Avslutning av tilsynssak – brudd på forsvarlighetskravet radiolog

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Avslutning av tilsynssak – brudd på forsvarlighetskravet

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4. Vi har imidlertid ikke funnet det formålstjenlig å gi deg en advarsel.

Saksbehandlingen hos Statens helsetilsyn

Statens helsetilsyn viser til tilsynssak oversendt fra Fylkesmannen i XXXX XXX knyttet til din virksomhet som lege. Tilsynssaken gjelder helsehjelpen XXXX født XXX (heretter pasienten) fikk da du den XXX ved XXXX vurderte og beskrev MR bilder tatt XXX ved XXXX.

Vi orienterte deg XXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel.

Vi har også opprettet tilsynssak mot XXXX og vi har kommet til at virksomheten ved sin ledelse og styring har brutt kravet til forsvarlig helsetjeneste i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Da tilsynssaken mot XXX også inneholder taushetsbelagte opplysninger om pasienthendelser som du ikke har vært involvert i, oversender vi ikke kopi av brevet.

Vi beklager lang saksbehandlingstid.

Saksforholdet

Du er utdannet i XXXX og fikk autorisasjon som lege i Norge den XXXX. Du er født XXXX og ditt helsepersonellnummer er XXXX. Du er spesialist i radiologi fra XXXX. På tidspunktet for den aktuelle hendelsen arbeidet du som radiolog ved XXXX.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av dine uttalelser til Fylkesmannen og dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Vi har mottatt uttalelse fra XXXX vedrørende tilsynssaken. Vi har ikke oversendt den til deg da den ikke inneholder informasjon om din arbeidsutførelse.

Under gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Bekymringsmeldingen

Tilsynssaken ble opprettet på bakgrunn av en bekymringsmelding fra XXXX, XXXX av XXXX til Fylkesmannen i XXXX. Det fremgår av meldingen at pasienten kom til undersøkelse den XXXX og det ble funnet en stor og tydelig tumor over vaginaltoppen. Tumoren var etter sykehusets vurdering synlig på undersøkelsen tatt XXXX, men var den XXXX misoppfattet av deg som gjenværende corpus uteri etter trachelectomi.

Fylkesmannen i XXXX oversendte saken XXXX til Fylkesmannen i XXXX for tilsynsmessig oppfølging. Fylkesmannen i XXXX innhentet XXXX dokumentasjon fra XXXX. Pasienten har kommentert saken i brev av XXX. Fylkesmannen ba XXXX om en sakkyndig uttalelse fra professor i radiologi XXXX, som uttalte seg XXXX.

Fylkesmannen opprettet tilsynssak mot deg den XXXX. Du uttalte deg XXXX og XXXX. XXXX uttalte seg i brev av XXXX og XXXX til Fylkesmannen i XXXX.

Hendelsesforløpet

Pasienten ble utredet for livmorhalskreft sommeren XXXX. XXXX ble operert ved XXXX XXXX der det ble utført robotassistert radikal hysterektomi og lymfeknuteeksisjon samt transposisjon av ovarier. Postoperativ histologi viste ikke tegn til metastaser, og ved såpass begrenset tumor i livmorhalsen at det ikke var indikasjon for adjuvant behandling. Pasienten ble henvist tilbake til XXXX for oppfølging.

Ved første kontroll XXXX ved XXXX poliklinikk XXXX oppga pasienten symptomer i form av smerter ved vannlating og kramper i blæreregionen. Det ble palpert en oppfylling over vaginaltoppen på høyre side. Funnet ble bekreftet med ultralyd, og det hadde diameter på 31 x 36 mm. Ettersom residiv ikke kunne utelukkes ble det bestilt snarlig MR undersøkelse av bekkenet.

Under kliniske opplysninger i henvisningsteksten fremgår:

«Op for cervix ca IB op dato 270718 (skal vel være 270717, vår merknad) operert in sano ingen pos lk radikal HE + bilat SE. Oppfølging»

Under kliniske opplysninger og problemstilling på MR henvisningen oppgis også at pasienten har symptomer i form av dysuri og kramper i blære og at det er palpert en hard oppfylling ved vaginaltoppen som måler 3,1 x 3,6 cm, og at det derfor bes om rask time. Under problemstilling står: «Kontroll, tumor?».

