Avgjørelse i tilsynssak - brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har funnet at XXXX har brutt spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX oversendt en tilsynssak vedrørende den helsehjelpen pasient XXXX (født XXXX - død XXXX) fikk ved XXXX etter innleggelse XXXX.

Tilsynssaken ble opprettet på bakgrunn av klage fra pasientens datter, XXXX, som oversendte kopi til Fylkesmannen i XXXX av skademelding til Norsk pasientskadeerstatning.

XXXX har gitt uttalelse i saken til Fylkesmannen i XXXX ved brev av XXXX og XXXX.

Vi beklager den lange saksbehandlingstiden.

Saksforholdet slik det fremgår av sakens dokumenter

Bakgrunn

XXXX (heretter kalt pasienten) bodde hjemme med hjelpetrengende ektefelle med bistand av hjemmesykepleie, blant annet for medikamenthåndtering. Han hadde kjent coronarsykdom, hadde implantert biologisk aortaklaff, og gjennomgikk en lillehjerneblødning i XXXX. Like forut for den aktuelle hendelsen, hadde han i regi av Revmatologisk avdeling ved XXXX, startet behandling med Methotrexate og Prednisolon for leddgikt. Han brukte Methotrexate 2,5 mg 3 tabletter om morgenen og 3 tabletter om kvelden en gang i uken (torsdag).

Første innleggelse den XXXX

Pasienten ble lagt inn ved Medisinsk avdeling ved XXXX den XXXX. Han hadde da i to dager hatt hoste, hyppig vannlating og redusert allmenntilstand. Han ble tatt i mot av turnuslege (turnuslege 1) i akuttmottaket. Ved innleggelse var han i redusert allmenntilstand og afebril. CRP var forhøyet 302, og det var klinisk mistanke om pneumoni (lungebetennelse), til tross for negativt røntgen thorax. Det ble etter konferering startet med bredspektret intravenøs antibiotika i form av Claforan.

Pasienten hadde ved innleggelsen med seg en utskrift fra kommunenes dokumentasjonssystem XXXX. Turnuslege 1 skrev ut i fra disse opplysningene pasientens medikamenter i sykehusets pasientkurve. Det fremkom i medisinlisten fra hjemmesykepleien at han stod på i alt 12 faste medikamenter. I utskriften fra XXXX står det under kolonnen ”Dagsaktuell medisiner”, navnene på medikamentene og styrken. Deretter er det angitt ”Morgen”, ”Middag”, ”Kveld” og ”Natt”. Det følger deretter kolonner for alle ukedagene (Ma, Ti, On, To, Fr, Lø og Sø). For de medikamentene som skal gis daglig er det anført de ulike ukedagene M, T, O, T, F, L og S i de respektive kolonnene. Dette angir hvilke dager medikamentene faktisk skal gis.

I utskriften fra XXXX er det anført følgende når det gjelder Methotrexate: Methotrexate 2,5 mg 3 tabletter morgen + 3 tabletter kveld. Det er anført en ”T” under ”To”. I kolonnene for de andre ukedagene er det ikke notert noe.  Det er i tillegg påført ”I dosett x 1 uke” med håndskrift.

Turnuslege 1 noterte i pasientkurven og i pasientjournalen at pasienten brukte Methotrexate 3 tabletter x 2 alle dager i uken, i stedet for kun torsdag.

Oppfølging på sengeposten ved første innleggelse

Feildoseringen av Methotrexate ble ikke oppdaget av lege-i-spesialisering (LIS) som gikk vakt samme kveld (LIS 1). Rutinene er at LIS som går vakt, skal sjekke medikamentlisten når pasienten kommer på sengepost.

LIS (LIS 2) som gikk visitt de neste fire dagene, skulle ifølge sykehusets rutiner også daglig gjennomgå medisinlisten, og signere på kurven for at riktige medisiner var ordinert. LIS 2 signerte ikke i pasientkurven, og det ble heller ikke oppdaget av LIS 2 at Methotrexate var dosert daglig gjennom sykehusoppholdet.

Det framgår i sakens dokumenter at rutinene tilsier at overlege skal være involvert i pasientbehandlingen i forbindelse med visittgang. Under det aktuelle oppholdet, er det ikke dokumentert at overlege tilså eller var involvert i pasientbehandlingen før ved utskrivelsen.

De i alt seks sykepleierne som delte ut medikamenter til pasienten de påfølgende dagene, oppdaget heller ikke feildoseringen av Methotrexate.

Pasienten responderte på antibiotikabehandlingen, og han kom seg under oppholdet ved sykehuset. Han fikk daglig 15 mg Methotrexate de fem dagene han var innlagt.

Utskrivelse den XXXX

Pasienten ble den XXXX utskrevet tilbake til hjemmet av en overlege som ikke kjente pasienten fra oppholdet for øvrig (overlege 1). Overlege 1 har uttalt at hun stusset på at det ut i fra kurven så ut som pasienten hadde fått Methotrexate daglig under sykehusoppholdet, men hun tenkte at dette umulig kunne stemme. Hun journalførte ikke noe om den mulige feildoseringen og igangsatte ingen øvrige tiltak. I utskrivelsespapirene fremkom det at pasienten skulle stå på Methotrexate en gang i uken, i tillegg til tidligere fast dosering av ulike medikamenter og antibiotika i form av Ciproxin tabletter mot infeksjonen.

Andre innleggelse den XXXX

Pasienten ble reinnlagt ved et annet sengetun ved Medisinsk avdeling, XXXX, den XXXX. Han hadde da hatt tiltakende redusert allmenntilstand siden utskrivelsen tre dager forut. Han hadde spist og drukket lite og CRP var igjen stigende. Han ble denne gang tatt i mot av en ny turnuslege (turnuslege 2). Klinisk var det ved innleggelsen mistanke om galleblærebetennelse, og turnuslege 2 konfererte og startet opp på nytt med bredspektret antibiotika (Claforan) intravenøst.

Pasienten hadde med seg samme type XXXX-skjema under denne innleggelsen, men i denne XXXX-utskriften var det ikke påført noe spesielt i skjemaet med håndskrift, slik det var på skjemaet som fulgte pasienten under den forutgående innleggelsen. Korrekt dosering av ”Methotrexate” fremkom også i epikrisen fra sykehuset for utskrivelsen tre dager forut. Dosering av Methotrexate ble korrekt ført både i kurven og journalen, med dosering en gang i uken (torsdag).

Oppfølging på sengeposten ved andre innleggelse

Den XXXX var hvite blodlegemer falt til 2,7 og LIS som gikk visitt (LIS 3), mistenkte at dette kunne ha sammenheng med den akutte infeksjonen, eventuelt bivirkning av Methotrexate eller Ciproxin. Det ble bestilt kontroll av hematologiske blodprøver til dagen etterpå.

Blodprøver tatt XXXX viste Hgb fallende til 9,8: hvite 1,5 med nøytrofile granulocytter 1,1 og trombocytter 35. Lege har ikke journalført i pasientjournalen de neste to dagene, og ut i fra kurven kan en ikke se at det er i gangsatt spesifikke tiltak eller ytterligere utredning. Pasienten fikk ifølge kurven ikke Methotrexate disse dagene.

Den XXXX ble pasienten tilsett av den overlegen som hadde skrevet han ut ved forrige opphold (overlege 1), og han ble overflyttet til sengetun XXXX. Overlege 1 konkluderte med at hans fallende benmargsfunksjon sannsynligvis hadde relasjon til feildosering av Methotrexate under den forrige innleggelsen og journalførte følgende:

”Det er sannsynlig at det er riktig at han har fått mtx daglig under forrige innleggelsen, og at det er margpåvirkningen som er årsaken til aktuelle innleggelse. Dette er meldt i XXXX i dag, og hans datter er informert av meg. De er også informert om at dette bør meldes til Norsk pasientskade erstatning. Jeg har beklaget at jeg ikke holdt han tilbake ved forrige utreise, men jeg så ikke det inntrufne før han var reist og ville knapt tro det var sant”.

Pasienten ble behandlet for Methotrexateoverdosering med granulocyttstimulerende faktor (Tevagrastim), trombocytt-transfusjon, folattilskudd og Cyklokapron, i tillegg til at det ble skiftet antibiotika til Tazocin. Han fikk ikke behandling med spesifikk antidot. Pasienten var alvorlig syk de neste dagene. Den XXXX ble det journalført at situasjonen hadde snudd, og at benmargsfunksjonen tok seg opp igjen.

Overlege 1 skrev han den XXXX ut til XXXX rehabilitering. Det er da anført at han spiste og drakk selv, var motivert for trening og at den medisinske situasjonen var stabilisert.

Siste innleggelse ved XXXX og opphold ved XXXX

Pasienten ble deretter reinnlagt den XXXX da allmenntilstanden igjen fallerte og han hadde økende dyspnoe. Etter en kort innleggelse ved XXXX ble han den XXXX sendt tilbake til XXXX i påvente av at den kliniske sitasjonen skulle bedre seg slik at han igjen var i stand til å gjennomgå rehabilitering.

Pasienten kom seg imidlertid ikke ved XXXX, og han døde den XXXX.

Uttalelser i saken

Det foreligger udatert uttalelse fra overlege 1 som skrev ut pasienten etter første innleggelse og hadde behandlingsansvar under siste del av den andre sykehusinnleggelsen. I notatet gjennomgås hendelsen, og det påpekes hvilket ansvar de aktuelle legene hadde som var involvert under de to første innleggelsene ved medisinsk avdeling ved XXXX i XXXX. Av notatet fremgår det at overlege 1 mener at hovedansvaret for feilmedisineringen ligger i XXXX-systemets medikamentliste der det ifølge uttalelsen ikke går klart frem når medikamenter kun skal doseres x 1 per uke. Hun frikjenner i sitt notat turnuslege og LISene for ansvaret for å oppdage feilmedisineringen, og hun påtar seg selv ansvaret for feilmedisineringen, og skriver: ”Han skulle være kalt inn igjen til oss umiddelbart slik at vi fikk demmet opp for alvorlig nadir-effekter”. Overlege 1 poengterer videre at pårørende og pasient fortløpende ble orientert og fulgt opp, og at saken har vært diskutert i kollegiet både i akuttmottaket, ved avdelingen og med legene ved medisinsk avdeling ved XXXX og med allmennlegene i distriktet. Det er også anført at allmennlegene er bedt om å sørge for bedre merking når pasienter får medikamenter x 1 per uke. Hun beklager hendelsen på det sterkeste, og hun roser familien for at de har vært rause mot avdelingen.

Turnuslegen som tok i mot pasienten den XXXX har uttalt seg i notat datert XXXX. Det fremkommer i notatet at han ikke husker hendelsen spesifikt, annet enn at han husker at feildoseringen ble tatt opp på et morgenmøte i etterkant, men at han da ikke oppfattet at han selv hadde vært involvert i behandlingen av den omtalte pasienten.

LIS som tilså pasienten innleggelseskvelden XXXX har redegjort for rutiner ved kontroll og signering av legemiddelliste hos pasienter som er lagt inn via akuttmottaket i eget notat datert XXXX. Hun beklager at hun ikke sjekket og signerte medisinlisten hos den aktuelle pasienten slik rutinen tilsier. Hun redegjør videre for at hun ikke eksakt husker hvordan vaktbelastningen var den aktuelle natten.

LIS som gikk visitt hos pasienten under innleggelsen XXXX til XXXX har i sitt notat redegjort for at hun sjekket pasientens kurve opp mot medisinlisten i XXXX og uttaler ”Der stod det at Methotrexat ble dosert ganger 1, og var således lett å misforstå da det ikke kom tydelig frem at det skulle gis x 1 per uke og ikke x 1 per dag”.  Hun skriver videre at hun var klar over at pasienten fikk Methotrexat for leddgikt, men at hun ikke hadde inngående og nøyaktig kunnskap om doseringen av Methotrexat ved leddgikt, og derfor ikke reagerte på doseringen som var anført i kurven. Hun redegjør videre for at avdelingen ved XXXX er en travel avdeling, og at pga lav bemanning den aktuelle perioden hadde hun visittansvar uten at hun hadde overlegestøtte. Hun beklager videre det inntrufne.

Turnuslegen som tok i mot pasienten da han ble reinnlagt den XXXX har uttalt seg i brev datert XXXX. Han poengterer at det da ble riktig ført at pasienten brukte Methotrexat en gang i uken. Han skriver ”Ved reinnleggelsen var vi ikke klar over hans feilmedisinering ved forutgående innleggelse”.

Avdelingssykepleier ved den aktuelle sengeposten redegjør i sitt notat den XXXX at det totalt var seks sykepleiere som var involvert i medikamenthåndteringen til den aktuelle pasienten. Hun beskriver at sykepleierne har gitt medikamentene slik det var ordinert i kurven, og at de således har fulgt rutinene. Hun påpeker at underskrift fra lege for den daglige ordinasjonen mangler. Hun avslutter sin redegjørelse med ”Jeg ser på dette som en beklagelig ordinasjonsfeil”. I uttalelsen fremkommer det ikke at sykepleieren har noe særskilt ansvar for å påse om medikamenter er feil ordinert.

Det rettslige grunnlaget

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 lyder:

"Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige.

Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig tilbud og koordinert tjenestetilbud."

Helsetjenester skal være forsvarlige. I dette ligger at standarden på helsetjenester skal ligge på et visst nivå.

Kravet om forsvarlighet innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten må organisere og tilrettelegge for at helsepersonellet kan utøve sin virksomhet på en forsvarlig måte.

Videre viser vi til lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4. Internkontroll skal bidra til faglig forsvarlige helsetjenester, og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Sykehuset skal således gjennom sin internkontroll sikre kravet til forsvarlighet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

I henhold til internkontrollforskriften må virksomhetens ledelse blant annet sørge for at det gjøres en vurdering av hva som kan være risikofylte deler av pasientbehandlingen og hvordan virksomheten skal sikre at pasientsikkerheten på disse områder blir ivaretatt.

Eiere og ledere på sykehuset skal skape rammebetingelser og organisatoriske løsninger som reduserer sannsynligheten for menneskelig svikt og begrenser skadevirkningene. Ett sentralt element i forsvarlig virksomhetsstyring er å ha etablert nødvendige rutiner for utførelse av forskjellige arbeidsoppgaver, samarbeid, informasjonsflyt og dokumentasjon. Det er også viktig å sørge for at rutinene er implementert og at de ansatte har nødvendig kompetanse og ferdigheter til å gi forsvarlig helsehjelp.

Statens helsetilsyns vurdering

Det sentrale vurderingstemaet er om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp ved XXXX etter innleggelsen den XXXX.

Under følger en kronologisk gjennomgang av helsehjelpen pasienten fikk. Statens helsetilsyn har ikke funnet det formålstjenlig å vurdere administrative reaksjoner overfor involvert helsepersonell. Vår vurdering av det enkelte helsepersonells handlinger inngår i vår samlede vurdering. Vi forutsetter at foretaket informerer involvert helsepersonell om vår vurdering, og at den blir gjenomgått i læringsøyemed.

Ved gjennomgang av saken har vi ikke avdekket tegn til svikt i den delen av helsehjelpen som omhandler perioden etter at det ble erkjent at pasienten hadde fått feil dosering med Methotrexate. Denne perioden er derfor ikke nærmere omtalt under.

Methotrexate brukes blant annet ved aktiv revmatoid artritt hos voksen der annen terapi ikke har ført frem. Anbefalt dose ved revmatoid artritt er en gang i uken på samme ukedag. Fast ukedag bør angis tydelig. Det er kjent at det i forbindelse med utilsiktet daglig dosering i stedet for ukentlig dosering er rapportert, spesielt hos eldre, om fatal toksisitet. De vanligst rapporterte symptomene på overdosering/forgiftning er hematologisk, inkludert alvorlig benmargssuppresjon – og gastrointestinale reaksjoner. Ved forgifting/overdosering er det viktig å starte administrering av antidot så raskt som mulig, da antidots (kalsiumfolinat) effektivitet i å motvirke toksisiteten avtar over tid.

