Nyfødt med høy risiko for komplikasjoner ble ikke overført til nyfødtavdeling

Et sykehus som tilbyr avansert nyfødtintensiv behandling, varslet Statens helsetilsyn om en alvorlig pasienthendelse. Hendelsen omhandlet et lett prematurt barn, der det under fødselen var svært misfarget fostervann forårsaket av tarmtømming av barnebek («mekonium»). Barnet fikk pustehjelp etter fødsel ved at barnelege pustet for barnet. Etter tre minutter begynte barnet å puste selv, og det ble gitt pustehjelp med overtrykk (CPAP) og oksygen til barnet var 10 minutter gammelt. Barnet ble hos mor på fødeavdelingen.

Ved en og en halv times alder ble det oppdaget at barnet var slapt og hadde dårlig farge. Undersøkelser viste alvorlig oksygenmangel (oksygenmetning på 30–50 %), og barnet ble overflyttet til nyfødtintensivavdelingen. Blodprøver var forenlig med lungesvikt (CO2 11,3 kpa). I løpet av de neste timene forverret tilstanden seg, og det var nødvendig med avansert pustestøtte (høyfrekvens ventilasjon og NO gass). Etter tre døgn kunne barnet koples fra respirator og puste selv med CPAP. Det ble fastslått at barnet hadde en alvorlig lungetilstand forårsaket av å ha fått barnebek i lungene («mekoniumaspirasjonssyndrom», «MAS»). Det er ukjent om det oppstår senfølger for barnet.

Hendelsen er et eksempel på et forløp med kjent høy risiko for utvikling av MAS. Tilstanden ble vurdert som avklart ved at barnet etter fødselen hadde normal oksygenmetning etter 10 minutters pustehjelp, men etter en times tid var det alvorlig oksygenmangel og utvikling av kritisk sykdom. Statens helsetilsyn stilte spørsmål ved om barnet ble observert nøye nok og/eller burde vært innlagt ved nyfødtintensivavdelingen tidligere.

Vi besluttet å følge saken opp med tilsyn i form av møte med sykehuset som ble bedt om å utarbeide en egenrapport etter et fastsatt oppsett gitt av Helsetilsynet. Vi ba sykehuset om å beskrive egne forventninger til tiltak som skal redusere risiko for at barn med høy risiko for MAS ikke overføres nyfødtintensivavdeling tidlig nok, og tiltak for å hindre eller begrense konsekvensene når det oppstår. Videre ba vi om informasjon om hvordan sykehuset hadde lagt til rette for å redusere risiko for hendelser av denne typen, og om hvordan pårørende og involvert helsepersonell var fulgt opp. Vi ba også sykehuset om å beskrive hvilke risiko- og skadereduserende tiltak som er iverksatt eller planlagt for å redusere risiko for alvorlige konsekvenser av MAS hos barn med kjent risiko for tilstanden.

Tiltak for økt formell kompetanse i nyfødtsykepleie

I egenrapporten fastslo sykehuset at sammensetning av formell kompetanse i sykepleiergruppen ikke helt tilfredsstilte kravene til avdelingen, slik de fremkommer i Helsedirektoratets nasjonale faglige retningslinje for kompetanse og kvalitet i nyfødtintensivavdelinger. Avdelingen la fram planer for å øke formell kompetanse i tråd med retningslinjene, og har blant annet innledet formelt samarbeide med utdanningsinstitusjon for utdanning av sykepleiere med masterutdanning i nyfødtsykepleie.

Videre reviderte sykehuset prosedyren som omfattet kriterier for overflytting av nyfødte fra fødeavdelingen til nyfødtintensivavdelingen like etter fødsel, og hvordan behov for observasjon på fødeavdelingen skulle ordineres der det på tross av noe risiko, ble vurdert som forsvarlig at barnet ble hos mor på føde/barselavdelingen.

Helsetilsynet vurderte at forventningene som sykehuset selv har til praksis, er av høy faglig kvalitet, utfyllende og i samsvar med gjeldende faglige normer og lovbestemte krav for å yte forsvarlig helsehjelp. Vi registrerer arbeidet med å tilfredsstille kravene til kompetanse og kvalitet slik de er formulert i nasjonal faglig retningslinje, og forutsetter at dette arbeidet videre- og sluttføres.

Virksomheten har i forbindelse med denne saken identifisert områder for forbedring/endring som vil redusere risiko for tilsvarende hendelser.

Statens helsetilsyn oppfatter at arbeidet med egenrapporten viser at sykehuset i tilstrekkelig grad har benyttet hendelsen til å identifisere områder for forbedring, og at det foreligger konkrete planer for slik forbedring. Vi vurderer at sykehuset har arbeidet systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet i tråd med spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesteloven. På bakgrunn av dette vurderer vi at formålet med tilsynsmessig oppfølging er oppnådd.