Tilsyn etter at et lite barn døde uventet få dager etter undersøkelse på poliklinikk

Statens helsetilsyn besluttet å føre tilsyn etter at et sykehus varslet om at et lite barn fikk hjertestans hjemme få dager etter at det hadde vært undersøkt ved barneavdelingens poliklinikk. Fastlegen hadde henvist barnet på grunn av pustebesvær.

Ved poliklinikken ble det gjort flere undersøkelser av barnet. Hjertet hadde blitt undersøkt tidligere, og det var ikke påvist medfødt hjertemisdannelse. Legen som undersøkte barnet vurderte at symptomene sannsynligvis skrev seg fra mykhet i luftveier (tracheobronkomalaci).

Barnet ble ni dager senere funnet livløst hjemme, og det ble påvist hjertestans. Det ble gjennomført hjerte-lungeredning, hjertet fikk egenrytme, og barnet ble fraktet til sykehus. Der ble det påvist unormal hjerterytme og økt muskeltykkelse i venstre hjertekammer. Barnet døde senere samme kveld. Det var funn av vanlig virus fra svelg (enterovirus). Obduksjon ga ikke funn som forklarte dødsfallet.

Statens helsetilsyn ba sykehuset om å beskrive egne forventninger til utredning av små barn som er henvist til poliklinikken på grunn av pustebesvær. Vi ba om en redegjørelse for hvordan sykehuset hadde organisert driften ved poliklinikken for å sikre egne forventninger til god praksis, og videre om behandlingen som dette barnet fikk var i tråd med forventninger til god praksis. Vi innhentet også journalnotater fra fastlegen og sykehuset.

Sykehusets gjennomgang og tiltak etter hendelsen

I sykehusets egenrapport går det frem at

• barnet ble undersøkt på poliklinikken i tråd med prioriteringsveilederen
• det ble gjennomført en grundig sykehistorie og klinisk undersøkelse av barnet
• røntgenbilde av lungene var normalt og ga ikke mistanke om hjertesykdom
• undersøkelse var godt dokumentert og kopi ble sendt til fastlege og pårørende.
• det var tett og god dialog mellom henvisende lege og sykehuset
• opplæring og kompetanse hos leger i spesialisering på poliklinikken er systematisk og grundig når det gjelder lungesykdommer

Forbedringspunkter som sykehuset trekker frem i egenrapporten:

• Det ble ikke sendt kopi av epikriser/notater til helsestasjonen, og avdelingen har nå innført eller planlagt tiltak som skal sikre at også helsestasjon får kopi.
• Foreldrene kunne ha fått tydeligere informasjon om hvor de kunne henvende seg om det oppstod forverring. Sykehuset gir nå skriftlig informasjon til foreldre/pårørende om hvordan de skal komme i kontakt med sykepleier med særlig fagkompetanse innenfor relevant område i avdelingen.
• Oppmerksomhet knyttet til mulighet for hjertesykdom hos små barn med symptomer fra lunge/luftveier økes ytterligere.

Helsetilsynets vurdering

Statens helsetilsyn vurderer at forventningene sykehuset hadde til egen praksis er innenfor gjeldende faglige normer og lovbestemte krav til å yte forsvarlig helsehjelp. Rapporten fra sykehuset beskriver godt tilrettelagt aktivitet ved avdelingen innenfor relevante fagområder, i samsvar med sykehusets egne forventninger. Hendelsesbeskrivelsen fra sykehuset vurderes som tilstrekkelig nøyaktig, og det ble ikke avdekket svikt som har hatt betydning for pasientforløpet.

Statens helsetilsyn vurderer at egenrapporten fra sykehuset beskriver hvordan virksomheten på forhånd hadde redusert risiko for forsinket diagnose av hjertesykdom hos spedbarn henvist for luftveisproblemer, og alvorlige konsekvenser dersom det likevel skulle oppstå. Selv om sykehuset ikke har avdekket svikt som har hatt betydning i dette tilfellet, har sykehuset identifisert områder for forbedring/endring.

Statens helsetilsyn oppfatter at arbeidet med egenrapporten viser at sykehuset i tilstrekkelig grad har benyttet hendelsen til å identifisere områder for forbedring, og at det foreligger konkrete planer for slik forbedring. Vi vurderer at sykehuset har arbeidet systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet i tråd med spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. På bakgrunn av dette vurderer vi at formålet med tilsynsmessig oppfølging er oppnådd, og tilsynssaken ble avsluttet uten oppfølging fra tilsynsmyndighetene.