Rapport frå tilsyn med bruk av medisindispenser hjå heimebuande eldre i Etne kommune 2024

Statsforvaltaren gjennomførte tilsyn med helse- og omsorgstenestene i Etne kommune frå 28.08.2024 til 29.08.2024. Vi undersøkte om kommunen sørgjer for at utdeling og administrasjon av legemiddel med bruk av medisindispenser til heimebuande eldre vert utført i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at pasientene får trygge og gode tenester.

Tilsynet vart gjennomført som del av eit landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Heimetenesta i Etne kommune er delt i to avdelingar, avdeling Etne og avdeling Skånevik. Tilsynet vart gjennomført med avdeling Etne.

Det vart ikkje avdekka lovbrot under tilsynet. Tilsynet er derfor avslutta.

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi hva som vart undersøkt i tilsynet.

Temaet for tilsynet er om pasienter får forsvarleg administrasjon av legemiddel med bruk av medisindispenser. Tilsynet er retta mot kommunens ansvar for å legge til rette for og følgje med på slik helsehjelp. Statsforvaltaren har undersøkt om: 

• val av medisindispenser skjer ut frå ei eignavurdering 
• pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser 
• helsetenesta følgjer med på medisindispenser som tiltak

Tilsynet omfattar heimebuande pasientar over 65 år. Tilsynet er avgrensa til utdeling og administrering av legemiddel med bruk av medisindispenser og er vidare avgrensa mot:   

• legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang, eller prosessar knytt til rekvirering av multidose, oppbevaring, istandgjering og tilbereding av legemiddel 
• anskaffelsen og innkjøp av medisindispenser 
• bruk av medisindispenser opp mot regelverket for personvern og informasjonstryggleik 
• forskrift om håndtering av medisinsk utstyr 

Det er kommunens ansvar som verksemd som har vore utgangspunkt for undersøkingane som har innehalde dokumentgjennomgang og intervju. Tilsynslaget henta inn aktuelle styringsdokument i forkant av tilsynsbesøket. Vi har ikkje overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon frå enkeltsaker og pasientjournalar for å sjå om kommunens praksis er eit resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid. 

Pasientens meiningar og erfaringar med administrasjon av legemiddel med bruk av medisindispenser er viktig informasjon for å vurdere kvaliteten på tenesta og kommunens praksis. ette gjeld også pårørande til pasienten dersom pårørande er involvert i administrering av legemiddel. Eit utval pasientar og pårørande har vorte intervjua i dette tilsynet.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvaltaren er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgsteneste, etter helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 4.

Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Krav om forsvarlege tenester

Hjelp til å administrere legemiddel til heimebuande pasientar er helsehjelp i heimen, etter helse- og omsorgstenestelova § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav a. Bruk av medisindispenser er eit tiltak for å gjennomføre denne hjelpa. 

Tenestene skal vere forsvarlege, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1. Dette inneber eit ansvar for at tenestene må halde tilfredsstillande kvalitet, verte ytt i tide og i tilstrekkeleg omfang.

Helsepersonell har ei sjølvstendig plikt til å utføre arbeidet i samsvar med kravet om fagleg forsvarleg og omsorgsfull hjelp etter helsepersonellova § 4. Forskrift om legemiddelhandtering stiller fleire krav til helsepersonellet. For dette tilsynet er særleg forskriftas § 7 a om krav til istandgjering og utdeling aktuell, men avgrensa til utdeling. I forskrifta § 7 a første ledd vert det stilt følgjande krav: «Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte». Dette kravet til praksis vil gjelde uavhengig av om det er helsepersonell eller medisindispenser som sørgjer for utdeling av legemidla. 

Plikta til å føre journal etter helsepersonellova § 39 er ei anna sjølvstendig plikt lagt til helsepersonellet, som kommunen skal legge til rette for. Dokumentasjonsplikta skal bidra til at pasienten får forsvarlege tenester og gode pasientforløp. Nødvendige og relevante opplysningar må verte journalført og vere tilgjengelege for dei som skal yte helsehjelpa og dei som skal følgje med på den. I tillegg skal journalen vere eit verktøy for å etterprøve helsehjelpa gjennom kvalitetskontrollar og tilsyn. 

Kommunen skal etter helse- og omsorgstenestelova § 4-1 legge til rette slik at personellet som utfører tenestene vert i stand til å overhalde sine lovpålagde plikter. 

Krav til systematisk styring og kvalitetsforbetring 

Kommunens tilretteleggingsplikt etter helse- og omsorgstenestelova § 4-1, må sjåast i samanheng med kravet til internkontroll og kravet til systematisk arbeid for kvalitetsforbetring og pasienttryggleik etter helsetilsynslova § 5 og helse- og omsorgstenestelova § 4-2.

I forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta, er internkontrollen nærare gjort greie for, og vert der omtala som styringssystem. Styringssystemet gjeld for alle leiingsnivå og skal vere tilpassa kommunens storleik, eigenart, aktivitetar og risikoforhold, jf. forskrifta §§ 3-5. Legemiddelhandtering er eit område der svikt kan resultere i alvorlege konsekvensar. Kommunen skal difor gjennom kunnskap om eiga teneste, oversikt over risiko og eventuelle hendingar/avvik, ha iverksett risikoreduserande tiltak. Slike tiltak kan vere innretta både mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tenestene, jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta §§ 6-9.

Forskrift om legemiddelhandtering operasjonaliserer, og til dels skjerpar krava til internkontroll, gjeve i forskrift om leiing og kvalitetsforbetring. Verksemdleiars aktivitetar etter forskrift om legemiddelhandtering inngår som ledd i kommunens samla styringssystem for helse- og omsorgstenesta. Slik tilsynet er innretta og avgrensa, er det styringskrava i forskriftas § 4 sjette ledd bokstavane a og c som vert undersøkt.

Informasjon og pasientmedverknad

Etter pasient- og brukarrettslova § 3-1 har pasienten rett til å medverke ved gjennomføring av helsehjelp, og tenestetilbodet skal verte utforma i samarbeid med pasienten. 

Retten til medverknad må verte sett i samanheng med pasient- og brukarrettslova § 3-2 om rett til informasjon. Dersom pasienten samtykker til det, skal også pasientens næraste pårørande ha informasjon om helsetilstand og den helsehjelpa som vert ytt, jf. pasient- og brukarrettslova § 3-3. Både forma på medverknaden og informasjonen skal vere tilpassa pasienten, jf. pasient- og brukarrettslova §§ 3-1 første ledd og 3-5. Sistnemnde regel stiller også krav om at opplysningar om den informasjonen som er gjeve, skal verte nedteikna i pasientens journal. 

3.  Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane vert haldne.

Kommunen har organisert heimetenesta i to avdelingar, avdeling Etne og avdeling Skånevik. Kommunalsjef helse og omsorg har det overordna ansvaret for helse- og omsorgstenestene i kommunen. Heimetenesta i Etne og Skånevik er leia av einingsleiar pleie og omsorg som har administrativt, fagleg, økonomisk og personalmessig ansvar for eininga. Einingsleiar rapporterer til kommunalsjef. Avdelingane i heimetenesta er leia av avdelingsleiar med ansvar for dagleg drift.  Einingsleiar er verksemdleiar og ansvarleg for legemiddelhandteringa i eininga. Søknad om tenester vert handsama av tenestekontoret, der fagleiar tenestekontor er fagleg ansvarleg og har ansvar for dagleg drift. Fagleiar er plassert i kommunalsjefens leiargruppe og rapporterer til kommunalsjef.

I stab til kommunalsjef har kommunen tilsett rådgjevar helse og omsorg som skal drive utviklingsarbeid spesielt inn mot digitalisering og velferdsteknologi. Rådgjevar er kontaktperson for velferdsteknologi i helse og omsorg, og har ansvar for mellom anna oppfølging av innførte velferdsteknologiske løysingar og for opplæring og støtte til avdelingane. Kommunen har 15 dispensere av typen Dignio Karie til rådvelde. Omlag 10 dispensere er i dag i bruk i kommunen. Rådgjevar helse og omsorg har møte med leverandør av dispenser to gonger i året.  

Vedtak om tildeling av tenester som hjelp til administrasjon av legemiddel vert gjort i tildelingsmøte. Ved søknad om tenester utfører sakshandsamarane ved tildelingskontoret eller tilsette i heimetenesta kartlegging av funksjonsnivå og hjelpebehov. Vurdering av om pasienten er eigna til å bruke medisindispenser vert utført av dei tilsette i heimetenesta. Dei tilsette på vakt i kvar avdeling i heimetenesta tek i fellesskap avgjerd om at hjelp til å administrere legemiddel skal utførast med bruk av medisindispenser eller at tiltaket skal avsluttast.

Kommunen har nyleg teke i bruk styringssystemet Compilo og brukar journalsystemet Visma Profil.

Tekniske feil med medisindispenser vert melde og registrerte i Dignio Prevent. Avvik som gjeld legemiddelbehandlinga av pasienten med bruk av dispenser skal dokumenterast i journal og i Compilo.  

