Tilsynsmeldingen

På veg til brukarar i heimetenesta blir legemiddel oppbevart i bilane til heimetenesta, i heimesjukepleiarar sine lommer, i private vesker eller blir borne i handa inn til pasienten. Dette er døme på praksis som inneber ein høg risiko for at legemiddel kan komme på avvegar, bli blanda saman eller forveksla og delt ut til feil pasient.

En pasient med klassiske symptomer på fødselsdepresjon tok livet sitt noen uker inn i forløpet ved et distriktspsykiatrisk senter. På tidspunktet for den alvorlige hendelsen var diagnose ennå ikke satt, og målrettet behandling av depresjon var ikke iverksatt. Pasienten ble parallelt fulgt opp av primærhelsetjenesten.

Tilsyn etter alvorlige hendelser har vist at et trygt arbeidsmiljø er en forutsetning for god kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten. Tilrettelegging for et godt fysisk og psykisk arbeidsmiljø er derfor en viktig del av virksomhetenes arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet.

Tilsynserfaring viser at flere kommuner har parallelle systemer for videreformidling av informasjon i de hjemmebaserte tjenestene. Dette utfordrer muligheten til å gi forsvarlige helsetjenester, og utgjør en risiko for at viktige beskjeder glipper og at pasienter dermed ikke får tilsyn og livsnødvendige medisiner. 

Mange eldre i Norge lever gode liv, og former sin egen hverdag. Det er et mål at eldres dagligliv skal være godt også når helsa etter hvert kan svikte – at de skal kunne bo hjemme så lenge som mulig, og at alle som trenger det får tilgang på gode og trygge helse- og omsorgstjenester.

Menneskelig svikt og påfølgende feil i pasientbehandlingen, er viktig å forebygge. Ikke sjelden ser vi imidlertid at avvik lukkes uten videre oppfølging når det konkluderes med at avviket skyldes en menneskelig svikt. Ved menneskelig svikt vil vi ofte være tjent med å se bakenfor det enkelte helsepersonellet, og sette feilene inn i en større sammenheng. Det enkelte helsepersonell må ikke bli stående alene med ansvaret i de tilfeller der virksomheten ikke har lagt tilstrekkelig til rette for at hendelser skal unngås.