Hopp til hovedinnhold

Helsetilsynets oppfølging av varsler etter svært alvorlige hendelser

Helsetilsynet gjør en innledende undersøkelse og vurdering av varslene. Vi kan innhente opplysninger fra virksomheten eller pasienter og pårørende før vi beslutter om varselet skal følges opp. Beslutningen avhenger blant annet av sakens alvorlighetsgrad, kompleksitet og antatt risiko for nye hendelser.

På bakgrunn av dette, kan vi:

  • avslutte saken, dersom vi finner at det ikke er hensiktsmessig å følge opp med tilsyn fra tilsynsmyndigheten
  • oversende saken til statsforvalteren, som vurderer om og eventuelt hvordan saken bør følges opp
  • beslutte at Helsetilsynet selv gjennomfører tilsyn

Våre tilsynsmetoder

Tilsyn skal understøtte virksomhetens eget ansvar for å følge opp alvorlige hendelser. Vårt oppdrag er å bidra til pasientsikkerhet, kvalitet og tillit til helse- og omsorgstjenesten.

Helsetilsynet er opptatt av læring etter alvorlige hendelser, både i virksomheten der vi har ført tilsyn, og i andre tilsvarende virksomheter. Læringsperspektivet legger føringer for hvordan vi utformer tilsynsrapporter, hva vi vektlegger og hvordan vi formidler funn og tilsynserfaringer.

Stedlig tilsyn og annen tilsynsmessig oppfølging

I de mest kompliserte hendelsene gjennomfører Helsetilsynet stedlig tilsyn i virksomheten, det vil si at vi gjør et tilsynsbesøk i virksomheten. Dette er særlig aktuelt etter hendelser som omhandler barn og unge eller pasienter og brukere som er særlig sårbare og ikke kan ivareta egne interesser. Stedlig tilsyn er også aktuelt når det tidligere har vært flere lignende hendelser ved samme virksomhet. 

Andre forhold som kan avgjøre om Helsetilsynet velger stedlig tilsyn er:

  • at det er grunn til å mistenke alvorlig svikt eller uforsvarlige forhold
  • at hendelsen eller forløpet er uklart
  • at hendelsesforløpet er komplisert eller komplekst
  • at det er mange involverte helsepersonell, avdelinger, virksomheter eller nivåer
  • at det er stor risiko for at alvorlig svikt kan ramme andre pasienter
  • at virksomheten ikke har iverksatt risikoreduserende tiltak
  • at pasient, bruker eller pårørende er dårlig ivaretatt etter hendelsen.

I noen saker skriver Helsetilsynet en rapport etter tilsynet; i andre saker ber vi virksomheten om å utarbeide en rapport. I rapporten beskriver virksomheten hvordan de har lagt til rette for forsvarlig helsehjelp, hva som skjedde i den aktuelle saken og hvordan de vil følge opp for å redusere risiko for liknende hendelser i fremtiden. Ut fra virksomhetens rapport avgjør Helsetilsynet om saken kan avsluttes eller om det er behov for ytterligere oppfølging. Vi kan for eksempel be virksomheten om supplerende opplysninger, en revidert rapport eller vi kan vurdere å gjennomføre stedlig tilsyn.

I noen saker innhenter vi skriftlig dokumentasjon og behandler saken på bakgrunn av dette.

Hvordan gjennomfører vi stedlig tilsyn?

Ved et stedlig tilsyn reiser et tilsynsteam fra Helsetilsynet ut til virksomheten(e) for å undersøke hva som har skjedd og hvordan virksomheten har fulgt opp hendelsen i etterkant. Tilsynsteamet har samtaler med helsepersonell og ledere for å få informasjon om hvordan virksomheten legger til rette for forsvarlig helsehjelp. På forhånd innhenter vi skriftlig dokumentasjon om hendelsen og om virksomhetens organisering og styring. 

Pasienter, brukere og pårørende har erfaringer, observasjoner og refleksjoner som er en viktig informasjonskilde for oss i forbindelse med tilsynet. De får derfor alltid tilbud om et møte med Helsetilsynet. I samtalen får de stille spørsmål og fortelle om pasientbehandlingen, hendelsesforløpet og hvilke refleksjoner de har.

Vi kan også gjennomføre en befaring i virksomhetens lokaler, når det er nyttig for å forstå hendelsen bedre. Rekonstruksjon av hendelsen eller demonstrasjon av utstyr eller teknikker, kan også inngå i det stedlige tilsynet.

Unntaksvis er også mulig å gjennomføre deler eller hele det stedlige tilsynet digitalt gjennom videokonferanser eller telefonsamtaler med aktuelle informanter.

Les mer: Informasjon til helsepersonell og ledere som skal delta på stedlig tilsyn.

Svar på varsel om alvorlig hendelse til virksomheten

Svar på varsel om alvorlig hendelse sendes som digital forsendelse eller per post til virksomheten med vedlegg.

I svaret minner Statens helsetilsyn virksomheten om informasjonsplikten de har overfor pasienter/pårørende. Pasienter, brukere og/eller pårørende skal også ha informasjon om hvilke rettigheter de har, herunder anledning til å be statsforvalteren om å vurdere helsehjelpen.

I tillegg sendes relevante dokumenter til pasient, bruker eller nærmeste pårørende og statsforvalteren.

Dersom varselet har kommet fra pasient, bruker eller nærmeste pårørende, vil virksomheten bli orientert om dette i eget brev.

Samarbeid med andre instanser

Ved stedlig tilsyn vil  Statsforvalteren.no bli holdt løpende orientert, og de er gjerne med som stedlig representant eller observatør ved tilsynet.

Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) mottar de samme varslene om alvorlige hendelser som Helsetilsynet fra virksomheter via melde.no, og følger opp varslene for å identifisere læringspunkter uten å ta stilling til om det foreligger lovbrudd. 

Norsk pasientskadeerstatning vil i enkelte saker be om kopi av dokumenter i tilsynssaker, og de vil med samtykke fra pasient eller pårørende få innsyn i relevante dokumenter i saken. 

Tilsynsmyndigheten skal videre være oppmerksom på forhold som faller inn under politiets myndighetsområde, og som kan være straffbare. I slike tilfeller må vi vurdere om forholdet skal politianmeldes, enten som alternativ til eller i tillegg til tilsyn. Tilsynsmyndigheten har i tillegg en viktig rolle ved å gi råd til politi og påtalemyndigheten om etterforskning og straffeforfølgning ved brudd på helselovgivningen, både når det gjelder helsepersonell og virksomheter.