Tilsyn og kvalitetsforbedring etter hendelse med komplikasjoner ved bruk av navlekateter

Et sykehus som tilbyr avansert nyfødtintensiv behandling varslet Statens helsetilsyn om en alvorlig pasienthendelse. Hendelsen omhandlet et ekstremt prematurt barn med svært lav fødselsvekt. For å kunne gi medisiner og næring, og for å kunne måle blodtrykk og ta blodprøver, ble det lagt inn tynne slanger (navlekateter) i navlesnoren. Det viste seg etter noen timer at et eller begge katetrene var feilplassert. Et kateter som helsepersonellet først mente lå i arterie, ble senere oppfattet å ligge i vene, og omvendt. Behandlende lege forsøkte å korrigere dette, men måtte forlate barnet for å rekvirere nødvendig røntgenundersøkelse. Under arbeidet med å korrigere posisjoner på katetrene fikk barnet lav kroppstemperatur og ble pakket inn i plast og tildekket. Det oppstod blødning fra navlen uten at dette umiddelbart ble oppdaget og stanset. Da det ble oppdaget, ble det lagt nytt kateter og gitt blod. Barnet døde en times tid etter hendelsen.

Statens helsetilsyn la til grunn at det er sannsynlighetsovervekt for at blødningen oppstod i forbindelse med at minst ett av navlekatetrene ble forskjøvet utover, og dermed ytterligere feilplassert. Vi besluttet å følge saken opp med tilsyn i form av møte med sykehuset der vi ba om at sykehuset utarbeidet en egenrapport etter et fastsatt oppsett gitt av Helsetilsynet. Vi ba om en redegjørelse for sykehusets egne forventninger til tiltak som skal redusere risiko for at navlekatetre blir feilplassert, og tiltak for å begrense konsekvensene når det oppstår. Videre ba vi om opplysninger om hvordan sykehuset på forhånd hadde lagt til rette for å redusere risiko for hendelser av denne typen. Vi spurte også om det var identifisert risiko- og skadereduserende tiltak som er planlagt eller gjennomført for å redusere fremtidig risiko for slike hendelser.

Behov for å revidere prosedyre for bruk av navlekatetre

I egenrapporten fastslo sykehuset at det var behov for å revidere prosedyren for bruk av navlekatetre. De ville også utvikle og ta i bruk sjekkliste ved innleggelse, kontroll av posisjon og funksjon under bruk. Helsetilsynet har fulgt opp at planlagt endring er gjennomført.

Helsetilsynet vil bemerke at det i dette tilfellet ikke er sikkert at komplikasjonene knyttet til katetrene var avgjørende for at barnet ikke overlevde.

Helsetilsynet vurderte at forventningene sykehuset selv har til praksis er av høy faglig kvalitet, utfyllende og i samsvar med gjeldende faglige normer og lovbestemte krav for å yte forsvarlig helsehjelp.

Statens helsetilsyn oppfatter at arbeidet med egenrapporten viser at sykehuset har identifisert viktige områder for forbedring/endring. Sykehuset har utarbeidet konkrete planer for slik forbedring, i tillegg til evaluering og oppfølging av tiltakene, som vi vurderer kan bidra til å redusere risiko for liknende hendelser i fremtiden.

Vi vurderer at sykehuset har arbeidet systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet i tråd med spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesteloven. På bakgrunn av dette vurderer vi at formålet med tilsynsmessig oppfølging er oppnådd.

Lenker om tilsynssaker