Livstruende komplikasjon ved behandling av et barn med medfødt hjertemisdannelse

Statens helsetilsyn fulgte opp en hendelse knyttet til en livstruende komplikasjon i forbindelse med behandling av et barn med medfødt hjertemisdannelse.

Statens helsetilsyn (Helsetilsynet) besluttet å føre tilsyn etter at Oslo universitetssykehus (OUS) hadde varslet om en hendelse der det oppstod livstruende komplikasjoner i forbindelse med behandling av et barn med medfødt hjertefeil. Ved en tidligere operasjon var det satt et bånd over lungepulsåren for å hindre at det kom for mye blod til lungene. Det var nå indikasjon for å øke blodstrøm til lungene, ved å utvide båndet med en ballong ført inn i lungepulsåren. Prosedyren ble gjort gjennom blodåre (hjertekateterisering).

Under prosedyren oppstod det blødning fra lungepulsåren, og pasienten fikk sirkulasjonsstans. Det ble umiddelbart iverksatt hjertekompresjoner og gitt væske under transport til operasjonssal, hvor skaden ble reparert under åpen hjertekirurgi. Det gikk omlag 30 minutter fra sirkulasjonskollaps til sirkulasjonen var etablert på hjerte-lungemaskin. Det er ikke påvist senskader etter episoden.  

Helsetilsynet hadde møte med OUS og anmodet om en egenrapport som fulgte en oppsatt mal. I egenrapporten ba vi sykehuset beskrive egne forventninger til tiltak som skal redusere risiko for at det oppstår alvorlige komplikasjoner av denne typen, og tiltak som kan begrense konsekvensene om det skulle oppstå. Videre ba vi om opplysninger om hvordan OUS hadde sikret at de risikoreduserende tiltakene var på plass og fungerte, og om OUS hadde iverksatt eller planlagt nye tiltak for å redusere risiko for denne typen hendelser. Vi ba også om en beskrivelse av hvordan pasienten, pårørende og involvert helsepersonell var ivaretatt i forbindelse med hendelsen.

Plan for økt beredskap ved hjertekateterisering

I egenrapporten opplyste OUS at det er nødvendig at leger ved avdelingen får opplæring/utdanning ved utenlandske sentra. OUS oppfattet at det var behov for å sikre tilrettelegging og finansiering av slik opplæring. OUS mener det var tilstrekkelig kompetanse på plass i forbindelse med denne hendelsen, men pekte på risiko for underbemanning og behov for en gjennomgang av antall stillinger som er nødvendig for at avdelingen skal ha tilstrekkelig og bærekraftig bemanning.

OUS identifiserte utilstrekkelig tilrettelegging for situasjoner der det oppstår akutt behov for hjertekirurgisk operasjon i forbindelse med hjertekateterisering. Det ble lagt planer for å øke beredskap ved hjertekateterisering av denne typen.

Helsetilsynet vurderer at forventningene sykehuset hadde til egen praksis er innenfor gjeldende faglige normer og lovbestemte krav til å yte forsvarlig helsehjelp. OUS har identifisert risiko knyttet til bemanningsutfordringer og risiko for utilstrekkelig beredskap for akutte livstruende hendelser i forbindelse med prosedyrer av denne typen. 

Hendelsesbeskrivelsen fra sykehuset vurderes som tilstrekkelig nøyaktig. OUS vurderer at pasienten fikk forsvarlig behandling i dette tilfellet, og Helsetilsynet gir sin tilslutning til dette.

Helsetilsynet oppfatter at arbeidet med egenrapporten og videre arbeid med risikoreduserende tiltak viser at sykehuset har benyttet hendelsen til å identifisere områder for forbedring og planlagt risikoreduserende tiltak. Vi vurderer at OUS med egenrapporten og planlagte og gjennomførte tiltak i tilstrekkelig grad har arbeidet systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet i tråd med spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

For å følge opp de risikoreduserende tiltakene har Helsetilsynet bedt om dokumentasjon av tiltak for å sikre bemanning og kompetanse, samt dokumentasjon av planlagt ombygging av lokaler som skal sikre rask tilgang til kirurgisk behandling om det skulle oppstå komplikasjoner av denne typen.

Lenker om tilsynssaker