Varsel/alarmar frå medisindispenser går til Dignio Prevent som vidaresender til to vakttelefonar som tilsette på vakt i heimetenesta har ansvar for. Varsel går først til vakttelefon 1. Dersom varselet ikkje vert handsama innan 15 minuttar vert varselet vidaresendt til vakttelefon 2. Den tilsette som vurderer og følgjer opp varselet kan opne og kvittere ut varsel via mobiltelefon eller PC. Verksemda har rutine for vurdering av varsel og iverksetting av tiltak. Varsel skal kvitterast ut med eit notat i Dignio og dokumenterast i journal. Dignio-support har heildøgers supporttilbod. Ved teknisk svikt på dispenser kan tilsette sjølv kontakte Dignio-support direkte. 

Val av medisindispenser skjer ut frå ei eignavurdering.

Kommunen vurderer om pasienten er eigna til å bruke medisindispenser.

Ifølgje kommunens skriftlege rutinar skal medisindispenser alltid vurderast som førsteval ved tildeling av tenester til pasientar som har behov for hjelp til å ta medisin. Journalgjennomgangen viste og vi fekk opplyst at pasienten får vedtak om hjelp til å administrere medisinar. Vi fekk også opplyst at alle pasientar som får vedtak om hjelp til å administrere medisinar og som brukar multidose frå no av skal vurderast for bruk av medisindispenser.

Kommunen har utarbeidd ny skriftleg rutine og kartleggingsskjema for kartlegging og vurdering av aktuelle brukarar. Kartleggingsskjema skal førast i pasientens journal. Vi fekk opplyst at personalet har fått opplæring om nye rutinar og bruken av sjekkliste. Tenesta har starta arbeidet med å ta dei nye rutinane og sjekkliste i bruk.

Det gjekk fram gjennom intervju at ansvaret for og oppgåva med å gjere eignavurdering og ta avgjerd om bruk av medisindispenser er lagt til personalet i heimetenesta. Vi fekk opplyst at det er tilsette som kjenner brukar godt som vurderer om pasienten er eigna til å prøve ut dispenser. Personalet som er på vakt tek i fellesskap avgjerd om at brukar skal prøve ut dispenser. Innhaldet i eignavurderinga vert ikkje dokumentert i journal. Det er uklart kven som er ansvarleg for å dokumentere eignavurderinga i journal.

Gjennom intervjua gjekk det fram at personalet som vurderer om pasienten er eigna har felles forståing for kva som er vilkåra for å prøve ut dispenser som tiltak. Personalet kjenner til verksemda sine nye rutinar og kriteria for tildeling av dispenser. Fram til no har personalet også nytta Dignio sin rettleiar. Fastlegane er ikkje involvert i vurderinga.

Gjennom intervju med tilsette og samtale med pasientar får vi opplyst at pasienten får medverke i val av medisindispenser som tiltak. Opplysningar om pasientane sin medverknad i avgjerda om utprøving av dispenser er ikkje dokumentert i journal. Journalgjennomgangen viste at pasientane får informasjon om tiltaket og plan for oppfølging i starten.

Pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser

Kommunen har utarbeidd nye skriftlege rutinar med sjekkliste for opplæring av pasientane om bruken av medisindispenser. Dei tilsette kjenner til den nye rutinen og at denne skal takast i bruk. Ansvar for og oppgåva med opplæringa er avklart. Dei tilsette kjenner til kven som er ansvarleg for opplæringa.

Vi fekk opplyst gjennom intervju og samtale med pasientar at det vert gjeve munnleg og skriftleg informasjon om korleis dispenseren fungerer, opplæring i bruk av dispenser og informasjon om kven pasientane kan kontakte ved feilmeldingar, straumbrot, tekniske feil eller anna svikt.

Dei intervjua opplyste at det til no ikkje har vore aktuelt med informasjon og opplæring til pårørande. Det har heller ikkje vore aktuelt å avklare med pårørande om og eventuelt kva oppgåver dei skal ha med oppfølging av dispenseren.

Journalgjennomgangen viste at tilsette dokumenterer i journal at det er gjennomført opplæring av pasienten og plan for oppfølging i oppstartfasen.

Helsetenesta følgjer med på medisindispenser som tiltak

Gjennom intervju gjekk det fram at leiinga følgjer med på bruken av dispenser som tiltak i den daglege verksemda, mellom anna ved deltaking på møte, rapportar i avdelinga og stikkprøvar i journal.

Vi fekk opplyst at pasienten vert følgt tett opp den første tida etter oppstart med dispenser ut ifrå ei individuell vurdering. Vidare oppfølging vert også vurdert individuelt. Ansvaret for å følgje med på gjennomføringa og bruken av dispenser ligg til dei tilsette på kvar vakt. Dei tilsette som har dette ansvaret kjenner til kva dei skal observere og følgje med på.

Vi fekk opplyst at den kontinuerlege vurderinga ikkje alltid vert dokumentert i journal. Journalgjennomgangen viste spor av at tiltaket vert fortløpande evaluert og eventuelt korrigert.

Dei tilsette følgjer med på varsel om svikt og kjenner til korleis dei skal følgje opp varsla. Verksemda har utarbeidd skriftlege rutinar for korleis dette skal gjerast. I følgje rutinen skal varsel og tiltak dokumenterast i pasienten sin journal. Gjennom intervju gjekk det fram at tilsette sine observasjonar og ekstra tilsyn ikkje alltid vert dokumentert i journal.

Vi fekk opplyst og journalgjennomgangen viste døme på at observasjonar som gjeld uregelmessige tilhøve knytt til medisindispenser (feilmeldingar) vert rapportert vidare til Dignio Prevent. Vi fekk opplyst at feilmeldingar ikkje alltid vert dokumentert i journal og/eller meldt som avvik i Compilo. 

Verksmeda har nyleg utarbeidd skriftlege rutinar for kontinuerleg vurdering og tidfesta evaluering av bruken av medisindispenser (eignavurdering). Dei intervjua opplyste at det vert vurdert ved oppstart og fortløpande om pasienten er eigna til å bruke dispenser. Ifølgje dei intervjua er tenesta sin praksis at tiltaket vert avslutta når det ikkje fungerer etter føremålet, til dømes ved observasjonar av fall i pasientens funksjonsnivå. Fram til no har det ikkje vorte gjort planlagde og tidfesta eignavurderingar. 

Det gjekk fram og journalgjennomgangen viste at verksemda gjennomfører tiltak for utdeling av legemiddel til pasienten dersom det skulle skje uføresette hendingar, til dømes ved teknisk svikt, som gjer at dispenser ikkje kan brukast.

Styring og internkontroll

Kommunen har rutinar for opplæring av tilsette i bruk av medisindispenser. Kommunen har også rutinar for opplæring av nytilsette og vikarar. Vi fekk opplyst at tilsette som har ansvar og oppgåver knytt til bruken av dispenser har fått opplæring.

Journalansvarleg har oppretta ny struktur i Profil for å sikre betre og meir systematisk dokumentasjon for bruken av elektronisk medisineringsstøtte og som er meir tilpassa verksemdas rutinar.

Leiinga har gjennomført risiko og sårbarheitsvurdering på bruken av Dignio Karie, sist i juli 2024. Rådgjevar, avdelingsleiar og ressurspersonar i avdelinga har vore involvert i analysearbeidet. 

Kommunen har teke i bruk nytt styringssystem Compilo som også omfattar system for avvikshandtering. Det er ikkje utarbeidd eigen skriftleg rutine for melding av avvik i Compilo. Kommunen har skriftleg prosedyre for å melde avvik frå tidlegare styringssystem som ikkje er revidert og lagt inn i det nye systemet. Avvik kan også meldast i Profil. Melde avvik vert jamleg tekne opp i møte i leiargruppa. Avvik vert også drøfta i møte med tilsette. Dei tilsette har fått opplæring i bruk av Compilo og korleis dei skal melde avvik.  

Verksmeda har ny skriftleg rutine for handtering av varsel/feilmeldingar på elektronisk medisindispenser. Ifølgje rutinen skal avvik journalførast i Profil og meldast i kvalitetssystemet. Det gjekk fram gjennom intervjua at personalet ikkje har felles forståing av kvar feilmeldingar og andre avvik knytt til administrasjon av legemiddel med bruk av dispenser skal verte dokumentert og meldt. Det er ikkje felles forståing for kva som er eit avvik som skal meldast.

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovkrava i kapittel 2.

Helse og omsorgstenestelovgjevinga stiller krav til systematisk styring og internkontroll for å sikre forsvarlege helse og omsorgstenester. Leiinga i kommunen har eit overordna ansvar for styringssystemet og for å følgje med på pasienttryggleiken, at tenestene er forsvarlege og at styringssystemet er eigna til å ivareta dette.

Kommunalsjef helse og omsorg i Etne kommune styrer dei heimebaserte tenestene i linje gjennom einingsleiar og avdelingsleiar. Leiinga følgjer med på at pasientane får forsvarleg administrasjon av legemiddel med bruk av elektronisk medisineringsstøtte. Ansvar og oppgåver er avklart og ansvarleg personell har fått opplæring.

