Rapport frå tilsyn med bruk av medisindispenser hjå heimebuande eldre i Stord kommune 2024

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med helse- og omsorgstenestene i Stord kommune frå 10.09.2024 til 11.09.2024. Vi undersøkte om kommunen sørgjer for at utdeling og administrasjon av legemiddel med bruk av medisindispenser til heimebuande eldre vert utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientane får trygge og gode tenester.

Tilsynet vart gjennomført som del av eit landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Heimebaserte tenester i Stord kommune er delt i fire avdelingar, dagsenter og fellestenester. Tilsynet vart gjennomført med avdeling sentrum og avdeling nord.

Det vart ikkje avdekka lovbrot under tilsynet. Tilsynet er derfor avslutta.

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi hva som vart undersøkt i tilsynet.

Temaet for tilsynet er om pasientar får forsvarleg administrasjon av legemiddel med bruk av medisindispenser. Tilsynet er retta mot kommunens ansvar for å legge til rette for og følgje med på slik helsehjelp. Statsforvaltaren har undersøkt om: 

• val av medisindispenser skjer ut frå ei eignavurdering 
• pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser 
• helsetenesta følgjer med på medisindispenser som tiltak

Tilsynet omfattar heimebuande pasientar over 65 år. Tilsynet er avgrensa til utdeling og administrering av legemiddel med bruk av medisindispenser og er vidare avgrensa mot:   

• legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang, eller prosessar knytt til rekvirering av multidose, oppbevaring, istandgjering og tilbereding av legemiddel 
• anskaffelsen og innkjøp av medisindispenser 
• bruk av medisindispenser opp mot regelverket for personvern og informasjonstryggleik 
• forskrift om håndtering av medisinsk utstyr 

Det er kommunens ansvar som verksemd som har vore utgangspunkt for undersøkingane som har innehalde dokumentgjennomgang og intervju. Tilsynslaget henta inn aktuelle styringsdokument i forkant av tilsynsbesøket. Vi har ikkje overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon frå enkeltsaker og pasientjournalar for å sjå om kommunens praksis er eit resultat av systematisk styring og forbetringsarbeid. 

Pasientens meiningar og erfaringar med administrasjon av legemiddel med bruk av medisindispenser er viktig informasjon for å vurdere kvaliteten på tenesta og kommunens praksis. Dette gjeld også pårørande til pasienten dersom pårørande er involvert i administrering av legemiddel. Eit utval pasientar og pårørande har vorte intervjua i dette tilsynet.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvaltaren er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgsteneste, etter helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 4.

Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Krav om forsvarlege tenester

Hjelp til å administrere legemiddel til heimebuande pasientar er helsehjelp i heimen, etter helse- og omsorgstenestelova § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav a. Bruk av medisindispenser er eit tiltak for å gjennomføre denne hjelpa. 

Tenestene skal vere forsvarlege, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1. Dette inneber eit ansvar for at tenestene må halde tilfredsstillande kvalitet, verte ytt i tide og i tilstrekkeleg omfang.

Helsepersonell har ei sjølvstendig plikt til å utføre arbeidet i samsvar med kravet om fagleg forsvarleg og omsorgsfull hjelp etter helsepersonellova § 4. Forskrift om legemiddelhandtering stiller fleire krav til helsepersonellet. For dette tilsynet er særleg forskriftas § 7 a om krav til istandgjering og utdeling aktuell, men avgrensa til utdeling. I forskrifta § 7 a første ledd vert det stilt følgjande krav: «Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte». Dette kravet til praksis vil gjelde uavhengig av om det er helsepersonell eller medisindispenser som sørgjer for utdeling av legemidla. 

Plikta til å føre journal etter helsepersonellova § 39 er ei anna sjølvstendig plikt lagt til helsepersonellet, som kommunen skal legge til rette for. Dokumentasjonsplikta skal bidra til at pasienten får forsvarlege tenester og gode pasientforløp. Nødvendige og relevante opplysningar må verte journalført og vere tilgjengelege for dei som skal yte helsehjelpa og dei som skal følgje med på den. I tillegg skal journalen vere eit verktøy for å etterprøve helsehjelpa gjennom kvalitetskontrollar og tilsyn. 

Kommunen skal etter helse- og omsorgstenestelova § 4-1 legge til rette slik at personellet som utfører tenestene vert i stand til å overhalde sine lovpålagde plikter. 

Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Kommunens tilretteleggingsplikt etter helse- og omsorgstenestelova § 4-1, må sjåast i samanheng med kravet til internkontroll og kravet til systematisk arbeid for kvalitetsforbetring og pasienttryggleik etter helsetilsynslova § 5 og helse- og omsorgstenestelova § 4-2.

I forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta, er internkontrollen nærare gjort greie for, og vert der omtala som styringssystem. Styringssystemet gjeld for alle leiingsnivå og skal vere tilpassa kommunens storleik, eigenart, aktivitetar og risikoforhold, jf. forskrifta §§ 3-5. Legemiddelhandtering er eit område der svikt kan resultere i alvorlege konsekvensar. Kommunen skal difor gjennom kunnskap om eiga teneste, oversikt over risiko og eventuelle hendingar/avvik, ha iverksett risikoreduserande tiltak. Slike tiltak kan vere innretta både mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tenestene, jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta §§ 6-9.

Forskrift om legemiddelhandtering operasjonaliserer, og til dels skjerpar krava til internkontroll, gjeve i forskrift om leing og kvalitetsforbetring. Verksemdleiars aktivitetar etter forskrift om legemiddelhandtering inngår som ledd i kommunens samla styringssystem for helse- og omsorgstenesta. Slik tilsynet er innretta og avgrensa, er det styringskrava i forskriftas § 4 sjette ledd bokstavene a og c som vert undersøkt.

Informasjon og pasientmedverknad

Etter pasient- og brukarrettslova § 3-1 har pasienten rett til å medverke ved gjennomføring av helsehjelp, og tenestetilbodet skal verte utforma i samarbeid med pasienten. 

Retten til medverknad må verte sett i samanheng med pasient- og brukarrettslova § 3-2 om rett til informasjon. Dersom pasienten samtykker til det, skal også pasientens næraste pårørande ha informasjon om helsetilstand og den helsehjelpa som vert ytt, jf. pasient- og brukarrettslova § 3-3. Både forma på medverknaden og informasjonen skal vere tilpassa pasienten, jf. pasient- og brukarrettslova §§ 3-1 første ledd og 3-5. Sistnemde regel stiller også krav om at opplysningar om den informasjonen som er gjeve, skal verte nedteikna i pasientens journal. 

3.  Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane vert haldne.

Stord kommune har organisert heimebaserte tenester i fire avdelingar, dagsenter og fellestenester.

Kommunalsjef rehabilitering, helse og omsorg har det overordna ansvaret for tenestene. Rådgjevar for e-helse er organisert i stab til kommunalsjef. Heimebaserte tenester er leia av einingsleiar med administrativt og fagleg ansvar for tenestene. Einingsleiar rapporterer til kommunalsjef og er del av leiargruppa til kommunalsjefen. Kvar avdeling er leia av avdelingsleiarar som har det administrative og daglege ansvaret for fag, økonomi og personell. Avdelingsleiar sin næraste overordna er einingsleiar. Einingsleiar er verksemdleiar og ansvarleg for legemiddelhandteringa i heimebaserte tenester. 

Søknader om tenester vert handsama ved tildelingskontoret som er organisert under kommunalsjef rehabilitering, helse og omsorg. Einingsleiar ved tildelingskontoret har administrativt, fagleg og dagleg ansvar for eininga. Saksbehandlarar ved tildelingskontoret gjer vedtak om hjelp til å administrere legemiddel. Alle vedtak vert godkjende av einingsleiar. Velferdsteknologikoordinator er organisatorisk plassert ved tildelingskontoret og har mellom anna ansvar for opplæring av  ressurspersonar i avdelingane i bruk av elektronisk medisindispenser.   