Det er lege som ordinerer, seponerer og endrer dose av ulike medikamenter når en pasient er innlagt i sykehus. Det er legens ansvar å sørge for at medisinlisten er komplett og riktig ført. Legen som tar i mot pasienten ved en sykehusinnleggelse har ansvar for å overføre korrekte medisinopplysninger til kurve og journal. Det bør foreligge gode kontrollrutiner som sikrer samstemming av legemiddellister ved innleggelse og utskrivelse.

Pasienten hadde ved innleggelsen den XXXX med seg en oppdatert legemiddelliste fra hjemmesykepleien (utskrift fra XXXX) der det framkom at Methotrexate skulle gis en gang i uken. I kurven ble det imidlertid journalført av turnuslegen at Methotrexate skulle doseres daglig.

LIS 1, som hadde vakt da pasienten ble innlagt den første gangen, sjekket ikke medisinene ført i kurven opp mot medisinlisten pasienten hadde med seg, slik rutinen tilsier.

LIS 2 som gikk visitt hos pasienten de påfølgende dagene oppdaget ikke at Methotrexate ble dosert daglig i stedet for kun en gang i uken.

Da overlege 1 skulle skrive ut pasienten stusset hun over at det ut i fra kurven kunne synes som pasienten hadde fått Methotrexate daglig, men kunne ikke tro det stemte, og valgte derfor ikke å ettergå dette nærmere. Statens helsetilsyn har vurdert at overlege 1 skulle ha sjekket med LIS 2 eller sykepleierne på sengepost hvilken dose Methotrexate pasienten faktisk hadde fått. Hun kunne eventuelt også ha kalt pasienten tilbake for kontroll av Methotrexat-speil i blodet og eventuelt igangsatt behandling for overdosering, inkludert behandling med antidot. Hun skulle videre ha journalført sin mistanke og informert pasient/pårørende og fastlegen om dette. Vi viser herunder til at utskrivelsen fungerer som en siste ”kontrollpost”. 

Oppsummering

Pasienten fikk uforsvarlig høye doser Methotrexate under innleggelsen ved XXXX den XXXX - XXXX. Etter Statens helsetilsyns vurdering var den helsehjelpen pasienten fikk uforsvarlig.

I denne saken er det flere enkeltpersoner som har sviktet, både ved feilføring på kurve og ved at doseringen gjentatte ganger ikke ble sjekket av involvert helsepersonell. Dette har medført at pasienten har fått uforsvarlig helsehjelp. Etter vår vurdering hviler ansvaret for de feilene som er gjort i denne saken på virksomheten, som har det overordnete ansvaret for yte forsvarlige helsetjenester. Virksomheten må styres og ledes med det utgangspunkt at mennesker kan gjøre feil.

Flere av sykehusets rutiner ble ikke ble fulgt i oppfølgningen av pasienten. Virksomheten skal løpende følge med på at rutinene er tilstrekkelige, og at de følges i praksis. Vi viser herunder til at ordinasjon og forordning av medikamenter til pasienter innlagt i sykehus er beheftet med høy risiko for at svikt oppstår. Vi mener det er grunn for virksomheten til å se på om avdelingens rutiner er tilstrekkelig implementert. Vi viser herunder til at LIS 2s opplysninger om at hun hadde ansvaret alene på sengeposten, og at hun ikke fikk faglig støtte av en mer erfaren kollega/overlege som sykehusets rutiner tilsa.

Det er også virksomhetens ansvar å sørge for at det personalet som er satt til å ha ansvar for en pasient i en del av behandlingskjeden, har fått tilstrekkelig opplæring, og at helsepersonellet innehar den nødvendige kompetansen for å ivareta pasienten og gi forsvarlig helsehjelp. Det er kjent at legemiddelsamstemming er et område der det er stor risiko for svikt, og helseforetaket må sørge for at alle leger, og særlig nyutdannede leger i akuttmottaket, har gjennomgått tilstrekkelig opplæring om overføring av opplysninger om medisinlister generelt og fra XXXX spesielt ettersom det er mye brukt i kommunene. Vi viser her også til at LIS 2 har redegjort for at hun ikke hadde den nødvendige kompetansen om Methotrexate, og derfor ikke oppdaget feildoseringen mens pasienten var innlagt.

Statens helsetilsyn har også merket seg at avdelingssykepleier ved den aktuelle avdelingen konkluderer med at feilmedisineringen kun skyldes feil ordinasjon fra lege, og at sykepleierne har utført sine oppgaver som forventet. Statens helsetilsyn vil påpeke at sykepleiere også må inneha en viss kompetanse om de medikamentene de deler ut til pasienter, og at dersom ordinasjonen fra lege i kurve virker urimelig, skal sykepleier ta dette opp med ansvarlig lege før medikamentet gis. Vi viser herunder til at Methotrexate er et relativt mye brukt medikament i en medisinsk avdeling med mange multisyke pasienter. Under det fem dagers lange oppholdet oppdaget ingen av sykepleierne som var ansvarlig for medisinutdelingen at Methotrexate ble gitt daglig i stedet for ukentlig som er det vanlige for Methotrexate-behandling.

Ettersom feilmedisineringen ikke ble oppdaget verken av legene eller sykepleierne ved sengetunet, mener vi det på bakgrunn av denne saken også er grunn for virksomheten til å se nærmere på om helsepersonellet ved avdelingen har tilstrekkelig kompetanse for håndtering av Methotrexate.

Statens helsetilsyn har merket seg at etter at hendelsen oppstod, har det vært tatt opp med allmennlegene at en må sørge for bedre merking av pasientens medikamentkurve når det gjelder medikamenter som doseres x 1 per uke. Saken har også vært tatt opp i akuttmottaket og blant legene ved medisinsk avdeling.

Statens helsetilsyn har i denne saken ikke ført tilsyn med kommunehelsetjenesten og deres rutiner for føring av medikamentoversikter i XXXX. Vi vil likevel påpeke at den aktuelle overdoseringen av Methotrexate også har sammenheng med at medisinlisten i XXXX var pedagogisk utfordrende å lese korrekt. Dertil var det påført en beskjed med håndskrift som også kunne misforstås. Vi vil på denne bakgrunn anmode helseforetaket om å ta opp dette temaet mer systematisk og også involvere hjemmesykepleien i de aktuelle kommunene, da XXXX i stor grad anvendes og oppdateres i hjemmesykepleien, basert på opplysninger fra allmennleger eller andre leger. Helseforetaket og kommunene bør sammen komme fram til tiltak som øker pasientsikkerheten slik at en i større grad kan unngå at slike alvorlige feilmedisineringer oppstår.

Statens helsetilsyn vil videre påpeke at hendelsen kan brukes til å høyne kompetansen om Methotrexate også ved andre avdelinger ved XXXX og ved andre sykehus i XXXX. Vi har gjennom flere andre tilsynssaker sett at det kan være manglende kompetanse vedrørende dosering og også behandling av overdosering av Methotrexate.  

Statens helsetilsyn kan for øvrig opplyse om at vi kontaktet Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten og ba dem vurdere om de kan spre kunnskap om at det foreligger stor risiko for svikt og fatalt utfall ved feildosering av Methotrexate.

Vi ber helseforetaket bruke hendelsen i et større læringsperspektiv, også med tanke på viktigheten av å ha en kultur der mistanke om feil også fører til at situasjoner kan avdekkes, og nødvendige tiltak i gangsettes så tidlig som mulig.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at helsehjelpen som ble gitt pasienten ved XXXX var uforsvarlig og at det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. 

Vi ber dere gå igjennom hendelsen systematisk, og redegjøre for hvilke tiltak dere har eller vil iverksette for å sikre at lignende hendelser ikke skjer igjen. Redegjørelsen sendes Fylkesmannen i XXXX innen fire-4-uker.

Med hilsen

XXXX

XXXX

 

Kopi:   Fylkesmannen i XXXX
XXXX (pårørende)

Helsefaglig saksbehandler: XXXX
Juridisk saksbehandler: XXXX

---

Lenker om varsel om alvorlige hendelser 

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Varsel om alvorlig hendelse i helse- og omsorgstjenesten

Hovedmeny for varselordningen