Tilsynssak

Svikt i undersøkelse av hodesmerter på legevakt – turnuslege

28.06.2018

En pasient kom til fastlegen etter å ha skadet hodet på ferie og senere hatt store hodesmerter, fikk diagnose bihulebetennelse og ble sendt hjem. Smertene økte kraftig og pasienten kom til legevakt. En turnuslege på legevakten oppfattet at pasienten hadde øregangsbetennelse og sendte ham hjem. To dager senere ble det på sykehus avdekket blødning i hodet.

Statens helsetilsyn bygget på at pasienten oppsøkte lege for annen gang på under ett døgn med store smerter i øre og hode av flere dagers varighet, som ikke lot seg lindre av smertestillende behandling. Turnuslegen stilte ikke nødvendige spørsmål, og undersøkte ikke nakke, hodeskalle, øyne, kjeveledd og bevissthetsnivå. Diagnosen bygget derfor ikke på et godt nok informasjonsgrunnlag og førte til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp. Statens helsetilsyn la vekt på at svikten var en enkeltstående hendelse og at turnuslegen hadde svært liten yrkeserfaring. Det ble ikke gitt advarsel.

Statens helsetilsyn avgjør hvert år et betydelig antall tilsynssaker overfor helsepersonell og virksomheter i helsetjenesten basert på informasjon om enkelthendelser. Noen av disse blir publisert på denne nettsiden i anonymisert form. Sakene er ment som eksempelsaker for at virksomheter og personell skal ha nytte av dem og for å informere om vår virksomhet, og ikke som en hjelp til identifisering av enkeltsaker og enkeltpersonell.

Offentlighetens krav på innsyn i enkeltsaker er ivaretatt gjennom at alle kan be om innsyn i enkeltdokumenter, basert på offentlig tilgjengelige postlister.

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Avslutning av tilsynssak – påpekning av lovbrudd

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4. Etter en konkret vurdering har vi kommet til at du likevel ikke skal gis en advarsel.

Tilsynssaken mot deg er med dette avsluttet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX fra Fylkesmannen i XXXX (heretter Fylkesmannen) oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken gjelder helsehjelpen du ga en navngitt pasient ved XXXX interkommunale legevakt den XXXX.

Vi orienterte deg ved brev av XXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Du uttalte deg til dette ved brev av XXXX.

Vi oversendte XXXX din uttalelse til Pasient- og brukerombudet i XXXX for uttalelse.

Vi mottok uttalelser fra pasienten, via Pasient- og brukerombudet, datert XXXX. Ettersom tilsynssaken mot deg avsluttes uten reaksjon, har vi ikke ansett det som nødvendig å oversende deg disse for uttalelse.

Statens helsetilsyn gjør oppmerksom på at vi også har avsluttet tilsynssak mot to fastleger ved XXXX legesenter, knyttet til behandling og oppfølging av samme pasient. Vi påpekte avvik fra god praksis overfor den ene fastlegen, og ga den andre en advarsel.

Vi beklager lang saksbehandlingstid.

Saksforholdet

Du er utdannet i XXXX og fikk lisens som lege i Norge uten rekvireringsrett den XXXX , turnuslisens den XXXX og autorisasjon som lege den XXXX. Du er født XXXX og ditt helsepersonellnummer er XXXX. På tidspunktet for den aktuelle hendelsen hadde du turnuslisens og arbeidet ved XXXX legevakt.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Klage fra Pasient- og brukerombudet

Fylkesmannen opprettet tilsynssak etter klage XXXX fra Pasient- og brukerombudet i XXXX, på vegne av XXXX, født XXXX (heretter kalt pasienten). Pasient- og brukerombudet redegjorde i klagen for at pasienten skadet hodet den XXXX mens han var på ferie. Slaget mot hodet var smertefullt, men han tenkte ikke så mye mer over dette uhellet. Da pasienten kom hjem fra ferie den XXXX, hadde han store smerter på høyre side av hodet. Han kontaktet fastlegen sin ved XXXX legesenter tirsdag XXXX, men fikk beskjed om at fastlegen var på ferie og at legene ved XXXX legesenter var vikar.

Dagen etter, den XXXX, kontaktet pasienten XXXX legesenter på grunn av økende og vedvarende smerter. Vikarlegen ved XXXX legesenter vurderte at pasienten hadde sinusitt, og han fikk behandling med Prednisolon. Smertene tiltok kraftig utover dagen, og pasienten og hans XXXX oppsøkte XXXX legevakt sent på kvelden onsdag XXXX. Natt til XXXX undersøkte du pasienten for store smerter i hodet og høyre øreregion. Du vurderte at pasienten hadde øregangsbetennelse, og sendte pasienten hjem igjen etter undersøkelsen.

Torsdag XXXX var pasienten dårligere og sov mesteparten av dagen. Den XXXX tok samboeren han med til XXXX legesenter på nytt, og pasienten ble da vurdert av en annen vikarlege. Pasienten ble deretter sendt hjem. Lørdag morgen den XXXX var pasienten så dårlig at XXXX ringte 113. Pasienten ble kjørt til XXXX sykehus, hvor det ble påvist en blødning i hodet.

Det fremgår av klagen at pasienten og samboeren ikke følte seg tatt på alvor og lyttet til i situasjonene med vikarleger og legevaktslege. Når det gjelder din håndtering av pasienten, stiller de spørsmål ved hvorfor du bare fokuserte på øre som årsak til hodesmertene, og hvorfor pasienten ikke ble undersøkt grundigere da legevakten ligger vegg i vegg med XXXX sykehus. Ifølge klagen skal pasientens XXXX, som var med under konsultasjonen hos deg, ha påpekt og spurt deg om pasientens plager kunne være noe annet enn ørevondt.

Journalopplysninger fra XXXX legevakt XXXX

Følgende ble journalført i sykepleienotat fra legevakten:

«XXXX (LVL/mk) (sykepleier notat)
XXXX Telefon: Vært hos FL vikar i dag. Fått Prednisolon 20 mg, tatt en dose mistenkte ørebetennelse.

Vært på ferie i XXXX, kom hjem på mandag XXXX. Syk både før og etter ferieturen. Konstant press/smerter i hodet.

Tiltak: Tlf lege»

Ditt journalnotat lyder som følger:

XXXX)(legenotat)

00:27 XXXX : konsultasjon

Smertene i hø. øret i ca. 1-1,5 uker. Vært på badeferie i XXXX. Løst litt opp av nesespray. Store smerter i hø. øret og hodet. Får ikke sove. Har vært slik i flere dager. I dag satt på Prednisolon 20 mg 1 tbl daglig i 5 dager, ingen bedring. Vondt når han hoster. Ingen feber. Slapp, sannsynlig grunnet lite søvn. Grei matlyst. Paracet 500 mg og Ibux 400 mg u/effekt.

Status; God AT, otoskopi ses en rødlig litt hoven ytre øregang. Tymp. membran gråblek, ingen klar defekt, ingen buling. CRP<5.

Vurdering: Otitis eksterna

Tiltak: Forsøker med Terra Cortril øredråper. Får 2 Paralgin Forte for å komme seg gjennom natten. Kontakt med egen lege for ktr. Obs på forverring av hodepine eller ømhet omkring øret.

Analyser: CRP:neg, TEMP:37,0 Øre»

Utdrag av din uttalelse til Fylkesmannen

Du skriver i brev av XXXX at du ikke kan huske å ha fått opplyst at pasienten var utsatt for traume mot hodet. Fokus i anamnesen var på badeferien i XXXX, og tid for symptomstart var uklart. Du viser til journalnotatet. Videre skriver du at pasienten selv ga uttrykk for at han var slapp på grunn av søvnmangel, og at du avslutningsvis anbefalte kontroll hos egen lege, spesielt ved forverring av symptomer.

Utdrag av din uttalelse til Statens helsetilsyn

Du skriver i brev av XXXX at pasienten fortalte om plager/smerter fra øret både til sykepleier og deg, og at otoskopifunn underbygget pasientens plage og anamnesen. Du tolket pasientens hodepine som sekundær til øret, og så ingen grunn til videre granskning av anamnese eller ytterligere undersøkelse. Du påpeker at du ba pasienten ta ny legekontakt ved forverring.

Utdrag av uttalelser fra Pasient- og brukerombudet

Pasienten og hans XXXX uttaler i brev av XXXX, via Pasient- og brukerombudet, at de ikke tenkte på noen hodeskade. De mener det er legens ansvar å ha kunnskap om at en hodeskade kan gi hjerneblødning i ettertid, og at legen må spørre om pasienten har vært utsatt for hodetraumer.

Pasienten skriver i brev av XXXX at han ved angivelse av smertelokalisasjon i møte med deg, ikke bare pekte øret, men på et område fra tinning til noe bak øret. Han viser til normal CRP-prøve og at du ikke stilte noen tilleggsspørsmål, og stiller seg undrende til ditt grunnlag for diagnosen «betennelse». Han stiller også spørsmål ved om du ikke burde henvist ham til XXXX sykehus, vegg i vegg med legevakten, for røntgenvurdering av hodet.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysningene i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4 første og annet ledd. Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd lyder:

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.»

Helsepersonelloven § 4 stiller krav til faglig forsvarlighet. Hva som er faglig forsvarlig er situasjonsbestemt og avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle. Det er ikke avgjørende hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt. Hva som er faglig forsvarlig bestemmes med utgangspunkt i normer utenfor loven, som er forankret i anerkjent fagkunnskap og faglige retningslinjer. Disse utgjør det som betegnes som god praksis. Samtidig danner normene utgangspunkt for å fastlegge hvor grensen mot faglig uforsvarlighet går. Det må foreligge et relativt klart avvik fra god praksis før en handling er å anse som faglig uforsvarlig.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn vil vurdere om din behandling av pasienten xxxx var faglig forsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4 første og annet ledd. Vi vil spesielt vurdere om din innhenting av sykehistorie, undersøkelse og vurdering av pasienten var forsvarlig, og om du burde ha undersøkt mulige årsaker til pasientens hodesmerter mer inngående.

På bakgrunn av sykepleiers journalnotat og ditt eget journalnotat, legger Statens helsetilsyn til grunn at pasienten oppsøkte deg som andre lege på under ett døgn, og at kontaktårsaken var vedvarende konstant press og store smerter i øre og hodet av flere dagers varighet, som ikke lot seg lindre av smertestillende behandling.

God praksis ved vurdering av øresmerter

Øresmerter kan ifølge Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL) skyldes lidelser i øret, eller lidelser i hode og hals som gir utstråling til øret. De vanligste årsakene til øresmerter er akutt mellomørebetennelse, øregangsbetennelse eller ørevoks.

Mellomørebetennelse er betennelse innenfor trommehinnen i mellomøret. Tilstanden er vanligst hos småbarn, og opptrer vanligst etter forutgående luftveisinfeksjon. Betennelsen gir væsketrykk i mellomøret, smerter utvikler seg raskt og det vil sive væske fra øret dersom det går hull på trommehinnen. Diagnosen stilles ved at legen kikker inn i øret med en liten ørekikkert (otoskop). Trommehinnen vil fremstå som rød og tydelig bulende ut i mellomøret.

Øregangsbetennelse er betennelse utenfor trommehinnen i øregangens vev. Tilstanden skyldes som regel kombinasjon av eksem, fuktighet og infeksjon i øregangen, og er gjerne en tilbakevendende plage. Tilstanden preges av kløe, eventuelt tilkommende smerter. Diagnosen stilles ved at legen kikker inn i øret med en ørekikkert (otoskop). Huden i øregangen er typisk rød og hoven, og pasienten føler smerter når otoskopet berører øregangen.

Ørevoks lages av kjertler i øregangen. Dersom mye ørevoks blir liggende i øregangen og trykker på trommehinnen, kan dette gi smerter i øreregionen og nedsatt hørsel.

God praksis er ifølge NEL at legen stiller pasienten spørsmål om ovennevnte tilstander, og at legen deretter undersøker ytre øre og ser med otoskop inn i øregang og på trommehinnen. Legen kan spørre om pasienten har vært forkjølet, om smertenes omfang, eventuell ørekløe, eventuell væskesiving fra øret, når plagene startet, om pasienten har ledsagersymptomer som feber eller svimmelhet, og om pasienten har vært utsatt for øreskade. Undersøkelser vil supplere sykehistorien.

God praksis ved vurdering av store hodesmerter som vedvarer

Hodesmerter kan ifølge NEL komme fra en rekke ulike anatomiske strukturer i nakke og hode. Vanlige årsaker til hodesmerter er:

Migrene
Muskulære spenninger i nakke, hode og kjeve
Ansiktsnerver smertetilstander (trigeminusnevralgi)
Skader på hode og/eller nakke
Hjerneblødninger
Hjernepåvirkning av legemidler, høyt blodtrykk, svulster eller økt trykk i cerebrospinalvæsken
Infeksjoner som bihuleinfeksjon, hjernehinnebetennelse, tinning arterier og systemisk infeksjon
Sykdom i øyne (glaukom), ører (sterk betennelse), nese, bihuler, tenner, munn, eller andre ansikts- eller kraniale strukturer

En grundig sykehistorie er viktig for diagnostisk vurdering av hodesmerter, ettersom mange ulike tilstander kan gi hodesmerte. Når hodesmerten vedvarer i flere dager, ikke lar seg dempe av smertestillende behandling, og pasienten kontakter lege for fornyet vurdering, er god praksis at legen innhenter en grundig sykehistorie. Dette innebærer at legen avklarer hvilke symptomer pasienten har, og stiller spørsmål for å belyse symptomenes årsak. Ifølge NEL kan relevante spørsmål være når hodesmerten debuterte, om pasienten har vært utsatt for skade, hvor smerten er lokalisert, om noe forverrer/utløser smerten, hvordan smertekarakteren er, om smerten ledsages av bevissthetsendringer eller endrede allmennsymptomer, og om pasienten har feber eller tegn til annen sykdom.

Undersøkelsen av pasienten skal supplere sykehistorien, og gi legen et forsvarlig informasjonsgrunnlag for diagnose og behandling. Ved hodesmerter som vedvarer og ikke lar seg lindre av smertestillende, er god praksis ifølge NEL at legen undersøker pasienten grundig for å utelukke alvorlige og eventuelle livstruende tilstander. Undersøkelsen bør avklare om pasienten kan ha hjerneblødning, meningitt, hjerneslag, svulster, betennelse i hodets arterier og akutt høyt øyetrykk (glaukom). God praksis er at legen vurderer pasientens allmenntilstand, våkenhet, språkfunksjon, blikkontakt, måler temperatur, blodtrykk og CRP, og undersøker pasientens nakke, øyne, ører, hode, mm.

Dersom legen ikke selv har fagkompetanse til å forstå eller utrede pasienter med store hodesmerter, er god praksis at legen innretter seg etter sine kvalifikasjoner, innhenter bistand og vurderer innleggelse.

Vår vurdering

Både pasienten, hans samboer og sykepleier ved legevakten gjorde deg oppmerksom på pasientens betydelige hodesmerter og at pasienten oppsøkte lege for andre gang på ett døgn på grunn av forverrede smerter. Etter vår vurdering burde du vært spesielt oppmerksom på at pasienten kunne ha en alvorlig sykdom som årsak til sin forverrede hodesmerte.

Vår vurdering er at din innhenting av sykehistorie var faglig mangelfull sett i relasjon til pasientens kontaktårsak med vedvarende store øre- og hodesmerter. Du stilte få spørsmål til pasienten for å belyse om hodesmertene kunne skyldes nakkeplager, hodetraume, migrene, infeksjoner, hjerneblødning, høyt øyetrykk, mm. Ved ikke å stille disse spørsmålene, hadde du etter vår vurdering ikke en systematisk og helhetlig tilnærming til symptomene pasienten presenterte. Du innhentet et for mangelfullt informasjonsgrunnlag ved sykehistorien til å kunne stille riktig diagnose.

Din undersøkelse av pasienten var etter vår vurdering også faglig mangelfull. Du begrenset undersøkelsen til otoskopi, måling av CRP og en vurdering av allmenntilstand. Pasienten kom til sin andre legeundersøkelse på ett døgn for vurdering av sterke og vedvarende smerter, og pasientens samboer uttrykte bekymring for din avgrensede vurdering. Vår vurdering er at du i denne situasjonen skulle ha undersøkt pasientens nakke, hodeskalle, øyne, kjeveledd og bevissthetsnivå for en helhetlig vurdering av symptomet hodesmerte.

Statens helsetilsyns samlede vurdering er at din innhenting av sykehistorie, undersøkelse og behandling av pasienten var utenfor god praksis. Du vurderte verken i sykehistorien eller ved undersøkelse de mange mulige alvorlige årsaker til sterke hodesmerter. Din diagnostikk var ikke basert på et forsvarlig informasjonsgrunnlag, og medførte at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp. Din vurdering av at «rødlig litt hoven øregang med normal trommehinne» var årsak til pasientens sterke smerter, anses å være en konklusjon tatt på mangelfullt grunnlag.

Den mangelfulle sykehistorien og undersøkelsen gjorde at du ikke erkjente hvor alvorlig pasientens situasjon var. Det er grunn til å anta at dersom du hadde fått et riktigere bilde av situasjonen så ville du ikke bare satt diagnosen ekstern otitt, men også vurdert å konferere med annen kompetanse eller henvist pasienten til innleggelse.

Statens helsetilsyn har etter dette kommet at din behandling av pasienten den XXXX var faglig uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56, som lyder:

«Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.»

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet forsettlig eller uaktsomt. Vurderingstemaet i denne saken er om du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Vi legger blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Under henvisning til vurderingen ovenfor burde du undersøkt pasienten grundigere. Statens helsetilsyn har på dette grunnlag kommet til at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingen er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingen i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Etter vår vurdering er mangelfull innhenting av sykehistorie og mangelfull undersøkelse av pasient, egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten og til å påføre pasienter en betydelig belastning da det kan medføre uriktig eller forsinket diagnostisering, oppfølging og behandling.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

Etter Statens helsetilsyns vurdering utviste du svikt på fagområder som er sentrale innen allmennmedisin. Videre bærer ikke din uttalelse preg av at du har tatt læring av hendelsen. Det dreier seg likevel om en enkeltstående feilvurdering, og du var på tidspunktet for konsultasjonen turnuslege med svært liten yrkeserfaring. Videre har vi vektlagt at du ba pasienten ta ny legekontakt ved forverring.

Etter en samlet vurdering har Statens helsetilsyn kommet til at det ikke er formålstjenlig å gi deg en advarsel.

Vi forventer at du innretter deg etter våre vurderinger, og gjør oppmerksom på at opplysningene i denne saken vil kunne bli tillagt vekt ved en eventuelt ny tilsynssak.

Konklusjon

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4. Etter en konkret vurdering har vi kommet til at du likevel ikke skal gis en advarsel.

Tilsynssaken mot deg er med dette avsluttet.

Med hilsen

XXXX
XXXX

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Kopi til:
XXXX
XXXX