Rapport frå tilsyn med bruk av medisindispenser hjå heimebuande eldre i Bremanger kommune 2024

Statsforvaltaren gjennomførte tilsyn med helse- og omsorgstenestene i Bremanger kommune frå 13.03.2024 til 14.03.2024. Vi undersøkte om kommunen sørgjer for at utdeling og administrasjon av legemiddel med bruk av medisindispenser til heimebuande eldre vert utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientane får trygge og gode tenester.

Tilsynet vart gjennomført som del av eit landsomfattande tilsyn initiert av Statens helsetilsyn, og er eitt av Statsforvaltaren i Vestland sine planlagde tilsyn dette året.

Det vart ikkje avdekka lovbrot under tilsynet. Tilsynet er derfor avslutta.

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi hva som vart undersøkt i tilsynet.

Temaet for tilsynet er om pasientar får forsvarleg administrasjon av legemiddel med bruk av medisindispenser. Tilsynet gjeld kommunens ansvar for å legge til rette for og følgje med på slik helsehjelp. Statsforvaltaren har undersøkt om: 

• val av medisindispenser skjer ut frå ei eignavurdering 
• pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser 
• helsetenesta følgjer med på medisindispenser som tiltak

Tilsynet omfattar heimebuande pasientar over 65 år. Tilsynet er avgrensa til utdeling og administrering av legemiddel med bruk av medisindispenser og er vidare avgrensa mot:   

• legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang, eller prosessar knytt til rekvirering av multidose, oppbevaring, istandgjering og tilbereding av legemiddel 
• anskaffing og innkjøp av medisindispenser
• bruk av medisindispenser opp mot regelverket for personvern og informasjonstryggleik 
• forskrift om håndtering av medisinsk utstyr 

Det er kommunens ansvar som verksemd som har vore utgangspunkt for undersøkingane. Vi har gjennomført dokumentgjennomgang og intervju. Tilsynslaget henta inn aktuelle styringsdokument i forkant av tilsynsbesøket. Vi har ikkje overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon frå enkeltsaker og pasientjournalar for å sjå om kommunens praksis er eit resultat av systematisk styring og forbetringsarbeid.

Pasientane sine meiningar og erfaringar med administrasjon av legemiddel med bruk av medisindispenser er viktig informasjon for å vurdere kvaliteten på tenesta og kommunens praksis. Dette gjeld også pårørande til pasienten dersom pårørande er involvert i administrering av legemiddel. Eit utval pasientar og pårørande har vorte intervjua i dette tilsynet.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvaltaren er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgsteneste, etter helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 4.

Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Krav om forsvarlege tenester

Hjelp til å administrere legemiddel til heimebuande pasientar er helsehjelp i heimen, etter helse- og omsorgstenestelova § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav a. Bruk av medisindispenser er eit tiltak for å gjennomføre denne hjelpa. 

Tenestene skal vere forsvarlege, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1. Dette inneber eit ansvar for at tenestene må halde tilfredsstillande kvalitet, verte ytt i tide og i tilstrekkeleg omfang.

Helsepersonell har ei sjølvstendig plikt til å utføre arbeidet i samsvar med krav om fagleg forsvarleg og omsorgsfull hjelp etter helsepersonellova § 4. Forskrift om legemiddelhandtering stiller fleire krav til helsepersonellet. For dette tilsynet er særleg forskriftas § 7 a om krav til istandgjering og utdeling aktuell, men avgrensa til utdeling. I forskrifta § 7 a første ledd vert det stilt følgjande krav: «Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte». Dette kravet til praksis vil gjelde uavhengig av om det er helsepersonell eller medisindispenser som sørger for utdeling av legemidla. 

Plikta til å føre journal etter helsepersonellova § 39 er ei anna sjølvstendig plikt lagt til helsepersonellet, som kommunen skal legge til rette for. Dokumentasjonsplikta skal bidra til at pasienten får forsvarlege tenester og gode pasientforløp. Nødvendige og relevante opplysningar må journalførast og vere tilgjengelege for dei som skal yte helsehjelpa og dei som skal følgje med på den. I tillegg skal journalen vere eit verktøy for å etterprøve helsehjelpa gjennom kvalitetskontrollar og tilsyn. 