Kommunen brukar styringssystemet Compilo og journalsystemet Visma Profil. Tildelingskontoret og heimebaserte tenester skal kommunisere skriftleg med bruk av «endringsmeldingar» i Profil.

Avvik og uønska hendingar som gjeld bruk av elektronisk medisineringsstøtte skal verte melde på elektronisk avviksskjema i Compilo. Oppfølging av alarmar og varslar frå medisindispenser skal også verte dokumentert i Profil.

Kommunen nyttar elektronisk medisindispenser Dignio Karie. Bruk og oppfølging av dispenser vert utført etter «Heilskapleg tenestemodell». Feilmeldingar /varslar frå dispenser går via Dignio Prevent som SMS-melding til helsepersonell med ansvar for vakttelefon (mobil) på kvar vakt. Ved varsel frå dispenser skal pasienten og eventuelt pårørande verte kontakta på telefon eller tilsette skal utføre heimebesøk. Tilsette skal følgje opp varsel innan 60 minuttar (responstid). Ansvarleg helsepersonell kan behandle varsel på vakttelefon eller på pc. Helsepersonell kan kontakte Dignio support direkte heile døgeret. Alle feilmeldingar/varsel vert registrert i Dignio Prevent. Ved slutten av kvar vakt skal ansvarleg helsepersonell kvalitetsikre at alle varsel er følgt opp og avslutta ved å logge inn i Dignio Prevent.

Val av medisindispenser skjer ut frå ei eignavurdering.

Kommunen har skriftlege rutinar for bruk av elektronisk medisineringsstøtte. Tilsette har fått informasjon om og opplæring i rutinane.

Kommunen vurderer om pasienten er eigna til å bruke medisindispenser. Pasienten får vedtak om hjelp til å administrere medisinar. Vi får opplyst at kommuneleiinga har bestemt at velferdsteknologi er eit satsingsområde, og at elektronisk medisineringsstøtte skal verte vurdert som førsteval for pasientar som treng hjelp til å administrere medisinar.

Kommunen har prosedyre for kartlegging av behov og eignavurdering av pasientar. Ansvar for og oppgåve med å gjere eignavurdering er plassert og dei som skal gjere dette er kjent med ansvaret. Tilsette er kjent med vilkåra for at pasienten kan prøve ut dispenser som tiltak. Vi fekk opplyst at tilsette ved tildelingskontoret skal kartlegge og gjere eignavurderinga av nye brukarar. Vi fekk vidare opplyst at tilsette ved heimetenesta som kjenner brukar godt, skal gjere eignavurdering av brukarar som allereie får tenester frå heimetenesta.

Sakshandsamar ved tildelingskontoret vurderer og tek avgjerd om oppstart av medisindispenser som tiltak for nye brukarar. Einingsleiar godkjenner vedtaket. Tilsette ved heimetenesta vurderer oppstart av medisindispenser som tiltak for kjende brukarar. Dei vurderer dette i fellesskap og eventuelt saman med leiar. Sjukepleiarane, eventuelt saman med avdelingsleiar, tek avgjerd om oppstart av medisindispenser og melder frå til tildelingseininga. Vi fekk opplyst og journalgjennomgangen viste at fastlegane vert informert om vurderinga av og avgjerda om bruk av medisindispenser om tiltak.

Ifølgje rutinane, skal resultatet av kartlegginga verte dokumentert i journal. Innhaldet i eignavurderinga vert ikkje alltid dokumentert i journal.

Vi får opplyst at pasienten får medverke i val av medisindispenser som tiltak. Journalgjennomgangen viste at opplysningar om pasienten sin medverknad vert dokumentert i journal. Vi fekk opplyst at pasientane får informasjon om tiltaket, og at pårørande vert tekne med i vurderinga der det er aktuelt.

Pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser

Kommunen har skriftlege rutinar for opplæring av pasientane om bruken av medisindispenser. Dei tilsette kjenner til rutinane. Ansvar for og oppgåve med opplæring til brukarane er avklart og kjent for dei som skal ha dette ansvaret.

Vi fekk opplyst i intervju og samtale med pasientar at det vert gjeve munnleg og skriftleg informasjon om korleis dispenseren fungerer, opplæring i bruk av dispenser og informasjon om kven pasientane kan kontakte ved feilmeldingar, straumbrot, tekniske feil eller anna svikt. Vi fekk opplyst at dersom brukarane oppdagar feil på dispenser, kan dei i hovudsak kontakte heimebaserte tenester via telefon i telefontida til heimetenesta, via tryggleiksalarm og eventuelt innbyggardialog. Nokre brukarar får informasjon om direktenummeret til tenesta. Dersom det er aktuelt får også pårørande informasjon og opplæring. Det vert også avklart med pårørande dersom dei skal ha oppgåver knytt til oppfølginga av dispenseren.

Journalgjennomgangen viste at tilsette ikkje alltid dokumenterer at dei har gitt opplæring til pasienten og/eller pårørande i journal. Innhaldet i opplæringa vert ikkje alltid dokumentert.

Helsetenesta følgjer med på medisindispenser som tiltak

Kommunen har rutinar for oppfølging og evaluering av brukarar med dispenser som tiltak. Tilsette er kjent med rutinane og er i gang med å ta dei bruk. Vi fekk opplyst at ansvaret for oppfølging og evaluering er avklart og kjent for dei tilsette.

Vi fekk opplyst at vurdering av om pasienten er eigna vert gjort ved oppstart og fortløpande. Vi fekk opplyst at pasienten vert følgt tett opp den første tida etter oppstart ut ifrå ei individuell vurdering. Vidare oppfølging vert også vurdert individuelt. Planen for oppfølging i oppstartsfasen vert ikkje dokumentert i journal.

Vi fekk opplyst at dei tilsette på kvar vakt følgjer med på gjennomføringa og bruken av dispenser. I intervju kom det fram at dei tilsette kjenner til kva dei skal observere og følgje med på. Tilsette sine observasjonar vert ikkje alltid dokumentert i journal.

Ifølgje dei skriftlege rutinane skal tilsette gjere planlagde og tidfesta evalueringar ein gong i året, eller ved endra helsetilstand. Ifølgje rutinane bør det også vurderast individuelt om det er behov for hyppigare evalueringar. Det er tilsette som kjenner brukar godt som skal vurdere om pasienten er eigna til å bruke dispenser og evaluere bruken av dispenser som tiltak. Ifølgje dei intervjua gjer tilsette på vakt fortløpande evalueringar. Innhaldet i evalueringa vert ikkje alltid dokumentert i journal.

Det gjekk fram at tenesta sin praksis er at tiltaket vert avslutta når det ikkje fungerer etter føremålet, til dømes ved fleire alarmer. Dei intervjua opplyste at sjukepleiarane, eventuelt saman med avdelingsleiar, tek avgjerd om å avslutte tiltak om medisindispenser. Dersom tiltaket vert avslutta, skal helsepersonell dokumentere i journal og sende endringsmelding til tildelingskontoret.

Verksemda gjennomfører tiltak for utdeling av legemiddel dersom det skulle skje uføresette hendingar, til dømes straumbrot, som gjer at dispenser ikkje kan brukast.

Det er utarbeidd rutinar for varselhandtering og korleis varsel skal følgjast opp. Ifølgje rutinane er det tilsette i heimetenesta som har ansvar for å følgje opp varsel. Det er sjukepleiarar og helsefagarbeidarar som har tilgang og kan handtere varsel i Dignio. Det kom fram i intervju at ansvaret for å ta imot og handtere varsel ligg til sjukepleiarane eller helsefagarbeidarane med ansvar for vakttelefonane på dagvakt og seinvakt. Ifølgje dei intervjua kan alle tilsette med opplæring få oppgåva med å følgje opp varsel.

