Pasient med alvorlig hudinfeksjon (erysipelas) fikk ikke forsvarlig behandling og oppfølging i akuttmottak og på sengepost
En pasient kom til akuttmottaket ved sykehus med alvorlig hudinfeksjon. Lege i primærvakt oppfattet tilstanden slik at vurdering av mer erfaren lege kunne vente. Sekundærvakt undersøkte pasienten seks timer etter ankomst. Antibiotikabehandling ble ordinert, men ikke startet før ytterligere fem timer var gått. Tertiærvakt ble ikke tilkalt. Informasjonsoverføringen ved flytting til sengepost sviktet, bl.a. var det usikkerhet om antibiotikabehandling var startet. Pasienten døde neste dag.
Statens helsetilsyn kom til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp. Helseforetaket hadde ikke rutiner som sikret forsvarlig oppfølging og tilsyn av uavklarte pasienter med mistanke om infeksjon. Akuttmottaket hadde heller ikke rutiner som sikret forsvarlig dokumentasjon og forsvarlig overføring av pasientopplysninger når pasienten ble flyttet til sengepost.
Helseforetaket må legge til rette for raskere og bedre oppfølging av uavklarte pasienter. Pårørende fikk ikke den informasjonen loven krever. Helseforetaket er bedt om å gjennomgå saken for å forebygge at liknende hendelser skjer igjen.
Virksomheter i spesialisthelsetjenesten skal varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn (spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a). Alvorlig hendelse er dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko. Vi følger opp alle varslene vi mottar ved å innhente ytterligere informasjon, og avgjør hva som den mest hensiktsmessige tilsynsmessige oppfølgingen. Vi gjennomfører stedlig tilsyn når kriteriene for det er til stede. Rapportene i de fleste saker med stedlig tilsyn og noen andre saker publiseres her.
Opplysninger som er underlagt taushetsplikt er tatt bort. Krav om innsyn i dokumentet etter offentlighetsloven rettes til Statens helsetilsyn, se lenke til postjournal på forsiden.
Manglende oppfølging av pasient med erysipelas XXXXXX universitetssykehus HF. Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse 2016 (pdf) september 2016
Lenker om varsel om alvorlige hendelser
Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside
Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)
Varsel om alvorlig hendelse i helse- og omsorgstjenesten
Hovedmeny for varselordningen