Rapport etter tilsyn med kommunal beredskapsplikt og helseberedskap i Ulvik 2024

Statsforvaltaren har gjennomført tilsyn med kommunal beredskapsplikt og helseberedskap i Ulvik herad. Det er heimla i sivilbeskyttelseslova § 29, § 10 i forskrift om kommunal beredskapsplikt og helsetilsynslova § 4.

Tilsynet vart gjennomført som systemrevisjon med dokumentgjennomgang på førehand, og oppfølgande møte med leiing og nøkkelpersonar i kommunen 10. juni 2024.

1. Føremål, tema og omfang for tilsynet

Målet med tilsynet er å undersøke om arbeidet med samfunnstryggleik og beredskap er i samsvar med krav i lov og forskrift.

Vi undersøkte om kommunen har ein heilskapleg ROS-analyse, ROS-analyse for helse- og omsorgstenestene, overordna beredskapsplan og beredskapsplan for helse- og omsorgstenestene. Vi kontrollerte òg om den har utarbeidd langsiktige mål, strategiar, prioriteringar og plan for oppfølging av arbeidet med samfunnstryggleik og beredskap, og om det er etablert eit system for opplæring, øving og evaluering. I tillegg omfatta tilsynet ei overordna vurdering av helseberedskapsplanlegging og planverket etter smittevernlova.

Denne rapporten omhandlar lovbrota som vart avdekte. Tilsynet er ikkje meint å gi ei fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet kommunen gjer på samfunnstryggleiks- og beredskapsområdet. Det er såleis heller ikkje ei evaluering av evna som kommunen har til å handtere uønskte hendingar.

Tilsynet omfatta ikkje tilsyn med sosialberedskap og beredskap for miljøretta helsevern etter folkehelselova.

2. Aktuelt lovgrunnlag

Tilsynet er kontroll av om kommunen sitt samfunnstryggleiks- og beredskapsarbeid er i samsvar med krav i lov og forskrift, og lovbrot betyr at krav i dei er mangelfullt etterlevd.

Vi har lagt til grunn krav regulert i følgjande lover og forskrifter:

• Lov om kommunal beredskapsplikt, sivile beskyttelsestiltak og Sivilforsvaret (sivilbeskyttelseslova)
• Forskrift om kommunal beredskapsplikt
• Lov om kommunale helse- og omsorgstenester m. (helse- og omsorgstenestelova)
• Lov om helsemessig og sosial beredskap (helseberedskapslova)
• Forskrift om krav til beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid etter lov om helsemessig og sosial beredskap
• Lov om vern mot smittsame sjukdomar (smittevernlova)
• Lov om folkehelsearbeid (folkehelselova)

3. Framstilling av faktagrunnlaget

I folketal er Ulvik herad ein av dei minste kommunane i Vestland, med i overkant av 1000 innbyggjarar. Folketalet har gått nedover dei siste tiåra. Ulvik grensar til kommunane Voss, Aurland, Hol (Buskerud), Eidfjord og Ullensvang.

Rundt halvparten av innbyggjarane bur i og rundt administrasjonssenteret Ulvik, inst i Ulvikfjorden. Ein av hovudfartsårene mellom vest og aust, riksveg 7/riksveg 13, går i tunnel gjennom kommunen.

I tillegg til landskapa i indre delen av Hardangerfjorden, omfattar kommunen òg store fjellområde, m.a. rundt Hardangerjøkulen. Ei strekning av Bergensbana, med bana sin høgstliggjande stasjon, Finse, ligg i Ulvik.

Utanom offentleg forvaltning og tenesteyting, er varehandel, overnattings- og serveringsverksemd den viktigaste næringa. Det er tre vasskraftverk i Ulvik, med ein samla produksjon på rundt 114 gWh. Det er ingen storulykkeverksemder i kommunen.

Ulvik har siste åra handtert fleire krisesituasjonar. Kommunen vart hardt råka av under koronapandemien, då ein svært stor del av innbyggjarane ein periode var sjuke eller i karantene. Kommunen meiner å ha fått svært mykje erfaring i krisehandtering. I tilsynsmøtet vart vi orientert om korleis erfaringane frå hendingane har ført til auka merksemd på å styrke og oppretthalde samarbeid og fagnettverk med nabokommunar og andre relevante beredskapsaktørar.