MR undersøkelsen ble utført XXXX ved XXXX. Granskning og beskrivelse ble utført ved XXXX XXXX av deg. Du beskrev følgende:

«MR bekken.
Til sammenligning preoperativ undersøkelse fra XXXX.
Ingen kontrast.
Status etter trachelectomi. Corpus uteri med uregelmessig cavum uteri. Tilkommet en høyre ureter, opptil 7 mm i diameter. Obstruksjon ligger nivå operert uterus.
Ingen forstørrete lymfeknuter. Små mengder væske i fossa Douglasi.
R: Status etter trachelectomi. Tilkommet utvidet høyre ureter»

Gynekologen som hadde rekvirert MR undersøkelsen ved XXXX var ikke enig i vurderingen og besluttet at bildene skulle regranskes. Regranskningen den XXXX ved XXXX viste at det på høyre side forelå en residivsuspekt tumor med største utbredelse ca. 42 x 43 x 38 mm. Det ble konkludert med følgende:

«R: Funn forenlig med tumorrecidiv med innvekst omkring distale del av høyre ureter og blærebunnen. Høyresidig hydroureter. Pas må antas å ha hydronefrose på høyre side.»

Pasienten ble deretter henvist XXXX for videre behandling. Det ble gjort ny CT, MR og PET-CT og funnene viste betydelig progresjon av tumor. Det var infiltrasjon i urinblære og vekst intimt mot urinblære. Det var i tillegg positive funn på lymfeknuter i tarmkrøs. Det ble startet recidivbehandling med cystostatika og senere strålebehandling.

Sakkyndig erklæring

Fylkesmannen XXXX innhentet XXXX en sakkyndig erklæring fra radiolog XXXX, som konkluderer med følgende:

«Radiologibeskrivelsen av MR abdomen utført XXX utført av XXXX ved XXXX vurderes som svært mangelfull og inneholder alvorlige feiltolkinger samt mangelfull omtale av svært alarmerende bildefunn. XXXX synes dessuten i liten grad å ha forholdt seg til henvisningsteksten og beskrivelsen besvarer derfor dårlig de aktuelle problemstillingene som er reist der.

XXXX rapporterer enkelte rutiner, inkludert rutinemessig dobbelgransking av 5 % av undersøkelsene, som er nyttige for å avdekke åpenbare mangler ved radiologers kompetanse og praksis. Selvrapportering av egen kompetanse har vært avgjørende for hvilke undersøkelser de ulike radiologene får beskrive ved XXXX, og det synes å ha manglet gode rutiner for å verifisere at radiologene faktisk innehar kompetansen de selv har oppgitt og som er nødvendig for å sikre optimal bildediagnostikk.»

Uttalelser fra XXXX

I uttalelse av XXXX fra medisinsk sjef ved XXXX oppgis som mulig årsak til feilen at henvisningen var meget kortfattet og kan misforstås. Videre oppgis at XXXX har mottatt en del avvik og klager på deg det siste året, men at disse ikke har vært av en slik alvorlighetsgrad at din arbeidsgiver fant behov for å gå videre med disse.

Dine uttalelser

I brev av XXXX skriver du at du er fullstendig klar over feilvurderingen, og tar dette sterkt innover deg. I din uttalelse av XXX har du sagt at du i det vesentlige er enig med den sakkyndiges vurdering. Du har forklart at du var usikker på hva «operert i sano» - oppgitt i henvisningen – betyr:

«Jeg søkte i google (noe som "cancer cervix uteri in sano ") og det kom (sannsynligvis tilfeldigvis) noen artikler om trachelectomi. Jeg ble da intensivt fiksert at dette var utført hos denne pasienten. Pasientens XXX og ikke avansert kreft og jeg ble helt fiksert mentalt. Trodde da at "in sano" betyr med bevaring av funksjon. Hva "HE " og "SE " betyr visste jeg men dette ble mentalt helt borte for meg i hele prosessen.»

Du forklarer videre at du opplever å jobbe under enormt produksjonspress og stress ved XXXX i XXX. Du viser til at du kun har noen få minutter for å beskrive hver undersøkelse og at det kreves at man beskriver minst 46 sånne eller tilsvarende MR undersøkelser (MR av ett område) hver dag. Dette kravet er knyttet til vanlig basis lønn. Ekstra bonus starter når man beskriver mer enn 60 sånne undersøkelser hver dag.

Du skriver at du tidligere har jobbet ved et stort lokalt sykehus samt vikariert ved forskjellige sykehus og beskrevet liknende undersøkelser, oftest endometriecancerutredning, endometriose, ovariale tumores. Du erkjenner at det ikke er sammenlignbart med å ha erfaring som en dedikert gyn-radiolog får. Du har også jobbet med MR rectum, anus, og andre MR abdomen/bekken.

Du skriver videre at du ikke klarer produksjonspresset som du har jobbet under ved XXXX og du har sagt opp din stilling for å jobbe ved XXXX i fremtiden.

Statens helsetilsyns vurdering

På bakgrunn av saksforholdet som beskrevet over vil vi vurdere om du har brutt kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4.

Helsepersonelloven § 4 første og andre ledd lyder:

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.»

Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet, omsorgsfull hjelp og til det enkelte helsepersonells profesjonsutøvelse. Forsvarlighetskravet innebærer en plikt til å opptre i samsvar med de til enhver tid gjeldende faglige normer. Hva som er forsvarlig avgjøres på bakgrunn av en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke etter hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Det sentrale vurderingstemaet er om din tolkning og beskrivelse av MR bilder tatt
XXXX på pasienten var forsvarlig.

I saker der Statens helsetilsyn vurderer å gi en advarsel har Statens helsetilsyn bevisbyrden. Dette innebærer at vi må sannsynliggjøre at vilkårene for å gi en advarsel er oppfylt før vi kan treffe vedtak. Alminnelig sannsynlighetsovervekt er som hovedregel tilstrekkelig. Det vil si at vi legger til grunn det saksforholdet vi mener er mest sannsynlig.

God praksis ved tolkning og beskrivelse av MR-undersøkelser på livmorhalsen.

Det er ca. 300 nye tilfeller med cervixcancer i Norge hvert år. De fleste er plateepitelcarcinomer, men 10 % er adenocarcinomer. Cervixcancer kan inndeles i stadium I-IV. Stadium I, tumor lokalisert bare i cervix, inndeles igjen i Ia (mikroinvasiv) og Ib (de øvrige). Behandlingen avhenger av hvilket stadium tumor har. I stadium Ib er standardbehandling en utvidet hysterektomi (fjernelse av hele livmoren med øvre del av vagina, eggstokker og lymfeknuter). I noen tilfeller kan det være aktuelt å gjøre fertilitetsbevarende kirurgi i form av trakelektomi (utvidet amputasjon av livmortappen, fjernelse av lymfeknuter, anleggelse av cerclage). Prognosen ved stadium I er god med fem års overlevelse på over 90 %.

God praksis ved MR-undersøkelser, som ledd i oppfølging av pasienter operert for livmorhalskreft, er at radiologen orienterer seg om hvilken tumor det dreier seg om, herunder hvilket stadium tumor hadde på behandlingstidspunkt. Det vil ofte fremgå av henvisningsteksten. Videre bør radiologen lese henvisningsteksten grundig for å se om dette er en rutinemessig MR-undersøkelse som skal gjøres eller om pasienten har symptomer eller funn ved gynekologisk undersøkelse eller ultralydundersøkelse som gir mistanke om residiv av tumor. Slike funn bør være beskrevet i henvisningsteksten. I de tilfellene hvor radiologen er usikker på hvordan henvisningsteksten skal forstås bør han konferere med annen kollega, helst den legen som har rekvirert undersøkelsen.

Dersom det foreligger sterk mistanke om tumorresidiv ved klinisk undersøkelse må radiologen sikre seg at så ikke er tilfelle. Det må være lav terskel for å konferere med kollega, blant annet fordi diagnostikk av residiv kan være en vanskelig arbeidsoppgave.

Tumorresidiv i det lille bekken kan gi trykk mot andre organ, for eksempel mot blære eller ureter. Stase i urinlederen kan være tegn på residiv av tumor i det lille bekken, nettopp fordi urinlederen passerer gjennom det området hvor tumor opprinnelig satt.

Vår vurdering av din tolkning og beskrivelse

Din beskrivelse av MR-bildene er svært kortfattet og gir ingen detaljert beskrivelse av hva som ses i og rundt det du oppfattet å være livmoren. Du har heller ikke målt den strukturen som lå over vaginaltoppen for å se om det var samme størrelse som det som ble funnet ved den gynekologiske undersøkelsen, altså en tumor på 31 x 36 mm. Beskrivelsen er således mangelfull.

