Rapport frå tilsyn med bruk av medisindispenser hjå heimebuande eldre i Kinn kommune 2024

Statsforvaltaren gjennomførte tilsyn med helse- og omsorgstenestene i Kinn kommune frå 09.04.2024 til 10.04.2024. Vi undersøkte om kommunen sørgjer for at utdeling og administrasjon av legemiddel med bruk av medisindispenser til heimebuande eldre vert utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tenester.

I 2020 vart tidlegare Vågsøy kommune og Flora kommune slått saman til Kinn kommune. Dette tilsynet vart gjennomført i Måløy heimeteneste.

Tilsynet vart gjennomført som del av eit landsomfattande tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Det vart ikkje avdekka lovbrot under tilsynet. Tilsynet er derfor avslutta.

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi hva som vart undersøkt i tilsynet.

Temaet for tilsynet er om pasientar får forsvarleg administrasjon av legemiddel med bruk av medisindispenser. Tilsynet er retta mot kommunens ansvar for å legge til rette for og følgje med på slik helsehjelp. Statsforvaltaren har undersøkt om: 

• val av medisindispenser skjer ut frå ei eignavurdering 
• pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser 
• helsetenesta følgjer med på medisindispenser som tiltak

Tilsynet omfattar heimebuande pasientar over 65 år. Tilsynet er avgrensa til utdeling og administrering av legemiddel med bruk av medisindispenser og er vidare avgrensa mot:   

• legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang, eller prosessar knytt til rekvirering av multidose, oppbevaring, istandgjering og tilbereding av legemiddel 
• anskaffelsen og innkjøp av medisindispenser 
• bruk av medisindispenser opp mot regelverket for personvern og informasjonstryggleik 
• forskrift om håndtering av medisinsk utstyr 

Det er kommunens ansvar som verksemd som har vore utgangspunkt for undersøkingane som har innehalde dokumentgjennomgang og intervju. Tilsynslaget henta inn aktuelle styringsdokument i forkant av tilsynsbesøket. Vi har ikkje overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon frå enkeltsaker og pasientjournalar for å sjå om kommunens praksis er eit resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid. 

Pasientens meiningar og erfaringar med administrasjon av legemiddel med bruk av medisindispenser er viktig informasjon for å vurdere kvaliteten på tenesta og kommunens praksis. Dette gjeld også pårørande til pasienten dersom pårørande er involvert i administrering av legemiddel. Eit utval pasientar og pårørande har vorte intervjua i dette tilsynet.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvaltaren er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgsteneste, etter helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 4.

Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Krav om forsvarlege tenester

Hjelp til å administrere legemiddel til heimebuande pasientar er helsehjelp i heimen, etter helse- og omsorgstenestelova § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav a. Bruk av medisindispenser er eit tiltak for å gjennomføre denne hjelpa. 

Tenestene skal vere forsvarlege, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1. Dette inneber eit ansvar for at tenestene må halde tilfredsstillande kvalitet, verte ytt i tide og i tilstrekkeleg omfang.

Helsepersonell har ei sjølvstendig plikt til å utføre arbeidet i samsvar med kravet om fagleg forsvarleg og omsorgsfull hjelp etter helsepersonellova § 4. Forskrift om legemiddelhandtering stiller fleire krav til helsepersonellet. For dette tilsynet er særleg forskriftas § 7 a om krav til istandgjering og utdeling aktuell, men avgrensa til utdeling. I forskrifta § 7 a første ledd vert det stilt følgjande krav: «Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte». Dette kravet til praksis vil gjelde uavhengig av om det er helsepersonell eller medisindispenser som sørger for utdeling av legemidla. 

Plikta til å føre journal etter helsepersonellova § 39 er ei anna sjølvstendig plikt lagt til helsepersonellet, som kommunen skal legge til rette for. Dokumentasjonsplikta skal bidra til at pasienten får forsvarlege tenester og gode pasientforløp. Nødvendige og relevante opplysningar må verte journalført og vere tilgjengelege for dei som skal yte helsehjelpa og dei som skal følgje med på den. I tillegg skal journalen vere eit verktøy for å etterprøve helsehjelpa gjennom kvalitetskontrollar og tilsyn. 

Kommunen skal etter helse- og omsorgstenestelova § 4-1 legge til rette slik at personellet som utfører tenestene vert i stand til å overhalde sine lovpålagde plikter. 

Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring 

Kommunens tilretteleggingsplikt etter helse- og omsorgstenestelova § 4-1, må sjåast i samanheng med kravet til internkontroll og kravet til systematisk arbeid for kvalitetsforbetring og pasienttryggleik etter helsetilsynslova § 5 og helse- og omsorgstenestelova § 4-2.

I forskrift om leiing og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstenesta, er internkontrollen nærare gjort greie for, og vert der omtala som styringssystem. Styringssystemet gjeld for alle leiingsnivå og skal vere tilpassa kommunens storleik, eigenart, aktivitetar og risikoforhold, jf. forskriftas §§ 3-5. Legemiddelhandtering er eit område der svikt kan resultere i alvorlege konsekvensar. Kommunen skal difor gjennom kunnskap om eiga teneste, oversikt over risiko og eventuelle hendingar/avvik, ha iverksett risikoreduserande tiltak. Slike tiltak kan vere innretta både mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tenestene, jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta §§ 6-9.

Forskrift om legemiddelhandtering operasjonaliserer, og til dels skjerpar krava til internkontroll, gjeve i forskrift om leing og kvalitetsforbetring. Verksemdleiars aktivitetar etter forskrift om legemiddelhandtering inngår som ledd i kommunens samla styringssystem for helse- og omsorgstenesta. Slik tilsynet er innretta og avgrensa, er det styringskrava i forskriftas § 4 sjette ledd bokstavene a og c som vert undersøkt.

Informasjon og pasientmedverknad

Etter pasient- og brukarrettslova § 3-1 har pasienten rett til å medverke ved gjennomføring av helsehjelp, og tenestetilbodet skal verte utforma i samarbeid med pasienten. 

Retten til medverknad må verte sett i samanheng med pasient- og brukarrettslova § 3-2 om rett til informasjon. Dersom pasienten samtykker til det, skal også pasientens næraste pårørande ha informasjon om helsetilstand og den helsehjelpa som vert ytt, jf. pasient- og brukarrettslova § 3-3. Både forma på medverknaden og informasjonen skal vere tilpassa pasienten, jf. pasient- og brukarrettslova §§ 3-1 første ledd og 3-5. Sistnemde regel stiller også krav om at opplysningar om den informasjonen som er gjeve, skal verte nedteikna i pasientens journal. 

3.  Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane vert haldne.

Kinn kommune har organisert heimetenestene i Heimeteneste og miljøteneste Måløy og Heimeteneste og miljøteneste Florø. Kommunalsjef helse og velferd har det overordna ansvaret for helse- og omsorgstenestene i kommunen. Heimetenestene i Måløy er delt i tre geografiske område/ einingar leia av kvar sin tenesteleiar med administrativt, fagleg, økonomisk og personalmessig ansvar for si eining. Tenesteleiarane rapporterer til kommunalsjef. Måløy heimeteneste er eitt av områda/ einingane. Tenesteleiar er verksemdleiar og ansvarleg for legemiddelhandteringa i si eining. Avdelingsleiar har ansvaret for den daglege drifta i si eining. Dei tilsette i Måløy heimeteneste er delt i fire primærteam.

Kommunen brukar styringssystemet Compilo og journalsystemet CosDoc. I det daglege arbeidet med oppfølging av pasientane brukar heimetenesta i Måløy Imatis digital samhandlingstavle. Tavla vert også brukt til kommunikasjon og samhandling, mellom anna mellom tildelingseining og heimetenesta. Kvart primærteam har fleire daglege tavlemøte. 

Vedtak om tildeling av tenester som hjelp til administrasjon av legemiddel vert gjort i tildelingsmøte. Ved søknad om tenester utfører sakshandsamarane ved tildelingskontoret kartlegging av funksjonsnivå og hjelpebehov. Tilsette i heimesjukepleien kan også utføre kartlegging ved behov.

Kommunen har to ulike typar dispensere i bruk, Evondos og Pilly. Pilly vert nytta i heimetenestene i Florø området. Heimetenestene i Måløy området har 20 dispensere av typen Evondos der 19 er i bruk. Tenesteleiar har møte med leverandør av Evondos to gonger i året.

