Rapport frå tilsyn med bruk av medisindispenser hjå heimebuande eldre i Sunnfjord kommune 2024

Statsforvaltaren gjennomførte tilsyn med helse- og omsorgstenestene i Sunnfjord kommune frå 04.09.2024 til 05.09.2024. Vi undersøkte om kommunen sørgjer for at utdeling og administrasjon av legemiddel med bruk av medisindispenser til heimebuande eldre vert utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientane får trygge og gode tenester.

Tilsynet vart gjennomført som del av eit landsomfattande tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Frå 01.01.2020 vart tidlegare Førde kommune, Naustdal kommune, Jølster kommune og Gaular kommune slått saman til Sunnfjord kommune. Heimetenestene i Sunnfjord kommune er delt i seks einingar. Tilsynet vart gjennomført med to av dei, Naustdal heimeteneste og Førde heimeteneste eining 2.

Statsforvaltaren peiker på følgjande:

• Kommunen sørgjer ikkje for at handtering og oppfølging av alarmar og varsel frå elektronisk medisindispenser vert utført slik at pasientane alltid får utdelt medisinane sine til fastsett tid.

Dette er brot på:

Helse- og omsorgstenestelova § 4-1, forskrift om leiing og kvalitetsforbetring §§ 3-9, legemiddelhandteringsforskrifta § 7 og § 4.

Manglar ved styringa inneber for stor risiko for at pasientane ikkje får rett legemiddel til rett tid. Dette kan føre til at legemiddelbehandlinga ikkje har ønska effekt og kan i verste fall ha alvorlege konsekvensar for pasientane.

Vi sende utkast til rapport 21.09.2024 og bad om tilbakemelding på eventuelle merknader til det faktiske innhaldet. Vi tek kommentarane dykkar i tilbakemeldinga 07.10.2024 til vitande.

Statsforvalteren ber kommunen om å utarbeide ein framdriftsplan for arbeidet med å rette lovbrotet innan 15.11.2024. Sjå rapporten kapittel 6 for meir informasjon om forbetringsarbeidet.

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi hva som vart undersøkt i tilsynet.

Temaet for tilsynet er om pasientar får forsvarleg administrasjon av legemiddel med bruk av medisindispenser. Tilsynet er retta mot kommunens ansvar for å legge til rette for og følgje med på slik helsehjelp. Statsforvaltaren har undersøkt om: 

• val av medisindispenser skjer ut frå ei eignavurdering 
• pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser 
• helsetenesta følgjer med på medisindispenser som tiltak

Tilsynet omfattar heimebuande pasientar over 65 år. Tilsynet er avgrensa til utdeling og administrering av legemiddel med bruk av medisindispenser og er vidare avgrensa mot:   

• legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang, eller prosessar knytt til rekvirering av multidose, oppbevaring, istandgjering og tilbereding av legemiddel 
• anskaffelsen og innkjøp av medisindispenser 
• bruk av medisindispenser opp mot regelverket for personvern og informasjonstryggleik 
• forskrift om handtering av medisinsk utstyr 

Det er kommunens ansvar som verksemd som har vore utgangspunkt for undersøkingane som har innehalde dokumentgjennomgang og intervju. Tilsynslaget henta inn aktuelle styringsdokument i forkant av tilsynsbesøket. Vi har ikkje overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon frå enkeltsaker og pasientjournalar for å sjå om kommunens praksis er eit resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid. 

Pasientens meiningar og erfaringar med administrasjon av legemiddel med bruk av medisindispenser er viktig informasjon for å vurdere kvaliteten på tenesta og kommunens praksis. Dette gjeld også pårørande til pasienten dersom pårørande er involvert i administrering av legemiddel. Eit utval pasientar og pårørande har vorte intervjua i dette tilsynet.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvaltaren er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgsteneste, etter helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 4.

Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Krav om forsvarlege tenester

Hjelp til å administrere legemiddel til heimebuande pasientar er helsehjelp i heimen, etter helse- og omsorgstenestelova § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav a. Bruk av medisindispenser er eit tiltak for å gjennomføre denne hjelpa. 

Tenestene skal vere forsvarlege, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1. Dette inneber eit ansvar for at tenestene må halde tilfredsstillande kvalitet, verte ytt i tide og i tilstrekkeleg omfang.

Helsepersonell har ei sjølvstendig plikt til å utføre arbeidet i samsvar med kravet om fagleg forsvarleg og omsorgsfull hjelp etter helsepersonellova § 4. Forskrift om legemiddelhandtering stiller fleire krav til helsepersonellet. For dette tilsynet er særleg forskrifta § 7 a om krav til istandgjering og utdeling aktuell, men avgrensa til utdeling. I forskrifta § 7 a første ledd vert det stilt følgjande krav: «Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte». Dette kravet til praksis vil gjelde uavhengig av om det er helsepersonell eller medisindispenser som sørgjer for utdeling av legemidla. 

Plikta til å føre journal etter helsepersonellova § 39 er ei anna sjølvstendig plikt lagt til helsepersonellet, som kommunen skal legge til rette for. Dokumentasjonsplikta skal bidra til at pasienten får forsvarlege tenester og gode pasientforløp. Nødvendige og relevante opplysningar må verte journalført og vere tilgjengelege for dei som skal yte helsehjelpa og dei som skal følgje med på den. I tillegg skal journalen vere eit verktøy for å etterprøve helsehjelpa gjennom kvalitetskontrollar og tilsyn. 

Kommunen skal etter helse- og omsorgstenestelova § 4-1 legge til rette slik at personellet som utfører tenestene vert i stand til å overhalde sine lovpålagde plikter. 

Krav til systematisk styring og kvalitetsforbetring 

Kommunens tilretteleggingsplikt etter helse- og omsorgstenestelova § 4-1, må sjåast i samanheng med kravet til internkontroll og kravet til systematisk arbeid for kvalitetsforbetring og pasienttryggleik etter helsetilsynslova § 5 og helse- og omsorgstenestelova § 4-2.

I forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta, er internkontrollen nærare gjort greie for, og vert der omtala som styringssystem. Styringssystemet gjeld for alle leiingsnivå og skal vere tilpassa kommunens storleik, eigenart, aktivitetar og risikoforhold, jf. forskrifta §§ 3-5. Legemiddelhandtering er eit område der svikt kan resultere i alvorlege konsekvensar. Kommunen skal difor gjennom kunnskap om eiga teneste, oversikt over risiko og eventuelle hendingar/avvik, ha iverksett risikoreduserande tiltak. Slike tiltak kan vere innretta både mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tenestene, jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta §§ 6-9.

Forskrift om legemiddelhandtering operasjonaliserer, og til dels skjerpar krava til internkontroll, gjeve i forskrift om leing og kvalitetsforbetring. Verksemdleiars aktivitetar etter forskrift om legemiddelhandtering inngår som ledd i kommunens samla styringssystem for helse- og omsorgstenesta. Slik tilsynet er innretta og avgrensa, er det styringskrava i forskriftas § 4 sjette ledd bokstavene a) og c) som vert undersøkt.

Informasjon og pasientmedverknad

Etter pasient- og brukarrettslova § 3-1 har pasienten rett til å medverke ved gjennomføring av helsehjelp, og tenestetilbodet skal verte utforma i samarbeid med pasienten. 

Retten til medverknad må verte sett i samanheng med pasient- og brukarrettslova § 3-2 om rett til informasjon. Dersom pasienten samtykker til det, skal også pasientens næraste pårørande ha informasjon om helsetilstand og den helsehjelpa som vert ytt, jf. pasient- og brukarrettslova § 3-3. Både forma på medverknaden og informasjonen skal vere tilpassa pasienten, jf. pasient- og brukarrettslova §§ 3-1 første ledd og 3-5. Sistnemnde regel stiller også krav om at opplysningar om den informasjonen som er gjeve, skal verte nedteikna i pasientens journal. 

3.  Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for pasientane vert haldne.

Heimetenestene i Sunnfjord kommune er delt i seks einingar og organisert under sektor omsorg. Tilsynet omfatta Naustdal heimeteneste og Førde heimeteneste eining 2. Kommunalsjef for omsorg har overordna administrativt ansvar for sektoren. Rådgjevar digitalisering/velferdsteknologi og digitaliseringskoordinator er organisatorisk plassert i stabseininga service med ansvar for mellom anna koordinering av opplæring i einingane og innføring av heilskapleg tenestemodell. Kvar eining i heimetenestene er leia av ein einingsleiar med administrativt og fagleg ansvar for si eining. Einingsleiarane er ansvarleg for at legemiddelhandteringa i eininga er forsvarleg. Einingsleiarane har kommunalsjef som næraste overordna. Sunnfjord kommune har leiaravtaler for einingsleiarane, men har ikkje stillingsomtaler eller funksjonsskildringar for dei andre stillingane. Oppgåver og ansvar til den einskilde tilsette vert avtalt munnleg med leiar og går elles fram av rutinar og tenestestandard.

Søknad om tenester vert handsama av tildelingseininga. Vedtak om hjelp til å administrere legemiddel med hjelp av elektronisk medisineringsstøtte vert gjort av sakshandsamar eller i vedtaksmøte. Kartlegging av funksjonsnivå og hjelpebehov vert utført av tilsette ved tildelingskontoret eller personell i heimetenestene.

Kommunen brukar styringssystemet  «Rettesnora» og journalsystemet CosDoc. Kommunen har teke i bruk ny versjon av «Rettesnora» frå 2. september 2024, og har starta arbeidet med å gje opplæring til tilsette i den nye versjonen. Avviksmodulen er førebels ikkje lagt inn i ny versjon, men er framleis tilgjengeleg i den tidlegare versjonen av «Rettesnora». Avvik som gjeld bruk av elektronisk medisindispenser skal meldast som avvik i «Rettesnora».    

Kommunen brukar medisindispensere av typen Evondos E300, og har nyleg starta pilot med utprøving av Dignio Karie i Naustdal heimeteneste. Kommunen har 32 Evondos dispensere i bruk og 10 på lager. For tida er åtte dispensere i bruk i Naustdal heimeteneste og tre dispensere er i bruk i Førde heimeteneste sone 2. Einingsleiarane har årlege møte med leverandør av Evondos der  mellom anna oversikt over feilmeldingar/varsel vert gjennomgått.   

Feilmeldingar/alarmvarsling frå medisindispenser går via administrasjonssystemet som SMS-varsel og taleanrop til vakttelefon i dei ulike einingane. Sjukepleiar eller helsefagarbeidar på vakt i kvar eining med ansvar for vakttelefonen har ansvar for å handtere varsel og følgje dei opp. Heimetenestene er døgerbemanna. Dersom alarmvarsel ikkje vert handtert og kvittert ut, går det nytt varsel etter seks timar til same vakttelefon. Feilmeldingar/varsel vert også registrert i administrasjonssystemet. Feilmeldingar vert ikkje automatisk registrert i journal. Tilsette kan kontakte Evondos support direkte heile døgeret. 

Val av medisindispenser skjer ut frå ei eignavurdering.

Kommunen har utarbeidd ny skriftleg rutine for bruk av elektronisk medisineringsstøtte og sjekkliste for eignavurdering. Tilsette har fått informasjon om og opplæring i ny rutine. Kommunen har starta arbeidet med å ta rutinane og sjekkliste i bruk.

Pasienten får vedtak om hjelp til å administrere medisinar med bruk elektronisk medisineringsstøtte. Vi får opplyst at kommuneleiinga har bestemt at velferdsteknologi er eit satsingsområde, og at elektronisk medisineringsstøtte skal vurderast for pasientar som treng hjelp til å administrere medisinar og som brukar multidose.

Kommunen vurderer om pasienten er eigna til å bruke medisindispenser. Ansvar for og oppgåve med å gjere eignavurdering er plassert, og dei som skal gjere dette er kjent med ansvaret. Tilsette er kjent med vilkåra for at pasienten kan prøve ut dispenser som tiltak.

Vi fekk opplyst at tilsette ved tildelingskontoret og tilsette i heimetenesta skal gjere eignavurderinga av nye brukarar. Vi fekk vidare opplyst at tilsette i heimetenesta som kjenner brukar godt, skal gjere eignavurdering av brukarar som allereie får tenester frå heimetenesta.