Dei tilsette opplyste at varsel kjem på vakttelefonane. Det følgjer av rutinane og dei intervjua opplyste at responstid på varsel er 60 minutt. Det kom fram i intervju at dei tilsette ikkje har ein felles forståing for «varslingskjeda», under dette om og eventuelt når det kjem nytt varsel dersom varselet ikkje vert handsama. Tilsette på kvar vakt skal undersøke om det er varsel som ikkje er følgt opp i Dignio Prevent ved slutten av vakta.

Vi fekk opplyst at handtering og oppfølging av varsel skal verte dokumentert i journal, men at det ikkje alltid vert gjort. 

Styring og internkontroll

Kommunen har rutinar for opplæring av tilsette i bruk av medisindispenser. Kommunen har også rutinar for opplæring av nytilsette og vikarar.

Leiinga har gjennomført risiko- og sårbarheitsvurdering på bruken av velferdsteknologi, der elektronisk medisindispenser er eit av dei vurderte tiltaka. Dette vart utført seinast i januar 2024. Kommunen har ein plan for uføresette hendingar knytt til bruk av velferdsteknologi (aksjonsplan).

Kommunen har system for avvikshandtering og systemet er kjent for tilsette. Kommunen har skriftleg rutine for melding og handtering av avvik i Compilo. Rutinen er kjent for dei tilsette.

Det kjem fram i intervju at alle avvik knytt til bruken av dispenser skal meldast i Compilo. Det kjem vidare fram at det ikkje er ei felles forståing for om avvik i tillegg skal dokumenterast i Profil og meldast til Dignio. Melde avvik vert tekne opp i møte i leiargruppa og drøfta i møte med tilsette. Den som melder avvik får også tilbakemelding på korleis avviket vert handtert. Leiarane oppfordrar tilsette til å skrive avvik.

Leiinga følgjer med på at det i praksis vert utført eignavurdering, at pasientar som er egna får medisindispenser som tiltak og at pasientane får opplæring i bruk av medisindispenser. Leiinga følgjer med på at tiltaket med bruk av medisindispenser vert følgt opp og evaluert.

Leiinga følgjer med på at eignavurdering, opplæring, oppfølging og evaluering vert dokumentert i journal. Leiinga er kjent med at det er manglar ved journalføringa.

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovkrava i kapittel 2.

Helse- og omsorgstenestelovgjevinga stiller krav til systematisk styring og internkontroll for å sikre forsvarlege helse- og omsorgstenester. Leiinga i kommunen har eit overordna ansvar for styringssystemet og for å følgje med på pasienttryggleiken, at tenestene er forsvarlege og at styringssystemet er eigna til å ivareta dette.

Kommunalsjef rehabilitering, helse og omsorg i Stord kommune styrer dei heimebaserte tenestene i linje gjennom einingsleiar og avdelingsleiarar. Leiinga følgjer med på at pasientane får forsvarleg administrasjon og utdeling av legemiddel med bruk av elektronisk medisineringsstøtte. Ansvar og oppgåver er avklart og ansvarleg personell har fått opplæring. Tilsynet avdekka at tilsette har ulik praksis når det gjeld melding og dokumentasjon av avvik knytt til bruk av medisindispenser. Dei avvika som vert melde vert følgt opp fortløpande og brukt i styringa av tenestene.

Leiinga følgjer med på at det vert utført eignavurdering, før igangsetting av dispenser som tiltak, at tiltaket fungerer, vert følgt opp og evaluert fortløpande og avslutta dersom det ikkje fungerer. Leiinga følgjer med på at pasientane og eventuelt pårørande får opplæring i bruk av medisindispenser.

Tilsynet har avdekka manglar ved dokumentasjon og journalføring knytt til bruk av medisindispenser som tiltak. Leiinga er kjende med at journalføringa er eit forbetringsområde i verksemda som dei skal arbeide vidare med. Vi vurderer at manglane ved journalføringa ikkje utgjer så stor risiko at pasienttryggleiken er i fare.

Vi vurderer også at kommunen ikkje har lagt fullgodt til rette for at alle pasientar som oppdagar feil og manglar ved dispenser, kan melde frå om dette per telefon utanfor tenesta si telefontid. Dersom pasienten ikkje får melde frå om svikt utanfor telefontida kan det føre til at pasienten ikkje får medisinane sine til rett tid. Vi kan likevel ikkje konkludere med at pasientane ikkje får forsvarleg utdeling og administrasjon av legemiddel med bruk av medisindispenser, eller at risikoen for dette er for høg.

Tilsynet har ikkje avdekka manglar ved styringa som inneber at administrasjon og utdeling av legemiddel til pasientane som har medisindispenser som tiltak ikkje er forsvarleg eller at risiko for svikt er for høg.

5.  Statsforvaltarens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Det vart ikkje avdekka lovbrot under tilsynet. Tilsynet er derfor avslutta.

Med helsing

Linda Svori
assisterande fylkeslege / seksjonsleiar

Anne Eli Wangen
seniorrådgjevarar

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart sendt 02.05.2024.

Tilsynet vart gjennomført i formannskapssalen, Stord rådhus. Tilsynet vart innleia med eit kort informasjonsmøte 10.09.2024. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 11.09.2024.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart for Rehabiltering, helse og omsorg
• Organisasjonskart for Tenestekontoret
• Oversikt over leiarar og tilsette som har ansvar og oppgåver knytt til vedtak om og iverksetting av vedtak om elektronisk medisineringsstøtte og bruk av velferdsteknologi
• Oversikt over tilsette som har ansvar for og oppgåver knytt til oppfølging av pasienten og tiltaket
• Kopi av stillingsomtaler i heimebaserte tenester for: avdelingssjukepleiar, assisterande avdelingsjukepleiar, sjukepleiar, sjukepleiar/fagkoordinator, fagarbeidar, assistentar
• Kopi av stillingsomtaler ved Tildelingskontoret for: velferdsteknologikoordinator
• Prosedyre: Kontakt mellom heimebasert teneste (HBT) og allmennlegeutvalet (AU)
• Kopi av risiko og sårbarheitsanalyse Velferdsteknologi 16.01.2024.
• Kopi av skjema, «Heilheitleg tenestemodell»
• Kopi av fellesprosedyre RHO; Tildeling av tryggleiksalarm og velferdsteknologi
• Skriftlege rutinar for bruk av velferdsteknologi – elektronisk medisineringsstøtte:
  • Henvending om hjelp til medisinhandtering
  • Kartlegging av behov (med kriterier for kven som kan vere eigna)
  • Opprette brukar og tilpasse utstyr
  • Utplassering, opplæring og oppstartsperiode
  • Løpande oppfølging
  • Evaluering
  • Pause i tenesta
  • Avslutting av tenesta
  • Profil rutinar- velferdsteknologi
  • Opplæring i bruk av medisindispenser – Dignio Prevent
  • Behandle varsel i Dignio Prevent
• Prosedyrar for legemiddelhandtering – Stord kommune
• Kopi av prosedyre: Avvik – Melding og handtering av avvik – Compilo
• Oversikt over avvik knytt til medisindispenser siste tre åra – Compilo
• Kopi av sju siste avvik knytt til bruk av elektronisk medisindispenser

Under tilsynsbesøket:

• Kopi av rapport frå Dignio Prevent – oversikt over hendingar frå 01.09.2023 – 01.08.2024

Det vart valt 10  journalar etter følgjande kriteria:

• Har brukt medisindispenser siste året
• Heimebuande eldre over 65 år

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her4 pasientar / pårørande som bruka medisindispenser vart intervjua i samband med tilsynet.

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

• Seniorrådgjevar, Anne Eli Wangen, Statsforvaltaren i Vestland, revisjonsleiar
• rådgjevar/ jurist, Sausan Hussein, Statsforvaltaren i Vestland, revisor
• rådgjevar, Marianne Yttri Sætre, Statsforvaltaren i Vestland, revisor

Alle tilsynsrapportar frå dette landsomfattande tilsynet

2024 Medisindispenser hos hjemmeboende eldre

Søk etter tilsynsrapporter

Søk