Feilmeldingar/alarmar frå medisindispenser Evondos går som oppringing og sms-melding til dei tilsette på vakt som har vakttelefon. Ansvar for utsjekk av alarmar kan også stadfestast i Evondosapp og via e-post. Dersom feilmelding ikkje vert kvittert ut, går varselet automatisk vidare i varslingskjeda, og det kjem nytt varsel to gonger med eigendefinerte mellomrom. Feilmeldingar/ alarmar vert også registert av leverandør. Feilmeldingar og kvittering på/utsjekk av alarmar vert ikkje automatisk registrert i pasientjournal. Dei tilsette kontaktar sjølve Evondos-support direkte ved feilmeldingar som gjeld teknisk svikt på dispenser.

Val av medisindispenser skjer ut frå ei eignavurdering.

Gjennom intervju gjekk det fram at kommunen vurderer om pasienten kan bruke og er eigna til å bruke medisindispenser. Pasienten får vedtak om hjelp til å administrere medisinar. Journalgjennomgangen viste at val av medisindispenser som tiltak for å administrere legemiddel også kunne gå fram av vedtaket. Vi fekk opplyst at alle pasientar som får vedtak om hjelp til å administrere medisinar og som brukar multidose frå no av skal vurderast for bruk av medisindispenser.

Kommunen har utarbeidd ny skriftleg rutine og kartleggingsskjema for kartlegging og vurdering av aktuelle brukarar. Ny rutine og utarbeidd skjema er ikkje teke i bruk. Dei tilsette var kjende med dei nye rutinane.

Vi fekk opplyst at det er primærgruppa som kjenner brukar godt som gjer eignavurdering og i samråd med avdelingsleiar og eventuelt administrator tek avgjerd om at brukar skal prøve ut dispenser. Innhaldet i eignavurderinga vert ikkje alltid dokumentert i journal. Det gjekk fram gjennom intervju at ansvaret for og oppgåva med å gjere eignavurdering og ta avgjerd om bruk av medisindispenser og kva som er administrator sin rolle i dette arbeidet ikkje er eintydig avklart.

Personalet som vurderer om pasienten er eigna kjenner til tenesta sine vilkår for at pasienten kan prøve ut medisindispenser som tiltak. Fastlegane er ikkje involvert i vurderinga.

Gjennom intervju med tilsette og samtale med pasientar får vi opplyst at det er personalet som tilrår pasienten å prøve ut dispenser. Vi fekk også opplyst at mange av pasientane er ukjende med og gjerne kritiske til medisindispenser som tiltak ved oppstart. Journalgjennomgangen viste at opplysningar om pasientane sin medverknad i avgjerda om utprøving av dispenser ikkje alltid vert dokumentert i journal. Journalgjennomgangen viste spor av at pasientane får informasjon om tiltaket og at pårørande vert tekne med i vurderinga der det er aktuelt.

Pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser

Kommunen har utarbeidd nye skriftlege rutinar med sjekkliste for opplæring av pasientane om bruk av medisindispenser. Dei tilsette kjenner til den nye rutinen og at denne skal takast i bruk. Ansvar for og oppgåva med opplæringa er avklart, og dei tilsette kjenner til kven som er ansvarleg for opplæringa av pasient og eventuelt pårørende.  

Vi fekk opplyst gjennom intervju og samtale med pasiantar at det vert gjeve munnleg og skriftleg informasjon om korleis dispenseren fungerer, opplæring i bruk av dispenser og informasjon om kven pasientane kan kontakte ved feilmeldingar, straumbrot, tekniske feil eller anna svikt.

Dersom det er aktuelt, får også pårørande informasjon og opplæring. Det vert også avklart med pårørande om og eventuelt kva oppgåver dei skal ha i oppfølginga av dispenseren.

Dei intervjua opplyste og journalgjennomgangen viste at innhaldet i opplæringa og at pasienten og eventuelt pårørande har fått opplæring ikkje alltid vert dokumentert i journal.

Helsetenesta følgjer med på medisindispenser som tiltak

Gjennom intervju gjekk det fram at leiinga følgjer med på bruken av dispenser som tiltak.

Vi fekk opplyst at dei tilsette følgjer pasienten tett opp den første tida etter oppstart med dispenser ut ifrå ei individuell vurdering. Vidare oppfølging vert også vurdert individuelt. Ansvaret for å følgje med på gjennomføringa og bruken av dispenser ligg til primærteamet og dei tilsette på kvar vakt.

Dei tilsette som har dette ansvaret kjenner til kva dei skal observere og følgje med på. Tilsette sine observasjonar vert ikkje alltid dokumentert i journal. Vi fekk opplyst og journalgjennomgangen viste døme på at observasjonar som gjeld uregelmessige tilhøve knytt til medisindispenser vert rapportert vidare til rett primærgruppe og eventuelt leiar i intern melding og dokumentert i journal.

Dei tilsette følgjer med på varsel om svikt og kjenner til korleis dei skal følgje opp varsla og rapportere vidare. Verksemda har utarbeidd skriftlege rutinar for korleis dette skal gjerast. Dei tilsette var kjende med rutinane.

Verksmeda har ikkje utarbeidd skriftlege rutinar for kontinuerleg vurdering og oppfølging av bruken av medisindispenser. Vi fekk opplyst at pasienten vert vurdert om hen er eigna for bruk av dispenser ved oppstart og deretter fortløpande. Det vert ikkje gjort planlagde og tidfesta eignavurderingar.

Ifølgje dei intervjua er tenesta sin praksis at tiltaket vert avslutta når det ikkje fungerer etter føremålet, til dømes ved fleire alarmar og observasjonar av at medisinar ikkje er tekne. Avgjerd om å avslutte tiltaket vert gjort av primærteam i samråd med avdelingsleiar.

Dei intervjua fortalde og journalgjennomgangen viste at den kontinuerlege vurderinga ikkje alltid vert dokumentert i journal. Det vert dokumentert i journal at tiltaket vert avslutta.

Verksmeda iverkset tiltak for utdeling av legemiddel til pasienten dersom det skulle skje uføresette hendingar, til dømes teknisk feil med dispenser eller straumbrot som gjer at dispenser ikkje kan brukast. Pasienten får også hjelp til utdeling av medisin dersom tiltaket med dispenser må avsluttast.

Styring og internkontroll

Kommunen har skriftlege rutinar for legemiddelhandtering og rutinar for opplæring av tilsette i bruk av medisindispenser. Kommunen har også rutinar for opplæring av nytilsette og vikarar.

Leiinga har gjennomført risiko og sårbarheitsvurdering på bruken av Evondos i nettverk av Nordfjordkommunar, seinast oppdatert i januar 2024. Til dette arbeidet har tenesteleiar etterspurt dei tilsette sine erfaringar med bruk av dispenser. Dei tilsette har ikkje vore direkte involvert i analysearbeidet.  

Kommunen har system for avvikshandtering, og melde avvik vert tekne opp i møte i leiargruppa. Avvik vert også drøfta i møte med tilsette. Leiarane oppfordrar tilsette til å skrive avvik. Vi fekk opplyst at avvik på hendingar som gjeld legemiddelbehandlinga, til dømes manglande utdeling av medisinar til pasienten, skal dokumenterast i journalsystemet CosDoc. Andre avvik knytt til bruken av medisindispenser skal førast i elektroniske avviksystemet (Compilo). Vi fekk også opplyst at det har vore registrert få avvik knytt til legemiddelbehandlinga av pasienten med bruk av dispenser som tiltak.

Kommunen har gjennomført brukarundersøking i heimetenesta seinast i 2023.

Leiinga følgjer med på at pasientane får forsvarleg utdeling og administrasjon av legemiddel med bruk av elektronisk medisineringsstøtte mellom anna ved at avdelingsleiar dagleg går gjennom journalar, utarbeider arbeidslister og deltek på tavlemøte.

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovkrava i kapittel 2.

Helse og omsorgstenestelovgjevinga stiller krav til systematisk styring og internkontroll for å sikre forsvarlege helse og omsorgstenester. Leiinga i kommunen har eit overordna ansvar for styringssystemet og for å følgje med på pasienttryggleiken, at tenestene er forsvarlege og at styringssystemet er eigna til å ivareta dette.

Kommunalsjef helse og omsorg i Kinn kommune styrer dei heimebaserte tenestene i linje gjennom tenesteleiarar og avdelingsleiarar. Leiinga følgjer med på at pasientane får forsvarleg administrasjon og utdeling av legemiddel med bruk av elektronisk medisineringsstøtte. Ansvar og oppgåver er avklart og ansvarleg personell har fått opplæring. Melde avvik vert følgt opp fortløpande og brukt i styringa av tenestene.  

Leiinga følgjer med på at det vert utført eignavurdering, før igangsetting av dispenser som tiltak, at tiltaket fungerer, vert følgt opp og evaluert fortløpande og avslutta dersom det ikkje fungerer.  Leiinga følgjer med på at pasientane og eventuelt pårørande får opplæring i bruk av medisindispenser.

Tilsynet har ikkje avdekka manglar ved styringa som inneber at administrasjon og utdeling av legemiddel til pasientane som har medisindispenser som tiltak ikkje er forsvarleg eller at risiko for svikt er for høg. Tilsynet har avdekka manglar ved dokumentasjon og journalføring knytt til bruk av medisindispenser som tiltak. Leiinga er kjende med at journalføringa er eit forbetringsområde i verksemda som dei skal arbeide vidare med. Vi vurderer at manglane ved journalføringa ikkje utgjer så stor risiko at pasienttryggleiken er i fare.   

5.  Statsforvaltarens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Det vart ikkje avdekka lovbrot under tilsynet. Tilsynet er derfor avslutta.

Med helsing

Linda Svori
seksjonsleiar / fungerande fylkeslege

Anne Eli Wangen
seniorrådgjevar

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart sendt 18.01.2024.

Tilsynet vart gjennomført i møterom ved kontora til Måløy heimeteneste, område Sentrum, gate 1 nr. 220 i Måløy. Tilsynet vart innleia med eit kort informasjonsmøte 09.04.2024. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 10.04.2024. Nokre leiarar deltok på møta frå Florø på teams.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart for verksemda
• Oversikt over leiarar og tilsette som har ansvar og oppgåver knytt til vedtak om og iverksetting av vedtak om elektronisk medisineringsstøtte og bruk av velferdsteknologi
• Oversikt over tilsette som har ansvar for og oppgåver knytt til oppfølging av pasienten og tiltaket
• Tenestestandard for Helse og Velferd Kinn kommune
• Mandat for Tverrfagleg Digitaliseringsgruppe i Kinn kommune
• Oversikt over kva type elektroniske medisindispenserar kommunen har
• Kopi av risiko og sårbarhetsanalyse - elektronisk medisindispenser Evondos
• Ansvar/oppgåver til Koordinator/Primærkontakt
• Kopi av skriftlege rutinar for:
  • Alarmhandtering Evondos
  • Bruksanvisning Pilly
  • Skjema og prosedyre - Behovskartlegging for elektronisk medisineringsstøtte
  • Prosedyre for opplæring/informasjon til tenestemottakar - elektronisk medisineringsstøtte
  • Sjekkliste opplæring og informasjon tenestemottakar – Evondos
  • Sjekkliste opplæring og informasjon tenestemottakar Pilly
  • Prosedyre og sjekkliste for opplæring av nytilsette Helse og velferd
  • Prosedyre opplæring og sjekkliste for nytilsette leiarar i Helse og velferd
• Kopi av avtale; administrering av medikament for tenestemottakar
• Kopi av sjekkliste legemiddelgjennomgang
• Oversikt over alarmar og brukarstatistikk i 2023 - Evondos – Statistikk 2023 Kinn
• Kopi av fire avvik knytt til bruk av medisindispenser

Under tilsynsbesøket

• Verksemdas skriftlege rutinar for legemiddelhandtering i Compilo; prosedyre Roller medikamenthandtering og prosedyre Rutine for ordinasjon, tillaging og utdeling av legemiddel

Det vart valt 10 journalar etter følgjande kriteria:

• har brukt medisindispenser siste året
• heimebuande eldre over 65 år

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikke publisert her

6 pasientar / pårørande som var brukarar av medisindispenser vart intervjua i samband med tilsynet.

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

• fylkeslege, Linda Svori, Statsforvaltaren i Vestland, revisor
• seniorrådgjevar, Anne Eli Wangen, Statsforvaltaren i Vestland, revisjonsleiar
• rådgjevar/ jurist, Sausan Hussein, Statsforvaltaren i Vestland, revisor
• rådgjevar, Marianne Yttri Sætre, Statsforvaltaren i Vestland, observatør

Alle tilsynsrapportar frå dette landsomfattande tilsynet

2024 Medisindispenser hos hjemmeboende eldre

Søk etter tilsynsrapporter

Søk