Dødsfall hos et prematurt barn med behov for transport mellom sykehus
Helsetilsynet fulgte opp et varsel om et prematurt barn som døde etter å ha blitt operert for en alvorlig tarmsykdom. Oppfølgingen og ivaretakelsen av barnet involverte samhandling og transport mellom fire sykehus i flere helseregioner, som enkeltvis og samlet hadde ansvar for deler av helsehjelpen som ble gitt.
Valg av tilsynsmetode etter varsel om alvorlig hendelse avhenger av alvorlighetsgrad, kompleksitet og antatt risiko for nye hendelser. Det er virksomhetene som har ansvaret for at tjenestene er forsvarlige. Virksomhetene skal arbeide kontinuerlig med kvalitet og pasientsikkerhet for å forebygge, avdekke og avverge alvorlige hendelser.
Én tilsynsmetode er derfor å be virksomheten om en egenrapport. I egenrapporten beskriver virksomheten hvordan de har lagt til rette for forsvarlig helsehjelp, hva som skjedde i den aktuelle saken, og hvordan de vil følge opp for å redusere risiko for liknende hendelser i fremtiden. Ut fra virksomhetens egenrapport avgjør Helsetilsynet om saken kan avsluttes eller om det er behov for ytterligere videre oppfølging.
Oppsummeringer basert på egenrapporter publiseres for at andre kan lære av virksomhetenes kvalitetsarbeid og temaene for hendelsene.
Gjennomgangen i saken avdekket flere områder knyttet til samhandling og transport av syke nyfødte med behov for forbedring. Uten klar praksis og rutiner om samhandlingen mellom sykehusene, er det en økt risiko for at relevante beskjeder ikke kommer frem til riktig mottaker, og at det er uklart hvem som har ansvar for å gjøre helhetlige vurderinger. Dette igjen, gir en økt risiko for at planleggingen og gjennomføringen av overflyttingen mellom sykehus, tar for lang tid.
Med tilsynet ønsket vi å opplyse saken og å undersøke om det forelå en risiko for forsinkelse ved transport i håndteringen og samhandlingen mellom sykehusene, som vil kunne påvirke helsehjelpen som ytes. Gjennomgangen av den alvorlige hendelsen har tydeliggjort behovet for at helseforetakene har en felles dialog og tydelige rammer for samhandlingen for syke nyfødte.
Arbeid i de involverte sykehusene
Vi ba de involverte helseforetakene om å
- samarbeide om en felles tilbakemelding til saken, der de blant annet svarte ut om egne forventninger til helsetjenesten til syke nyfødte med nyoppstått behov for transport.
- redegjøre for egne forventninger til tiltak som kan redusere risiko for forsinkelse når nyfødte får behov for transport
- Redegjøre for tiltak som kan begrense konsekvensene for et nyfødt barn dersom en slik situasjon likevel oppstår.
I sykehusenes felles tilbakemelding var sykehusene hovedsakelig enige i hendelsesforløpet. Helseforetakene pekte selv på flere områder med behov for tiltak for forbedret kvalitet og økt pasientsikkerhet.
Eksempler på disse er:
- Transportoppdrag av syke nyfødte i kuvøse krever spesialkompetanse, volumet er lite og det er ikke etablert formelle krav om hvilken kompetanse som er nødvendig ved transport av barn i kuvøse. Helseforetakene ser behov for en god, velfungerende samordning rundt transport av syke nyfødte der et kuvøseteam henter barnet.
- Det er svakheter i rutiner for å løse komplekse transportkuvøse-oppdrag som involverer flere sykehus på tvers av regioner, og som involverer flere legespesialiteter, faggrupper, AMK-sentraler og luftambulanse-tjenester.
- Det mangler robuste reserveløsninger for transportkuvøse-oppdrag ved samtidighetskonflikter og manglende flyvær. Helseforetakene påpeker at felles konferanse via AMK alltid bør benyttes fra starten av et oppdrag som omhandler mulig behov for overflytning. En slik konferanse mellom involverte enheter, fagpersoner og regionsenter med nasjonal funksjon vil i tillegg være viktig for å avklare roller og ansvar, diskutere risikovurdering og avklaring av behandlingssted. Dette vil redusere tiden fra diagnosen er stilt til riktig transportbehov og destinasjon er avklart.
- Det er svakheter i nasjonale og regionale prosedyrer knyttet til behandling av alvorlig tarmsykdom. Blant annet er informasjon om behandlingstjenesten og kommunikasjon rundt eventuelle overflytninger uklar, og må synliggjøres bedre i nasjonal nyfødtveieleder og på den flerregionale behandlingstjenestens nettsider.
Statens helsetilsyns vurdering
Tema for tilsynets oppfølging i saken var sykehusenes bruk av den alvorlige hendelsen i arbeidet med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet for syke nyfødte med behov for transport.
Vår vurdering etter tilsynet:
- pårørende ble involvert på en tilfredsstillende måte i arbeidet med tilbakemeldingen til oss
- tilbakemeldingen til oss var tilfredsstillende forankret i virksomhetene.
Tilsynet vurderte at sykehusenes egne forventninger til praksis på området var i samsvar med gjeldende faglige normer og lovbestemte krav.
Tilbakemeldingen fra sykehusene viste at de involverte sykehusene hver for seg og sammen har benyttet den alvorlige hendelsen i sitt pågående forbedrings- og pasientsikkerhetsarbeid. I etterkant av den alvorlige hendelsen er det innarbeidet rutiner for behandling av syke premature, transport mellom sykehus på forskjellige nivå, og når dette skal skje i de involverte sykehusene.
Etter første tilbakemelding til saken vurderte vi at det var behov for å påse at tiltak som ble beskrevet, ble implementert og evaluert, og saken ble derfor fulgt opp med anbefaling om ny tilbakemelding innen tre måneder.
I ny tilbakemelding fra de involverte sykehusene opplyste de at tiltak til forbedringer var implementert og tatt i bruk. Vi vurderte at tiltakene kan bidra til tryggere transport av syke nyfødte og avslutter tilsynsmessig oppfølging.
De involverte sykehusene kom også med forslag til tillegg i Helsedirektoratets nasjonale faglige retningslinjer for kompetanse og kvalitet i norske nyfødtintensivavdelinger. Det dreier seg om presisering av kompetansekrav til transport av syke nyfødte mellom samarbeidende avdelinger, samt presiseringer i den nasjonale nyfødtveilederen om kontakt med de nasjonale behandlingstjenestene for nyfødt kirurgi. Disse forslagene har vi sendt til Helsedirektoratet.
Helsetilsynet minner om at det fortsatt er de involverte sykehusenes ansvar å løpende vurdere om det er behov for ytterligere tiltak.
Lenker om tilsynssaker
Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside
Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)