Mangelfull kontroll etter innsetting av ernæringssonde – helseforetak brøt lovkravet til forsvarlige helsetjenester
Over en periode kom det to varsler om liknende alvorlige hendelser ved intensivavdeling fra ett helseforetak. I den første saken ble ernæringssonde lagt ned i luftveiene (høyre hovedbronkus). Rutinene for kontroll av plassering ble ikke fulgt. I den andre saken ble sonden også feilplassert i luftveiene (høyre hovedbronkus og til pleurahulen).
Helseforetaket reviderte sin prosedyre for nedlegging av ernæringssonde med økt krav til røntgenkontroll av plasseringen, og gjorde den kjent gjennom informasjon, sjekklister og mester/svennlæring ifm. opplæring av nyansatte.
Statens helsetilsyn bygget sin vurdering på at det er en kjent risiko at sonde kan stoppe i spiserøret eller gå feil og bli liggende i luftrøret, og at det er god praksis å kontrollere sondeleiet før hver ny innsetting av ernæring. Det er mange feilkilder ved kontrollene. Fordi svikt kan få så store konsekvenser for pasienten, er det viktig at helseforetakene har rutiner/prosedyrer som er tilpasset den enkelte pasientgruppen. I den første saken var det ikke klart hvem som hadde ansvaret for å sjekke om sonden var klar til bruk: helsepersonellet som satte den eller den som tok den i bruk. I den andre saken ble prosedyren fulgt, men også her var behandlingen brudd på lovkravet til forsvarlige helsetjenester fordi helseforetakets reviderte prosedyre innebar for stor risiko for svikt. Helseforetaket fikk krav om å redegjøre for tiltak og følges opp av fylkesmannen.
Statens helsetilsyn avgjør hvert år et betydelig antall tilsynssaker overfor helsepersonell og virksomheter i helsetjenesten basert på informasjon om enkelthendelser. Noen av disse blir publisert på denne nettsiden i anonymisert form. Sakene er ment som eksempelsaker for at virksomheter og personell skal ha nytte av dem og for å informere om vår virksomhet, og ikke som en hjelp til identifisering av enkeltsaker og enkeltpersonell.
Offentlighetens krav på innsyn i enkeltsaker er ivaretatt gjennom at alle kan be om innsyn i enkeltdokumenter, basert på offentlig tilgjengelige postlister.
Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1
Avgjørelse – avslutning av tilsynssak – brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
Statens helsetilsyn har funnet at XXXX, XXXX har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 i forbindelse med to hendelser.
Hendelse 1 gjaldt XXXX født XXXX – død XXXX (heretter kalt pasient 1).
Hendelse 2 gjaldt XXXX, født XXXX - død XXXX (heretter kalt pasient 2).
Saksbehandlingsprosessen
Statens helsetilsyn mottok XXXX varsel om en alvorlig hendelse i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a fra XXXX, XXXX. I samråd med Statens helsetilsyn ble det besluttet at Fylkesmannen i XXXX skulle følge opp hendelsen tilsynsmessig.
Den XXXX oversendte Fylkesmannen tilsynssaken til Statens helsetilsyn, for vurdering av om det var grunnlag for administrativ reaksjon mot sykepleier XXXX. Statens helsetilsyn fant XXXX (sak XXXX) at sykepleieren hadde brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4, men vurderte at det ikke var formålstjenlig å gi henne en administrativ reaksjon. For vår vurdering av helsehjelpen gitt av sykepleieren viser vi til brevet av XXXX.
Det ble samtidig opprettet tilsynssak mot XXXX, XXXX, jf. brev av XXXX. Avdelingsoverlege XXXX og avdelingssjef XXXX ved XXXX, XXXX uttalte seg til saken den XXXX.
