Varsel om svært alvorlig hendelse i helse- og omsorgstjenesten
Formålet med varselordningen for de alvorligste hendelsene er å identifisere uforsvarlige forhold raskere slik at forholdene rettes opp og bidrar til bedre pasientsikkerhet.
Hvilke hendelser skal varsles?
Kriteriene for å varsle er:
- dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker, når
- hendelsen skjedde i helse- og omsorgstjenesten, eller ved at pasient eller bruker skadet en annen, og
- utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko
Varslingsplikt for virksomheter
Alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester har plikt til å varsle Statens helsetilsyn om dødsfall og svært alvorlig skade på pasient eller bruker som har sammenheng med helsehjelpen. Det gjelder også dersom en pasient eller bruker skader en annen, og utfallet er uventet, jamfør kriteriene over.
Varslingsplikten gjelder både for spesialisthelsetjenesten, kommunal helse- og omsorgstjeneste, private tjenesteytere, tannhelsetjenester, og alle andre virksomheter som yter helsehjelp.
Virksomheter som skal varsle alvorlige hendelser skal bruke meldeportalen melde.no.
Les mer om varsler fra virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester.
Virksomhetenes ansvar
Det er virksomhetene som yter helse- og omsorgstjenester som har ansvaret for at tjenestene er forsvarlige. I tillegg til å varsle Helsetilsynet ved alvorlige hendelser som har ført til dødsfall eller svært alvorlig skade, plikter virksomheten:
- å følge opp og informere pasienter og pårørende
- å gjennomgå hendelsen
- å identifisere og følge opp risikoreduserende tiltak.
Det er en viktig oppgave for ledelsen av virksomhetene at styringssystemet og organisasjonskulturen legger til rette for åpenhet og læring av uønskede hendelser. Tilsynsmyndighetene vil i oppfølgingen av varslene vektlegge kravene til ledelse og systematisk kvalitetsarbeid slik det framgår av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Veiledning er gitt i Helsedirektoratets «Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten» (IS-2620).
Pasienter, brukere eller nærmeste pårørende har rett til å varsle om svært alvorlige hendelser
Pasienter, brukere eller nærmeste pårørende har rett til å varsle om dødsfall eller svært alvorlig skade etter hendelser i helsetjenesten. Kriteriene er at den alvorlige hendelsen skjedde i helse- og omsorgstjenesten, eller ved at pasient eller bruker skadet en annen og at utfallet av hendelsen er uventet. Varslingsretten omfatter hendelser som har skjedd etter 1. juli 2019.
Alle kriteriene må være oppfylt for å varsle om en svært alvorlig hendelse.