Kommunen skal etter helse- og omsorgstenestelova § 4-1 legge til rette slik at personellet som utfører tenestene vert i stand til å overhalde sine lovpålagde plikter. 

Krav til systematisk styring og kvalitetsforbetring 

Kommunens tilretteleggingsplikt etter helse- og omsorgstenestelova § 4-1, må sjåast i samanheng med kravet til internkontroll og kravet til systematisk arbeid for kvalitetsforbetring og pasienttryggleik etter helsetilsynslova § 5 og helse- og omsorgstenestelova § 4-2.

I forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta, er internkontrollen nærare gjort greie for, og vert der omtala som styringssystem. Styringssystemet gjeld for alle leiingsnivå og skal vere tilpassa kommunens storleik, eigenart, aktivitetar og risikoforhold, jf. forskriftas §§ 3-5. Legemiddelhandtering er eit område der svikt kan resultere i alvorlege konsekvensar. Kommunen skal difor gjennom kunnskap om eiga teneste, oversikt over risiko og eventuelle hendingar/avvik, ha iverksett risikoreduserande tiltak. Slike tiltak kan vere innretta både mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tenestene, jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta §§ 6-9.

Forskrift om legemiddelhandtering operasjonaliserer, og til dels skjerpar krava til internkontroll, gjeve i forskrift om leiing og kvalitetsforbetring. Verksemdleiars aktivitetar etter forskrift om legemiddelhandtering inngår som ledd i kommunens samla styringssystem for helse- og omsorgstenesta. Slik tilsynet er innretta og avgrensa, er det styringskrava i forskriftas § 4 sjette ledd bokstavane a og c som vert undersøkt.

Informasjon og pasientmedverknad

Etter pasient- og brukarrettslova § 3-1 har pasienten rett til å medverke ved gjennomføring av helsehjelp, og tenestetilbodet skal verte utforma i samarbeid med pasienten. 

Retten til medverknad må verte sett i samanheng med pasient- og brukarrettslova § 3-2 om rett til informasjon. Dersom pasienten samtykker til det, skal også pasientens næraste pårørande ha informasjon om helsetilstand og den helsehjelpa som vert ytt, jf. pasient- og brukarrettslova § 3-3. Både forma på medverknaden og informasjonen skal vere tilpassa pasienten, jf. pasient- og brukarrettslova §§ 3-1 første ledd og 3-5. Sistnemnde regel stiller også krav om at opplysningar om den informasjonen som er gjeve, skal verte nedteikna i pasientens journal. 

3.  Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane vert haldne.

Heimetenestene i Bremanger er organisert i to geografiske område, Open omsorg Indre og Open omsorg Ytre. Områda er leia av kvar sin driftssjef. Kommunalsjef helse og omsorg har det overordna ansvaret for helse og omsorg i kommunen. Driftssjefane har fagleg, økonomisk, personal og administrativt ansvar for si eining og rapporterer til kommunalsjefen. Driftssjefane er verksemdleiarar og ansvarlege for legemiddelhandteringa i Open omsorg. To fagleiarar har ansvaret for den daglege drifta i kvart sitt område.

Kommunen har vore med i KS kommunenettverk og har brukt verktøyet Heilskapleg tenestemodell for implementering av velferdsteknologi. For kvar teknologi har kommunen nedsett arbeidsgrupper som jobbar saman om innføring og oppfølging av teknologien. Bremanger kommune tok del i pilotprosjekt og starta opp bruk av elektronisk medisineringsstøtte i 2021. Utviklingskoordinator og fagleiarane i dei to geografiske områda deltek i arbeidsgruppa for innføring av medisindispenser. Kommunen har 25 medisindispensere av typen Dignio Karie, der 23 er i bruk i dag.

Tildelingsmøtet der driftssjefar og sakshandsamarar er til stades, gjer vedtak om tildeling av tenester, som hjelp til administrasjon av legemiddel. Sjukepleiarane i Open omsorg utfører kartlegging av funksjonsnivå og hjelpebehov ved søknad om tenester. Fagleiar avgjer om hjelp til å administrere legemiddel skal utførast med bruk av medisindispenser eller at tiltaket skal avsluttast.

Kommunen brukar journalsystemet Visma Profil og styringssystemet Compilo (Kvalitetslosen). Avvik som gjeld tekniske feil med medisindispenser vert melde til support i Dignio. Avvik som gjeld legemiddelbehandlinga av pasienten skal meldast i Compilo. Varslar/alarmar frå medisindispenser går til Dignio Prevent som vidaresender til NNO (Net Nordic Omsorg). NNO sender alarmar direkte til utøvande teneste og responssenter (Alarmsentralen i Florø). Dersom helsepersonell ikkje kvitterer ut alarm kontaktar alarmsentralen tenesta. Når helsepersonell kvitterer ut alarmar i NNO mobilapp eller alarmsentralen kvitterer ut alarm, vert det sendt notat til pasientjournalen med årsak- og tiltakskode samt eventuelle merknader frå utøvande teneste eller responssenter. Same informasjon vert også lagra i Dignio Prevent.  

Val av medisindispenser skjer ut frå ei eignavurdering

Vi fekk opplyst at kommunen vurderer om pasienten kan bruke eller er eigna til å bruke medisindispenser. Pasienten får vedtak om hjelp til å administrere medisinar. Alle pasientar som får vedtak om hjelp til å administrere medisinar, skal vurderast for om dei er eigna til å bruke medisindispenser.

Kommunen har utarbeidd skriftlege rutinar for kartlegging og vurdering av aktuelle brukarar. Sjukepleiarane i Open omsorg brukar IPLOS- skjema i kartleggingsarbeidet. Det gjekk fram i intervju og journalgjennomgangen viste at utarbeidde skjema for kartlegging av medisindispenser ikkje alltid vert brukt. Journalgjennomgangen viste at vurderinga som vert utført ikkje alltid vert dokumentert i journal.

Personalet som gjer eignavurdering kjenner til vilkåra for at pasienten kan prøve ut medisindispenser som tiltak. Oppgåva og ansvaret for å kartlegge og vurdere om pasienten er eigna er avklart og personalet kjenner til dette. Vi fekk opplyst at fastlegane ikkje er involvert i vurderinga. Fagleiar i kvart geografiske område i samarbeid med personalet vurderer om pasienten er eigna til å bruke medisindispenser. Det er heimetenesta ved fagleiar som på grunnlag av eignavurdering og i samråd med dei tilsette tek avgjerd om pasienten skal få hjelp til administrasjon av legemiddel med bruk av medisindispenser.  

Dei tilsette fortalde at pasienten får medverke i val av medisindispenser som tiltak og får informasjon om tiltaket. Dette vart stadfesta av pasientane vi snakka med. Dersom det er aktuelt vert også pårørande tekne med i vurderinga.

Pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser

Det gjekk fram at kommunen nyleg har utarbeidd skriftlege rutinar for opplæring av pasientane om bruken av medisindispenser. Ansvar for opplæringa er avklart. Dei tilsette kjenner til kven som er ansvarleg for opplæringa.

Dei tilsette fortalde at pasienten får munnleg og skriftleg informasjon om korleis dispenseren fungerer, opplæring i bruk av dispenser og informasjon om kven dei kan kontakte ved feilmeldingar, straumbrot, tekniske feil eller anna svikt. Dersom det er aktuelt får også pårørande informasjon og opplæring. Det vert også avklart med pårørande om og eventuelt kva oppgåver dei skal ha i oppfølginga av dispenseren. 

Pasientane vi snakka med opplyste at dei hadde fått opplæring om bruken av dispenser, korleis den verka og kven dei skulle kontakte ved feil.

Helsetenesta følgjer med på medisindispenser som tiltak

Kommunen har skriftleg rutine for at pasienten skal følgjast tett opp i dei to første vekene. Vidare oppfølging skal vurderast individuelt. Ansvaret for å følgje med på gjennomføringa og bruken av dispenser er fordelt og tilsette som har dette ansvaret kjenner til kva dei skal observere og følgje med på. Tilsette sine observasjonar vert dokumentert i journal og rapportert vidare til leiar.

Dei tilsette fortalde og journalgjennomgangen viste at leiinga følgjer med på bruken av dispenser som tiltak.

Vi fekk opplyst at eignavurderinga av pasienten blir gjort ved oppstart og fortløpande. Verksmeda har utarbeidd skriftlege rutinar for kontinuerleg vurdering og oppfølging av bruken av medisindispenser. Ifølgje prosedyre skal tiltaket avsluttast når det ikkje fungerer etter føremålet, til dømes ved mange alarmar og observasjonar av at medisinar ikkje er tekne. Det er uklart om det vert gjort planlagde og tidfesta eignavurderingar. Dei intervjua fortalde at pasientar som ikkje lenger ønskjer tiltaket vert lytta til og tiltaket vert avslutta. Vi såg døme på dette i journalgjennomgangen. 

Den kontinuerlege vurderinga vert ikkje alltid dokumentert i journal. Journalgjennomgangen viste og vi fekk opplyst at personalet hadde ulik praksis med kvar i journalen slike opplysningar vert dokumentert.

Dei tilsette følgjer med på varsel om svikt og kjenner til korleis dei skal følgje opp varsla og rapportere vidare. Verksemda har utarbeidd skriftlege rutinar for korleis dette skal gjerast.

Verksmeda har utarbeidd planar og tiltak for utdeling av legemiddel dersom det skulle skje uføresette hendingar, til dømes teknisk svikt eller straumbrot, som gjer at dispenser ikkje kan brukast. 

Styring og internkontroll

Verksmeda har rutinar for opplæring av tilsette til å gjere eignavurdering, opplæring av brukar og bruken av medisindispenser. Verksemda har også rutinar for opplæring av nytilsette og vikarar. Dei intervjua fortalde at dei hadde fått opplæring om bruk av, funksjonen til og oppfølging av medisindispenser og om handtering av varslar/alarmar frå dispenseren. Vi fekk også opplyst at dei tilsette har jamlege møte med leverandør av medisindispenser der ulike problemstillingar knytt til bruk av og funksjonalitet til dispenseren vert teke opp.  

Tenesta har gjennomført risiko og sårbarheitsvurdering på bruken av Dignio Karie, seinast i februar 2024.

Kommunen har system for avvikshandtering, og melde avvik vert tekne opp i tenesta sitt kvalitetsutval. Avvik vert også drøfta i møte med tilsette. Leiarane oppfordrar tilsette til å skrive avvik. Vi fekk opplyst at det ikkje alltid vert skrive avvik på hendingar som gjeld manglande utdeling av medisinar til pasienten i det elektroniske avviksystemet (Compilo). Slike avvik vert dokumentert i journal.

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovkrava i kapittel 2.

Helse- og omsorgstenestelovgjevinga stiller krav til systematisk styring og internkontroll for å sikre forsvarlege helse og omsorgstenester og forsvarleg administrasjon av legemiddel. Leiinga i kommunen har eit overordna ansvar for styringssystemet og for å følgje med på pasienttryggleiken, at tenestene er forsvarlege og at styringssystemet er eigna til å ivareta dette.