Statens helsetilsyn mottok XXXX et nytt varsel om en alvorlig hendelse i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a fra XXXX. I samråd med Fylkesmannen ble det besluttet at saken skulle følges opp av Statens helsetilsyn da varslet handlet om en lignende hendelse som ved den forrige tilsynssaken, på samme medisinske område og fra samme helseforetak. I brev av XXXX til XXXX orienterte vi om at de to hendelsene ville ses i sammenheng. I brev av XXXX til XXXX, XXXX ba vi om ytterligere opplysninger i tilsynssaken. Den XXXX mottok vi etterspurt dokumentasjon fra avdelingssjef ved intensivavdelingen, XXXX.
Saksforholdet
Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av mottatte redegjørelser samt øvrig mottatt dokumentasjon. Nedenfor gjør vi rede for de opplysningene som har hatt betydning for vår vurdering.
Pasient 1
Pasient 1 var en XXXX år gammel kvinne med alvorlig XXXX. Hun XXXX var svært sykdomspreget, men oppegående frem til XXXX.
Ved innleggelse ved XXXX den XXXX viste CT thorax store fortetninger på venstre side. Det ble igangsatt antibiotikabehandling, men tilstanden forverret seg og pasienten ble innlagt intensivavdelingen den XXXX med trakealtube og respiratorbehandling.
Den XXXX fikk pasienten stigende CO2 og fra kl. 09:00 var hun ikke kontaktbar og reagerte ikke på smerte. Det ble innlagt trakealtube og pasienten ble tilkoblet respirator. Samme dag ble det også lagt ned ernæringssonde, som senere ble fjernet, da undersøkelse med røntgen thorax påviste at den lå i høyre hovedbronkus.
Ny ernæringssonde ble lagt ned gjennom pasientens nese ca. kl. 13:30 av to erfarne intensivsykepleiere. De satte ned 10 til 20 ml luft i sonden og auskulterte over og under diafragma, med tydelig boblende lyd. Pasienten var delvis våken og reagerte ikke med hosting eller nysing under nedleggelse.
Ved vaktskiftet kl. 14:30 fikk påtroppende intensivsykepleier beskjed om at ernæringssonden var kontrollert, og utførte derfor ingen kontroll før sondeernæring ble startet opp ca. kl. 18:00. Pasienten ble etter hvert dårlig med fallende oksygen metning og pasienten ble ustabil sirkulatorisk. Det ble utført bronkoskopi og sonden ble funnet i høyre hovedbronkus. Sonden ble derfor fjernet. Det var da gått inn ca. 35 ml av ernæringen.
Pasienten fikk tiltakende respirasjons- og sirkulasjonssvikt og utviklet multiorgansvikt. Hun døde XXXX. Obduksjonsrapporten datert XXXX viser XXXX, mest uttalt på XXXX samt XXXX med utvikling av XXXX.
Det fremgår av redegjørelsen av XXXX fra den ene sykepleieren som deltok ved nedleggelse av ernæringssonden, at begge sykepleierne var kjent med prosedyren for nedleggelse av ernæringssonde og at den ble fulgt ved det aktuelle tilfellet. Sykepleieren som ga ernæringen har XXXX uttalt at hun var delvis kjent med rutinen for nedlegging og sjekk av ernæringssonde. Ved vaktskiftet fikk hun beskjed om at sonden lå korrekt. Videre skriver hun at hun tok det som en selvfølge at sonden var sjekket ved røntgen, da det er fast rutine ved XXXX og XXXX.
Prosedyren for nedlegging av ernæringssonde ble revidert som følge av hendelsen. For å verifisere sondeplasseringen, skulle det i henhold til revidert prosedyre utføres aspirasjon. Eventuelt kunne plasseringen sjekkes med ph-indikator papir. Fortsatt kunne sondeplassering verifiseres med røntgen thorax dersom det oppsto tvil ved at man ikke fikk opp aspirat fra sonden.
Pasient 2
Pasient 2 var en XXXX år gammel mann som hadde en kompleks sykehistorie med blant annet XXXX, XXXX med XXXX og XXXX og XXXX. Han kom til akuttmottaket ved XXXX XXXX med XXXXog XXXX. Han hadde kastet opp siste tre dager, hadde ikke fått i seg mat og drikke siden dette og hadde ikke hatt urinproduksjon siste tre dager. Det ble i forbindelse med innleggelsen tatt CT som påviste stor XXXX og XXXX som kunne være aspirasjonspneumoni. Det ble lagt ned ventrikkelsonde, startet antibiotikabehandling med bakgrunn i mistanke om pneumoni, og pasienten ble innlagt ved XXXX.
I løpet av oppholdet ble pasienten dårligere og det ble påvist økende bilateral pleuravæske og fortetninger spesielt i underlappen. Pasienten ble overflyttet til intensivavdelingen XXXX på grunn av respirasjonssvikt. Han ble trakealintubert og fikk behandling med respirator. Det ble påvist XXXX i tillegg til XXXX. Pasienten hadde også seigt, grått slim fra tuben. Det ble XXXX konvertert til trakeostomi/trakealkanyle.
Den XXXX gikk nasogastrisk sonde tett og ble byttet av en erfaren intensivsykepleier. Den reviderte prosedyren ble fulgt og pasienten samarbeidet og svelget 1-2 glass vann under nedsettingen. Sonden ble lagt ned uten motstand og pasienten reagerte ikke med hoste. Sondeplassering ble verifisert med innsetting av luft og auskultasjon som ble kvittert med tydelig boblende lyd. Det ble også aspirert i sonden som ble kvittert med væske som utseendemessig samsvarte med at pasienten hadde drukket vann.
Pasienten ble mer påvirket respiratorisk om kvelden. Dagen etter, den XXXX, tømte det seg en liter gul, blakket, og grøtaktig innhold på pleuradren. Om kvelden ble det tatt CT, som påviste at ernæringssonden gikk gjennom luftveiene, høyre hovedbronkus, bak høyre underlapp, gjennom lungevevet og ut i pleurahulen. Rundt sonden i pleurahulen fant man pleuravæske og ernæring. Det ble så lagt inn thoraxdren høyre side for bedre drenasje av pleura og det tømte seg umiddelbart 500 ml melkeaktig væske.
Ny ernæringssonde ble senere lagt ned, nå med visuell kontroll via videolaryngoskop og det ble bestilt røntgenundersøkelse som bekreftet riktig plassering. Pasienten ble overført til infeksjonsmedisinsk sengepost XXXX, og han døde XXXX.
Etter denne andre hendelsen reviderte helseforetaket sin prosedyre for nedlegging av ernæringssonde. Det ble besluttet at gastrisk sondeplassering skal verifiseres med røntgen thorax på alle intuberte intensivpasienter. Det skal vurderes å sedere pasienten for å kunne benytte laryngoskop ved nedleggelse av sonden.
Uttalelser fra XXXX - prosedyrer
Fylkesmannen i XXXX fikk XXXX tilsendt XXXX prosedyre ved nedlegging av ernæringssonde. Seksjonsoverlege XXXX har i redegjørelse av XXXX uttalt at prosedyren for nedleggelse av ernæringssonde som var gjeldende på tidspunktet for hendelsen knyttet til pasient 1 nå ikke er tilgjengelig. Det fremgår imidlertid av revisjonskommentaren til den nye prosedyren, som var gjeldende fra XXXX, at det ved siste revisjon ble presisert bruk av auskultasjon og aspirasjon ved sjekk av sondeplassering. Videre fremgår det at kontroll av røntgen thorax skulle gjøres ved tvil om plassering/manglende aspirasjon. Det ble lagt til opplysning om bruk av duodenalsonde første dagene i opptrappingsfasen av enteral ernæring før skifte til ernæringssonde. Revisjonen ble rutinemessig gjort kjent for sykepleierne og legene før XXXX.
Den XXXX har avdelingsoverlege og avdelingssjef ved XXXX uttalt seg om implementering av ny prosedyre for nedlegging av ernæringssonde. Prosedyren er gjort kjent i avdelingen via de vanlige kanalene for innføring av nye prosedyrer: det ukentlige nyhetsbrevet til avdelingens sykepleiere og faste overleger, muntlig informasjon ved faste sykepleierapporter og som mester/svenn læring i forbindelse med innføring i praktisk utførelse av prosedyren for nytt personell i avdelingen. Alle nye leger og sykepleiere i avdelingen får teoretisk undervisning i ernæring hvor nedleggelse av sonde inngår. Prosedyren har siden publikasjon vært gjeldende for avdelingen og er i bruk.
XXXX uttalte at de finner det vanskelig å gi et klart svar på om prosedyren har gitt ønsket effekt. Det er registrert flere spørsmål fra sykepleier til lege angående verifikasjon av sondens plassering og om lege ønsker røntgenbilde. Således mente XXXX at hendelsen, tilsynssaken og prosedyren har gitt en økt bevissthet rundt viktigheten av å benytte rett metode for bekreftelse.
XXXX presiserte at tidligere prosedyre var oppdatert og i tråd med praksis ved referansesykehuset, XXXX, XXXX. Det ble vist til at noen intensivavdelinger har krav om radiologisk verifikasjon av sondeleie uten at XXXX kunne se at dette var nødvendig og kostnadseffektivt med tanke på at leiet lar seg sikkert verifisere uten dette hos en stor andel pasienter.
I brev av XXXX til Statens helsetilsyn fra avdelingssjef ved intensivavdelingen, opplyses at prosedyren senest ble revidert XXXX, da det ble besluttet at gastrisk sondeplassering skal verifiseres med røntgen thorax på alle intuberte intensivpasienter før sonden tas i bruk. Det er utarbeidet sjekklister for nyansatte innen ernæring og det henger plakat oppe på oppslagstavlen med røntgenbilde som viser hvordan rett nedlagt nasogastrisk sonde vises på røntgen. Ernæring vil bli tatt inn som et eget sjekkpunkt i det pågående arbeidet med ny elektronisk kompetanseplan i Intensivavdelingen. Etter hendelsene er det et stort fokus blant leger og sykepleiere i intensivavdelingen at nasogastriske sonder er korrekt plassert før de blir tatt i bruk og under pågående enteral ernæring, tilførsel av væsker og videre stell og bruk av sonden. Dette skal dokumenteres på pasientens observasjonskurve.
Rettslig grunnlag for vurderingen
Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om XXXX, XXXX har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 i sin oppfølging av de to pasientene. Bestemmelsen lyder:
«Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.»
Videre viser vi til lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6–9. Internkontroll skal bidra til faglig forsvarlige helsetjenester, og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Helseforetaket skal således gjennom sin styring og ledelse sikre kravet til forsvarlighet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.
I henhold til at kravet om at helsetjenester som tilbys og ytes skal være forsvarlige, må virksomheten gjøre en vurdering av hva som kan være risikofylte deler av pasientbehandlingen, og hvordan virksomheten skal sikre at pasientsikkerheten på disse områdene blir ivaretatt, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Det kan for eksempel gjøres ved å utarbeide skriftlige prosedyrer, sørge for tilstrekkelig opplæring, legge til rette for gode samhandlingsrutiner med særlig fokus på kritiske situasjoner, overvåke uheldige hendelser og bruke kunnskap fra disse til å vurdere om det må iverksettes nye tiltak.
Virksomheten skal også følge opp om tiltakene fungerer og er tilstrekkelige. Virksomhetens øverste ledelse vil være ansvarlig for dette.
Det å sørge for forsvarlige tjenester er en kontinuerlig prosess som fordrer at virksomheten arbeider systematisk med kvalitetsforbedring. Mange situasjoner der det kan oppstå svikt er alminnelig kjent i fagmiljøene, andre vil være knyttet til forhold ved den aktuelle virksomheten. Forsvarlig virksomhetsstyring fordrer derfor også at det arbeides systematisk med å avdekke situasjoner der det har oppstått eller kan oppstå svikt, mangler eller uønskede hendelser for så å iverksette tiltak for å forebygge at de samme situasjonene oppstår igjen.
Eier og ledelse skal skape rammebetingelser og organisatoriske løsninger som reduserer sannsynligheten for menneskelig svikt og begrenser skadevirkningene. Uklarhet og usikkerhet om organisering og fordeling av ansvar og oppgaver mellom ulike enheter og enkeltpersoner er en hyppig årsak til svikt i tjenestene. Ett sentralt element i forsvarlig virksomhetsstyring vil derfor være å etablere nødvendige rutiner for utførelse av forskjellige arbeidsoppgaver, samarbeid, informasjonsflyt og dokumentasjon.
Statens helsetilsyns vurdering
Forsvarlighetskravet for helsetjenesten er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer.
Ved nedlegging av sonde og i forbindelse med ny tilkobling av ernæringsløsning og annen væske er det kjent risiko for at sonden kan stoppe i spiserøret eller gå feil og bli liggende i luftrøret. Det er derfor god praksis å utføre kontroll av sondeleie ved nedlegging av ny ernæringssonde. De vanlige metodene for kontroll ved nedlegging av sonden er:
- at sonden er plassert tilstrekkelig dypt i henhold til målt distanse fra nesetipp via øreflipp til brystbenspissen
- at sonden ligger i magesekken og ikke i spiserør eller i luftrør ved å sette inn 10-20 ml luft i sonden samtidig med at det auskulteres over og under diafragma for å verifisere en boblende lyd under diafragma
- at aspirat fra sonden har en Ph verdi på 5 eller lavere
Det er også god praksis å kontrollere sondeleiet før hver ny innsetting av ernæring eller annen væske. Kontroll av dybdemål og aspirasjon av ventrikkelinnhold og kontroll av aspirat med Ph måling er aktuell metode i denne forbindelse.
Det er mange feilkilder og det knyttes en viss usikkerhet til de nevnte kontrollmetodene. Kontroll av dybden utelukker ikke at sonden er plassert i luftrøret eller at den har dannet sløyfer og stoppet i spiserøret. Ved auskultasjon av boblelyder kan disse utebli eller høres over et større område. Det kan være at det ikke lykkes å få opp aspirat eller at Ph verdi av aspirat er høyere enn 5 som følge av at det er satt ned væske eller ernæring, at sonden ligger i spiserøret, i duodenum eller i luftrøret.
Røntgenkontroll anses som den sikreste måten å kontrollere sondeleiet. Røntgenkontroll gjøres vanligvis dersom det er tvil om sonden er plassert riktig og gjøres før sonden tas i bruk første gang, men også senere dersom det oppstår tvil om plasseringen etter sonden er tatt i bruk.
Ettersom svikt på dette området kan få store følger for pasienter, er det viktig at virksomheten har gode rutiner/prosedyrer som er tilpasset de konkrete behovene som pasientgruppen ved den enkelte avdelingen har. Virksomheten må vurdere om de vanlige metodene er tilstrekkelige for å kontrollere sonden, eller om det er forhold hos den konkrete pasientgruppen som tilsier strengere kontrollrutiner. Det er kjent at det på en intensivavdeling vil ligge eldre, kritisk syke og sederte pasienter med nedsatt hosterefleks. Uteblitt hosting hos slike pasienter betyr ikke nødvendigvis at sonden er riktig plassert. Pasientene kan heller ikke alltid medvirke ved nedlegging av ernæringssonden eller si fra om de blir påført ubehag ved sondenedleggingen. For denne pasientgruppen vil det alltid være tvil om sonden er lagt riktig, dersom sondeleiet ikke er kontrollert ved røntgen.
Ettersom svikt ved kontroll av sondeleiet kan få store konsekvenser, er det viktig at det foreligger en klar rutine for kontroll av nedlegging av sonde til intensivpasienter/kritisk syke og sederte pasienter.
Vurdering av helsehjelpen til pasient 1
Sondeernæring av pasient 1 ble startet opp av sykepleier basert på muntlig beskjed om at sonden var sjekket, og uten at sykepleieren sjekket selv hvorvidt sonden lå riktig i henhold til gjeldende rutiner ved XXXX. I vår vurdering av hendelsen i brev av XXXX til sykepleieren, kom vi til at pasienten fikk uforsvarlig behandling ved at sykepleieren ikke sjekket om sonden lå riktig før hun satte ned ernæringsløsningen.
Vi fant at det var flere kritikkverdige forhold som førte til hendelsen. Vi har i den forbindelse merket oss at den første ernæringssonden som ble lagt ned ble plassert feil og dette ble ikke oppdaget før røntgen thorax ble tatt i forbindelse med kontroll av trakealtuben. Denne ernæringssonden ble fjernet, men det ble ikke rekvirert røntgen- kontroll av den nye ernæringssonden som ble lagt ned. Sykepleieren som startet med sondeernæringen mottok rapport om at den nye sonden var klar til bruk og var kontrollert av sykepleiere som satte ned sonden. Sykepleieren hadde oppfattet at det ble utført røntgen kontroll av den nye ernæringssonden.
Etter vår vurdering knyttet det seg en stor risiko til den prosedyren som var gjeldende på dette tidspunktet. Ifølge prosedyren skulle man bruke auskultasjon og aspirasjon ved sjekk av sondeplassering og kontroll av røntgen thorax skulle gjøres ved tvil om plassering/manglende aspirasjon. Hva som skulle til for at det var tvil om plassering/manglende aspirasjon var imidlertid ikke klart. Sykepleiere som deltok i sondenedleggelsen har observert at pasienten ikke hostet i forbindelse med prosedyren. Dette illustrerer at det kan være mange feilkilder i vurdering av tvil knyttet til riktig sondeplassering. Denne pasienten var svekket av langvarig alvorlig lungesykdom, var klassifisert som intensivpasient, var trakealintubert og måtte ha respiratorbehandling. Pasienten var også sedert for blant annet å unngå hostereflekser som følge av trakealtuben. Uteblitt hosting kunne derfor ikke brukes som kontroll for at sonden var riktig plassert. Pasienten kunne heller ikke medvirke ved nedlegging av ernæringssonden eller si fra om påført ubehag ved sondenedleggingen.
Risikoen ved å kun bruke auskultasjon og aspirasjon ved sjekk av sondeplassering på alvorlig syke pasienter er kjent. Likevel hadde ikke virksomheten på dette tidspunktet funnet grunn til å innføre røntgenkontroll som et ytterligere risikoreduserende tiltak ved nedlegging og kontroll av plassering av ernæringssonder til pasienter med denne type alvorlig tilstand.
Det var heller ikke klart for de involverte helsepersonell hvem som hadde ansvar for å sjekke at ernæringssonden var klar til bruk; om det var helsepersonellet som satte den, eller helsepersonellet som tok den i bruk.
Vi har kommet til at pasient 1 fikk uforsvarlig behandling som følge av at virksomhetens rutiner/prosedyrer for kontroll i forbindelse med nedlegging av ernæringssonde ikke var gode nok.
Vurdering av helsehjelpen til pasient 2
Sondeplassering på pasient 2 ble verifisert med innsetting av luft og auskultasjon som ble kvittert med tydelig boblende lyd. Det ble også aspirert i sonden som ble kvittert med væske som utseendemessig samsvarte med at pasienten hadde drukket vann. Etter første hendelse ble det beskrevet i prosedyren at det var tvil dersom de ikke fikk noe aspirat. Sonden ble følgelig satt inn og kontrollert i henhold til den reviderte prosedyren. Til tross for dette ble sonden satt inn feil, og pasienten fikk sondeernæring ned i lungen.
Etter vår vurdering viser denne nye hendelsen den usikkerheten som knytter seg til om kritisk syke intensivpasienter med trakealtube/trakealkanyle – som også er sedert – har fått ernæringssonden riktig plassert. XXXX har uttalt at man av ulike grunner vurderte at det ikke var nødvendig og kostnadseffektivt med krav om radiologisk verifikasjon av sondeleie. Vi vil påpeke at feilplassering av sonde er et kjent risikoområde. Røntgen thorax er eneste kjente metode for å utelukke eventuell feilplassering. Til tross for at XXXX allerede hadde erfart en alvorlig svikt på dette området, endret de ikke prosedyren tilstrekkelig til at lignende hendelser ble unngått. Vi har merket oss at XXXX i sitt svar til tilsynsmyndigheten har vist til rutinene ved referansesykehuset XXXX. Vi vil imidlertid påpeke at kontroll ved nedlegging av sonde må tilpasses pasientgruppen på den enkelte avdelingen. Pasientgruppen ved Intensivavdelingen ved XXXX er etter vår vurdering av en slik art at det kreves særskilte kontrollrutiner ved sondenedlegging for å hindre svikt.
Vi vurderer at den reviderte prosedyren fortsatt innebar en for stor risiko for svikt på et sårbart område. Vi har derfor kommet til at pasient 2 fikk uforsvarlig behandling som følge av at virksomhetens reviderte prosedyre for kontroll i forbindelse med nedlegging av ernæringssonde, fortsatt ikke var god nok.
Oppsummering
Etter Statens helsetilsyns vurdering hadde virksomheten ikke etablert gode nok rutiner for kontroll i forbindelse med nedlegging av ernæringssonde til intensivpasienter.
Statens helsetilsyn har på dette grunnlag kommet til at helsehjelpen som pasient 1 og pasient 2 fikk ved XXXX, XXXX var uforsvarlig, og således i strid med kravet til å yte forsvarlige helsetjenester etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.
XXXX har etter den andre hendelsen revidert prosedyren på ny slik at gastrisk sondeplassering nå skal verifiseres med røntgen thorax på alle intuberte intensivpasienter før sonden tas i bruk. Det er laget en plan for opplæring i den nye prosedyren. Vi har imidlertid merket oss at sykepleieren som tok ernæringssonden i bruk på pasient 1, kun delvis var kjent med rutinen og at det derfor foreligger en risiko for at nye rutiner ikke tas i bruk av samtlige ansatte. Hvem som hadde ansvar for å kontrollere sonden før den ble tatt i bruk, var heller ikke klart.
På dette grunnlag ber vi XXXX om å gi en redegjørelse til Fylkesmannen i XXXX innen seks uker, hvor det redegjøres for hvordan virksomheten har sikret seg at den reviderte rutinen er implementert og fungerer etter sin hensikt.
Vi ber XXXX informere de pårørende om resultatet av tilsynssaken.
Konklusjon
XXXX har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 i sin behandling av pasient 1 og pasient 2, ved mangelfull kontroll etter innsetting av ernæringssonde.
XXXX bes innen seks - 6 - uker fra dags dato om å redegjøre til Fylkesmannen i XXXX for hvordan den reviderte rutinen har fungert.
Med hilsen
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift
Vedlegg: brev av d.d. til Fylkesmannen i XXXX
Kopi til:
Fylkesmannen XXXX
XXXX
Juridisk saksbehandler: XXXX, tlf. XXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXX, tlf. XXXX
Lenker om tilsynssaker
Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside
Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)