Dei tilsette i einingane vurderer oppstart av medisindispenser som tiltak i fellesskap og saman med leiar under rapport eller i refleksjonsmøte. Einingsleiar eller assisterande einingsleiar tek avgjerd om oppstart av medisindispenser og melder frå til tildelingseininga. Journalgjennomgangen viste at fastlegane vert informert om vurderinga av og avgjerda om bruk av medisindispenser som tiltak.

Innhaldet i eignavurderinga har ikkje vorte dokumentert i journal. Ifølgje dei nye rutinane, skal eignavurderingsskjema verte lagt i journal.

Vi får opplyst at pasienten får medverke i val av medisindispenser som tiltak. Journalgjennomgangen viste at opplysningar om pasienten sin medverknad ikkje alltid vert dokumentert i journal. Vi fekk opplyst og journalgjennomgangen viste at pasientane får informasjon om tiltaket, og at pårørande vert tekne med i vurderinga der det er aktuelt.

Pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser

Kommunen har utarbeidd nye skriftlege rutinar for opplæring av pasientane om bruken av medisindispenser. Dei tilsette kjenner til den nye rutinen og at denne skal takast i bruk. Gjennom intervju med dei tilsette, kom det fram at ansvar for og oppgåva med opplæringa ikkje er eintydig avklart eller kjent for dei som skal ha dette ansvaret.

Vi fekk opplyst i intervju og samtale med pasientar at tilsette gir pasientane munnleg og skriftleg informasjon om korleis dispenseren fungerer, opplæring i bruk av dispenser og informasjon om kven pasientane kan kontakte ved feilmeldingar, straumbrot, tekniske feil eller anna svikt.

Dersom det er aktuelt får også pårørande informasjon og opplæring. Det vert også avklart med pårørande dersom dei skal ha oppgåver knytt til oppfølginga av dispenseren.

Tilsette dokumenterer at dei har gitt opplæring til pasienten og/eller pårørande i journal. Journalgjennomgangen viste at innhaldet i opplæringa ikkje alltid vert dokumentert.

Helsetenesta følgjer med på medisindispenser som tiltak

Kommunen har utarbeidd nye rutinar for oppfølging og evaluering av brukarar med medisindispenser som tiltak. Tilsette er kjent med dei nye rutinane og er i gang med å ta dei bruk. Gjennom intervju og dokumentgjennomgang, kjem det fram at ansvaret for oppfølging og evaluering ikkje er eintydig avklart.

Vi fekk opplyst at om pasienten er eigna vert vurdert ved oppstart og fortløpande. Dei tilsette på kvar vakt følgjer med på gjennomføringa og bruken av dispenser. Det gjekk fram at pasienten vert følgt tett opp den første tida etter oppstart ut i frå ei individuell vurdering. Vidare oppfølging vert også vurdert individuelt. Planen for oppfølging vert ikkje alltid dokumentert i journal.

I intervju kom det fram at dei tilsette kjenner til kva dei skal observere og følgje med på. Tilsette sine observasjonar vert ikkje alltid dokumentert i journal.

Ifølgje dei nye rutinane skal tilsette gjere planlagde og tidfesta evalueringar, først to veker etter oppstart og vidare kvar sjette månad eller ved mistanke om at pasienten har redusert funksjonsevne og er mindre eigna til å bruke tiltaket. Det er tilsette som kjenner pasienten godt som skal vurdere om pasienten er eigna og evaluere bruken av dispenser som tiltak. Ifølgje dei intervjua er tenesta sin praksis at tiltaket vert avslutta når det ikkje fungerer etter føremålet, til dømes ved fleire alarmer. Det gjekk også fram at det er einingsleiar eller assisterande einingsleiar som tek avgjerd om å avslutte tiltak om medisindispenser. Evalueringa har ikkje alltid vorte dokumentert i journal.

Verksmeda gjennomfører tiltak for utdeling av legemiddel dersom det skulle skje uføresette hendingar, til dømes straumbrot, som gjer at dispenser ikkje kan brukast.

Det er utarbeidd nye rutinar for alarmhandtering og korleis varsel skal følgjast opp. Ifølgje rutinane er det tilsette i heimetenesta som er administrator eller etterfyllar, som har ansvar for å følgje opp varsel. Det kjem fram i intervju at ansvaret for å ta imot og handtere varsel ligg til sjukepleiarane eller helsefagarbeidarane med ansvar for vakttelefon på alle vakter. Dei intervjua opplyste at alle tilsette med opplæring kan få oppgåva med å følgje opp varsel.

Ifølgje den skriftlege rutinen for korleis varsel frå Evondos dispenser skal følgjast opp, skal den som tek ansvar for alarmen reise ut til pasienten og følgje opp gitt alarmvarsling. Det vert sendt ut nytt varsel etter seks timar dersom ingen har teke ansvar for alarmen. Dei tilsette opplyste at varsel kjem på vakttelefon. Gjennom intervjua kom det fram at dei tilsette ikkje har ei felles forståing av «varslingskjeda».

Det gjekk også fram at dei tilsette ikkje har ei eintydig og felles forståing for kva som skal vere «responstid» på alarmar, og at dette vil vere opp til den enkelte å vurdere. Det kom fram og dokumentgjennomgangen viste at varsel om at medisinen ikkje er teke, ikkje alltid blir handsama same dag eller på same vakt. Det kom også fram at det er ulik praksis for handtering og oppfølging av varsel/feilmeldingar i dei to einingane.

Vi fekk opplyst at handtering og oppfølging av varsel skal dokumenterast i journal, men at det ikkje alltid vert gjort.

Styring og internkontroll

Kommunen har rutinar for opplæring av tilsette i bruk av medisindispenser. Kommunen har også rutinar for opplæring av nytilsette og vikarar.

Leiinga har ikkje gjennomført systematiske risiko og sårbarheitsvurderingar på bruken av medisindispenser. Vi fekk opplyst at kommunen har starta arbeidet med å utarbeide skriftleg risiko og sårbarheitsanalyse for bruken av velferdsteknologi, men at denne ikkje er ferdigstillt. Det skal også vere utarbeidd slik analyse i 2021 utan at denne er del av dokumentasjonen som er lagt fram.

Kommunen har system for avvikshandtering og systemet er kjent for tilsette. Kommunen har skriftleg rutine for melding og handtering av avvik i «Rettesnora». Rutinen er ikkje kjent for tilsette eller leiinga. Det kjem fram i intervju at tilsette melder avvik i journal (CosDoc) og i avvikssystemet («Rettesnora»). Det kjem vidare fram at det ikkje er ei felles forståing for kva som er eit avvik eller kva avvik som skal meldast i kva system. Melde avvik i «Rettesnora» vert tekne opp i møte i leiargruppa og drøfta i møte med tilsette. Leiarane oppfordrar tilsette til å skrive avvik.

Eiga eining for fagutvikling har ansvar for gjennomføring av brukarundersøkingar i helse og omsorgstenestene. Det er uklart når det sist vart gjennomført brukarundersøking i heimetenestene.

Gjennom intervjua kom det fram at leiinga i dei to sonene har ulik praksis for korleis og om dei følgjer med på at det vert utført eignavurdering, at tildelinga fungerer og at pasientane får opplæring i bruk av medisindispenser. Leiinga sin praksis for korleis og om dei følgjer med på at tiltaket med bruk av medisindispenser vert følgt opp og evaluert er også ulik.

Det kom fram at leiinga i dei to sonene har ulik praksis for korleis og om dei følgjer med på og kontrollerer at innhaldet i eignavurdering, informasjon og opplæring av pasient/pårørande, oppfølging og evaluering av tiltaket vert dokumentert og journalført.

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovkrava i kapittel 2.

Helse- og omsorgstenestelovgjevinga stiller krav til systematisk styring og internkontroll for å sikre forsvarlege helse- og omsorgstenester. Leiinga i kommunen har eit overordna ansvar for styringssystemet og for å følgje med på pasienttryggleiken, at tenestene er forsvarlege og at styringssystemet er eigna til å ivareta dette.

Kommunalsjef for omsorg i Sunnfjord kommune styrer dei heimebaserte tenestene i linje gjennom eingsleiarar og assisterande einingsleiar. Tilsynet avdekka manglar ved styringa som vi vurderer inneber for stor risiko for svikt i oppfølginga av pasientane som får hjelp til administrasjon og utdeling av legemiddel med bruk av medisindispenser. 

Vi vurderer at det er manglar ved leiinga sin systematiske kontroll og oppfølging av dispenser som tiltak. Mangel på systematiske risikovurderingar med bruk av elektronisk medisineringsstøtte kan føre til at område med risiko for svikt ikkje vert identifisert eller følgt opp. Uklare rutinar og ulik praksis for melding av avvik kan føre til at feilmedisinering og feil i bruken av dispenser ikkje vert fanga opp og at verksemda ikkje lærer av feila slik at rutinar og praksis vert korrigert og forbetra. Vi vurderer at mangel på stillingsomtaler/ funksjonsskildringar for dei ulike stillingane kan føre til at ansvarsavklaringa vert meir utydeleg for dei tilsette og gjer tenesta meir sårbar. 

Ulik praksis i einingane for korleis leiinga følgjer med på og om dei følgjer med på at pasientane får forsvarleg administrasjon og utdeling av legemiddel med bruk av medisindispenser gjer også tenesta meir sårbar og aukar risiko for svikt med bruk av elektronisk medisineringsstøtte som tiltak.

Når leiinga ikkje kontrollerer og følgjer systematisk med på at nødvendige og relevante opplysningar om helsehjelp med bruk av medisindispenser vert dokumentert og at verksemdas rutinar for dokumentasjon i elektronisk pasientjournal vert følgde, kan dette innebere risiko for svikt i legemiddelbehandlinga av pasienten.

Ulik praksis i dei to sonene for handtering og oppfølging av alarmvarsel og mangel på felles forståing av varslingskjede og responstid aukar risikoen for at varsel og feilmeldingar ikkje vert handsama og følgt opp slik dei skal. Når helsepersonell også kan gjere individuelle vurderingar av når tid eit varsel skal følgjast opp aukar det risiko for at nødvendige tiltak ikkje vert sett i verk slik at pasienten får medisinane sine til fastsett tid. 

Vi vurderer at manglane ved styringa og oppfølginga av varsel frå dispenser inneber for høg risiko for at pasientane ikkje får rett legemiddel til rett tid.

5.  Statsforvaltarens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Statsforvaltaren peiker på følgjande:

• Kommunen sørgjer ikkje for at handtering og oppfølging av alarmar og varsel frå elektronisk medisindispenser vert utført slik at pasientane alltid får utdelt medisinane sine til fastsett tid.

Dette er brot på:

Helse- og omsorgstenestelova § 4-1, forskrift om leiing og kvalitetsforbetring §§ 3-9, legemiddelhandteringsforskrifta § 7 og § 4.

Manglar ved styringa inneber for stor risiko for at pasientane ikkje får rett legemiddel til rett tid. Dette kan føre til at legemiddelbehandlinga ikkje har ønska effekt og kan i verste fall ha alvorlege konsekvensar for pasienten.

6. Oppfølging av lovbrot

I dette kapittelet gjer vi greie for kva vi ventar kommunen skal gjere i prosessen med å rette lovbrot, slik at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir vert haldne.

1. Statsforvalteren ber kommunen gjere ei vurdering av kva forhold som medverkar til lovbrotet, og innan november 2024 utarbeide og sende oss ein framdriftsplan for arbeidet med å rette opp lovbrotet. Planen bør innehalde:

• • mål for forbetringsarbeidet
  • kva tiltak som vil verte gjennomført
  • korleis leiinga vil følgje med på og kontrollere at tiltaka vert sett i verk
  • korleis leiinga vil gjennomgå og evaluere om tiltaka fungerer som planlagt etter at dei har fungert ei stund
  • kommunens eigne fristar for dei ulike aktivitetane for å sikre framdrift i arbeidet

2. Innan 1. februar 2025 og 1. mai 2025 ber vi leiinga gå gjennom journalane til pasientane i einingane som har elektronisk medisindispenser for å kontrollere om det er dokumentert nødvendige og relevante opplysningar om at

• • pasienten er kontakta, følgt opp og har fått utdelt sine medisinar til fastsett tid ved varsel/ feilmelding frå dispenser, andre uønska hendingar eller svikt knytt til legemiddelbehandlinga, eller brukarfeil

Vi ber om å få tilsendt ei oppsummering om resultatet av desse gjennomgangane innan 15. mai 2025. Innan same dato ber vi om å få ei evaluering av om andre forbetringstiltak de har sett i verk fungerer slik de har tenkt og kva som eventuelt må følgjast opp vidare.

Statsforvaltaren vil følgje opp forbetringsarbeidet i dialog med kommunen til lovbrotet er retta opp. Vi ventar at lovbrotet er retta opp innan 1. juni 2025.    

Med helsing

Linda Svori
assisterande fylkeslege/ seksjonsleiar

Anne Eli Wangen
seniorrådgjevar 

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart sendt 02.05.2024.

Tilsynet vart gjennomført i møterom ved Sunnfjord rådhus. Tilsynet vart innleia med eit kort informasjonsmøte 04.09.2024. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 05.09.2024.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart for sektor omsorg
• Oversikt over leiarar og tilsette som har ansvar og oppgåver knytt til vedtak om og iverksetting av vedtak om elektronisk medisineringsstøtte og bruk av velferdsteknologi
• Oversikt over tilsette som har ansvar for og oppgåver knytt til oppfølging av pasienten og tiltaket
• Strategisk kompetanseplan Omsorg 10.10.2022
• Kompetanseplan Omsorg, Førde heimeteneste eining 2
• Felles tenestestandard for helse og omsorgstenester i Sunnfjord kommune
• Tenestestandard Velferdsteknologi
• Funksjonsskildring: Rådgjevar digitalisering /velferdsteknologi
• Skriftlege rutinar for bruk av elektronisk medisineringsstøtte:
  • Elektronisk medisineringsstøtte, overordna rutine
  • Elektronisk medisineringsstøtte – opplæring av brukarar /pårørande, med video og skriftleg informasjon
  • Elektronisk medisineringsstøtte (Evondos), korleis varsel skal følgjast opp
  • Elektronisk medisineringsstøtte, Evondos alarmhandsaming
  • Elektronisk medisineringsstøtte, oppfølging og evaluering av brukarar med Evondos
  • Elektronisk medisineringsstøtte, sjekkkliste for eignaheit
  • Elektronisk medisineringsstøtte, opplæring i Evondos for helsepersonell
• Prosedyre:
  • Overordna prosedyre for medikamenthandtering med kopi av sjekkliste medikamentløyve og delegasjonsløyve medikament
  • Fastlegen sine oppgåver ved multidosesystem
  • Prosedyrar for legemiddelhandtering med multidosesystem til tenestemottakarar i heimebaserte tenester
• Kopi av tre avvik to siste to åra knytt til bruk av Evondos - henta frå styringssystemet
• Kopi av 12 avvik frå heimetenestene siste to åra knytt til bruk av Evondos – henta frå journalsystem CosDoc

Under tilsynsbesøket:

• Statistikk frå Evondos sitt administrasjonssystem med mellom anna oversikt over alarmar frå 01.01.2024 – 30.04.2024 Sunnfjord kommune
• Kopi av prosedyre – «Å melde og behandle avvik i avviksmodulen «Rettesnora»

Det vart valt 10  journalar etter følgjande kriteria:

• Har brukt medisindispenser siste året
• Heimebuande eldre over 65 år

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikke publisert her

Seks pasientar / pårørande vart intervjua i samband med tilsynet.

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

• Seniorrådgjevar, Anne Eli Wangen, Statsforvaltaren i Vestland, revisjonsleiar
• rådgjevar/ jurist, Sausan Hussein, Statsforvaltaren i Vestland, revisor
• rådgjevar, Marianne Yttri Sætre, Statsforvaltaren i Vestland, revisor

Alle tilsynsrapportar frå dette landsomfattande tilsynet

2024 Medisindispenser hos hjemmeboende eldre

Søk etter tilsynsrapporter

Søk