Overordna beredskapsplanverk

Heilskapleg risiko- og sårbarheitsanalyse

Ulvik herad har ein heilskapleg analyse av risiko og sårbarheit (ROS-analyse), sist oppdatert i januar og vedteken i heradsstyret i februar i år. Analysen er utarbeidd i «Whatif», som er eit digitalt verktøy for risikostyring. Analysen inneheld vurderingar av 46 potensielle uønskte hendingar som kan skje i Ulvik. Tiltak med utpeikt ansvarleg og frist for oppfølging ligg i analyseskjemaet for kvar hending.

I vurderinga av sårbarheit er det i liten grad omtalt korleis uønskte hendingar, eller følgjekonsekvensar av dei, påverkar evna som kommunen har til å fungere. Det gjeld særleg korleis kritiske samfunnsfunksjonar kan oppretthaldast gjennom at kommunen klarar å levere tenester til innbyggjarane, sjølv om den vert utsett for ulike påkjenningar. Det er heller ikkje i særleg grad omtalt kva samfunnsfunksjonar kommunen er avhengig av for å kunne handtere den uønskte hendinga.

Det er gjort analysar av mange ulike uønskte hendingar som kommunen ikkje vil ha det primære ansvaret for å handtere. For mange av dei går det i liten grad fram kva som konkret vil vere ansvar og oppgåver for kommunen viss dei skjer.

Evakuering er omtalt som ei eiga hending, men det manglar vurderingar av trongen for varsling av innbyggjarane og evakuering for dei ulike risikoområda/uønskte hendingane.

Overordna beredskapsplan

Kommunen har ein overordna beredskapsplan i to delar, ein administrativ del og ein operativ del. Planen vart sist vedteken av heradsstyret i februar, og er meint å dekke krava i sivilbeskyttelseslova og forskrift om kommunal beredskapsplikt.

Det går fram av planen at kommunedirektøren er øvste ansvarleg for planen, og at oppdatering og revisjon er delegert til stabssjef/assisterande kommunedirektør. Ho støtter kommunedirektøren i arbeidet med beredskap og planverk.

Den administrative delen skildrar mellom anna korleis beredskapen er organisert, og korleis kommunen i ulike fasar av ei uønskt hending skal handtere den. Den skildrar kven som utgjer kriseleiinga, fullmakter, ansvar, roller og oppgåver ved kriser. Den omtalar system for revisjon av planar (oppfølging og ajourhald), opplæring, øving og evaluering.

Det er utarbeidd varslingslister og oversyn over interne og eksterne ressursar. Den operative beredskapsplanen inneheld tiltakskort for handtering av ein beredskapssituasjon. I tillegg inneheld den plan for evakuering og informasjonsplan.

Kommunen har fleire fagplanar for beredskap i einingane/avdelingane. Det ligg oversyn over temaspesifikke beredskapsplanar i den overordna planen.

Beredskapsplanverket er tilgjengeleg digitalt, og dei viktigaste dokumenta er gjort tilgjengeleg i papirutgåver. Kommunen har utarbeidd «årshjul» for oppfølging av planar og tiltakskort.

Kriseorganisasjon - samansetjing

Det går fram av beredskapsplanen at kriseleiinga (KKL) er organisert etter ein stabsmodell. Kommunedirektøren er kriseleiar, og KKL er elles sett saman av ordførar, stabssjef/assisterande kommunedirektør, kommunalsjef for samfunn og plan, kommunalsjef for helse og velferd og loggførar. Alle faste medlemer skal ha ein utpeikt vara. Kriseleiinga kan forsterkast etter behov. Kommunen sa at terskelen for å samle kriseleiinga er låg, og at deltakarane i den kjenner kvarandre godt, og at det er godt samarbeid og korte liner.

Kommuneoverlegen er ikkje fast medlem i KKL, men er vara for funksjonen «helse og velferd». Det gjekk fram av tilsynsmøtet at kommuneoverlegen i praksis har delteke ved dei fleste uønskte hendingar dei siste åra. Kommunen vil vurdere på nytt å ha kommuneoverlegen som fast medlem ved tilsetjing av ny kommuneoverlege.

Ordføraren er Ulvik herad sitt «ansikt utover», og vil som hovudregel vere talsperson i media. Det gjekk fram av tilsynsmøtet at det så langt ikkje er gjort spesielle førebuingar for å nå ut med informasjon til folk med ikkje-norsk språkbakgrunn under kriser. Kommunen opplyste at dette vart gjort under pandemien, og at dei vil vurdere å inkludere dette i beredskapssystemet sitt.

Beredskapsplanverk for helse- og omsorg

Plan for helsemessig og sosial beredskap og smittevernplan

Ulvik har ein eigen plan for helsemessig og sosial beredskap (2017-2018). Planen er under revisjon, (siste utkast er frå 2023-24). Helseberedskapsplanen er ein temaspesifikk fagplan som viser til den heilskaplege ROS-analysen. Det er kommunalsjefen for helse og velferd og kommuneoverlegen som samarbeider om revisjonen. Varslingslister og ressursoversyn vert årleg oppdatert.

I den heilskaplege ROS-analysen er fleire «helsehendingar» analysert, som til dømes pandemi, mangel på lækjemiddel, svikt i e-kom, IT svikt, E-coli-smitte og brann i bygning. Som ein del av revisjonen av helseberedskapsplanen vert det likevel gjort ein eigen ROS-analyse. I tilsynsmøtet kom det fram at i revisjonen som vert gjort no, ikkje er aktuelt å lage eit felles beredskapsplanverk for å dekke krava etter både sivilbeskyttelseslova og helseberedskapslova.

Kommuneoverlegen er òg fastlege. Funksjonen som smittevernlege ligg til stillinga som kommuneoverlege. Det er ei uformell ordning med lege i nabokommunen som fungerer som avløysar/vara for kommuneoverlegefunksjonen.

Smittevernplan

Ulvik har ein smittevernplan, inkludert vaksinasjonsplan ved pandemi, sist vedteken i 2023. Planen er utarbeidd av kommuneoverlegen, og den er tilpassa lokale forhold i Ulvik. Den inneheld erfaringar og lærdom frå koronapandemien.

Samarbeid

I tilsynsmøtet vart det opplyst om samarbeid om beredskap med nabokommunane, mellom anna Eidfjord og Voss, og eksterne aktørar, som t.d. politiet og Røde Kors. Kommunen deltek i Finseforum saman med mellom andre Bane Nor og næringslivet på Finse.

Kommunen er med i Hardangerrådet, som er eit interkommunalt politisk samarbeid mellom kommunane Eidfjord, Kvam, Ullensvang og Ulvik.

Det er interkommunalt samarbeid om ei døgnopen legevaktteneste, med Voss herad som vertskommune. Samarbeid med helseføretaket følgjer av samarbeidsavtalar, m.a. om handtering av pandemisk influensa.

Ulvik herad har samarbeid med Voss brannvern om brannsjef og brannførebyggjande oppgåver. Brannsjefen deltek i kommunen si kriseleiing ved behov.

Beredskapsplanen omtalar eit beredskapsråd. I tilsynsmøtet fekk vi opplyst at kommunen skal ha møte i beredskapsrådet til hausten.

Heilskapleg og systematisk samfunnstryggleiks- og beredskapsarbeid

Prosessen med å utarbeide ny planstrategi er starta opp, og det er planlagt revisjon av samfunnsdelen til kommuneplanen. Dokumentet «Kunnskapsgrunnlag for samfunnsdelen av kommuneplanen, Tema: Beredskap», er ein del av kunnskapsgrunnlaget for planarbeidet.

Den noverande samfunnsdelen har ikkje omtale av langsiktige mål, strategiar og prioriteringar for samfunnstryggleiks- og beredskapsarbeidet. I opplæringsplanen (den administrative delen av beredskapsplanen) er det omtalt mål for arbeidet med samfunnstryggleik og beredskap.

Den heilskaplege ROS-analysen inneheld identifiserte tiltak, men det føreligg ikkje ein samla plan for prioriterte tiltak for oppfølging av analysen.

Øving, opplæring og evaluering

Øving

Det er utarbeidd oversyn over hendingar og øvingar for perioden 2019 – 2024. Kriseleiinga har delteke i øvingar, både i eigen regi og i regi av Statsforvaltaren. Sist øving i eigen regi var i januar 2024, med overfløyming av elva Tysso som tema. I mars 2022 øvde Ulvik saman med Eidfjord og Kvam i ei skrivebordsøving med digitalt angrep som tema.

Opplæring

Det går fram av tilsende dokument, og vart stadfesta i tilsynsmøtet, at kommunen har eit system for opplæring for dei som treng det.

Evaluering

Kommunen har gjennomført skriftlege evalueringar etter øvingar og hendingar i perioden 2020- 2022.

På oppdrag frå kommunen gjennomførte Vestlandsrevisjon IKS ei evaluering/gransking av handteringa av covid-19 utbrotet vinteren 2021. I tillegg vart det i april 2021 laga eit oppsummerande notat om handteringa av pandemien.

Kommunen er merksam på at det er viktig å ta med seg erfaringane frå både øvingar, uønskte hendingar og pandemien som grunnlag for oppdateringar og revisjon av beredskapsplanverk.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Kommunal beredskapsplikt har som mål å verne innbyggjarane. Kommunen har ansvar for å utvikle trygge og robuste lokalsamfunn og oppretthalde nødvendige tenester, òg når uønskte hendingar utfordrar den.

Heilskapleg ROS-analyse

Det er krav om at ROS-analysen skal oppdaterast i takt med revisjon av kommunedelplanar, og ved endringar i risiko- og sårbarheitsbildet. Den heilskaplege ROS-analysen er vedteken i heradsstyret i 2024.

Analysen er i samsvar med krav om oppdatering, men vi meiner at den er mangelfull. Det gjeld m.a. i vurderingar og omtale korleis risiko- og sårbarheitsfaktorar påverkar kritiske samfunnsfunksjonar og evna til å levere viktige tenester. Det manglar både skildring av korleis kommunen evnar å oppretthalde verksemda ved ulike typar påkjenningar/hendingar, og evna til å gjenoppta vanleg drift etterpå.

I ROS-analysen er omtalen av trongen for befolkningsvarsling og evakuering mangelfull. Framtidige risiko- og sårbarheitsfaktorar, som t.d. klimaendringar og demografiutviklinga, er i liten grad omtalt.

Vi meiner følgjeleg at kravet til heilskapleg risiko- og sårbarheitsanalyse ikkje er tilfredsstilt, jf. sivilbeskyttelseslova § 14 og forskrift om kommunal beredskapsplikt § 2.

Overordna beredskapsplan

Ulvik herad har beredskapsplan som omtalar kven som deltek i kriseleiinga og fordeling av roller og ansvar. Det er utpeikt vara for viktige funksjonar i kriseleiinga. Fullmakter, roller, ansvar og oppgåver i kriseleiinga er avklart og kjent. Det er utarbeidd varslingslister, evakueringsplan og plan for befolkningsvarsling og krisekommunikasjonsplan. Kommunen har oversyn over interne og eksterne ressursar.

Ulvik samarbeider med andre aktørar som t.d. politiet og nabokommunar, og har avtalar med helseføretaket.

Vi finn at beredskapsplanen tilfredsstiller minimumskrava i sivilbeskyttelseslova og forskrift om kommunal beredskapsplikt.

Beredskapsplanverk for helse og omsorgstenestene

Kommunen har smittevernplan (sist revidert i 2023).

Helseberedskapsplanen er under revisjon og følgjeleg har kommunen ikkje utarbeidd ein plan som tilfredsstiller krava etter helseberedskapslovgjevinga. ROS-analyser skal utgjere kunnskapsgrunnlaget for utarbeiding av ein helseberedskapsplan, men per i dag har ikkje kommunen ferdigstilt ein ROS-analyse innan helseområdet.

Vi meiner difor at plan for helsemessig og sosial beredskap ikkje tilfredsstiller krav i lov og forskrift jf. helseberedskapslova § 2-2 og forskrift om krav til beredskapsplanlegging §§ 2 og 3.

Heilskapleg og systematisk samfunnstryggleiks- og beredskapsarbeid

Det er krav om at kommunen på bakgrunn av den heilskaplege risiko- og sårbarheitsanalysen skal utarbeide langsiktige mål, strategiar og prioriteringar for samfunnstryggleiks- og beredskapsarbeidet. Ulvik har starta prosessen med utarbeiding av ny planstrategi, og samfunnsdelen til kommuneplanen er planlagt revidert.

Per i dag er det ikkje nedfelt skriftlege langsiktige mål, strategiar og prioriteringar for samfunnstryggleiks- og beredskapsarbeidet i overordna styringsdokument. Det føreligg heller ikkje ein samla og prioritert plan for oppfølging av ROS-analysen.

Vi finn difor at krav om heilskapleg og systematisk samfunnstryggleiks- og beredskapsarbeid, jf. sivilbeskyttelseslova § 14 og forskrift om kommunal beredskapsplikt § 3, ikkje er tilfredsstilt.

Øving, opplæring og evaluering

Kommunen si kriseleiinga har øvd, og personell i kriseleiinga får opplæring. Det føreligg skriftleg evaluering etter pandemien. Både øvingar og uønskte hendingar vert evaluert.

Vi finn at krav om øving, system for opplæring og evaluering av krisehandtering vert etterlevd.

5. Konklusjon

Statsforvaltaren har avdekt følgande lovbrot under tilsynet:

Lovbrot 1

Den heilskaplege risiko- og sårbarheitsanalysen manglar omtale av relevante sårbarheitsfaktorar. Det manglar vurdering av korleis ulike typar påkjenningar vil påverke evna kommunen har til å oppretthalde verksemda, og til å gjenoppta den etterpå. Vurderinga av trongen for befolkningsvarsling og evakuering er òg mangelfull.

Kravet til heilskapleg risiko- og sårbarheitsanalyse (ROS-analyse) er følgjeleg ikkje tilfredsstilt. Dette er brot på sivilbeskyttelseslova § 14 og forskrift om kommunal beredskapsplikt § 2.

Lovbrot 2

Kommunen manglar ein samla plan for oppfølging av arbeidet med samfunnstryggleik og beredskap, og langsiktige mål, strategiar og prioriteringar er ikkje tatt inn i overordna styringsdokument.

Kravet til heilskapleg og systematisk samfunnstryggleiks- og beredskapsarbeid er følgjeleg ikkje tilfredsstilt.

Dette er brot på sivilbeskyttelseslova § 14 og forskrift om kommunal beredskapsplikt § 3 .

Lovbrot 3

Ulvik herad har ikkje ein oppdatert plan for helsemessig og sosial beredskap og ein risiko- og sårbarheitsanalyse innan området, som stettar krav i lov og forskrift.

Dette er brot på helseberedskapslova § 2-2 og forskrift om krav til beredskapsplanlegging §§ 2 og 3.

6. Oppfølging av lovbrot

Vi ber kommunen om å utarbeide og sende plan for retting, med informasjon om kva tiltak som skal gjennomførast. I planen må det gå fram fristar for gjennomføring, og informasjon om korleis leiinga vil sjå til at tiltaka vert gjennomført.

Vi ber om å få tilsendt planen for retting innan 15. november 2024.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

Tilsynet er ein del av våre planlagde tilsyn i 2024, vart gjennomført som systemrevisjon med dokumentgjennomgang på førehand og oppfølgande møte hjå Ulvik herad den 10. juni 2024. Tilsynsmøte vart gjennomført som ein kombinasjon av individuelle samtalar/intervju og gruppesamtale.

Skriftleg varsel om tilsyn vart sendt 30. november 2023, og følgt opp med brev med førespurnad om opplysningar 23. januar 2024.

Deltakarar i tilsynsmøte:

Statsforvaltaren

• Haavard Stensvand, fylkesberedskapssjef, tilsynsleiar/revisor
• Lene Stavseng, seniorrådgjevar, revisor
• Linda Svori, fungerande fylkeslege, helse-, sosial- og barnevernavdelinga, revisor

Kommunen

• Thore Hopperstad, kommunedirektør (individuell samtale)
• Anette Hjeltnes, stabssjef/beredskapskoordinator (individuell samtale)
• Torstein Hellesnes, kommunalsjef helse og velferd (individuell samtale)
• Unni Solem, kommuneoverlege (individuell samtale)
• Jens Olav Holven, ordførar (individuell samtale)
• Trygve Vik, kommunalsjef samfunn og plan
• David Skjerven, brannsjef
• Åshild Underdal, kommunalsjef oppvekst
• Claudia Saathof, tenestetorget

Følgjande dokument og opplysningar frå kommunen vart brukt som underlag for tilsynet:

• Organisasjonskart Ulvik herad
• Heilskapleg Ros Ulvik herad 2024 – 2028. Vedtatt i heradstyret 14.02.2024 i sak 012/24. Sist oppdatert 22.01.2024.
• Opplæringsplan for Ulvik herad 2024-2028 (Administrativ overordna beredskapsplan)
• Overordna beredskapsplan for Ulvik herad 2024 – 2028, Tiltakskort. Vedtatt i heradstyret 14.02.2024 i sak 012/24. Oppdatert 10.08.2023.
• Vedlegg Overordna beredskapsplan Ressursoversikt og varslingsliste (u.off)
• Evakuerings- og pårørandesenter (rutine)
• EPS-senter ULVIK 2024_Politiet (rutine)
• Varsling24 – Skildring av system
• Varsling og responsplan ved digitalt angrep
• Regionalt samarbeid om beredskap
• PLAN FOR KOMMUNAL ATOMBEREDSKAP ULVIK HERAD 2022 -2030
• Helseberedskapsplanar: plan frå 2017-18 og utkast til ny plan revidert 2023-24.
• Smittevernplan for Ulvik herad 2023
• Tiltaksplan for massevaksinasjon Ulvik
• Plan for handtering av lokale utbrudd av covid-19 i Ulvik herad
• Psykososialt kriseteam Ulvik – varslingslister
• Prosedyre Psykososialt kriseteam i Ulvik 19.12.2023
• Oversikt over hendingar og øvingar 2020-2024
• Oversikt over opplæring - Dokumentasjon på Opplæringsplan
• Opplysningar om opplæring Helse
• Beredskapsøving i regi av politiet 13. januar 2021. Politiet i Hardanger og Voss øver saman med kommunar i ei 2-dagars skrivebordsøving med mellom anna ras og stengde vegar i Ulvik. I tillegg er det inkludert scenario med hending på høgfjellet på Bergensbana og Spelkorta til øvinga er lagt ved oversendinga.
• Øving 13.1.21. E-post frå rådmann med innkalling av KKL.
• Informasjon om øving «cybersikkerhet», mars 2022
• Øving : «Hacked» - Alle systemer er nede, mars 2022
• Evalueringar etter øving og hendingar:
  • Evaluering av Handteringa av Covid-19 utbrotet i Ulvik-off
  • Evaluering etter tisk øving desember 2021
  • Referat Hacked alt er nede, mars 2022
  • Evaluering Saka Bergavegen - Ein situasjonsrapport 2021
  • Evaluering etter øving med politiet januar 2021
  • Oppsummeringsnotat Pandemien til Statsforvaltaren 2021
  • Evaluering etter tisk øving desember 2021
  • Evaluering av Handteringa av Covid-19 utbrotet i Ulvik-off
• Kommunal_planstrategi_ulvik_herad_2019-2023
• Oppstartsmelding ny planstrategi
• Kunnskapsgrunnlag for samfunnsdelen av kommuneplanen, tema Beredskap

Andre dokumenter som er sendt oss, men som ikkje er nytta som underlag for revisjonen:

• ROS analyse Ulvik Brannvern 2021 off
• Beredskapsanalyse Ulvik Brannvern, 29.10.2021 – første utgåve
• Dokumentasjon av brann og redningstenesta i Ulvik herad 2021
• IUA Bergen region - Regional miljørisiko- og beredskapsanalyse
• Miljørisiko- og beredskapsanalyse IUA Bergen region
• Ros Analyse for vatn og avløp - Ulvik herad, 2023-2030
• Vedlegg 1 - Ros-matriser VA 2023 xlsx.pdf