Sykepleier gjorde i stand legemiddel med ti ganger rekvirert styrke – en annen sykepleier avverget at pasienten fikk dosen
En kommune meldte fra til fylkesmannen om en hendelse der en sykepleier på et bo- og behandlingssenter var i ferd med å gi en pasient 5 milliliter av styrke 10 milligram/ml av legemidlet OxyNorm. Legen hadde rekvirert samme mengde med styrke 1 mg/ml. Legemiddelet er et opioid mot sterke smerter. Feilen ble oppdaget da en annen sykepleier spurte hvem som skulle ha dosen. Det ble ikke utført dobbelkontroll.
Statens helsetilsyn kom til at å gjøre i stand den høye dosen var i strid med lovens krav til forsvarlighet. Det er grunnleggende for en sykepleier å forsikre seg om at legemidlet man gjør i stand til en pasient, er rett. Feil dosering av legemidler er egnet til å medføre fare for sikkerheten i tjenesten og en betydelig belastning for pasienten og brukeren.
Vilkårene for å gi advarsel var oppfylt, men Statens helsetilsyn la vekt på at arbeidsgiveren ikke godt nok hadde sikret forsvarlig håndtering av legemidler.
I tilsynssaken mot kommunen kom Statens helsetilsyn til at helse- og omsorgstjenesteloven var brutt, ved at kommunen sviktet på en rekke punkter når det gjaldt forsvarlig håndtering av legemidler.
Statens helsetilsyn avgjør hvert år et betydelig antall tilsynssaker overfor helsepersonell og virksomheter i helsetjenesten basert på informasjon om enkelthendelser. Noen av disse blir publisert på denne nettsiden i anonymisert form. Sakene er ment som eksempelsaker for at virksomheter og personell skal ha nytte av dem og for å informere om vår virksomhet, og ikke som en hjelp til identifisering av enkeltsaker og enkeltpersonell.
Offentlighetens krav på innsyn i enkeltsaker er ivaretatt gjennom at alle kan be om innsyn i enkeltdokumenter, basert på offentlig tilgjengelige postlister.
Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1
Avgjørelse i tilsynssak
Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4. Etter en konkret vurdering har vi kommet til at du likevel ikke skal gis en advarsel.
Tilsynssaken mot deg er med dette avsluttet.
Saksbehandlingen hos Statens helsetilsyn
Statens helsetilsyn viser til tilsynssak oversendt fra Fylkesmannen i XXXX (tidligere Fylkesmannen i XXXX) ved brev datert XXXX. Tilsynssaken gjelder feildosering av legemiddel til en pasient ved XXXX bo- og behandlingssenter.
Vi orienterte deg i brev datert XXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Du har uttalt deg til saken i brev av XXXX, og advokaten din, XXXX, har sendt uttalelser på vegne av deg XXXX og XXXX.
I brev av XXXX orienterte vi XXXX kommune om at vi vil vurdere om de har brutt bestemmelser i helse- og omsorgstjenesteloven og anmodet om ytterligere opplysninger. Kommunen oversendte de etterspurte opplysningene i brev av XXXX.
Vi beklager lang saksbehandlingstid.
Saksforholdet
Du er utdannet i XXXX og fikk autorisasjon som hjelpepleier i Norge XXXX og autorisasjon som sykepleier i Norge XXXX. Du er født XXXX og ditt helsepersonellnummer er XXXX. På tidspunktet for de aktuelle hendelsene arbeidet du som sykepleier ved XXXX bo- og behandlingssenter, hvor du fremdeles arbeider.
Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av dine uttalelser og dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Under gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.
Melding fra XXXX kommune
Tilsynssaken ble opprettet på bakgrunn av melding fra XXXX kommune til Fylkesmannen i XXXX (heretter Fylkesmannen) datert XXXX.
XXXX kommune orienterte Fylkesmannen om at en sykepleier ved XXXX bo- og behandlingssenter (deg) ga pasient XXXX, født XXXX og død XXXX (heretter pasienten), en større dose OxyNorm mikstur enn det som var rekvirert. Den XXXX ble det oppdaget av en annen sykepleier på medisinrommet at du gjorde i stand en dose med 5 ml OxyNorm av styrken 10 mg/ml (totalt 50 mg). Pasienten hadde fått forskrevet 5 ml av styrken 1 mg/ml (totalt 5 mg) OxyNorm. Da sykepleieren spurte hvem som skulle ha legemidlet ble feildoseringen avverget (heretter «hendelsen»). Ifølge kommunen skal du ha gitt pasienten 5 ml av styrken 10 mg/ml OxyNorm tre ganger: XXXX, XXXX og XXXX.
Utdrag av redegjørelser fra XXXX kommune
Redegjørelse til Fylkesmannen XXXX
Etter anmodning fra Fylkesmannen oversendte XXXX kommune en avviksmelding og e-post vedrørende hendelsen, en uttalelse fra avdelingsleder av XXXX bo- og behandlingssenter og prosedyren for legemiddelhåndtering.
XXXX kommune har oversendt utskrift av pasientens journal for perioden XXXX. Det fremgår av journalen at pasienten hadde forventet kort levetid og skulle ha palliasjon og god pleie. Pasienten hadde svingende dagsform, og var i perioder søvnig og lite kontaktbar. Ifølge kvitteringsskjemaet for at medisiner er gitt, fikk pasienten 5 ml av OxyNorm mikstur 1 mg/ml kl. X den XXXX.
Bekymringsmelding fra ansatt ved XXXX bo- og behandlingssenter
En helsefagarbeider, XXXX, har i en e-post til nærmeste leder datert XXXX og sendt XXXX, oppgitt at hun oppdaget at hun mottok to forskjellige typer OxyNorm mikstur fra sykepleierne da hun ba om dette legemiddelet til pasienten. Helsefagarbeideren tok det opp med en sykepleier, og det viste seg at pasienten kan ha fått 50 mg OxyNorm i stedet for 5 mg de gangene du var på vakt.
Avviksrapport
En annen sykepleier ved avdelingen, sykepleier XXXX, registrerte XXXX en avviksrapport til nærmeste leder ved XXXX bo- behandlingssenter. Det fremgår av rapporten at denne sykepleieren var på medisinrommet den XXXX og satt med permen for legemidler i gruppe A foran seg da du kom inn. Sykepleier XXXX observerte at du hentet en flaske OxyNorm mikstur fra «morfinskapet», helte miksturen over i et medisinbeger, og satte flasken tilbake. Sykepleieren spurte hva du skulle ha, slik at hun kunne utføre dobbeltkontroll.
Sykepleier XXXX ble oppmerksom på at medisinbegeret du hadde klargjort inneholdt en oransje væske, og spurte hvilket legemiddel du skulle ha. Du svarte at du skulle ha 5 ml av OxyNorm, og sykepleieren spurte da hvilken av dem du trengte. OxyNorm fantes i to styrker med ulike farger, hvor styrken 1 mg/ml har en blank/klar væske og styrken 10 mg/ml har oransje farge. Du spurte sykepleieren om det fantes flere, hvorpå sykepleieren svarte bekreftende og spurte hvilken styrke du skulle ha. Du hentet en flaske OxyNorm mikstur med styrke 10 mg/ml, og svarte at det var den styrken du skulle ha. Sykepleieren spurte hvilken pasient som skulle motta legemiddelet, og du oppga pasientens Gericanummer og fortalte at pasienten skulle ha 5 mg OxyNorm. Sykepleieren forklarte at du i medisinbegeret hadde 5ml av 10mg/ml OxyNorm, tilsvarende 50 mg OxyNorm i én dose.
På gjentatte spørsmål fra sykepleieren avviste du å ha gitt den høye dosen OxyNorm tidligere. Dere sjekket listen over tidligere ukvitterte OxyNorm-doser til pasienten, hvor du har registrert at du har gitt 1 mg/ml, ikke 10 mg/ml.
Vurdering fra avdelingsleder XXXX
Avdelingsleder XXXX ved XXXX bo- og behandlingssenter skrev XXXX en vurdering av feildoseringen. Etter at hun ble orientert om hendelsene per telefon den XXXX, oppfordret hun sykepleier XXXX til å skrive avvik. Da hun kom tilbake fra juleferie XXXX snakket hun med deg, og du beklaget og erkjente at du hadde gjort feil. Du kunne ikke forklare hvorfor det hadde skjedd og fremsto sterkt preget av hendelsen. Ifølge avdelingsleder er feildoseringen ikke en direkte årsak til pasientens død.
Vedrørende årsak til feildoseringen oppgir avdelingsleder ved XXXX bo- og behandlingssenter at du var relativt ny i stillingen, og det kunne innebære høyt stressnivå og større risiko for å gjøre feil. Avdelingslederen har gjennomgått medisinregnskapet på medisinrommet og oppdaget mangelfull dokumentasjon på restbeholdningen av OxyNorm og mangelfull dobbeltkontroll generelt. Ifølge avdelingslederen sto medisinene så tett at det kunne bli uoversiktlig, og opprydding var derfor planlagt i nærmeste fremtid.
Redegjørelse til Statens helsetilsyn XXXX
Etter vår anmodning oversendte XXXX kommune ytterligere opplysninger til saken, inkludert uttalelser fra deg, avdelingslederen, konstituert fagutviklingssykepleier XXXX og sjekklister for opplæring av ufaglærte og faglærte. Uttalelsene omhandler opplæringen ved avdelingen du arbeider, prosedyren for håndtering av legemidler i gruppe A, virksomhetens kontroll av at de ansatte var kjent med prosedyren, og tiltak virksomheten har iverksatt etter hendelsen.
Vedlagt redegjørelsen fulgte videre en kopi av regnskapet for alle legemidler i gruppe A i perioden XXXX. Det fremgår av regnskapet at du kvitterte ut 5 ml av styrken 1 mg/ml OxyNorm XXXX til pasienten. Startbeholdningen av legemidlet er ikke oppgitt, men ved kontroll XXXX var det 205 ml i restbeholdningen. Det er ikke utført dobbeltkontroll ved utkvittering av legemidlet. Av regnskapet for 10 mg/ml OxyNorm mikstur fremgår det at ved kontroll XXXX manglet det 23,5 ml og at beholdningen var 283 ml. Ved kontroll XXXX manglet det 30 ml. Du har ikke signert for uttak av dette legemiddelet til den aktuelle pasienten.
Utdrag av dine uttalelser
Uttalelser til Fylkesmannen
I din første uttalelse datert XXXX oppgir du at du fulgte rutinene da du doserte OxyNorm mikstur og ga pasienten 5 ml OxyNorm mikstur 1 mg/ml hver dag kl. X, og signerte på kvitteringsskjemaet. Du ble informert om at det var avvik på 10 mg/ml OxyNorm mikstur ved utført kontroll XXXX.
Din vurdering er at utfordringer som ny på arbeidsplassen og svikt i rutiner førte til feil dosering. Situasjonen hadde ikke oppstått under normale forhold. Du viser til at du har arbeidet som sykepleier i 17 år og aldri hatt en lignende hendelse tidligere.
I en ny uttalelse datert XXXX gir du opplysninger om ditt nåværende arbeidsforhold, samt de tre siste arbeidsforholdene. Du begynte å arbeide ved XXXX bo- og behandlingssenter XXXX. Verken du eller andre var klar over feilen før etter utført kontroll i etterkant. Du skriver at du fulgte rutinene du hadde fått opplæring i, men skulle sjekket nøyere og krevd dobbeltkontroll.
Uttalelser til Statens helsetilsyn
I en uttalelse av XXXX redegjør du for opplæringen du fikk ved XXXX bo- og behandlingssenter. Du skriver blant annet at du ikke fikk noen formell opplæring innen legemiddelhåndtering og at den generelle opplæringen var mangelfull. Du vedla en sjekkliste for opplæring av ufaglærte, som du fulgte, og en sjekkliste for opplæring av faglærte som ikke ble benyttet ved din opplæring.
Advokaten din skriver på vegne av deg XXXX at det fremstår som XXXX bo- og behandlingssenter har hatt en kultur med manglende profesjonalitet i flere ledd, og at det er under disse omstendighetene at du tok feil flaske OxyNorm.
Advokaten din skriver i en ny uttalelse XXXX at det ikke er tilstrekkelig bevist at du forvekslet OxyNorm styrkene XXXX. Du erkjenner imidlertid feildoseringen XXXX. Du husker ikke hvilken farge det var på OxyNorm miksturen du ga pasienten ved de tre tidligere anledningene. Av kvitteringsskjemaet fremgår det at pasienten fikk 5 ml av styrken 1 mg/ml daglig, og at det manglet dobbeltkontroll for uttakene og registrering av restbeholdning av preparatet. Vedrørende forklaringen fra sykepleier XXXX, skriver advokaten din at hun bare observerte at du feildoserte XXXX, og at hun ikke tidligere hadde observert en feildosering.
Ifølge advokaten din har avdelingsleder XXXX fått en mistanke om at du tidligere har gitt feil dose OxyNorm etter samtale med XXXX, på bakgrunn av at du forvekslet styrken ved ett tilfelle. Avdelingsleder XXXX beskriver i tillegg avviksmeldingen fra helsefagarbeider XXXX i større detalj enn helsefagarbeideren selv gjør. Videre kommenterer advokaten din at det var mangler ved rutinene, medisinskapet, dobbeltkontroll og opplæringen ved XXXX bo- og behandlingssenter.
Statens helsetilsyns vurdering
På bakgrunn av saksforholdet som beskrevet over vil vi vurdere om du, ved feildosering av OxyNorm, har brutt kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4, jf. forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 7 første ledd.
Helsepersonelloven § 4 første og andre ledd lyder:
«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.
Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.»
Helsepersonelloven § 4 stiller krav til faglig forsvarlighet, omsorgsfull hjelp og til det enkelte helsepersonells profesjonsutøvelse. Forsvarlighetskravet innebærer en plikt til å opptre i samsvar med de til enhver tid gjeldende faglige normer. Hva som er forsvarlig avgjøres på bakgrunn av en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke etter hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt. Hva som anses faglig forsvarlig er en rettslig standard, og må vurderes konkret ut fra krav i lov og forskrift, anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og normer i samfunnet.
Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (legemiddelhåndteringsforskriften) § 7 første ledd lyder:
«Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte.»
Saksforholdet vi legger til grunn
I saker der Statens helsetilsyn vurderer å gi en advarsel har Statens helsetilsyn bevisbyrden. Dette innebærer at vi må sannsynliggjøre at vilkårene for å gi en advarsel er oppfylt før vi kan treffe vedtak. Alminnelig sannsynlighetsovervekt er som hovedregel tilstrekkelig. Det vil si at vi legger til grunn det saksforholdet vi mener er mest sannsynlig.
På bakgrunn av saksforholdet slik det fremgår ovenfor, legger vi til grunn at det XXXX ble oppdaget ved dobbeltkontroll at du hadde gjort i stand et medisinbeger med 50 mg OxyNorm til pasienten, i stedet for 5 mg OxyNorm slik legen hadde rekvirert.
I vurderingen av om du ga en feil dose OxyNorm til pasienten XXXX, viser vi til at det fremgår av kvitteringsskjemaene at du ga pasienten 1 mg/ml de angitte datoene, og ikke 10 mg/ml. Det er ikke foretatt dobbeltkontroll av uttakene, og restbeholdningen av miksturen med styrken 1 mg/ml er ikke oppført. Det var flere avvik når restbeholdningen av 10 mg/ml OxyNorm mikstur ble kontrollert, både XXXX og XXXX. Restbeholdningen XXXX viste et avvik på 30 ml, og er dermed et større avvik enn dersom du ved tre anledninger hadde gitt pasienten 5 ml av miksturen. Videre viste kontroll XXXX et avvik på 23,5 ml. Etter vår vurdering er regnskapet for dosene OxyNorm så mangelfullt ført at vi, på bakgrunn av kvitteringsskjemaene, ikke har grunnlag for å konkludere med at du har gitt pasienten 10 mg/ml OxyNorm mikstur XXXX.
Av e-posten fra helsefagarbeider XXXX fremgår det at hun skal ha fått to forskjellige styrker OxyNorm mikstur da hun etterspurte legemidlet til pasienten, og hun mener at det viste seg at du hadde gitt pasienten 50 mg i stedet for 5 mg. Etter vår vurdering fremstår det uklart om helsefagarbeideren har sendt e-posten etter å ha fått vite om feildoseringen XXXX, eller om hun selv har observert at du feildoserte OxyNorm.
Ifølge avdelingslederen din beklaget du feildoseringen og erkjente at du hadde gjort feil. Du har imidlertid til sykepleier XXXX og overfor tilsynsmyndigheten benektet at du har gitt feil dose OxyNorm til pasienten de angitte datoene. Etter vår vurdering fremstår det uklart om du overfor avdelingslederen erkjente feildoseringen som ble oppdaget den XXXX, eller om du erkjente å ha gitt feil dose alle de aktuelle datoene.
På bakgrunn av det ovennevnte finner vi det ikke tilstrekkelig sannsynliggjort at du ga feil dose OxyNorm til pasienten XXXX. Vi legger til grunn at legemidlet XXXX ble feildosert, men at det ikke ble gitt til pasienten da en kollega av deg utførte dobbeltkontroll og oppdaget feilen.
Vår vurdering
Vi vil i det følgende vurdere om du handlet i strid med kravet til faglig forsvarlighet ved å feildosere OxyNorm den 27. desember 2017, jf. helsepersonelloven § 4.
Håndtering av legemidler er en sentral og viktig oppgave for sykepleiere. Sykepleiere skal sikre at riktig pasient får riktig legemiddel i riktig dose, og administrert på riktig måte. Forsvarlig klargjøring og utdeling av legemidler til pasienter forutsetter blant annet at sykepleiere har grunnleggende kunnskaper om legemidler og legemiddelhåndtering. Virksomheten skal sørge for at legemiddelhåndteringen er forsvarlig, blant annet ved å ha en skriftlig prosedyre med system for håndtering av legemidler i gruppe A og B, og sørge for at helsepersonell som skal håndtere legemidler får opplæring og har nødvendig kompetanse. Alle mottak og uttak av legemidler i gruppe A skal dokumenteres, herunder hva den enkelte pasient har fått av slike legemidler, jf. legemiddelhåndteringsforskriften § 9. Ifølge rundskriv fra Helsedirektoratet (IS-7/2015) skal alle uttak av legemidler i gruppe A kontrolleres og signeres av to kvalifiserte personer. Såkalt dobbeltkontroll er en praksis som har vært innarbeidet i helsevesenet i flere år.
Håndtering av legemidler krever stor grad av nøyaktighet og årvåkenhet i alle deler av prosessen. Særlig gjelder det håndtering av preparater i legemiddelgruppe A, som er svært potente legemidler. Håndtering av slike legemidler stiller krav til at sykepleiere er ekstra nøye med å kontrollere at legemiddelet de gjør i stand er riktig legemiddel og i riktig dose, slik at pasienten får det legen har forordnet. Feil i håndteringen av potente legemidler kan få alvorlige konsekvenser for pasienten. Vi finner at du ikke i tilstrekkelig grad kontrollerte at du gjorde i stand riktig dose OxyNorm. I stedet for å klargjøre den rekvirerte dosen, gjorde du i stand en høy dose av et potent legemiddel til pasienten. Etter vår vurdering anses det som grunnleggende for en sykepleier å forsikre seg om at legemidlet man gjør i stand for en pasient, er rett.
På bakgrunn av det ovennevnte kommer vi til at du handlet i strid med kravet til faglig forsvarlighet da du gjorde i stand en stor dose OxyNorm den XXXX, jf. helsepersonelloven § 4.
Vurdering av om du skal gis en advarsel
Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt helsepersonelloven § 4. Vi vil derfor vurdere om du skal gis en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd, som lyder:
«Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.»
For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet forsettlig eller uaktsomt. Vurderingstemaet i denne saken er om du har handlet uaktsomt. I denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Vi legger blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen.
Vi mener at du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Du kunne vært mer nøyaktig og oppmerksom på hvilket legemiddel og hvilken styrke du gjorde i stand til pasienten. OxyNorm 1 mg/ml og 10 mg/ml hadde forskjellig farge, og burde derfor være lett å skille fra hverandre. Statens helsetilsyn har på dette grunnlag kommet til at du handlet uaktsomt.
Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingen er egnet til å «medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten», «påføre pasienter og brukere en betydelig belastning» eller til i «vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten». Det er ikke avgjørende om handlingen i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.
Pasienter skal være trygge på at de får riktig legemiddel i riktig styrke og til riktig tid av helsepersonell. Etter vår vurdering er det egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten og å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning at helsepersonell doserer feil legemidler. Forsvarlig legemiddelhåndtering er sentralt for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten. For den enkelte pasient kan svikt i legemiddelhåndteringen føre til alvorlige helsemessige konsekvenser og utgjøre en betydelig belastning. Svikt i legemiddelhåndteringen kan føre til at pasienter og allmennheten i vesentlig grad får svekket tillit til det enkelte helsepersonell og helse- og omsorgstjenesten.
Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd er oppfylt. Statens helsetilsyn skal likevel foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel, som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme pasientsikkerhet, kvalitet i helse- og omsorgstjenesten og til å forhindre fremtidige lovbrudd.
Det er svært alvorlig å dosere feil legemidler, og vi viser til at det aktuelle legemidlet er potent og kunne gitt alvorlige konsekvenser for pasienten. Å forsikre seg om at riktig legemiddel forberedes anses som grunnleggende for en sykepleier. Vi legger imidlertid vekt på at feildoseringen er en enkeltstående hendelse. Videre har vi lagt vekt på at arbeidsgiveren din ikke i tilstrekkelig grad sikret forsvarlig håndtering av legemidler i gruppe A ved XXXX bo- og behandlingssenter. Det var mangler ved både implementeringen av prosedyren for håndtering av legemidler i gruppe A og opplæringen innen forsvarlig håndtering av legemidler i gruppe A.
Etter en samlet vurdering har vi etter dette kommet til at det ikke er formålstjenlig å gi deg en advarsel etter helsepersonelloven § 56.
Konklusjon
Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4. Etter en konkret vurdering har vi kommet til at du likevel ikke skal gis en advarsel.
Tilsynssaken mot deg er med dette avsluttet.
Vi gjør oppmerksom på at opplysningene i denne tilsynssaken vil kunne tillegges vekt i en eventuell senere tilsynssak mot deg.
XXXX kommune vil motta kopi av dette brevet.
Til orientering
Vi har i brev av dags dato avsluttet tilsynssaken mot XXXX kommune. Vi har kommet til at kommunen på tidspunktet for den konkrete hendelsen har brutt forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. § 3-1, ved å ikke sikre forsvarlig håndtering av legemidler i gruppe A. Avgjørelsen følger vedlagt.
Det fremgår av regnskapene for legemidler i gruppe A etter hendelsen at det ved XXXX bo- og behandlingssenter fremdeles ikke systematisk føres dobbeltkontroll ved uttak av legemidler i gruppe A. Av regnskapene fremgår det at du er en av de som ikke har sørget for dobbeltkontroll ved uttak av legemidler i gruppe A ved flere anledninger etter hendelsen. I vår avgjørelse til XXXX kommune har vi vurdert at det er behov for tilsynsmessig oppfølging. Kommunen må legge en plan for å sikre at legemidler i gruppe A håndteres forsvarlig, som blant annet innebærer at dobbeltkontroll ved uttak av legemidler utføres. Vi finner likevel grunn til å bemerke at du har et selvstendig ansvar for forsvarlig håndtering av legemidler, jf. legemiddelhåndteringsforskriften § 7.
Med hilsen
XXXX
fung. direktør
XXXX
rådgiver
Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift
Vedlegg:
Avgjørelse til XXXX kommune
Kopi med vedlegg til:
Advokatfirmaet XXXX
Kopi uten vedlegg til:
XXXX kommune v/rådmannen
Fylkesmannen i XXXX
Juridisk saksbehandler: rådgiver XXXX, tlf. XXXX
Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver XXXX, tlf. XXXX
Andre brev i saken
Sykepleier gjorde i stand legemiddel med ti ganger rekvirert styrke – kommunen hadde store mangler i styringen av legemiddelhåndtering
Lenker om tilsynssaker
Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside
Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)