Verksemdas skriftlege rutinar for bruk av elektronisk medisineringsstøtte er ikkje tekne i bruk.

Leiinga er kjend med dette, tilsette har fått opplæring og verksemda er i gang med implementerings-arbeidet. Leiinga følgjer med på at det i praksis vert utført eignavurdering, at tildelinga fungerer og at pasientane får opplæring i bruk av medisindispenser. Leiinga følgjer med på at tiltaket med bruk av medisindispenser vert følgt opp og evaluert fortløpande av dei tilsette. Leiinga er kjend med at dokumentasjon og journalføring av eignavurdering, opplæring, oppfølging og evaluering kan verte betre. Det er sett i verk forbetringstiltak knytt til journalføringa.   

Verksemdas ulike rutinar og ulik praksis for melding av avvik og oppfølging av varsel/feilmeldingar gjer tenesta meir sårbar og aukar risikoen for at leiinga ikkje har tilstrekkeleg oversikt over teknisk svikt og avvik knytt til bruken av medisindispenser. Ut frå det vi har sett og høyrt kan vi likevel ikkje seie at risiko for svikt er for høg eller at pasientane ikkje får forsvarleg utdeling av legemiddel med bruk av medisindispenser.

5.  Statsforvaltarens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Det vart ikkje avdekka lovbrot under tilsynet. Tilsynet er derfor avslutta.

Med helsing

Linda Svori
ass. fylkeslege / seksjonsleiar

Anne Eli Wangen
seniorrådgjevar

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart sendt 02.05.2024.

Tilsynet vart gjennomført i møterom ved Etne omsorgssenter. Tilsynet vart innleia med eit kort informasjonsmøte 28.08.2024. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 29.08.2024.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart for verksemda
• Oversikt over leiarar og tilsette som har ansvar og oppgåver knytt til vedtak om og iverksetting av vedtak om elektronisk medisineringsstøtte og bruk av velferdsteknologi
• Oversikt over tilsette som har ansvar for og oppgåver knytt til oppfølging av pasienten og tiltaket
• Kopi av stillingsomtaler for: kommunalsjef helse og omsorg, einingsleiar pleie og omsorg, fagleiar tenestekontoret, rådgjevar helse og omsorg, avdelingsleiar heimetenesta, fagsjukepleiar heinetenesta, sjukepleiar heimetenesta, fagarbeidar heimetenesta, assistent heimetenesta,
• Kopi av leiaravtale einingsleiar
• Samarbeidsavtale mellom pleie og omsorg og helseavdelinga Etne kommune
• Kopi av risiko og sårbarheitsanalyse, elektronisk medisineringsdispenser hjå heimebuande juli 2024
• Oversikt over organisering og drift av medisindispenser i kommunen
• Skriftlege rutinar for bruk av velferdsteknologi – elektronisk medisindispenser:
  • Rettleiar for bruk av medisindispenser
  • Kartlegging av brukar med kopi av kartleggingsskjema
  • Alarmhandsaming
  • Elektronisk medisineringsdispenser alarmhandsaming
  • Evaluering av bruk med kopi av evalueringsskjema
  • Innstalering av dispenser og opplæring av brukar med sjekkliste for opplæring av brukar
  • Kopi av brukarrettleiing
• Samarbeidsavtale med fastlegane ved tildeling og bruk
• Rettleiar for legemiddelhandtering med rutinar
• Kompetanseplan for Pleie og omsorg Etne kommune 2022-2026
• Velferdsteknologi – elektronisk medisineringsdispenser – opplæring av tilsette med sjekkliste
• Oversikt over avvik siste tre åra
• Kopi av 10 siste avvik knytt til bruk av medisindispenser

Under tilsynsbesøket:

• Skjermbilde av journal - struktur for dokumentasjon av velferdsteknologi
• Kopi av prosedyre for melding av avvik i kvalitetsystemet

Det vart valt 7 journalar etter følgjande kriteria:

• Heimebuande eldre over 65 år
• Har brukt medisindispenser siste året

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her

6 pasientar som var brukarar av medisindispenser vart intervjua i samband med tilsynet.

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

• seniorrådgjevar Anne Eli Wangen, Statsforvaltaren i Vestland, revisjonsleiar
• rådgjevar/jurist Sausan Hussein, Statsforvaltaren i Vestland, revisor
• rådgjevar Marianne Yttri Sætre, Statsforvaltaren i Vestland, revisor

Alle tilsynsrapportar frå dette landsomfattande tilsynet

2024 Medisindispenser hos hjemmeboende eldre

Søk etter tilsynsrapporter

Søk