Kommunalsjef helse og omsorg i Bremanger styrer dei heimebaserte tenestene i linje gjennom driftssjefar og fagsjefar. Tilsynet har ikkje avdekka manglar ved styringa som inneber risiko for at legemiddelhandteringa til pasientane som har medisindispenser som tiltak ikkje er forsvarleg. Leiinga følgjer med på at pasientane får forsvarleg utdeling og administrasjon av legemiddel med bruk av elektronisk medisineringsstøtte. Leiinga følgjer med på at praksis og rutinar for eigenvurdering og tildeling fungerer og at pasientane får opplæring i bruk av medisindispenser. Leiinga følgjer med på at tiltaket med bruk av medisindispenser vert følgt opp og evaluert både fortløpande og jamleg. Melde avvik vert følgde opp og brukt i styringa av tenestene.

Tilsynet avdekka at dei tilsette har ulik praksis når det gjeld dokumentasjon og journalføring av eignavurderingar. Vi vurderer at dette likevel ikkje medfører risiko for pasienttryggleiken eller at pasientane ikkje får forsvarleg legemiddelbehandling med bruk av medisindispenser.  

5.  Statsforvaltarens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Det vart ikkje avdekka lovbrot under tilsynet. Tilsynet er derfor avslutta.

Med helsing

Linda Svori
seksjonsleiar/fungerande fylkeslege

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart sendt 18.01.2024.

Tilsynet vart gjennomført i møterom ved kontora til Open omsorg Indre ved Svelgen omsorgssenter og ved kontora til Open omsorg Ytre. Tilsynet vart innleia med eit kort informasjonsmøte 13.03.2024. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 14.03.2024.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart for verksemda
• Oversikt over leiarar og tilsette som har ansvar og oppgåver knytt til vedtak om og iverksetting av vedtak om elektronisk medisineringsstøtte og bruk av velferdsteknologi
• Oversikt over tilsette som har ansvar for og oppgåver knytt til oppfølging av pasienten og tiltaket
• Kopi av stillingsomtaler for tilsette som har ansvar og oppgåver knytt til vedtak om, iverksetting av elektronisk medisineringsstøtte og oppfølging av tiltaket: fagleg leiar, sjukepleiar, vernepleiar, helsefagarbeidar, assistent, utviklingskoordinator, sakshandsamar
• Mal for leiaravtale kommunalsjef og driftssjef
• Kopi av risikovurdering av medisindispenser
• Oversikt over kva medisindispenserar kommunen har
• Oversikt over organisering og drift av medisindispenser i kommunen (flytskjema)
• Skriftlege rutinar for:
  • Prinsipp og kriterie for tildeling av medisindispenser
  • Risiko og eignavurdering
  • kartleggingsskjema
  • Dignio Karie multidosedispenser oppstart og oppfølging
  • Opplæring og oppfølging av brukar og eventuelt pårørende
  • Utrykking på tryggleiksalarm og anna velferdsteknologi
• Oversikt over meldingar /saker kommunen har vore i kontakt med Dignio support (avvik)
• Opplæringsplan
• Rutine for Dignio Karie elektronisk medisindispenser – opplæring av tilsette

Vedlegg til rutine (Dignio): sjekkliste tilsette og sjekkliste superbrukar

• Kopi av tre siste avvik knytt til bruk av medisindispenser

Under tilsynsbesøket

• Kopi av verksemdas skriftlege prosedyre for legemiddelhandtering

Det vart valt 10 journalar etter følgjande kriteria:

• Har brukt medisindispenser siste året
• Heimebuande eldre over 65 år

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikke publisert her

Vi intervjua 5 pasientar som hadde medisindispenser som tiltak i forkant av tilsynsbesøket.

Desse deltok frå Statsforvaltaren:

• fylkeslege, Linda Svori, Statsforvaltaren i Vestland, revisor
• seniorrådgjevar, Anne Eli Wangen, Statsforvaltaren i Vestland, revisjonsleiar
• rådgjevar/jurist, Sausan Hussein, Statsforvaltaren i Vestland, revisor
• rådgjevar, Marianne Yttri Sætre, Statsforvaltaren i Vestland, observatør

Alle tilsynsrapportar frå dette landsomfattande tilsynet

2024 Medisindispenser hos hjemmeboende eldre

Søk etter tilsynsrapporter

Søk