Statens helsetilsyn vurderer at du ikke orienterte seg grundig nok om hva som sto i henvisningsteksten. Det var ingen opplysninger som tilsa at det var utført en trakelektomi. Forkortelsene «HE» og «SE» burde ha vært skrevet i full tekst slik at det var lettere for deg å forstå hva som var utført. Dersom du var i tvil burde du ha konferert med annen kollega eller lege som rekvirerte undersøkelsen om hva som faktisk var utført. Det fremgår av din redegjørelse at du var usikker på hvilken behandling som var gitt, og du forsøkte å finne et svar på nett.

Du tok fram tidligere MR-undersøkelse og så da at det var tilkommet en utvidet høyre ureter. Som radiolog burde du vite at en slik stase kan være tegn på en tumor som obstruerer avløpet fra nyren. Du beskrev «corpus uteri» med uregelmessig kavitet. Livmoren var fjernet så sannsynligvis var det residivet du beskrev. Du burde ha involvert en annen kollega for å sikre riktig diagnostikk, nettopp fordi det var mistanke om residiv av cervixcancer.

Statens helsetilsyn vurderer at det er avvik fra god praksis at du ikke involverte annen kollega i diagnostikken og du sikret deg heller ikke at du hadde forstått henvisningsteksten riktig.

Samlet sett vurderer vi at avviket fra god praksis er så alvorlig at din diagnostikk var uforsvarlig. Etter Statens helsetilsyns vurdering har du brutt kravet til faglig forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt helsepersonelloven § 4. Vi vil derfor vurdere om du skal gis en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd, som lyder:

«Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.»

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet forsettlig eller uaktsomt. Vurderingstemaet i denne saken er om du har handlet uaktsomt. I denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Vi legger blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen.

Vi har kommet til at du hadde handlingsalternativer. Du kunne involvert annen kollega i diagnostikken og du kunne sikret deg om at du hadde forstått henvisningsteksten riktig.

Statens helsetilsyn har på dette grunnlag kommet til at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingen er egnet til å «medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten», «påføre pasienter og brukere en betydelig belastning» eller til i «vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten». Det er ikke avgjørende om handlingen i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Forsinket diagnostisering ved residiv av cervixcancer er alvorlig, Vi viser her til det som er sagt ovenfor om prognosen, avhengig av hvilket stadium tumor har ved oppstart av behandling. Feil ved tolkning og beskrivelse av bilder som viser recidiv av cancer kan få fatale konsekvenser. Handlingen var derfor egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten samt påføre pasienter en betydelig belastning.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd er oppfylt. Statens helsetilsyn skal likevel foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel, som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme pasientsikkerhet, kvalitet i helse- og omsorgstjenesten og til å forhindre fremtidige lovbrudd.

Statens helsetilsyn har funnet at XXXX ved sin styring og ledelse ikke har sikret at pasienten fikk forsvarlig helsehjelp, men vi legger ikke avgjørende vekt på dette ved vurderingen av om du skal ilegges en administrativ reaksjon. Helsepersonell har et selvstendig ansvar for å ikke ta på deg oppgaver de ikke har kompetanse på, og ikke påta seg flere oppgaver enn hva de har kapasitet til. Du hadde et særlig ansvar ettersom du hadde norsk autorisasjon som lege med spesialistgodkjenning i radiologi. Vi legger imidlertid vekt på at det dreier seg om en enkeltstående hendelse. Du har i ettertid erkjent at du gjorde en feilvurdering og du har tatt konsekvensen av den ved å starte å jobbe ved et offentlig sykehus.

Etter en samlet vurdering har vi kommet til at det ikke er formålstjenlig å gi deg en advarsel. Denne saken vil imidlertid kunne få betydning ved eventuelle nye tilsynssaker mot deg.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4, men vi har ikke funnet det formålstjenlig å gi deg en advarsel. Tilsynssaken mot deg er med dette avsluttet.

Med hilsen

XXXX e.f.
direktør

XXXX
seniorrådgiver

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Kopi til:
Fylkesmannen i XXXX
XXXX
XXXX

Juridisk saksbehandler: seniorrådgiver XXXX
Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver XXXX

Nyhet og andre brev i saken

Feiltolkninger ga begrensninger i autorisasjon for to radiologer

Nyhet 18.5.2020

Vedtak om tilbakekall av spesialistgodkjenning i radiologi og begrensning av autorisasjon som lege

Vedtak om begrensning av autorisasjon radiolog

Avgjørelse i tilsynssak – brudd på spesialisthelsetjenesteloven

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker