1. Sammendrag

Om oppdraget

Helsetilsynet fikk i oppdrag av Barne- og familiedepartementet å gjennomgå alle tilfeller der barn med tilknytning til barnevernsinstitusjon har mistet livet fra 2018 og til og med januar 2023. Formålet med gjennomgangen er å oppsummere alle tilfellene samlet, for å avdekke eventuell svikt og bidra til læring, utvikling og kvalitet i tjenestene. For å kunne bidra til dette, har vi funnet det hensiktsmessig både å beskrive forbedringsbehov og å vise til de forandringer og forbedringer som allerede er iverksatt, eller som planlegges, der det er relevant.

Gjennomgangen er i hovedsak basert på dokumenter som er innhentet fra Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (Bufdir), kommunale barnevernstjenester og statsforvaltere (som inkluderer dokumenter om helsetjenester). I tillegg har Helsetilsynet hatt møter med fagmiljø i barnevern og barne- og ungdomspsykiatri, samt med ulike offentlige instanser som har kunnskap om og erfaring med arbeid med unge med komplekse og omfattende problemer.

Sist, men ikke minst, har pårørende til flere av barna bidratt med sine erfaringer.

Rapporten er i all hovedsak basert på informasjon om åtte jenter i alderen 13–18 år som har mistet livet de siste fem årene, mens de hadde tilknytning til barnevernsinstitusjon. I tillegg har vi kort omtalt fire tilfeller der barn som hadde tilknytning til sentre for foreldre og barn, mistet livet.

Om de åtte jentene

De første bekymringsmeldingene til det kommunale barnevernet kom tidlig i jentenes liv. Meldingene ble undersøkt og de fleste henlagt. Jentenes andre kontakt med barnevernstjenesten kom først da de hadde blitt ungdommer, og innholdet i bekymringsmeldingene utløste da akutte tiltak. I den akutte fasen flyttet jentene enten til beredskapshjem eller statlige akuttinstitusjoner, så videre til fosterhjem eller institusjon.

Jentene slet med ulike former for psykiske vansker eller lidelser. Alle jentene ble utredet av barne- og ungdomspsykiatriske helsetjenester (BUP), og alle jentene var akuttinnlagt i døgnenhet i psykisk helsevern flere ganger.

Basert på historiene til disse åtte jentene vil Helsetilsynet peke på fem utfordringer som vi mener er sentrale læringspunkter, som kan bidra til å forebygge tilsvarende tragedier.

1. Samarbeid som ikke virket

Ut fra referater og journalnotater ser vi at det var hyppig dialog og møtevirksomhet mellom de tjenestene jentene var i kontakt med. For jentene var det ikke nok at hver tjeneste gjorde sin jobb. I praksis handler god hjelp til barn med store og sammensatte problemer om å lene seg over kanten til andre fagprofesjoner og tjenester. Det er avgjørende at barnet blir satt i sentrum, og at det skapes en felles forståelse av hva som er barnets behov og barnets beste. Først da kan tiltaksapparatet bli tilpasset barnets behov, slik at ikke barnet må tilpasses tilbudet.

2. Manglende psykisk helsevern

Organiseringen av helsetjenester er ikke utformet med tanke på denne pasientgruppen, som er unge, har komplekse utfordringer og stadig flytter. De tjenestene barna fikk var preget av manglende kontinuitet og var ikke tilpasset deres situasjon og behov.

3. Manglende samsvar mellom det behovet jentene hadde og det tiltaket som ble valgt

Kvaliteten på barnevernstjenestenes kartlegging og vurdering av barnas behov varierte. Det førte i flere tilfeller til at barna flyttet til tiltak som ikke kunne ivareta dem, og derved til at de måtte flytte flere ganger i løpet av korte tidsrom.

4. Vansker med å ivareta omsorg for barna i barnevernsinstitusjonene

Institusjonslivet var preget av alvorlige hendelser som rømninger, selvskading, institusjonens bruk av tvang eller andre inngrep, og begrensninger i jentenes personlige integritet. Institusjonene beskrev at de ikke hadde de nødvendige rammene for å ivareta jentene og at de hadde store utfordringer med å håndtere jentenes helseproblemer. De ansatte fikk i liten grad veiledning i hvordan de skulle møte barna.

5. Tilsynets manglende koordinerte innsats

Tilsynsmyndigheten har en unik mulighet til å se helheten i de tjenestene barnet mottar på tvers av helsetjenester og barnevern, og på den måten bidra til at tjenestene samarbeider om en helhetlig tilnærming. Denne muligheten utnyttes i for liten grad.

Barn i sentre for foreldre og barn

Fire babyer som hadde tilknytning til sentre for foreldre og barn mistet livet i perioden 2018 til 2023. Vi har gjennomgått dokumentene om disse tilfellene, og vi kan ikke se at det fremgår samlet eller systematisk svikt med potensial for læring i disse tilfellene. Det er gjennomført eller pågår tilsyn fra statsforvalterne i alle sakene, slik at de enkelte tjenestene får tilbakemeldinger om eventuelle behov for forbedring. I de sakene som er avsluttet, er det ikke funnet uforsvarlige helse- eller barnevernstjenester.

Anbefalinger

Anbefalingene våre følger av de trekkene ved tjenestene som vi mener har ført til at barna ikke fikk sammenhengende tjenester av den kvalitet de hadde behov for. Psykisk helsevern for barn og unge og barnevernet må i større grad tilpasses disse barnas behov, men ikke minst må samarbeidet mellom de ulike involverte tjenestene bli mer fleksibelt, robust og forpliktende.