Et ekstremt prematurt barn med feilplassert utstyr for pustehjelp

Et sykehus med en avansert nyfødtintensivavdeling varslet Statens helsetilsyn om en pasienthendelse der det var født et ekstremt prematurt barn ved avdelingen. Barnet hadde behov for intensivbehandling med pustehjelp (respiratorbehandling). Slangen som barnet skulle få pustehjelp igjennom (trakealtuben) ble plassert ved ca. 10 minutters alder, men til tross for dette hadde barnet vedvarende langsom puls og lav oksygenmetning. Plassering av trakealtuben ble forsøkt korrigert flere ganger, sist ved rundt 60 minutters alder da trakealtuben lå i spiserøret og ikke i luftrøret. Barnet kom seg ikke på tross av behandlingen som ble gitt, og døde like etter.

Statens helsetilsyn besluttet å følge saken opp med tilsyn i form av møte med sykehuset der det ble bedt om at sykehuset utarbeidet en egenrapport etter et fastsatt oppsett gitt av Helsetilsynet.

Tema for egenrapporten fra sykehuset var å

• beskrive sykehusets egen forventning for tiltak som skal redusere risiko for at det på et tidspunkt foreligger feilplassert endotrakealtube hos premature og konsekvenser av dette
• opplyse hvordan sykehuset hadde lagt til rette for å redusere risiko for hendelser av denne typen
• beskrive endringer/aktiviteter sykehuset har iverksatt eller planlagt for å redusere risiko for at liknende hendelser kan skje
• beskrive hvordan pårørende og involvert helsepersonell er ivaretatt i forbindelse med hendelsen.

I egenrapporten fastslo sykehuset at kravene til kompetanse i sykepleiergruppen, slik de kommer frem i Helsedirektoratets nasjonale faglige retningslinjer, ikke helt er oppfylt.

Sykehuset hadde retningslinjer for bruk av måleutstyr som skal kunne avdekke feilplassert trakealtube (endetidal CO2), men denne var ikke benyttet i dette tilfelle.

Sykehuset har i forbindelse med kvalitetsarbeid etter hendelsen identifisert flere risikoreduserende tiltak:

• Avdelingen har som mål å rekruttere 6–8 sykepleiere ved hvert opptak til videreutdanning. Med en slik opptrapping vil avdelingen ha en total dekning av spesialsykepleiere på 60 % innen 2–3 år og 80 % innen 6–8 år.
• Hendelsesgjennomgangen har avdekket at bruk av endetidal CO2-måler varierer. Ledelsen vil ta dette opp på kompetansedager, internundervisning og i simuleringstreninger.
• Prosedyre for mottak av premature er endret, ved at det nå fremgår at CO2-måler skal koples på utstyret i forbindelse med istandgjøring av mottaksplass før premature fødsler.
• Det er laget ny retningslinje for kollegastøtte etter alvorlige hendelser.

Helsetilsynet vurderte at de forventningene sykehuset har til praksis er i samsvar med gjeldende faglige normer og lovbestemte krav for å yte forsvarlig helsehjelp.

Sykehuset har utarbeidet endringer som vi vurderer kan bidra til å redusere risiko for liknende hendelser i fremtiden. Statens helsetilsyn oppfatter at arbeidet med egenrapporten viser at sykehuset i tilstrekkelig grad har benyttet hendelsen til å identifisere områder for forbedring, og at det foreligger konkrete planer for slik forbedring, i tillegg til evaluering og oppfølging av tiltakene. 

Vi vurderer at sykehuset har arbeidet systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet i tråd med spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesteloven. På bakgrunn av dette vurderer vi at formålet med tilsynsmessig oppfølging er oppnådd.

Lenker om tilsynssaker