Det gjelder livet

Fylkesmennene gjennomførte i 2016 landsomfattende tilsyn med kommunenes helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming. Det var tilsyn i 57 kommuner. 12 kommuner hadde ingen lovbrudd, i de øvrige 45 fant fylkesmennene til dels alvorlig svikt. Fylkesmennene intervjuet mer enn 200 brukere og ca. 70 representanter for brukere som ikke selv kunne formidle sine erfaringer.

Fylkesmennene fant at tjenesten personlig assistanse mange steder var utilstrekkelig og lite individuelt tilpasset. Fylkesmannen påpekte mange steder at de ansatte hadde svak kompetanse og at det manglet planmessig opplæring. Tjenesteytingen kunne være lite systematisk, og dokumentasjonen mangelfull og spredt. Ansatte kunne være dårlig informert om brukerne de skulle bistå og om oppgaver de skulle utføre. Mange steder var det få spor av brukermedvirkning, og pårørende og verger var ofte ikke godt nok informert til å ivareta brukernes interesser.

På helseområdet fant fylkesmennene i mange kommuner at opplysninger om brukernes helseforhold kunne være vanskelig tilgjengelige, og at de ansatte hadde dårlig kunnskap om den enkelte brukers helseforhold og om hva de skulle observere eller dokumentere av endringer. I flere kommuner ble det også avdekket svikt i legemiddelhåndteringen, for eksempel uklare ansvarsforhold, dårlig kontroll med utdeling og utilstrekkelig kompetanse hos dem som gjør i stand og deler ut legemidler.

Fylkesmennene følger opp kommuner hvor det er påpekt lovbrudd. Helsetilsynet oppfordrer ledere i kommuner som ikke har hatt tilsyn til å bruke erfaringene fra tilsynet, beskrevet i enkeltrapporter og i oppsummeringsrapporten, som utgangspunkt for å vurdere om egen praksis og eget styringssystem er i tråd med lovkravene.