Hjerteinfarkt ikke fulgt opp forsvarlig på legevakt – pasient døde – advarsel til lege

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Vedtak om advarsel

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at helsehjelpen du ga en pasient på legevakten XXXX var faglig uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4. Vi har også kommet til at du har brutt journalføringskravene etter helsepersonelloven § 40.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX fra Fylkesmannen i XXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken gjelder helsehjelpen du ga pasient XXXX (heretter omtalt som pasienten), ved XXXX legevakt.

Vi orienterte deg ved brev av XXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. I brev av samme dato anmodet vi XXXX kommune om å få oversendt XXXX legevakts rutiner for journalføring og overvåkning av pasienter. Statens helsetilsyn mottok de etterspurte rutinene i brev av XXXX.

Statens helsetilsyn har i tillegg mottatt en uttalelse fra XXXX, pasientens XXXX. Du tok kontakt med Statens helsetilsyn per telefon XXXX og anmodet om en skriftlig bekreftelse på uttalelsesfristen. Du fortalte at du er dypt berørt av saken og at du ville uttale deg. Vi har ikke mottatt uttalelse fra deg.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Vi beklager lang saksbehandlingstid.

Saksforholdet

Fylkesmannen i XXXX (heretter Fylkesmannen) opprettet tilsynssak mot deg etter melding om et unaturlig dødsfall ved XXXX legevakt XXXX. Du er utdannet i XXXX og fikk autorisasjon som lege i Norge XXXX. Ditt helsepersonellnummer er XXXX. På tidspunktet for den aktuelle hendelsen var du lege ved legevakt.

Melding om unaturlig dødsfall fra XXXX kommune

XXXX kommune oversendte melding om unaturlig dødsfall til Fylkesmannen XXXX. Det fremgår at pasienten ankom legevakt (heretter legevakten) , etter flere episoder med intense ryggsmerter mellom skulderbladene siden klokken 02.00. Ved ankomst hadde sterke smerter mellom skulderbladene, var blek og klam. Pasienten ble henvist til nevrologisk avdeling for utredning. Pasienten fikk hjertestans på legevakten klokken 21.00 og ble forsøkt gjenopplivet uten at det lyktes. Det fremgår at pasienten oppsøkte legevakt noen måneder før denne hendelsen på grunn av ryggsmerter. Det skal da ha blitt tatt EKG uten funn.

Utdrag fra din uttalelse til Fylkesmannen

En uttalelse fra deg er vedlagt brev av XXXX fra XXXX kommune til Fylkesmannen. Du skriver at pasienten var blek og klam da XXXX ankom legevakten. XXXX hadde smerter mellom skulderbladene, men benektet flere ganger brystsmerter. XXXX fikk Stesolid og morfin, fikk fargen tilbake og ble nesten smertefri. EKG viste lett forhøyede T-bølger, uten tegn til iskemi, og blodtrykket var noe forhøyet. Videre hadde pasienten hatt lignende besvær to til tre ganger tidligere, men var utredet uten funn. Du fant et punkt i muskulaturen på venstre side som var smertefullt, og trykk her gjorde pasienten grå og klam. Dette kontrollerte du flere ganger.

Du mistenkte skjelettmetastaser, da pasienten var operert for XXXX. Du forsøkte å få pasienten innlagt ved nevrologisk avdeling på XXXX men fordi XXXX ikke var bosatt i XXXX og ikke hadde nevrologiske utfall, ville de ikke ta imot pasienten. Du avtalte i stedet innleggelse ved pasientens lokalsykehus (nevrologisk avdeling XXXX), men AMK kunne ikke transportere pasienten dit før 36 timer senere. Pasienten fikk hjertestans cirka ti timer etter at XXXX ankom legevakten, og ble erklært død etter 35 minutter med hjerte- og lungeredning. Du mener at hendelsen kunne vært unngått dersom legevakten i XXXX hadde hatt tilgang til troponin I eller T.

Utdrag av uttalelser fra sykepleiere på vakt

Uttalelser fra sykepleiere på vakt XXXX ble oversendt til Fylkesmannen fra XXXX kommune XXXX.

Sykepleier XXXX

Sykepleier XXXX tok imot pasienten da XXXX ankom legevakten og har uttalt seg om hendelsesforløpet. Da pasienten ankom legevakten klokken 13.00 oppfattet XXXX pasienten som alvorlig syk, og fryktet at XXXX skulle få hjertestans på venterommet. XXXX var blek og hadde sterke smerter i ryggen og brystet, og ble triagert til «rød» prioritet. XXXX varslet sykepleier og lege (deg), og ifølge XXXX tilså du pasienten raskt. XXXX mener at pasienten skulle vært sendt som «rød» respons til XXXX så fort du var ferdig med tilsyn, noe du opprinnelig var enig i. XXXX forteller at du ombestemte deg og at ambulanse deretter ble avbestilt. Etter avbestillingen ble pasientens situasjon diskutert med flere leger ved XXXX, samt AMK. XXXX og en kollega diskuterte også pasienten med deg flere ganger. Pasienten hadde gjennom hele ettermiddagen takvise, sterke smerter, og XXXX fikk morfin flere ganger. XXXX forteller at det ifølge deg ikke lenger var mistanke om noe akutt.

Sykepleier XXXX

Sykepleier XXXX overtok ansvaret for pasienten etter at XXXX ble lagt på legevaktens akuttrom. XXXX forklarer at XXXX oppfattet pasienten som meget smertepåvirket, og XXXX var blek og klam i huden. XXXX ble raskt tilsett av deg, og det ble forordnet ambulanse på gul respons. Rett etter rekvirering av ambulansen, ble det gitt kontrabeskjed fra deg. Pasienten skulle foreløpig ikke til sykehuset, men smertelindres og observeres på legevakten. Det ble ordinert morfin, og du informerte pasienten om at smertene var muskulære. For å forklare dette for pasienten, trykket du på noen punkt i ryggen på pasienten. Pasienten ytret da økende smerter, men oppga samtidig at smertene XXXX opplevde som konstante var av en annen art. Grunnet pasientens dårlige klinikk, oppgir XXXX at XXXX spurte deg to ganger om du virkelig mente at pasientens sterke smerter kom av muskulære spenninger. Pasienten fikk flere ganger morfin, uten lindring. Ved vaktskiftet ga XXXX rapport om pasientens tilstand. XXXX ga tydelig uttrykk for at hun ikke syntes det var greit at pasienten skulle ligge så lenge til observasjon på legevakten.

Sykepleier XXXX

Sykepleier XXXX arbeidet kveldsvakt XXXX. XXXX skriver at XXXX ved vaktskiftet fikk rapport om pasienter på akutt- og observasjonsrom. Avtroppende sykepleier fortalte at gjeldende pasient var veldig syk, og mente XXXX trengte øyeblikkelig hjelp.

XXXX oppfattet pasienten som svært syk og smertepåvirket. Pasientens XXXX var veldig fortvilet over situasjonen. XXXX snakket med deg, uttrykte sin bekymring og spurte om pasienten skulle sendes til XXXX, men du mente at pasienten hadde muskulære smerter. Fordi det var mye å gjøre på legevakten hadde ikke XXXX tid til å stå hos pasienten fast, men observerte pasienten regelmessig. XXXX oppgir videre at ektefellen etter en stund oppsøkte XXXX med beskjed om at XXXX hadde et illebefinnende. XXXX skriver at pasienten hadde sterke smerter, var blek og klam. Ny måling viste noe høyt blodtrykk. O2-metningen hadde falt noe. XXXX oppgir at XXXX gikk direkte til deg, som fortalte at fallet i O2 skyldtes at pasienten hadde fått smertestillende tidligere på dagen.

XXXX forteller videre at du bestemte deg for at pasienten skulle overføres til XXXX for nevrologisk utredning, og ba XXXXX bestille tur med AMK. XXXX informerte om at det ville være vanskelig, da AMK ikke ville prioritere turer med «grønn» respons en hektisk lørdagskveld. XXXX snakket med AMK som bekreftet antakelsen. XXXX oppgir at du også snakket med AMK, og at du fikk beskjed om at pasienten måtte vente til påfølgende mandag for å bli fraktet til XXXX sykehus. Da pasienten fikk hjertestans løp XXXX inn på rommet til pasienten hvor kollegaer hadde begynt med avansert hjerte-lunge-redning (AHLR). Ambulansepersonell og anestesi­lege ankom raskt for å hjelpe til. Det ble ifølge XXXX utført AHLR i cirka 35 minutter før man bestemte seg for å avslutte.

Sykepleier XXXX

Sykepleier XXXX Har i sin uttalelse oppgitt at XXXX hadde senvakt XXXX. XXXX forklarer at XXXX ved vaktskiftet klokken XXXX fikk rapport om pasienten av kollegaer. Sykepleierne på dagvakten uttrykte stor bekymring over at pasienten lå i avdelingen. Pasienten fremsto som alvorlig syk, og sykepleierne ville ha XXXX innlagt på sykehus raskt. Ifølge sykepleierne på dagvakt mente du at dette ikke var nødvendig. XXXX var selv ikke involvert med pasienten fordi XXXX satt på telefonsentralen. I forbindelse med pasientens hjertestans hentet XXXX en akutt-tralle, ringte AMK og varslet «rød» respons.

Journalopplysninger

I oversendelsen fra XXXX kommune til Fylkesmannen av XXXX, følger legevaktens journalopplysninger vedrørende pasienten. Her fremgår blant annet:

  XXXX

  Sykepleiernotat ryggsmerter, blek og klam, kvalm

  XXXX Notat MEWS Score på 1. (CNS: klar og orientert). Innlagt PVK.

  --> Kl. 1305. Morfin 2,5mg iv, Afipran 10mg iv og Stesolid 2,5mg iv

  --> Kl. 1330. Aspirin 500mg tbl.

  --> Kl. 1425. Morfin 5mg iv

  —>Kl. 1445. MEWS Score på 0. (Resp:12, Puls 56, BT 157/98, tMP. 36.7, CNS: klar og orientert). Sa02 på 90% u/02, Sa02 95% på 2 liter.

  -->Kl. 1550. Morfin 5 mg iv

  XXXX

  Sykepleiernotat Bestiller ambulanse. Rød tur. A. XXXX»

I journalopplysningene inngår også ditt journalnotat vedrørende pasienten, hvor det fremgår:

«Anamnese

Pas som er op for XXXX, har XXXX og XXXX X. Hade i slutet av XXXX kraftige ryggsmerter og var på LV XXXX der man tog EKG og bedømde det som ryggsmerte. Hade 2 epsidoer til strax efteråt. NU sen kl 0200 Haft flere episoder sneast kl 1100 med intens ryggsmerte mellom skulderblad der pas blir klam, blek og kvalm av smerten.

Funn

Smertpåverket, klam og blek forneker brystsmerter men siger at XXXX har vondt mellom skulderbladen.. RF 17 Sat 97 % med 2 L 02 P 67 BT 167/103 Temp 36,5 EKG supravetrikulær rytm med neg p-bolger 54 spm Høye T-bolger i V1-V4 Eller ikke tekken på Ischemi. […] Cor regelmessig uten bilyd Pulm vesikulære pustelyd bilat. Abdomen Err efter XXXX. Normale tarmlyd bløt og oøm.. Rygg ømmer kraftig ved palpasjon Mellom skulderblad på ve side næra columna ca Th 6-8, Framkaller samme smerte som pas opplevt tidliagere. God kraft og liksidig senstivitet extremiteter

Vurdering

Muskuloskjelettal smerte, metastas?

Tiltak

Pas fatt 2,5 +5 + 5 mg morfin, 2,5 mg stesolid 500 mg ASA og 10 mg afipran. Fortfarende smertpåverket. Pas til XXXX sykehus neurologi for videre verdering

Pas blir akutt verre og Faller i BT og får hjertestans ca kl 21. Forsøker med AHLR i ca 35 min uten effekt. Kone ønsker obduksjon av pas for at se vad som var orsaken.»

Legevaktens rutiner

Av oversendelsen fra XXXX kommune til Fylkesmannen av XXXX følger også legevaktoverlege XXXX redegjørelse for legevaktens rutiner og hendelsesforløpet. XXXX opplyser at sykepleier som mottar en pasient i legevakten skal triagere pasienten. Sykepleier og legene bruker medisinsk indeks. Legevakt­sykepleierne har prosedyrer for mottak av pasienter og triagering som de skal bruke i sitt arbeid ved legevakten. Medisinskfaglig ansvarlig lege ved legevakten har utarbeidet en intern prosedyre, AKS Infarkt, til bruk i XXXX legevakt.

Utdrag fra obduksjonsrapport

Rettsmedisinsk obduksjonsrapport datert XXXX ble sendt til Fylkesmannen XXXX . Det fremgår av denne at det ble påvist ferske infarktforandringer i venstre hjertekammers fremre vegg som var få dager gamle. I infarktområdet ble det påvist en gjennomgående rift i hjerteveggen, slik at det har blødd ut i hjerteposen (tamponade). Den konkluderes med at dødsfall antas å skyldes hjerteinfarkt med påfølgende rift i hjerteveggen og blødning til hjerteposen.

Telefonavhør med pasientens ektefelle

XXXX politidistrikt sendte XXXX relevante dokumenter til Fylkesmannen. I oversendelsen fulgte blant annet anmeldelse, politirapport, beslutning om sakkyndig likundersøkelse, sakkyndig likundersøkelse, samt kopi av vitneavhør av deg og pasientens ektefelle.

Telefonavhør av pasientens ektefelle, ble gjennomført XXXX. Av telefonavhøret fremgår det at XXXX er utdannet sykepleier, men at XXXX ikke informerte om dette på legevakten. XXXX forklarte til politiet at hun følte at det hele var veldig rotete, og at du i utgangspunktet ville skrive ut pasienten for så å sende ham videre på nevrologiske undersøkelser i XXXX. XXXX fortalte deg at XXXX trodde sykdomstilstanden hadde noe med hjertet å gjøre, da smerter i rygg er XXXX . XXXX opplyser at du ikke trodde smertene skyldtes hjertet, men at det dreide seg om en muskelbrist i ryggen. Du skal ha spurt ektefellen om det var noe annet vedrørende pasienten man trengte å vite. XXXX skal da ha forklart at pasienten var XXXX, men at prøver tatt i etterkant på XXXX ikke viste tegn til spredning og at alt var OK. Etter dette følte ektefellen at du fokuserte veldig på denne informasjonen og fikk feil fokus.

Ektefellen forklarte videre at XXXX ikke hadde noe å kommentere ved mottaket på legevakten. Da XXXX og pasienten ankom legevakten skal XXXX ha trykket på «øyeblikkelig hjelp» og blitt tatt hånd om øyeblikkelig. Det ble tatt EKG-prøver av pasienten med en gang. Under politiets gjennomlesningen av telefonavhøret, presiserte XXXX at ankomsten var bra. XXXX følte at de ble tatt på alvor med en gang, men etter hvert at alt ble rot og at det var mange kontrabeskjeder. Inntrykket XXXX sitter igjen med er at XXXX ikke føler seg hørt, spesielt da XXXX fortalte deg at ryggsmerter kunne være symptomer på hjerte eller feil ved hovedpulsåren.

Skriftlig uttalelse fra pårørende

Statens helsetilsyn har mottatt en uttalelse til vårt orienteringsbrev fra XXXX. skriver at det var åpenbart at XXXX var alvorlig syk da de ankom legevakten. XXXX ga gjentatte ganger beskjed om at pasienten ble tiltagende dårlig og lurte på hvorfor sykepleierne ikke reagerte. Ifølge XXXX, fortalte du at XXXX kunne reise hjem hvis smertene avtok, og at de selv måtte kjøre til XXXX påfølgende mandag. Det var helt ubegripelig for pasientens ektefelle, og XXXX sa klart ifra om dette. Ektefellen oppgir at h XXXX tillit til helsevesenet har fått en stor brist, og XXXX er preget av det som skjedde.

Opplysninger fra XXXX kommune

Statens helsetilsyn anmodet XXXX kommune, ved XXXX legevakt, om deres rutiner ved overvåkning av pasienter, samt rutiner for journalføring, herunder journalføring ved sykepleiere og leger når pasienter ligger til observasjon på legevakten. Vi mottok den etterspurte dokumentasjonen vedlagt oversendelsesbrev av XXXX.

På det tidspunktet dødsfallet inntraff hadde legevakten en prosedyre for «Mottak av pasient, triagering». I tillegg hadde daværende legevaktoverlege utarbeidet et brev av XXXX til alle legene ved legevakten som beskriver legevaktens rutiner. Avdelingsleder ved legevakten var informert om dette skrivet og hadde formidlet rutinene i brevet fra legevaktoverlegen til sykepleierne ved legevakten.

Ifølge brevet av XXXX skal alle pasienter som legges i observasjonssenger ha en plan som blir dokumentert i journalen. Sykepleieassisterte kontroller skjer ifølge MEWS og eventuelt VAS, som skal dokumenteres i journalen. Legen skal kontaktes ved signifikant forverring. Legens oppgave er altså å ordinere hvor ofte slike kontroller skal utføres og bestemme hva som skjer videre.

Det ble utarbeidet nye prosedyrer ved legevakten i XXXX. Prosedyrene omhandler «Dokumentasjon» og «Observasjonssenger ved legevakten». I tillegg ble prosedyren «Mottak av pasient, triagering» XXXX. De nye prosedyrene påpeker helsepersonells ansvar for journalføring og at relevant informasjon skal dokumenteres i pasientens journal.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om den helsehjelpen du ga pasienten ved XXXX legevakt XXXX var i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4. Vi vil også vurdere om din journalføring var i strid med journalføringsplikten i helsepersonelloven § 40, jf. forskrift om pasientjournal § 7 annet ledd og § 8 første ledd.

Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd lyder:

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.»

Helsepersonelloven § 40 lyder:

«Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen.

Departementet kan i forskrift gi nærmere regler om pasientjournalens innhold og ansvar for journalen etter denne bestemmelse, herunder om oppbevaring, overdragelse, opphør og tilintetgjøring av journal.»

Helsepersonelloven § 40 må sees i sammenheng med forskrift om pasientjournal (heretter journalforskriften) § 7 annet ledd og § 8 første ledd, særlig bokstav e og f.

Journalforskriften § 7 annet ledd:

«Journalen skal føres fortløpende. Med fortløpende menes at nedtegnelser skal gjøres uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt.»

Journalforskriften § 8 første ledd bokstav e og f:

«Pasientjournalen skal inneholde følgende opplysninger dersom de er relevante og nødvendige:

[…]

e) Bakgrunnen for helsehjelpen, opplysninger om pasientens sykehistorie, og opplysninger om pågående behandling. Beskrivelse av pasientens tilstand, herunder status ved innleggelse og utskriving.

f) Foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølgning som settes i verk og resultatet av dette. Plan eller avtale om videre oppfølgning.»

Statens helsetilsyns vurdering

Helsehjelp

Statens helsetilsyn har vurdert om den helsehjelpen du ga pasienten ved XXXX legevakt XXXX var faglig forsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4 første og annet ledd.

God praksis

Hva som er faglig forsvarlig bestemmes med utgangspunkt i normer utenfor loven, som er forankret i anerkjent fagkunnskap og faglige retningslinjer. Disse utgjør det som betegnes som god praksis. Samtidig danner normene utgangspunkt for å fastlegge hvor grensen mot det uforsvarlige går. Hva som er faglig forsvarlig er situasjonsbestemt og avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle. Det må foreligge et relativt klart avvik fra god praksis før en handling er å anse som faglig uforsvarlig.

Det skal stilles en diagnose på bakgrunn av anamnese og undersøkelse. Om en lege stiller feil diagnose eller ikke fanger opp en alvorlig diagnose, er dette ikke nødvendigvis faglig uforsvarlig. Det avgjørende er om legen har foretatt en forsvarlig utredning av sykehistorien, undersøkelse av pasienten og diagnostisk vurdering. Ved endring/forverring av sykdomsbildet må diagnosen revurderes og alternative diagnoser vurderes.

God praksis ved legevaktsarbeid generelt

Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL), Legevakthåndboken og læreboka Allmennmedisin (Hunskår, 2013) er viktige og sentrale kunnskapskilder for å fastslå hva som er god praksis i legevaktsituasjoner.

Legevaktsarbeid stiller særlige krav til behandlingsansvarlig lege. Legen må ha tilstrekkelig medisinsk kompetanse, være i stand til å mestre varierende arbeidsoppgaver og til tider høyt arbeidspress, gjøre prioriteringer og kommunisere med medarbeidere og samarbeidende helsepersonell på en effektiv og adekvat måte.

For legevaktsleger består mange avgjørelser i å vurdere sannsynligheten for at det ligger en alvorlig tilstand til grunn for pasientenes plager, eller redusere sannsynligheten for at alvorlig hendelse skal inntreffe. Dette er særlig sentralt i behandling av akutt sykdom. Så langt det er mulig skal legevaktslegen gjøre undersøkelser og ta opp anamnese som er tilstrekkelig for å kunne vurdere oppfølging og behandlingsbehov på kort sikt, f.eks. om pasienten bør innlegges for øyeblikkelig hjelp på sykehus.

Det avgjørende med tanke på om det er handlet forsvarlig, vil oftest være følgende:

• Hvor stor er sannsynligheten, gitt pasientens symptomer, for at det foreligger en alvorlig sykdom/tilstand, eller at det vil kunne utvikle seg til noe alvorlig?
• Hva er risikoen for pasienten ved å overse dette, eventuelt ikke treffe nødvendige tiltak?
• Hva har legen gjort for å redusere risikoen?

God praksis ved sterke ryggsmerter

Smerter i brystkasse og brystrygg (inkludert øvre ryggsmerter) kan kalles atypiske eller ikke-kardiale smerter. Ved akutt oppståtte smerter skal man tenke alvorlig kardiopulmonal smerte. Artikulær eller mekanisk lidelse i thorakalcolumna kan også gi smerter som provoseres ved bevegelser i columna, ofte ledsaget av smerter ved dyp respirasjon.

Klemmende, trykkende eller snørende smerter er typisk for koronarsykdom. Ved mistanke om angina pectoris skal det tas EKG og forsøkes behandling med nitroglycerin sublingualt (under tungen). Atypisk lokalisasjon forekommer, og det er ikke uvanlig med utstråling til rygg. Akutte, sterke ryggsmerter kan også forekomme ved andre alvorlige tilstander, som f.eks. rumpert aorta-aneurisme. Ved mistanke om akutt alvorlig sykdom skal pasienten legges inn på sykehus som øyeblikkelig hjelp.

I følge NEL vil skjelettmetastaser ofte presentere seg i form av lokaliserte beinsmerter, bløtvevshevelse eller beinbrudd forårsaket av minimalt traume. Smertene er i starten dumpe og intermitterende, men forverres. Nattsmerter og hvilesmerter er vanlig. Smerter som forverres i forbindelse med vektbærende aktiviteter kan være et forvarsel om mulig patologisk fraktur. Kliniske funn avhenger av grunnsykdommen.

Vår vurdering

På bakgrunn av saksforholdet slik det er beskrevet over, legger Statens helsetilsyn til grunn at pasienten, da XXXX først ble undersøkt av deg, hadde sterke smerter mellom skulderbladene, som hadde startet natten før og kommet og gått episodisk siden. Dette bekreftes i din uttalelse til Fylkesmannen og av flere involverte sykepleiere. På bakgrunn av den kliniske undersøkelsen og supplerende EKG, antok du at smertene kom fra muskel-skjelett-systemet og muligens var relatert til skjelettmetastaser fra pasientens XXXX.

Du har ikke journalført nøyaktig smerteanamnese/smertekarakteristika i ditt notat, men du har notert at pasienten var klam, blek og kvalm, alle tegn til sterkt smertepåvirkning. Det fremgår av ditt journalnotat og uttalelser fra flere sykepleiere på vakt at pasienten fortsatt hadde smerter etter å ha fått til sammen 12,5 mg morfin, 2,5 mg stesolid, ASA og 10 mg afipran. Man ville i utgangspunktet forvente at smerter fra muskel-skjelettsystemet ble lindret etter gjentatte doser med morfin.

Flere av de involverte sykepleierne var bekymret for pasientens tilstand og forsøkte å formidle dette til deg underveis i forløpet, men opplevde seg ikke hørt. Deres forklaringer samsvarer, slik vi vurderer det. Pasientens XXXX, beskriver pasientens tilstand på samme måte som de involverte sykepleierne. Vi legger derfor til grunn at pasienten fortsatt var smertepåvirket og allment påvirket utover ettermiddagen/kvelden da XXXX lå til observasjon.

Statens helsetilsyn mener at du i løpet av pasientens opphold på legevakten ikke hadde tilstrekkelig grunnlag for å konkludere med at pasientens situasjon var rimelig avklart. Dine kliniske funn kunne underbygge muskel-skjelett-relaterte smerter. Den intense smerten, sammen med ledsagende kvalme, klamhet og blekhet, samt at pasienten ikke ble tilstrekkelig smertelindret etter behandling, burde imidlertid medført at du revurderte situasjonen og planen for behandlingen.

Du skriver i din uttalelse til Fylkesmannen at hendelsen kunne vært unngått dersom XXXX legevakt hadde tilgang til måling av troponin I eller T. Det er etter vår vurdering det totale kliniske bildet som skal avgjøre hastegrad og ikke blodprøver eller andre målinger. Det synes som om du tidlig har kommet inn i et feil diagnostisk spor basert på pasientens kreftsykdom, uten at du overveide andre differensialdiagnoser. Du lyttet i liten grad til sykepleiernes gjentatte bekymringsmeldinger eller til XXXX informasjon om at prøver tatt etter pasientens operasjon for kreft XXXX, ikke viste tegn til spredning og at alt var ok. XXXX fortalte deg i tillegg at XXXX trodde smertetilstanden til pasienten skyldtes hjertet.

Statens helsetilsyn er av den oppfatning at du gjorde en adekvat undersøkelse ut fra symptomene pasienten fremla på undersøkelsestidspunktet. Vi vurderer imidlertid at du, ved å ikke lytte til bekymringene fra sykepleierne på vakt, ikke revurdere pasientens tilstand underveis, og ikke legge pasienten inn på sykehus som øyeblikkelig hjelp, handlet i strid med kravet til forsvarlig helsehjelp.

Den helsehjelpen du ga pasienten ved XXXX legevakt XXXX var i strid med kravet til faglig forsvarlighet, jf. helsepersonelloven § 4 første og annet ledd.

Din journalføring

Statens helsetilsyn har vurdert om din journalføring var i strid med journalførings­plikten i helsepersonelloven § 40, jf. journalforskriften §§ 7 og 8.

God praksis

Journalføringsplikten er først og fremst begrunnet i hensynet til å sikre kontinuitet og kvalitet på helsetjenesten, samt i å gi tilsynsmyndigheten og andre offentlige instanser mulighet til å etterprøve den helsehjelpen som er ytt. Journalen skal fungere som helsepersonellets hukommelse og arbeidsverktøy, samt være grunnlag for at pasient ved innsyn skal kunne gjøre seg kjent med forhold som gjelder ham/henne selv.

Nøyaktig dokumentasjon av helsehjelpen som blir ytt er grunnleggende for at annet helsepersonell skal kunne forstå hva som er gjort, slik at disse blir i stand til å kunne vurdere det behandlingsmessige forløpet korrekt. Konsekvensen av mangelfull dokumentasjon er at den helsehjelpen den enkelte pasient får kan bli uoversiktlig, tilfeldig, og i verste fall uforsvarlig.

Journalen skal ifølge journalforskriften § 7 andre ledd oppdateres fortløpende. Journalen skal inneholde opplysninger om kontaktårsak, undersøkelse, funn, kliniske vurderinger, diagnostiske overveielser og plan for videre behandling, dersom dette er relevant og nødvendig, jf. journalforskriften § 8. Videre skal den inneholde overveielser som har ledet til tiltak som fraviker fra gjeldende retningslinjer, og eventuelle råd og informasjon til pasient og pårørende.

Vår vurdering

Ditt journalnotat er relativt fyldig. Den kliniske undersøkelsen og din vurdering er journalført. Som vist til under forsvarlighetsvurderingen, er imidlertid sykehistorien noe mangelfull dokumentert i journalnotatet, da det blant annet mangler opplysninger om sentrale symptomer som hoste, tung pust, smertekarakteristika, varighet og utvikling av symptomer. Dette er relevante opplysninger om pasients helsetilstand som burde fremgå av journalen.

Du har heller ikke journalført opplysninger underveis mens pasienten oppholdt seg på legevakten, før etter XXXX fikk hjertestans og dør, det vil si åtte timer etter at XXXX ankom legevakten. Ifølge journalforskriften skal journal føres fortløpende. Du har ikke skrevet noe om vurderingen som lå til grunn for din endring av hastegrad, de uenighetene som har foreligget mellom deg og sykepleierne eller de planene du har hatt for alternativ hospitalisering. Du har heller ikke i etterkant av dødsfallet journalført noen samlet framstilling eller evaluering av behandlingen, hvor du kunne inkludert opplysninger om hvordan du kommuniserte med AMK underveis og det øvrige helsepersonellet som overvåket pasienten. Dette er også relevante opplysninger som burde fremgå av journalen.

Ifølge legevaktens interne rutiner, som du skulle være kjent med, skal alle pasienter som legges i observasjonsseng ha en plan som blir dokumentert i journalen. Vi finner ikke dette dokumentert i ditt notat.

Statens helsetilsyn vurderer på bakgrunn av det ovenstående at din journalføring er mangelfull og at du har brutt gjeldende lovkrav til journalføring, jf. helsepersonelloven § 40 og journalforskriften §§ 8 og 7.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn er kommet til at du har brutt helsepersonelloven §§ 4 og 40, jf. journalforskriften §§ 7 og 8.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan Statens helsetilsyn gi en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd, som lyder:

«Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.»

For å gi en advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen.

Etter Statens helsetilsyns vurdering kunne du ha revurdert pasientens tilstand underveis og lagt pasienten inn som øyeblikkelig hjelp på sykehus. Videre var din journalføring mangelfull, og vi vurderer at du kunne ført en mer utfyllende journal fortløpende og i etterkant av hendelsen.

Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingen er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingen i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Etter vår vurdering er hendelsen XXXX egnet til å medføre en fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten og til å påføre pasienter en betydelig belasting, da potensielt alvorlig og livstruende sykdom kan bli oversett. Dette kan medføre at pasienter ikke får nødvendig behandling, eller at slik behandling kommer for sent i gang. Mangelfull journalføring er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, da pasienter kan risikere å få mangelfull behandling av annet helsepersonell dersom journalen ikke inneholder en oversikt over helsehjelp som er gitt tidligere.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd er oppfylt. Statens helsetilsyn skal imidlertid foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel, som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helse- og omsorgstjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

Du meldte selv videre til XXXX politidistrikt om et unaturlig dødsfall etter hendelsen. Videre har du per telefon til Statens helsetilsyn XXXX uttrykt at du er sterkt berørt av hendelsen. Det gjelder videre en enkeltstående hendelse.

Statens helsetilsyn forventer imidlertid at leger i legevakt har god kunnskap om utredning og behandling av akutte sykdomstilstander, som smerter i bryst og rygg, da det kan være tegn på alvorlig eller livstruende sykdom. Vi forventer at legevaktsleger har kompetanse til å fange opp tegn til potensiell alvorlig sykdom og ta konsekvensen av dette. Du hadde pasienten til observasjon i flere timer på legevakten og hadde dermed god anledning til å revurdere din initiale vurdering.

Statens helsetilsyn finner etter en samlet vurdering at overtredelsene av helsepersonelloven er så alvorlige at du skal gis advarsel, jf. helsepersonelloven § 56 første ledd.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på lovens §§ 4 og 40, jf. journalforskriften §§ 7 og 8.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige og Styrelsen for Patientsikkerhed i Danmark.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

Klagen sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf. forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak.
XXXX

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

---

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker