenser. Opplysningar om pasientane sin medverknad i avgjerda om utprøving av dispenser vert ikkje dokumentert i journal.

Journalgjennomgangen viste spor av at pasientane får informasjon om tiltaket og at pårørande vert tekne med i vurderinga der det er aktuelt.

Pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser

Kommunen har ikkje skriftlege rutinar for opplæring av pasientane i bruken av medisindispenser. Gjennom intervjua gjekk det fram at ansvar for og oppgåva med opplæringa er avklart. Dei tilsette kjenner til kven som har ansvaret for denne oppgåva.  

Vi fekk opplyst i intervju med tilsette og samtale med pasientar/pårørande at det vert gjeve munnleg og skriftleg informasjon om korleis dispenseren fungerer, opplæring i bruk av dispenser og informasjon om kven pasientane kan kontakte ved feilmeldingar, straumbrot, tekniske feil eller anna svikt. Dersom det er aktuelt får også pårørande informasjon og opplæring. Det vert også avklart med pårørande om og eventuelt kva oppgåver dei skal ha i oppfølginga av dispenseren.

Det gjekk fram av intervjua og journalgjennomgangen at gjennomføring av og innhaldet i  opplæringa av pasienten ikkje alltid vert dokumentert i journal.

Helsetenesta følgjer med på medisindispenser som tiltak

Verksmeda har ikkje utarbeidd skriftlege rutinar for oppfølging av bruken av dispenser eller for fortløpande og planlagt evaluering av tiltaket. Dei intervjua opplyste at det ikkje vert utarbeida ein plan for oppfølging og evaluering av tiltaket. Det vert ikkje gjennomført evaluering til fastsette tider eller gjennomført planlagde og tidfesta eignavurderingar.

Vi fekk opplyst at om pasienten er eigna til å bruke medisindispenser vert vurdert både ved oppstart og fortløpande av kvart team saman med avdelingsleiar. Teamet i samråd med avdelingsleiar tek avgjerd om pasienten skal få hjelp til å administrere legemiddel med bruk av medisindispenser.

Ifølgje intervju følgjer tilsette som kjenner pasienten godt opp bruken av medisindispenser, og vurderer tiltaket fortløpande.

Vi fekk opplyst at pasienten vert følgt tett opp den første tida etter oppstart ut ifrå ei individuell vurdering. Behovet for og omfanget av vidare oppfølging vert også vurdert individuelt. Ansvaret for å følgje med på gjennomføringa og bruken av dispenser ligg til dei tilsette på vakt i kvar avdeling. Dei tilsette som har dette ansvaret kjenner til kva dei skal observere og følgje med på.

Journalgjennomgangen viser at dei fortløpande vurderingane ikkje alltid vert dokumentert i journal.

Dei tilsette følgjer med på varsel om svikt og kjenner til korleis dei skal følgje opp varsla og rapportere vidare. Verksemda har skriftlege rutinar for korleis dette skal gjerast. Det kjem fram i intervju og journalane inneheld eksempel på at dispenseren ikkje alltid varslar ved tekniske feil og uregelmessige tilhøve, til dømes medisinar som set seg fast i dispenser.

Tilsette sine observasjonar vert ikkje alltid dokumentert i journal. Vi fekk opplyst i intervju og journalgjennomgangen viste døme på at observasjonar som gjeld uregelmessige tilhøve knytt til medisindispenser vert dokumentert i journal og melde tilbake til avdelinga. Vi fekk opplyst at feilmeldingar knytt til teknisk svikt ikkje alltid vert dokumentert i journal eller registrert som avvik i avvikssystemet. Vi fekk også opplyst at det er meldt få avvik knytt til bruk av medisindispenser.

Ifølgje intervju er tenesta sin praksis at tiltaket vert avslutta når det ikkje fungerer etter føremålet, til dømes ved fleire alarmar og observasjonar av at medisinar ikkje er tekne. Vi fekk opplyst at dei tilsette på vakt avgjer om tiltaket skal avsluttast. Det er ikkje eintydig avklart kva omfang og type svikt som skal ligge til grunn for å avslutte tiltaket.

Ved gjennomgang av journalar fann vi døme på at feil og avvik, til dømes at pasienten ikkje har teke medisinen, kan førekomme over ein lengre periode før det blir sett i verk andre tiltak eller tiltaket med medisindispenser vert avslutta.

Vi fekk opplyst at verksmeda gjennomfører andre tiltak for utdeling av legemiddel dersom det oppstår uføresette hendingar som gjer at dispenser ikkje kan brukast. Verksemda har ikkje utarbeidd skriftlege rutinar for korleis uføresette hendingar der medisindispenser ikkje vil fungere, til dømes på grunn av tekniske feil, straumbrot eller brot på mobilnett skal verte ivareteke.

Styring og internkontroll

Kommunen har skriftlege rutinar for opplæring av nytilsette og vikarar. Dei tilsette opplyser at dei har fått opplæring i bruk av medisindispenser.

Verksemda har skriftlege rutinar for opplæring i legemiddelhandtering for nytilsette og vikarar utan helsefagleg utdanning. Bruk av medisindispenser er ikkje ein del av desse opplæringsrutinane. Dei intervjua opplyste at assistentar får praktisk opplæring i skifte av brett i medisindispenseren når dei har fått oppgåva på si arbeidsliste. Det gjekk fram at leiinga ikkje systematisk følgjer med på at nytilsette og vikarar har gjennomført opplæring eller har tilstrekkeleg kompetanse til å gjennomføre oppgåver knytt til bruken av medisindispenser.

Leiinga følgjer med på at det i praksis vert utført eignavurdering, at pasientane får opplæring, at tiltaket med bruk av medisindispenser vert følgt opp og vurdert fortløpande ved at dei deltek på rapportar i det daglege arbeidet. Utover deltaking i det daglege arbeidet, følgjer ikkje leiinga systematisk med på at pasientane får forsvarleg administrasjon av legemiddel med bruk av elektronisk medisineringsstøtte.

Det kjem fram i intervju og journalgjennomgangen viste at det er manglar ved dokumentasjon av eignavurdering, opplæring av pasient og eventuelt pårørande, oppfølging av bruken av dispenser og evaluering av tiltaket. Leiinga følgjer ikkje systematisk med på journalføringa og at dei tilsette dokumenterer relevante og nødvendige opplysningar i journal.

Vi får opplyst at ikkje alle tilsette kjenner til rutinar og prosedyrar i kvalitetssystemet, til dømes kriteria for tildeling av velferdsteknologi med vilkår for elektronisk medisineringsstøtte, eller brukar desse i det daglege arbeidet.

Leiinga har ikkje gjennomført risiko- og sårbarheitsvurdering av bruken av medisindispenser.

Vi får opplyst at leiinga er kjende med at avvikssystemet vert opplevd som lite tilgjengeleg og vanskeleg å bruke for dei tilsette og at det er for få avvik som vert melde. Avvik vert ikkje nytta på ein systematisk måte i styringa av tenesta.

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovkrava i kapittel 2.

Helse og omsorgstenestelovgjevinga stiller krav til systematisk styring og internkontroll for å sikre forsvarlege helse og omsorgstenester. Leiinga i kommunen har eit overordna ansvar for styringssystemet og for å følgje med på pasienttryggleiken, at tenestene er forsvarlege og at styringssystemet er eigna til å ivareta dette.

Kommunalsjef helse og velferd i Bjørnafjorden styrer dei heimebaserte tenestene i linje gjennom einingsleiarar og avdelingsleiarar. Tilsynet avdekka manglar ved styringa som vi vurderer inneber for stor risiko for svikt i oppfølginga av pasientane som får hjelp til administrasjon og utdeling av legemiddel med bruk av medisindispenser.

Leiinga følgjer ikkje systematisk med på gjennomføringa av medisindispenser som tiltak. Mangel på systematiske risikovurderingar med bruk av elektronisk medisineringsstøtte kan føre til at område med risiko for svikt ikkje vert identifisert eller følgt opp. Når avvik ikkje vert melde eller brukt på ein systematisk måte i forbetringsarbeidet, aukar risikoen for at uønska hendingar og svikt i bruken av medisindispenser som tiltak ikkje vert fanga opp og at verksemda ikkje lærer av feila slik at rutinar og praksis vert korrigert og forbetra.    

Manglar ved opplæring av og kontroll med kompetansen til tilsette som har oppgåver knytt til bruken av medisindispenser kan føre til auka risiko for feil i utdelinga av legemiddel til pasientane og i verste fall til uforsvarleg legemiddelbehandling.

Manglande kontroll med at verksemdas rutinar og prosedyrar er kjende og vert følgde av dei tilsette aukar risiko for svikt i oppfølginga av pasienten og bruken av medisindispenser som tiltak. Det kan føre til at pasientar som ikkje er eigna får hjelp til utdeling av legemiddel med bruk av medisindispenser.

Når leiinga ikkje kontrollerer og følgjer med på at nødvendige og relevante opplysningar om helsehjelp med bruk av medisindispenser vert dokumentert og at verksemdas prosedyrar for dokumentasjon i elektronisk pasientjournal vert følgde, kan dette innebere risiko for svikt i legemiddelbehandlinga av pasienten. Mangel på planlagd evaluering av tiltaket, mangel på nye eignavurderingar og manglar ved dokumentasjon i journal av fortløpande observasjonar og vurderingar, kan føre til at endringar i funksjonsnivå ikkje vert fanga opp, at kompenserande tiltak ikkje vert sett i verk slik at pasienten får den legemiddelbehandlinga han treng eller at bruken av medisindispenser ikkje vert avslutta i tide. 

5.  Statsforvaltarens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Statsforvaltaren peiker på følgjande:

• Kommunen har ikkje lagt til rette for at pasientar som får hjelp til utdeling av medisin med bruk av medisindispenser får forsvarleg oppfølging.

Dette er brot på:

Helse- og omsorgstenestelova § 4-1, forskrift om leiing og kvalitetsforbetring §§ 5-9, legemiddelhandteringsforskrifta § 7 og § 4 første ledd bokstav a og c.

Manglar ved styringa inneber for stor risiko for at pasientane ikkje får rett legemiddel til rett tid og i rett dose. Dette kan føre til at legemiddelbehandlinga ikkje har ønska effekt og kan i verste fall ha alvorlege konsekvensar for pasienten.

6. Oppfølging av lovbrot

I dette kapittelet gjer vi greie for kva vi ventar kommunen skal gjere i prosessen med å rette lovbrot slik at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane vert haldne.

1. Statsforvaltaren ber kommunen gjere ei vurdering av kva forhold som medverkar til lovbrotet, og innan august 2024 utarbeide og sende oss ein framdriftsplan for arbeidet med å rette opp lovbrotet. Planen bør innehalde

• mål for forbetringsarbeidet
• kva tiltak som vil verte gjennomført
• korleis leiinga vil følgje med på og kontrollere at tiltaka vert sett i verk
• korleis leiinga vil gjennomgå og evaluere om tiltaka fungerer som planlagt etter at dei har fungert ei tid
• kommunens eigne fristar for dei ulike aktivitetane for å sikre framdrift i arbeidet

2. Innan september 2024 og 01. desember 2024 ber vi leiinga gå gjennom journalane til pasientane i kommunen som har elektronisk medisindispenser for å kontrollere om det er dokumentert nødvendige og relevante opplysningar om at

• det vert utført systematiske eignavurderingar: før medisindispenser vert teken i bruk, planlagde eignavurderingar og eignavurdering ved behov, til dømes ved endra helsetilstand eller redusert funksjonsevne
• pasient og eventuelt pårørande har fått informasjon om tiltaket og fått medverke i vurdering og tildeling av tiltaket
• pasient og eventuelt pårørande har fått opplæring i bruk av medisindispenseren
• det er planlagt og utført jamleg evaluering av tiltaket
• det er utført fortløpande evaluering av tiltaket, til dømes ved varsel/ feilmeldingar, endringar i pasientens helsetilstand og funksjonsnivå, tilbakemeldingar frå brukar
• pasienten er kontakta og følgt opp ved varsel/feilmelding frå dispenser, andre uønska hendingar eller svikt knytt til legemiddelbehandlinga eller brukarfeil

Vi ber om å få tilsendt ei oppsummering om resultatet av desse gjennomgangane innan 15. desember 2024. Innan same dato ber vi om å få ei evaluering av om andre forbetringstiltak de har sett i verk fungerer slik de har tenkt og kva som eventuelt må følgjast opp vidare.

Statsforvaltaren vil følgje opp forbetringsarbeidet i dialog med kommunen til lovbrotet er retta opp. Vi ventar at lovbrotet er retta opp innan 31. desember 2024.

Med helsing

Linda Svori
fungerande fylkeslege

Anne Eli Wangen
seniorrådgjevar

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart sendt 18.01.2024.

Tilsynet vart gjennomført i møterom ved kontora til Os heimeteneste i Gamle Lyssandfabrikken, Holen 1 i Os. Tilsynet vart innleia med eit kort informasjonsmøte 17.04.2024. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 18.04.2024.

Nokre dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart for verksemda
• Oversikt over leiarar og tilsette som har ansvar og oppgåver knytt til vedtak om og iverksetting av vedtak om elektronisk medisineringsstøtte og bruk av velferdsteknologi
• Oversikt over tilsette som har ansvar og oppgåver knytt til oppfølging av pasienten og tiltaket
• Oversikt over kva type elektroniske medisindispenserar kommunen har (Dignio Medido/Pilly)
• Kopi av legemiddelavtale mellom tenestemottakar og Bjørnafjorden kommune
• Kopi av vedtaksmal – vedtak om helsehjelp
• Kompetanseplan pleie og omsorg, handlingsplan
• Skriftlege rutinar/prosedyrar i elektronisk styringssystem EQS for:
  • Årshjul pleie og omsorg 2023, pasienttryggleik
  • Årshjul 2024 opplæring/kompetanse Helse og velferd
  • Velferdsteknologi - tildelingskriteria
  • Bruk av inngripande varslingsteknologi
  • Feil på velferdsteknologisk utstyr
  • Bestilling av velferdsteknologisk utstyr
  • Helsehjelp til heimebuande, rutine saksbehandling
  • AFK-samarbeid med utførerledd – sikre forsvarlege helse- og omsorgstenester
  • Evaluere vedtak helse og omsorgstenester
  • Kopi av dokument/skjema – risikovurdering
  • Legemiddelhandsaming, retningslinje for Bjørnafjorden kommune
  • Praktisk opplæring legemiddelhandsaming – sjekkliste
  • Delegasjon til å delta i legemiddelhandsaming
  • Dokumentasjon i elektronisk pasientjournal
  • Opplæringsprogram for assistentar utan formell kompetanse med sjekkliste
  • Opplæringsprogram for helsefagarbeidarar med sjekkliste
  • Opplæringsprogram for sjukepleiarar/vernepleiarar med sjekkliste
  • Vedlikehaldskompetanse for sjukepleiarar i helse og velferd
  • Pilly Kurshefte med Hurtigguide medisineringsstøtte Dignio, Teknisk bruksanvisning Pilly, Pilly SMS varslingstekster
  • Velferdsteknologi funksjonsbeskrivelse ressursperson
  • Velferdsteknologi funksjonsbeskrivelse fagansvarleg
  • Funksjonsbeskrivelse for superbrukar velferdsteknologi
  • Funksjonsbeskrivelse fagleiar for forvaltning helse og velferd
  • Primærkontakt og ansvarleg sjukepleiar/vernepleiar
  • Primær- og sekunderkontakt funksjonsbeskrivelse og sjekkliste, pilot heimetenesta
  • Superbrukar Profil – funksjonsbeskrivelse
  • Funksjonsbeskrivelse for sjukepleiar, helsefagarbeidar, avdelingsleiar og einingsleiar
  • Samarbeidsmøte, pårørande/familie – tenesteytar, sjekkliste
• Oversikt over avvik 2021- 2023 Heimetenester Fusa
• Kopi av 7 avvik knytt til bruk av medisindispenser heimetenester Fusa (2021 – 2023)
• Kopi av 4 avvik knytt til bruk av medisindispenser heimetenester Os (2021 – 2023)

Det vart valt ut 10 journalar etter følgjande kriterium:

• Har brukt medisindispenser siste året
• Heimebuande eldre over 65 år

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

I samband med tilsynet gjennomførte vi samtale med fem pasientar/pårørande som var brukarar av medisindispenser.

Ikkje publisert her

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

• seniorrådgjevar Anne Eli Wangen, Statsforvaltaren i Vestland, revisjonsleiar
• rådgjevar/jurist Sausan Hussein, Statsforvaltaren i Vestland, revisor
• rådgjevar Marianne Yttri Sætre, Statsforvaltaren i Vestland, revisor

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2024 Medisindispenser hos hjemmeboende eldre

Søk etter tilsynsrapporter

Søk