Tilsyn etter en alvorlig hendelse med forsinket kirurgi for barn med skoliose

Pårørende varslet Helsetilsynet om en alvorlig hendelse der nødvendig kirurgisk behandling for et barn ble utsatt flere ganger. Barnet hadde behov for kirurgisk behandling for raskt økende feilstilling i ryggen, men planlagt kirurgisk inngrep ble avlyst flere ganger, på grunn av kapasitetsutfordringer ved barneintensivavdelingen. Kapasiteten ved avdelingen var lav før hendelsen, men ble betydelig forverret i forbindelse med koronapandemien. I ventetiden utviklet pasientens tilstand seg i negativ retning, slik at kirurgi til slutt ble vurdert som ikke gjennomførbart.

Helsetilsynet besluttet å følge opp varselet. Sykehuset ble bedt om å utarbeide en egenrapport, og tema for tilsynet er sykehusets tilrettelegging og styring av helsehjelp til multifunksjonshemmede barn med økende feilstilling i ryggen (skoliose).

Hva fant sykehuset i kvalitetsarbeidet?

Sykehuset fant at kapasiteten ved barneintensivavdelingen var underdimensjonert allerede før pandemien, og at kapasiteten var ytterligere redusert under pandemien. Tilbudet til barn med behov for omfattende kirurgi, og påfølgende behov for intensivbehandling, hadde blitt skadelidende.

Det var ikke etablert et system som sikret ensartet skriftlig dokumentasjon av prioriteringer som ble gjort under pandemien, blant annet når planlagte inngrep måtte strykes gjentatte ganger på grunn av kapasitetsmangel. For det aktuelle barnet vurderte sykehuset at man ikke i tilstrekkelig grad hadde fanget opp, tatt hensyn til eller dokumenterte at pasienten hadde hatt gjentatte avlysninger, og at pasienten beveget seg mot en tilstand der kirurgisk behandling ikke lenger var mulig.

Hva vil sykehuset endre?

For å redusere risiko for forsinket kirurgi for barn med økende feilstilling i ryggen, har sykehuset nå innført rutiner der ventelister for operasjoner, og eventuelle konsekvenser ved utsettelser, vurderes og dokumenteres. Det er planlagt en utvidelse av antall sengeplasser ved barneintensivavdelingen.

I tillegg vil en legge til rette for et tettere samarbeid mellom sykehuset, som har et overordnet nasjonalt ansvar for pasientgruppen, og barnas lokalsykehus og lokale habiliteringstjenester. Dette for at konsekvenser av utsettelser av planlagt kirurgi skal oppdages i tide.

Helsetilsynets vurdering

Helsetilsynet har vurdert sykehusets arbeid for bedre kvalitet og pasientsikkerhet etter hendelsen. Gjennomgangen i saken har vist at:

• Sykehuset har benyttet den alvorlige hendelsen i sitt pågående forbedrings- og pasientsikkerhetsarbeid, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 8 bokstav e.
• Pårørende har vært involvert i arbeidet med å følge opp den alvorlige hendelsen.
• Sykehuset har identifisert, iverksatt og planlagt endringer i tjenesten som vi vurderer kan bidra til å redusere risiko for alvorlige konsekvenser av utsettelser av kirurgiske inngrep for barn med økende feilstilling i ryggen.

Helsetilsynet har fått informasjon om implementeringen og evalueringen av tiltak for forbedring i etterkant av den alvorlige hendelsen, og har konkludert med at videre oppfølging kan skje i virksomheten som ledd i det løpende forbedringsarbeidet. Vi har pekt på at vi har en klar forventing om at ledelsen følger opp over tid at tiltakene er i bruk og evalueres, og at ledelsen sørger for å korrigere tiltakene dersom disse ikke i tilstrekkelig grad ivaretar pasientsikkerheten og kvaliteten for tjenestene til pasientgruppen.

Lenker om tilsynssaker