Utleverte legemidler fra kommunal sykestue uten resept og var behandler for eget familiemedlem – ikke uforsvarlig

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Avgjørelse i tilsynssak

Statens helsetilsyn har kommet til at du ikke har handlet i strid med kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4. Vi har imidlertid kommet til at din journalføring for pasient 3 er i strid med kravene i helsepersonelloven §§ 39 og 40, jf. forskrift om pasientjournal §§ 7 og 8. Vi anser det ikke formålstjenlig å vurdere om du skal gis en advarsel for dette, og tilsynssaken mot deg er derfor avsluttet.

Saksbehandlingen hos Statens helsetilsyn

Statens helsetilsyn viser til tilsynssak oversendt fra Fylkesmannen i XXXX ved brev datert XXXX knyttet til din autorisasjon som lege.

Tilsynssaken gjelder avvik i legemiddelregnskapet for A- og B-preparater i XXXX kommune der du i det aktuelle tidsrommet jobbet som kommuneoverlege og fastlege, samt din behandling av tre pasienter som fikk utlevert legemidler i gruppe A og B fra legekontoret/sykestua i XXXX. Den ene pasienten du behandlet, er din XXXX.

Statens helsetilsyn legger til grunn at du er kjent med tilsynssaken gjennom Fylkesmannen i XXXX behandling av saken. Vi viser til at du har mottatt kopi av oversendelsesbrevet fra Fylkesmannen til Statens helsetilsyn, og at du sendte to uttalelser til Fylkesmannen henholdsvis den XXXX og XXXX. Vi har derfor ikke ansett det nødvendig å oversende dokumentene i saken eller be om en uttalelse fra deg. Statens helsetilsyn anser saken for å være tilstrekkelig opplyst, jf. forvaltningsloven § 17.

Saksforholdet

Du er utdannet ved Universitetet i XXXX og fikk autorisasjon som lege XXXX. Du har også autorisasjon som sykepleier fra XXXX. Du er født XXXX og ditt helsepersonellnummer er XXXX. Du var på tidspunktet for hendelsen ansatt som kommuneoverlege i XXXX kommune i en kombinasjonsstilling som medisinskfaglig rådgiver og som fastlege.

Tilsynssaken ble opprettet på bakgrunn av en bekymringsmelding datert XXXX fra helse- og omsorgssjef XXXX i XXXX kommune. Fylkesmannen opprettet også tilsynssak mot XXXX kommune. Saken mot kommunen er avsluttet hos Fylkesmannen ved brev XXXX. Fylkesmannen kom til at XXXX kommune ikke har hatt forsvarlige systemer for medikamenthåndteringen, og følger opp dette med kommunen.

Utdrag fra bekymringsmelding fra XXXX kommune

Helse- og omsorgssjef i XXXX kommune anmodet i brev av XXXX om tilsyn med avvik og kontroll av A- og B-preparater i legetjenesten. Vedlagt kommunens bekymringsmelding var en oversikt over utleverte A- og B-preparater til tre navngitte pasienter. Disse pasientene hadde fått utlevert det kommunen mente var store mengder medikamenter, uten at det var skrevet resepter på dette.

Det gjelder følgende pasienter:

1. XXXX, født XXXX
2. XXXX, født XXXX
3. XXXX, født XXXX

Pasient 1:

Journalopplysninger

I oversikten fremgår det at pasienten har «kronisk smerteproblematikk» og «misbruk legemiddel vanedannende». Videre fremgår det at XXXX tidligere har brukt amfetamin og hasj. Under faste medisiner står blant annet Nobligan Retard 100 mg 1x3, og Sobril 15 mg (ingen videre dosering). Journalnotatene beskriver at pasienten følger et nedtrappingsregime, og primært skal bruke Paracet og lbux for smerter. I flere journalnotater står det at pasienten har avtale om utlevering av medisiner på sykestua/legekontoret, og det oppgis antall hentet ut, styrke osv. Pasienten har hovedsakelig kontakt med kommuneoverlege XXXX (deg). Pasienten har i perioden hatt et snittforbruk på vanedannende legemidler som tilsvarer 1 DDD. I løpet av en fem- måneders periode fra XXXX til XXXX trapper pasienten ned forbruket av Nobligan fra 500 mg til 200 mg daglig.

Utdrag fra din uttalelse

Du skriver at pasienten har en rekke somatiske lidelser som følge av rusbruk. Ved behandlingsstart i XXXX hadde pasienten et forbruk av smertestillende medisiner som var høyere enn anbefalt dosering, og det ble startet nedtrapping. XXXX har ikke eget apotek, og medisinene kommer XXXX. Pasienten opplevde at medisinene ofte var forsinket, og dette medførte at pasienten kontaktet legekontoret/andre leger med ønske om utlevering av legemidler. Det ble derfor laget en avtale om utlevering av medikamenter ved legekontoret/sykestua, for å få kontroll på situasjonen, og du beskriver at dette fungerte godt.

Pasient 2:

Journalopplysninger

Pasienten har hovedsakelig blitt fulgt opp av andre leger i kommunen (initialer XXXX og XXXX i journalen).

Utdrag fra din uttalelse

Du skriver at det hovedsakelig har vært annen lege som har fulgt denne pasienten. Pasienten har hatt liknende utleveringsavtale som beskrevet hos pasient 1, grunnet rusbruk og overforbruk av medikamenter.

Pasient 3:

Pasienten er din XXXX. De initiale meldingene fra kommunen indikerte at pasienten ikke hadde journal ved XXXX legekontor. Ved oversendelse av journalmaterialet framkommer det imidlertid journalnotater på datoer svarende til utlevering av legemidler på legekontoret. Du har skrevet alle journalnotater på pasienten.

Journalopplysninger

Av journalnotater framgår det at pasienten har diagnosen splenose og kroniske invalidiserende magesmerter. Det angis at pasienten følges ved smerteklinikken og XXXX sykehus. Dosering Reltebon Dep 30-40 mg x 2, 20 mg Oxynorm inntil x 4 daglig. Det beskrives at pasienten følges av dr. XXXX, og at du har rådført deg med ham i oppfølgingen av pasienten. Ifølge journalnotat XXXX venter pasienten på operasjon ved XXXX.

Journallogg viser at pasientens journal ble opprettet av deg den XXXX.

Utdrag fra din uttalelse

Du skriver at pasienten har en sjelden og komplisert lidelse, og at du selv har vært sentral i diagnostiseringen av pasienten. Din erfaring og kompetanse innen kirurgi har medvirket til dette. Pasienten ønsket at du skulle være behandlingsansvarlig, da XXXX også har hatt flere uheldige opplevelser med annet helsepersonell, som har gjort at tilliten til helsepersonellet har blitt svekket. Pasienten har under utredning og i påvente av operativ behandling hatt smerter som har krevd sterke smertestillende medisiner.

Du har konferert med smerteklinikken i XXXX, men i hovedsak er det du som har hatt ansvar for den medikamentelle behandlingen, som fastlege.

Du skriver at det å være lege for eget familiemedlem er i et «gråsoneområde», men at situasjonen var gjennomtenkt og vurdert. Du etterkom derfor din XXXX ønske om oppfølging, både på bakgrunn av få tilgjengelige leger i kommunen, at du kjente sykehistorien og at din oppfølging sikret kontinuitet. Du erkjenner at du burde overlatt oppfølgingen og medisineringen av tilstanden til andre, i påvente av at pasienten/XXXX fikk kirurgisk behandling. Om journalføringen forklarer du at du ikke har ført løpende elektronisk journal, men notert på papir, da mange av vurderingene ble gjort hjemme. Du er klar over at dette ikke er i tråd med lovverket, og du beklager dette.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysningene i saken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4 første og andre ledd og kravene til journalføring i samme lov §§ 39 og 40.

De aktuelle bestemmelsene gjengis nedenfor.

Helsepersonelloven § 4 første og andre ledd om forsvarlig virksomhet:

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.»

Helsepersonelloven § 39 om plikt til å føre journal:

«Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell.

I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal, og herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen.

Departementet kan i forskrift pålegge helsepersonell som nevnt i første ledd å føre egen journal som pasienten oppbevarer selv (egenjournal).»

Helsepersonelloven § 40 om krav til journalens innhold:

«Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen.

Departementet kan i forskrift gi nærmere regler om pasientjournalens innhold og ansvar for journalen etter denne bestemmelse, herunder om oppbevaring, overdragelse, opphør, avlevering og tilintetgjøring av journal.»

Helsepersonelloven §§ 39 og 40 må sees i sammenheng med pasientjournalforskriften § 7 og 8, som inneholder nærmere krav til journalføringen. Forskriften ble endret med ikrafttredelse 1. juli 2019, og krav til journalens innhold fremgår av tidligere § 8.

Vi viser også til forskrift om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten § 3 om elektronisk behandling av helseopplysninger, som var gjeldende på hendelsestidspunktet:

«Behandlingsrettede helseregistre skal føres elektronisk. Dersom det i enkelttilfeller ikke er mulig å registrere opplysningene elektronisk, kan de dokumenteres på annen måte inntil de kan registreres elektronisk.»

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert om din rekvirering av vanedannende legemidler til pasient 1 har vært faglig uforsvarlig. Videre har vi vurdert om du har opptrådt faglig uforsvarlig ved å involvere deg i behandlingen av din XXXX og rekvirere smertestillende legemidler i gruppe A til XXXX, og om du har brutt kravene til journalføring.

Når det gjelder pasient 2, er det ikke du som har stått for behandlingen/rekvireringen av vanedannende legemidler, men en annen lege ved kontoret. Vi har derfor ikke vurdert forsvarligheten når det gjelder behandlingen av denne pasienten.

Faglig forsvarlighet

Vurderingstemaet under dette punktet er om du ved din rekvirering til pasient 1 og ved behandling av og rekvirering til pasient 3 (XXXX) har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

God praksis

Statens helsetilsyn bemerker at det ofte er vanskelig å skille mellom plager som fører til rekvirering av vanedannende legemidler, og plager som skapes av legemiddelavhengigheten. Fagmiljøet advarer derfor spesielt mot at leger lar seg presse eller overtale til rekvirering uten tilstrekkelig klarhet rundt indikasjon, legemiddelvalg, effekt, behandlingslengde og nedtrapping.

Benzodiazepiner og z-hypnotika kan ha gunstig effekt brukt over et begrenset tidsrom, men ved langtidsbruk øker faren for legemiddelavhengighet og toleranseutvikling, samt redusert kognisjon i form av nedsatt oppmerksomhet, nedsatt læringsevne og nedsatt hukommelse.

En restriktiv holdning hos legen når det gjelder rekvirering av vanedannende legemidler er nødvendig for å hindre utvikling av legemiddelavhengighet, og for ikke å forlenge eller forverre allerede oppstått avhengighet. Der det foreligger legemiddel- avhengighet, skal nedtrapping forsøkes etter en skriftlig plan og det må jobbes med motivasjon.

Ved rekvirering av vanedannende legemidler, viser vi til Helsedirektoratets veiledere IS-2014 «Vanedannende legemidler» (veilederen ble 12. desember 2015 publisert på nett via helsedirektoratet.no). I henhold til IS-2014 bør leger ikke rekvirere vanedannende legemidler til seg selv, familie og nærstående personer, heller ikke der det foreligger en klar medisinsk indikasjon. Dette bør kun gjøres av fastlege.

Private relasjoner med pasienten vil kunne innebære en fare for at legen ikke har den nødvendige objektivitet til å foreta en forsvarlig rekvirering. Forhold som medisinsk indikasjon, omfang og hvor lang tid rekvireringen har pågått, samt andre omstendigheter rundt rekvireringen, vil være av betydning for vurderingen av om rekvireringen har vært forsvarlig.

Vi viser også til IS-2077 «Opioider» (veilederen er siden 12. desember 2015 publisert i nettversjon på helsedirektoratet.no).

Vår vurdering

Statens helsetilsyn legger til grunn at pasient 1, i den aktuelle perioden der XXXX har fått utlevert vanedannende legemidler, har klart å trappe ned sitt forbruk av Nobligan til under det halve. Journalopplysningene viser at du har fulgt opp pasienten og bidratt til en kontrollert nedtrapping av vanedannende legemidler, ved at pasienten har fått utlevert legemidler på legekontoret.

Måten utleveringen av legemidler ble praktisert på var etter vår vurdering likevel ikke ideell. Uttakene ble ikke systematisk dokumentert i pasientenes journal, og de ble mangelfullt dokumentert i virksomhetens legemiddelregnskap. Da pasienten ikke fikk egen resept, ble heller ikke legemiddellista i journalen riktig. Dette kunne vært løst ved at pasienten fikk utskrevet sin resept på vanlig måte, men at det ble inngått en avtale om levering til legekontoret, og deretter utlevering av fast antall tabletter daglig eller ukentlig. Reseptregister og legemiddelliste ville da blitt oppdatert på ordinær måte.

Statens helsetilsyn finner på bakgrunn av det ovenstående at din rekvirering av vanedannende legemidler til pasient 1 har vært utenfor god praksis, men faglig forsvarlig.

Når det gjelder din involvering i behandlingen og rekvireringen av vanedannende legemidler til pasient 3, som er din XXXX, vurderer vi på bakgrunn av det ovenstående at du hadde flere relevante grunner til å innta en rolle som behandler i den aktuelle situasjonen, gitt at det var få andre fastleger i kommunen. Videre kjente du godt til XXXX sjeldne diagnose og du konfererte regelmessig med behandlende lege/Smerteklinikken ved XXXX sykehus underveis. Mengden Oxycodon/Reltebon som pasienten har fått utlevert er også relativt lav, i snitt 10mg OxyCodon daglig.

Som du selv erkjenner i din uttalelse, er det ikke optimalt å være lege for eget familiemedlem og det kan innebære at man ikke har den nødvendige objektivitet til å gjøre gode faglige vurderinger. I den aktuelle situasjonen vurderer vi likevel at din behandling av pasienten, herunder rekvirering av vanedannende legemidler til XXXX, har vært faglig forsvarlig.

Konklusjon

Vi har kommet til at du ikke har handlet i strid med kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4.

Journalføring

Vurderingstemaet under dette punktet er om din journalføring vedrørende pasient 3 er i strid med kravene til journalføring etter helsepersonelloven §§ 39 og 40, jf. forskrift om pasientjournal §§ 7 og 8, jf. forskrift om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten § 3.

God praksis

En pasientjournal har flere funksjoner. Den skal fungere som et arbeidsverktøy, og i tillegg gi blant annet pasienter og tilsynsmyndighetene anledning til å få innsyn i den behandlingen som er utført. Pasientjournalen er også sentral når pasienter bytter behandler, slik at ny behandler kan få oversikt over helsehjelpen som tidligere er gitt.

Journalen skal føres elektronisk. Den skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. Journalen skal inneholde opplysninger om kontaktårsak, undersøkelse, funn, kliniske vurderinger, diagnostiske overveielser og plan for videre behandling, dersom dette er relevant og nødvendig, jf. journalforskriften § 8. Opplysninger om utveksling av informasjon med annet helsepersonell skal også dokumenteres.

Vår vurdering

Statens helsetilsyn legger til grunn at du i behandlingen av pasient 3 ikke har ført løpende elektronisk journal, men notert på papir, da mange av vurderingene ble gjort hjemme. Det fremgår av saken at du først fra XXXX førte elektronisk journal på pasienten. Vi har merket oss at du i dine uttalelser til Fylkesmannen har erkjent og beklaget den mangelfulle journalføringen, og at du er klar over at det ikke er i tråd med lovverket.

Konklusjon

Vi finner at din journalføring for pasient 3 er i strid med kravene til journalføring etter helsepersonelloven §§ 39 og 40, jf. forskrift om pasientjournal tidligere §§ 7 og 8, jf. forskrift om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten § 3.

Konklusjon

Statens helsetilsyn har kommet til at du ikke har handlet i strid med kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4. Vi har imidlertid kommet til at din journalføring for pasient 3 er i strid med kravene i helsepersonelloven §§ 39 og 40, jf. forskrift om pasientjournal §§ 7 og 8. Vi anser det ikke formålstjenlig å vurdere om du skal gis en advarsel for dette, og tilsynssaken mot deg er derfor avsluttet.

Med hilsen

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Kopi til:
Fylkesmannen i XXXX

Juridisk saksbehandler: XXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXX

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker