Pasient med pustevansker på legevakt – advarsel til sykepleier

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Vedtak om advarsel

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at du har brutt kravet til faglig forsvarlig virksomhet og kravene til journalføring, jf. helsepersonelloven §§ 4 og 40.  

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX fra Fylkesmannen i XXXX (Fylkesmannen) oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som helsesekretær og sykepleier.

Fylkesmannen åpnet tilsynssak mot deg på bakgrunn av klage fra XXXX (heretter ektefellen), på vegne av XXXX, født XXXX, død XXXX (heretter pasienten). Klagen gjelder din håndtering av henvendelser til legevakten på XXXX, natt til XXXX.

Vi orienterte deg ved brev av XXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Vi har ikke mottatt uttalelse fra deg. 

Saksforholdet

Du fikk autorisasjon som helsesekretær XXXX og autorisasjon som sykepleier XXXX. Ditt helsepersonellnummer er XXXXX. Saken gjelder ditt arbeid som sykepleier ved legevakten på XXXX, nå XXXX).

Det fremgår av klagen fra pasientens ektefelle at XXXX ringte til legevakten i XXXX, etter at legevakten var stengt, og at XXXX ble henvist videre til den XXXX legevakten på XXXX. Du besvarte telefonen. Ektefellen ba om legehjelp til pasienten, som var svært tett i luftveiene. Ektefellen fikk først kritikk av deg for ikke å ha benyttet fastlege tidligere på dagen. XXXX fikk deretter råd om å koke damp for innpusting til pasienten, og å bruke astmaspray. Ingenting av dette hjalp, og XXXX ringte til legevakten igjen senere på natten. Ambulanse ble sendt, men det var da for sent og pasienten døde senere på natten. Ektefellen klager på at pasienten ikke fikk nødvendig helsehjelp etter første telefonhenvendelse, og XXXX ønsker at saken gjennomgås av tilsynsmyndigheten.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Opplysninger i journal

Det foreligger kopi av to journalnotater du skrev fra telefonkontakten du hadde med pasienten og ektefellen:

XXXX
«Kontaktårsak: silt. Forkjølet.
VURDERING: slimer endel, vært forkjølet en god stund. Veldig tett, har astma. Prøver å ta en runde til med medisiner.
TILTAK: rekontakt ved forverring.»

XXXX
«Kontaktårsak: rett i mottak. tungpust.

VURDERING: Ringte tidligere i kveld, veldig tett. Var hos fastlege i dag, ikke påvist XXXX. XXXX ringer, jeg får snakke med XXXX, men umulig å skjønne hva XXXX sier, på grunn av tungpust og slim. XXXX sier XXXX kan kjøre XXXX ned til XXXX, men vurdere det slik at XXXX skal ha en ambulanse. AMB bestilt XXXX.

XXXX ringer tilbake og forteller at XXXX har startet XXXX. Ambulansen er på vei. Rekontakt med AMK for å gi beskjed om dette XXXX.» 

Lydlogg fra samtalene

Ved brev av XXXX fra XXXX mottok Fylkesmannen kopi av lydloggen fra samtalene du hadde med ektefellen og pasienten XXXX fra klokken XXXX og XXXX fra klokken XXXX.

Fylkesmannen har nedtegnet lydloggene, og gjengivelse av disse fremgår av Fylkesmannens brev av XXXX til Statens helsetilsyn. Vi legger til grunn at gjengivelsen er i samsvar med de faktiske utsagn og i den form de er fremsagt, og at gjengivelsen knyttet til initialene XXXX viser din kommunikasjon med ektefellen og pasienten.

Det foreligger ikke lydlogg fra samtalen du hadde med ektefellen klokken XXXX hvor XXXX informerte om at  XXXX hadde startet hjerte-lunge-redning på pasienten.

Av lydloggen fremgår det at ektefellen ved første kontakt klokken XXXX, ga uttrykk for at pasienten var kraftig forkjølet, omtrent ikke fikk puste og nesten ikke klarte å drikke. Av lydloggen fremkommer deretter:

«XXXX: Nei.. Problemet når du ringer så seint som du gjør nå, er jo at det er stengt alle steder.
Pårørende: Nei, det vet jeg..
XXXX:.så det er jo ikke noe jeg får hjulpet deg med nå, egentlig..
Pårørende: Ja
XXXX: ..for det er stengt på XXXX og da er det XXXX og XXXX har jo gått ei stund med denne forkjølelsen tenker jeg..
Pårørende: Ja, men det har jo ikke vært sånn at XXXX ikke får puste..
XXXX: Nei, men hvorfor har dere ikke tatt kontakt før i kvell?» 

Ektefellen opplyste at pasienten hadde vært hos fastlege tidligere på dagen fordi XXXX var tett, men at situasjonen til pasienten hadde forverret seg ytterligere og at XXXX nå var enda tettere. Ektefellen ga uttrykk for at det var vanskelig å få svar på spørsmål fra pasienten, og det fremgår av lydloggen at kommunikasjonen hovedsakelig skjedde mellom deg og ektefellen. Du ga råd om å prøve å gå ut litt for å se om det hjalp, eller å koke opp vann for å prøve å åpne opp pusten med damp. Du spurte om de hadde nesespray, og fikk informasjon om at pasienten hadde astmamedisin. Ektefellen sa at pasienten hadde brukt astmamedisinen uten at det hjalp. Du anbefalte da at pasienten forsøkte mer astmamedisin.

Du fikk deretter opplyst at medisinen pasienten hadde var en spray som het XXXX, og at ektefellen ikke kjente til om de hadde andre typer astmamedisin i huset. Det fremkommer av lydloggen at ektefellen ikke var sikker på hva slags type astmamedisin XXXX er, eller kjente til bruken av den. Du var heller ikke kjent med denne sprayen. Av lydloggen fremgår deretter:

«XXXX: Får jeg lov å prate litt XXXX.
Pårørende: Ja, vent litt a. Skal du h... Vent litt.
XXXX: Uhum
Pårørende: (utydelig)
Pas: ...å, hva skal jeg si...
XXXX: Du er skikkelig tett hører jeg..
Pas Ja: ....(puster) jeg er tett.
XXXX: Ja. Hva sa legen før i dag a?
Pas: (puster) Hallo, det er jo ikke så mye...annet enn at jeg er (puster) veldig snørrete og …
XXXX: Ja.. Men han kunne itte høre at du hadde noe lungebetennelse?
Pas: (puster) (utydelig)
XXXX: Hva sa du nå? Han nevnte ikke noe på at du hadde noe lungebetennelse?
Pas: Nei. (puster)
XXXX: Nei.
Pas: Puster
XXXX: Nei. Men prøv en runde til med medisiner, og så prøver du å gå ut og få litt fresk luft. Ser om det kan hjelpe. Hvis det ikke hjelper, så ringer du oppatt, for jeg synes du er veldig tett. Jeg skal være enig i det, altså.
Pas: Ja. (puster)
XXXX: Men prøv det først, også ringer du meg tilbake hvis du ikke blir noe bedre.
Pas: Ja.
XXXX: Okei,..
Pas: (utydelig) (puster)» 

Videre fremgår det av lydloggen fra samtalen som startet klokken XXXX at situasjonen til pasienten hadde forverret seg, og at XXXX nå var enda tettere enn tidligere. Du orienterte ektefellen om at du ville rekvirere ambulanse, og etterspurte enkelte opplysninger fra tidligere samtale.

Ektefellen sa at de vanligvis ikke pleide å ringe legevakten, og du svarte at du syntes pasienten var så pass tung i pusten at det var greit at ambulanse kom og fikk tatt litt målinger. Ektefellen lurte på om pasienten da ville bli kjørt til XXXX, og du svarte følgende:

[avsnitt fjernet]

Opplysninger fra XXXX

På anmodning fra Fylkesmannen har XXXX, ved XXXX sykepleier XXXX, gitt opplysninger til saken i brev mottatt hos Fylkesmannen XXXX.

XXXX opplyser at du på tidspunktet for hendelsen hadde jobbet ved legevakten i litt over ett år. Det var da Akuttmottaket ved XXXXX, som var arbeidsgiver og faglig ansvarlig for deg.

XXXX har gått igjennom saken med deg. Du har i samtale med XXXX opplyst at du opplevde pasienten som XXXX, og du fikk vite at XXXX hadde XXXX ifra tidligere. Du opplyste at du konfererte med vakthavende lege, XXXX, om du skulle sette opp pasienten på time. XXXX ønsket at dere skulle vente, og ønsket at pasienten skulle prøve en runde til med medisiner for å bedre pusten. Pasienten ble deretter «silt» av deg, og ektefellen fikk beskjed om re-kontakt til XXXX ved forverring av tilstanden. Pasientens ektefelle ringte tilbake XXXX klokken XXXX idet pasientens tilstand da var forverret. XXXX opplyser at XXXX ikke lenger arbeider ved XXXX, og at han ikke har uttalt seg til saken.

XXXX viser til at sykepleierne ved legevakten bruker rådgivningsprogrammet «Telefonråd». Henvendelser til XXXX skal dokumenteres, og det skal skrives et eget notat i pasientens legevaktjournal. Der sykepleierne gir råd uten at pasienten får time hos legevaktslege, skal henvendelsen dokumenteres grundig i journalen. Journalnotatet skal da inneholde opplysninger om pasientens symptomer, inkludert varighet, om tilstanden er ny, gammel eller gjenoppstått, vurdering av alvorlighetsgrad og beskrive rådgivning og videre tiltak.

Etter opprettelsen av XXXX har ansatte sykepleiere på XXXX gjennomgått undervisning i fagsystemene Medisinsk indeks og medarbeiderråd. XXXX opplyser at de har endret opplæringsmodulen både innen teori og praksis, og at XXXX har startet opp med resertifisering for at alle sykepleiere skal være faglig oppdatert og følge de nasjonale retningslinjene for legevaktsformidling. XXXX viser til at XXXX tidligere også har uttalt seg om hendelsen til XXXX og XXXX uttalelse av XXXX fulgte vedlagt brevet til Fylkesmannen. Av uttalelsen til NPE fremgår det at XXXX mener at du ikke vurderte pasienten i henhold til gjeldende retningslinjer for formidling og «siling» på XXXX, og at pasienten burde vært satt opp på legetime ved første henvendelse. Pasienten fikk, slik XXXX ser det, et forsinket behandlingsforløp fordi XXXX ble bedt om å prøve medisiner hjemme først og avvente situasjonen.

Din uttalelse til Fylkesmannen av XXXX

Du opplyser at du mottok telefon fra pasientens ektefelle XXXX rundt klokken XXXX. XXXX legevakt stengte klokken XXXX. Ektefellen forklarte at pasienten hadde vært forkjølet en stund, og at XXXX hadde vært hos fastlegen samme dag. Her ble det ikke påvist luftveisinfeksjon, men pasienten hadde kjent astma. Pasienten hadde ikke feber, ingen hjertesykdom og ikke brystsmerter. Du ba om å få snakke med pasienten, og hørte da at pasienten var tung i pusten, men at XXXX kunne snakke sammenhengende i hele setninger. Du anbefalte pasienten å ta en runde med sine faste medisiner, og å gå ut og trekke frisk luft. Ekteparet fikk videre beskjed om å ta kontakt igjen ved manglende bedring, eller ved forverring.

I påvente av re-kontakt, konfererte du med legevaktslege XXXX. XXXX samtykket i din vurdering, og mente man kunne vente for å se om medisinene hadde effekt. Etter nesten to timer regnet dere med at medisinen hadde hatt effekt, og legen gikk for å legge seg.

En god stund etter at legen hadde lagt seg, fikk du en ny henvendelse fra ektefellen. Du ba også denne gangen om å få snakke med pasienten. Du hørte da at pasienten hadde alvorlige pusteproblemer. Du kontaktet AMK direkte, og det ble sendt ut ambulanse, kode 1 (Akuttoppdrag med høyeste hastegrad. Brukes ved livstruende skader og sykdommer). Kort tid etter mottok du en ny oppringning fra ektefellen. XXXX opplyste at pasienten hadde fått hjertestans, og at XXXX hadde startet med hjerte-lunge-redning. Du tok ny kontakt med AMK, og opplyste om at pasienten hadde fått hjertestans. Du fikk da beskjed om at ambulansen var fremme hos pasienten.

Du opplyser at du konfererte med lege XXXX, for å gjennomgå det som hadde skjedd, og at XXXX ga uttrykk for at du hadde gjort en korrekt vurdering ut ifra de opplysningene dere fikk. Dere var forundret over at ny kontakt fra ektefellen først kom over to timer etter inntak av medisiner, da dere hadde oppfordret til re-kontakt ved manglende bedring. 

Uttalelse fra pasientens ektefelle av XXXX

Ektefellen viser til at det var svært dramatisk og vanskelig for XXXX å miste ektefellen så brått og uventet. Saksbehandlingstiden i tilsynssaken har også vært en påkjenning. Den lange saksbehandlingstiden medfører også at det etter hvert er vanskelig å huske detaljer som kan være viktige for vurderingen av saken. XXXX påpeker at lydloggen fra samtalene derfor blir viktige for å belyse saken.

Ektefellen oppfattet det som om XXXX fikk en irettesettelse av deg da XXXX ringte legevakten første gangen, for at XXXX ringte legevakten og ikke hadde søkt hjelp hos fastlegen. XXXX fikk derfor en forståelse av at dette var en sak for fastlegen. Ektefellen mener selv at XXXX ringte tilbake til legevakten umiddelbart når pasientens situasjon forverret seg. XXXX påpeker imidlertid at det er vanskelig som pårørende å vite hva som er en forverring. XXXX mener medisinsk personell bør være nøye med å fortelle hvilke symptomer pårørende skal se etter, for å vurdere om det skjer en forverring. XXXX fikk ingen slike råd.

Opplysninger fra XXXX

På anmodning fra Fylkesmannen oversendte XXXX kopi av skjema for akuttmedisinsk hendelse XXXX ambulansejournal og aksjonslogg fra hendelsen. Det fremgår av dokumentene at akuttmedisinsk kontrollsentral (AMK) ble varslet av legevakten klokken XXXX, og ambulanse var fremme hos pasienten klokken XXXX. Legevakten tok ny kontakt med AMK klokken XXXX, og meldte om at pasienten hadde fått hjertestans. For øvrig fremgår av aksjonsloggen at ambulansepersonellet klokken XXXX meldte at pasienten pustet. Pasienten ble deretter fløyet i ambulansehelikopter til XXXX, klokken XXXX, hvor pasienten døde senere samme natt. 

Rettslig grunnlag for vurderingen

Vi har vurdert om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet og omsorgsfull hjelp i helsepersonelloven § 4.

Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd lyder:

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.»

Videre har vi vurdert om din journalføring ved de aktuelle henvendelsene tilfredsstiller helsepersonellovens krav.

Helsepersonelloven § 40 lyder:

«Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen.» … «Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell».

Nærmere presisering av innholdet i journalføringsplikten fremkommer i forskrift om pasientjournal, blant annet i § 8. 

Statens helsetilsyns vurdering  

Statens helsetilsyn har vurdert om din handlemåte ved kontakt med pasienten og ektefellen er i samsvar med kravet til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp, og om din journalføring er i samsvar med helsepersonellovens krav.

Forsvarlig virksomhet og omsorgsfull hjelp

Helsepersonelloven § 4 er en sentral bestemmelse. Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse. Hva som er forsvarlig virksomhet avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Ved vurderingen er det av betydning om din yrkesutøvelse er i samsvar med det som anses som god praksis på området. Videre vil vi se hen til dine kvalifikasjoner og din erfaring, handlingsalternativene i den aktuelle situasjonen samt din plikt til å holde deg faglig oppdatert.

Ikke ethvert avvik fra god praksis vurderes som uforsvarlig. Det må foreligge et relativt klart avvik fra god praksis før handlingen er uforsvarlig. Ved vurderingen legges det vekt på hvor stor risiko for skade et avvik vil være forbundet med. Innholdet i forsvarlighetskravet skjerpes dersom det er stor risiko for alvorlig skade hvis det gjøres feil.

God praksis
Tilsynssaken gjelder en vurdering av din virksomhet som sykepleier i forbindelse med at en pasient og XXXX ektefelle kontaktet legevakten på telefon. Du var den som mottok henvendelsen.

Statens helsetilsyn legger til grunn at du i din yrkesutøvelse på legevakten må ha god evne til å kommunisere med pasienten/innringer. Evne til å få frem nødvendig informasjon gjennom samtalen er avgjørende for at sykepleieren skal ha et forsvarlig grunnlag for å kunne vurdere hvilke råd som kan gis, og hvilke tiltak som må igangsettes. I dette ligger også et krav til omsorgsfull hjelp, ved at sykepleieren må sørge for at innringeren føler seg trygg og ivaretatt. Kommunikasjon over telefon krever blant annet faglig kompetanse og aktiv lytting, og det vektlegges at muligheten for å tolke non-verbal kommunikasjon og å observere pasienten ikke er mulig. Dette skjerper kravet til sykepleierens aktsomhet med tanke på at tilstrekkelig og nødvendig informasjon sikres gjennom samtalen. Det er også viktig å sikre at råd og beskjeder blir forstått.

Arbeidsgiver har opplyst at sykepleierne ved XXXX ved kontakt med pasienter/ innringere på telefon skal bruke rådgivningsprogrammet «Telefonråd». Dette er ifølge Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin et elektronisk oppslagsverk for beslutningsstøtte, spesielt utviklet for sykepleiere og helsesekretærer ved legevakter og legekontorer. Oppslagsverket redegjør for den første kontakten i luka, eller på telefon med pasienten og er et viktig hjelpemiddel.

«Telefonråd» består av to oppslagsverk som tidligere er utgitt hver for seg:

«Telefonråd» består for det første av oppslagsverket «Norsk indeks for medisinsk nødhjelp» (Indeks), som er et anerkjent beslutningsstøtteverktøy for helsepersonell som besvarer medisinske nødmeldinger, for innhenting av relevante pasientopplysninger, vurdering av hastegrad og iverksetting av akuttmedisinsk respons. Indeks har vært i bruk i Norge siden 1994 og foreligger nå i 3. utgave (2009).

Vi legger til grunn at de anbefalinger som fremkommer av Indeks gir uttrykk hva som anses å være god praksis ved akuttmedisinske henvendelser, og legger dette til grunn for vår vurdering i saken.

For å kunne vurdere, prioritere og iverksette adekvat akuttmedisinsk respons, forventes det at ansatte på legevakten innhenter nødvendige opplysninger om pasientens tilstand.

Om pustevansker hos voksne sier Indeks at dette ofte er alvorlig, spesielt hvis pasienten virker medtatt eller utmattet. Hvis pasienten helst vil sitte for å puste lettere, eller ikke klarer å snakke sammenhengende, kan situasjonen være livstruende. Livstruende tilstander hos voksne er akutt hjertesvikt, lungeemboli, epiglotitt eller Cheyne-Stokes respirasjon. Potensielt alvorlige tilstander er akutt allergisk reaksjon, astma, kronisk obstruktiv lungesykdom, lungebetennelse, fremmedlegeme i luftveiene og skader i brystet.

Det er under problemområdet «Pustevansker» i Indeks angitt eksempler på konkrete tilleggsspørsmål som er relevante å stille. Hastegrad og akuttmedisinsk respons deles inn i henholdsvis grønn, gul og rød respons. Sykepleier må gå igjennom de ulike kriteriene som står listet opp under «Pustevansker», og finne ut hvilken responskategori pasienten faller inn under.

Statens helsetilsyn legger etter dette til grunn at det ved telefonkontakt med innringer som melder om pusteproblemer hos en voksen, vil være god praksis at sykepleieren som mottar henvendelsen innhenter informasjon og stiller nødvendige spørsmål for å kunne avklare hastegrad og akuttmedisinsk respons i samsvar med rådene i Indeks.

«Telefonråd» består, i tillegg til Indeks, av oppslagsverket «Medarbeiderråd for legevakter og allmennlegekontorer, som dekker rådgivning ved generelle allmennmedisinske problemstillinger» (heretter «Medarbeiderråd»).

I «Medarbeiderråd» er det under punktene «Luftveier» og «Pustevansker hos voksne» en oversikt over spørsmål som det anses viktig å stille. Disse er i hovedsak sammenfallende med de forslagene til relevante spørsmål som fremgår av Indeks. I tillegg fremgår det råd som for eksempel:

• Ved pusteproblemer der pasienten strever med å få luft: Vurder i henhold til NMI (Indeks) eller sett telefonen over til lege for vurdering.
• Ved pusteproblemer hørbar surkling: Vurder i henhold til Indeks eller sett telefonen over til lege for vurdering.
• Ved pusteproblemer med kjent astma: Konferer med lege.
• Ved pusteproblemer med stingsmerter: Pasientens skal ses på av lege; graden av plager avgjør hast.
• Ved tungpust og feber: Pasientens skal ses på av lege; graden av plager avgjør hast.

Dersom gjeldende retningslinjer og rutiner ikke følges, legger Statens helsetilsyn til grunn at dette skal kunne begrunnes, og at de vurderinger og overveielser som ligger bak dette, skal være dokumentert i pasientens journal.

Vurdering

Vi har gjennomgått lydloggen og de øvrige opplysningene i saken, og har kommet til at du ikke foretok noen strukturert utspørring av pasienten med tanke på å avklare nærmere hvorvidt pasientens symptomer kunne være tegn på mulig alvorlig tilstand. Slik vi ser det, ville det allerede da ektefelle henvendte seg til legevakten første gang, være å forvente at du foretok en strukturert og målrettet utspørring i samsvar med gjeldende retningslinjer i Indeks. Videre burde du innhentet informasjon som kunne identifisere pasientens sykehistorie og aktuelle symptomer som tegn på mulig alvorlig tilstand, og at pasienten hadde behov for akutt helsehjelp. Du burde også i din samtale med ektefellen og pasienten tatt et mer systematisk og aktivt initiativ for å avklare pasientens tilstand.

Det fremkommer klart av lydloggen at både ektefellen og pasienten opplyste om at pasienten hadde pusteproblemer, og at symptomene av dem ble ansett å ha forverret seg siden pasienten ble tilsett av lege tidligere på dagen. Pasienten ble beskrevet som veldig tett, og ektefellen sa at XXXX «ikke fikk puste». Da du selv snakket med XXXX, fremgår det av lydloggen at pasienten var tungpustet og tett, snakket utydelig og at du selv vurderte XXXX som veldig tett («Du er skikkelig tett hører jeg.»), og kommunikasjonen med pasienten var vanskelig på grunn av symptomene XXXX.

Vi legger til grunn at du ikke håndterte den informasjonen du mottok om at pasienten hadde uttalte pustevansker og astma, i tråd med anbefalingene i «Medarbeiderråd» eller Indeks. For eksempel vil kriteriene «Blek og klam», «Surkling i brystet og pustevansker», «Brystsmerter og pustevansker», «Klarer nesten ikke snakke sammenhengende» eller «Klarer nesten ikke å puste» gi rød respons. Kriteriet «Pustevansker, men virker ikke utmattet» vil gi gul respons, og da gir Indeks veiledning om at du skal stille relevante tilleggsspørsmål og gi råd til innringeren. Du fikk vite at pasienten hadde astma, og du kommenterte overfor pasienten at XXXX var veldig tett. Du forholdt deg imidlertid ikke til de spørsmålene som er vist til i «Medarbeiderråd» under «Pustevansker hos voksne», eller i Indeks under problemområdet «Kap. 29 Pustevansker».

Du ga i stedet råd til pasienten om å gå ut litt for å se om det hjalp, eller koke opp vann for å prøve å åpne opp pusten med damp. Da du fikk vite at pasienten hadde brukt astmamedisin uten at det hjalp, anbefalte du pasienten å forsøke enda en gang med astmamedisin. Du visste imidlertid ikke hvilke legemidler pasienten faktisk brukte, og du var ikke kjent med sprayen du fikk opplyst om fra pasientens ektefelle XXXX Sprayen er for øvrig ikke et registrert legemiddel. Endelig rådet du pasienten om ringe tilbake hvis XXXX ikke ble bedre. Vi legger til grunn at du ikke benyttet deg av anbefalingene i «Medarbeiderråd» og Indeks i din vurdering, og at rådene du ga til pasienten var basert på feilvurderinger tatt på sviktende grunnlag.

Vi vektlegger at pustevansker hos voksne ofte kan indikere en alvorlig tilstand, og at det skjerper kravet til aktsomhet hos deg som sykepleier når du blir kontaktet med symptomer som i det aktuelle tilfellet.

Du har uttalt at du konfererte med legevaktslege etter den første telefonhenvendelsen, og du har anført at legevaktslege skal ha sagt seg enig med deg i vurderingen av pasienten. Du har imidlertid ikke journalført en eventuell kontakt med legevaktslege, noe som skulle vært gjort. Slik vi ser det avhjelper uansett ikke en eventuell etterfølgende kontakt med legevaktslege det at du ikke kontaktet ambulanse eller legevaktslege umiddelbart. En orientering til legevaktslege, basert på den vurderingen du hadde gjort på sviktende faglig grunnlag, kan heller ikke sidestilles med det «å konferere med lege». Vi legger derfor til grunn at legevaktslegen ikke ble koblet inn i tråd med anbefalingene i «Medarbeiderråd» eller Indeks.

Ektefellen har uttalt at XXXX oppfattet det som om XXXX fikk kritikk av deg. Det fremkommer av lydloggen at du, da ektefellen ringte inn første gang, kommuniserte at de burde ha ringt tidligere og at det ikke var mye hjelp å få ved å ringe legevakten så sent. Ved din kommunikasjon fremsto du avvisende og lite imøtekommende. Vi viser til det som er gjengitt av lydloggen over om dette.

Det fremgår her at du avbryter ektefellen og mer irettesetter XXXX for å ta kontakt «så sent», enn å fremstå som interessert i å finne ut hva som var bakgrunnen til kontakten. Du bidro ved dette ikke til at ektefellen eller pasienten følte seg trygge og ivaretatt. Vi finner det klart at du ikke kommuniserte med pasientens ektefelle eller pasienten på en hensynsfull måte, og legger til grunn at din avvisende holdning kan ha bidratt til at du ikke fikk tilstrekkelige opplysninger om pasienten og XXXX tilstand.

Du har i din uttalelse kommentert at du (og legevaktslegen) var forundret over at det gikk over to timer før ektefellen tok ny kontakt, da du hadde oppfordret til rekontakt ved manglende bedring. Ifølge lydloggen formidlet du direkte til pasienten at hun måtte prøve medisinene igjen «også ringer du meg tilbake hvis du ikke blir bedre». Pasientens ektefelle har i klagen derimot opplyst at XXXX forsto deg slik at ny kontakt skulle tas dersom pasienten ble verre. Du har også journalført at det skulle tas «rekontakt ved forverring». Dette viser, slik vi ser det, at du ikke kommuniserte tydelig nok i situasjonen, og at du ikke sikret at pasienten og ektefellen hadde forstått beskjeden du ga. Du har etter vår vurdering vist sviktende evne til å kommunisere forsvarlig og omsorgsfullt med pasienten og hennes ektefelle.

Etter en samlet vurdering har Statens helsetilsyn kommet til at du ved din håndtering av aktuelle henvendelser til legevakten natt til XXXX handlet i strid med kravet til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp, jf. helsepersonelloven § 4 første ledd.

Journalføring

Statens helsetilsyn har også vurdert de to foreliggende journalnotatene fra telefonkontakten den aktuelle dagen. Vi har vurdert om du har ført journal i samsvar med kravene i helsepersonelloven § 40, jf. forskrift om pasientjournal § 8. 

Krav til journalføringen
Helsepersonells journalføringsplikt er begrunnet i hensynet til pasientsikkerheten og hensynet til kvalitet og kontinuitet i behandlingen. Journalen skal gi oversikt over hvilke tiltak som er satt i verk og hvilke vurderinger som er gjort. I tillegg vil journalen virke som kommunikasjon mellom helsepersonell, og den skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Journalføringsplikten er også begrunnet i hensynet til etterprøvbarhet av gitt helsehjelp. Dette vil si at pasientjournalen skal bidra til å dokumentere at helsepersonellet har handlet i samsvar med de lovpålagte krav.

Statens helsetilsyn legger til grunn at god praksis for forsvarlig journalføring blant annet er å dokumentere bakgrunnen for helsehjelpen, opplysninger om pasientens sykehistorie, beskrivelse av pasientens tilstand, behandling og annen oppfølgning som settes i verk, plan eller avtale om videre oppfølgning og om det er gitt råd og informasjon til pasient og pårørende, eventuelt hovedinnholdet i dette, jf. forskrift om pasientjournal § 8.

Vurdering

Journalnotatet fra den første telefonhenvendelsen er svært kortfattet og inneholder ingen vurderinger av de faktaopplysningene du har nedtegnet (XXXX ).  Det fremgår derfor ikke hvordan du har kommet frem til tiltaket «Rekontakt ved forverring».

Du har opplyst at du i etterkant av første telefonhenvendelse tok kontakt med legevaktslege og at dere diskuterte pasientkontakten. Dette er imidlertid ikke journalført, og din journalføring er ved dette mangelfull.

Statens helsetilsyn har etter dette kommet til at du ikke har ført journal i samsvar med kravene i helsepersonelloven § 40, jf. forskrift om pasientjournal § 8.  

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt helsepersonelloven §§ 4 og 40.  

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd, som lyder:

«Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.»

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet forsettlig eller uaktsomt. Vurderingstemaet i denne saken er om du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Du burde ha konferert med legevaktslegen mens du snakket med ektefellen/pasienten første gang, og du burde foretatt en strukturert utspørring av pasienten med tanke på å avklare nærmere hvorvidt pasientens symptomer kunne være tegn på mulig alvorlig tilstand. Du burde også ha journalført den første samtalen mer grundig, særlig ved å vise til de vurderingene du foretok. Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingen er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingen i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Generelt vil svikt i kommunikasjonen ved telefonhenvendelser til legevakt kunne medføre alvorlige konsekvenser for pasienten ved at adekvate tiltak ikke iverksettes som følge av feilvurderinger av situasjonen. Ofte gjelder henvendelsene akuttmedisinske problemstillinger, der svikt kan ha potensielt livstruende følger. Vi legger til grunn at svikt i kommunikasjonen i telefonhenvendelser til legevakt i stor grad er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten, påføre pasienter en betydelig belastning og til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Mangelfull/manglende journalføring utgjør generelt en fare for sikkerhet i helse- og omsorgstjenesten. Det vanskeliggjør samarbeid med annet helsepersonell, og er således egnet til å påføre pasienten en betydelig belastning. Journalen er videre viktig for tilsynsmyndighetens kontroll av helsepersonell.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

Etter vår vurdering er advarsel ikke en uforholdsmessig reaksjon i denne saken. Saken omhandler sentrale fagområder for en sykepleiers virksomhet og er samlet sett alvorlig. Selv om saken gjelder en enkeltstående hendelse, vektlegges det at det er påpekt flere lovbrudd og at svikten i din yrkesutøvelse gjelder akuttmedisinsk virksomhet, hvor feil har potensielt alvorlige konsekvenser. Videre vektlegges det at du i dine uttalelser ikke synes å innse alvoret i saken. Du gir heller ikke uttrykk for at du har til hensikt å endre din praksis, slik at den for fremtiden vil være i samsvar med helsepersonellovens krav til forsvarlig virksomhet. Det anses derved nødvendig å gi deg en advarsel for å forhindre at tilsvarende feil skjer i fremtiden.

Statens helsetilsyn har etter en samlet vurdering kommet til at de påviste bruddene på helsepersonelloven er så alvorlige at du skal gis advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på lovens §§ 4 og 40.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige og Styrelsen for Patientsikkerhed i Danmark, se vedlagte kopi.

Informasjon om klage

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

Klagen sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf. forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:
XXXX
XXXX

 

Kopi uten vedlegg til:
XXXX
XXXX
XXXX  
XXXX
XXXX

---

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker