Hopp til hovedinnhold
Tilsynsrapport

Rapport fra tilsyn med Indre Østfold kommune ved Avlastningshjemmet 2023

Tidsrom for tilsynsbesøket:

05.12.23 - 07. 12.23.

Statsforvalteren i Oslo og Viken

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Indre Østfold kommune og besøkte i den forbindelse Avlastningshjemmet fra 05. til 07. 12.23. Vi undersøkte om kommunen sørger for at kommunens helse- og omsorgstjenester til barn med avlastningstilbud fra kommunen blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at barna får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Statsforvalterens konklusjon:

Indre Østfold kommune sikrer ikke at barn i Avlastningshjemmet får forsvarlige tjenester innen habilitering og opplæring. Kommunen har ikke: 

  • sikret systematisk informasjonsoverføring og dokumentasjon av ny og oppdatert informasjon om barna i boligen.
  • sikret at informasjonsutveksling mellom ulike tjenesteytere, boligen og barnas foreldre har ført til at det har blitt utarbeidet koordinerte og individuelt tilpassede mål og tiltak for barna som samsvarer med deres identifiserte behov for habilitering og opplæring.
  • sikret at tiltak innen habilitering og opplæring har blitt gjennomført tilsvarende barnas behov, og på en ensartet måte
  • sikret en systematisk evaluering og korrigering av tiltak, slik at tiltakene innen habilitering og opplæring blir oppdatert og i samsvar med barnas behov
  • sikret foreldrenes rett til å være delaktige i utforming, gjennomføring og evaluering av tjenestene til barna innen habilitering og opplæring
  • sikret forsvarlig gjennomføring av tjenestene gjennom tilstrekkelig faglig oppfølging av ansatte og systematisk bruk av gjeldende rutiner

Konsekvensen er at barna ikke har fått koordinerte tverrfaglige tjenester og at barna ikke har fått habilitering og opplæring i samsvar med sine behov. Dette fører til høy risiko for at barna ikke får optimal utvikling av sitt funksjonsnivå utfra egne forutsetninger.

Vi finner at dette er lovbrudd på:

Plikten til å yte forsvarlige tjenester og til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol. §§ 4-1 og 3-1 tredje ledd, helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 3, 8-9.

Plikten til å samarbeide og samordne tjenestene etter hol. §§ 3-4, 7-1, 7-2 og 7-2 a.

Barnets/foreldrenes rett til medvirkning i planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av barnets tjenester, jf. pbrl. § 3-1.

Plikten til å dokumentere i henhold til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 5 og etter hpl. §§ 39 og 40, jf. pasientjournalforskriften.

1.   Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Tilsynets tema er om barn i barne- og avlastningsboliger får habilitering og opplæring i samsvar med sine behov.

Habilitering er i tilsynet definert som målrettede samarbeidsprosesser på ulike arenaer mellom pasient, bruker, pårørende og tjenesteytere med formål å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltagelse sosialt og i samfunnet. Habilitering iverksettes etter en vurdering av barnas funksjonsnivå, hva det kan være mulig å oppnå og hvilke tiltak som er nødvendig. Det forventes at prosessene er koordinerte, sammenhengende og det benyttes kunnskapsbaserte tiltak for å nå individuelt tilpassede mål.

I tilsynet er begrepet opplæring tatt med, og det skal forstås som målrettede tiltak knyttet til barnets ferdigheter i dagliglivet (ADL) og sosiale ferdigheter. Dette er ferdigheter som har stor betydning for barnets mestringsevne og selvstendighet.

I tilsynet har Statsforvalteren undersøkt om Avlastningshjemmet i Indre Østfold:

  • har tilstrekkelig informasjon om barnets situasjon og behov
  • bruker informasjonen til å identifisere behov for habilitering/opplæring og til å utforme mål og tiltak for barnet
  • gjennomfører tiltak for habilitering/opplæring
  • evaluerer og korrigerer mål og tiltak for habilitering/opplæring

Tilsynsprosessen har bygget på systemrevisjon som metode. En systemrevisjon har som formål å undersøke om gode og trygge tjenester er resultatet av systematisk styring og ledelse og kontinuerlig forbedringsarbeid. I dette tilsynet har undersøkelsene vært tett knyttet til faglige arbeidsprosesser for habilitering/opplæring. I undersøkelse av krav til styring og ledelse er det derfor aktiviteter tett på de faglige prosessene, som har vært mest aktuelle.

Statsforvalteren inkluderte fire barn i alderen fem til 18 år med avlastningstilbud i Avlastningshjemmet i tilsynet. Det eldste barnet var 17 da tilsynet ble varslet og da utvelgelsen av aktuelle barn ble utført. Vi valgte å ta med informasjonen knyttet til dette barnet selv om barnet ble 18 innen tilsynet var gjennomført. Vi vurderte at kartleggingen av prosessene knyttet til overgangen fra avlastningsbolig for barn til voksenliv var relevante for tilsynets tema.

Som ledd i tilsynet utførte Statsforvalteren i forkant av tilsynsbesøket en gjennomgang av oversendte dokumenter. Dette inkluderte vedtak om avlastning, tiltaksplan og brukerperm og alle journaldokumenter for de siste seks månedene for de barna som er inkludert i tilsynet. I tillegg ble møtereferater og annet relevant innhold dokumentert i elektronisk journal for inntil to år gått gjennom.

Selve tilsynsbesøket ble gjennomført 05. til 07.12.2023 i Avlastningshjemmet.

Det ble gjennomført digitale intervjuer på teams med foreldre til alle barna inkludert i tilsynet. Det ble gjennomført intervjuer med 10 ansatte i boligen. Videre ble det gjennomført intervjuer med avdelingsleder, enhetsleder, seksjonsleder, kommunedirektør helse og mestring og kommunedirektør.

2.   Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Tilsynsmyndighet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven (hol.) § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Kommuneloven kapittel 30 setter den rettslige rammen for hvordan statlig tilsyn med kommunene skal gjennomføres, med unntak av kommuneloven § 30-4. Et eventuelt pålegg om retting skjer i henhold til helsetilsynsloven § 8, jf. hol. § 12-3. Statsforvalterens myndighet til å føre tilsyn med privat tjenesteleverandør følger av helsetilsynsloven § 4.

Kommunens ansvar for heldøgns helse- og omsorgstjenester i barne- og avlastningsboliger

Når et barn har opphold i barne- og avlastningsbolig har kommunen innvilget avlastningsopphold eller fulltidsplass i slik institusjon til familier med særlig tyngende omsorgsarbeid, jf. hol. § 3-6 og § 3- 2 første ledd nr. 6 bokstav c. Barne- og avlastningsboliger regnes som omsorgsinstitusjon med heldøgns helse- og omsorgstjenester, jf. forskrift om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon § 1 første ledd bokstav a.

Habiliteringen/opplæringen skal være forsvarlig

Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter helse- og omsorgstjenesteloven skal være forsvarlige, jf. hol. § 4-1. Forsvarlighetskravet er en rettslig standard, som betyr at innholdet bestemmes av normer utenfor loven. I tolkningen av hva som er forsvarlig inngår blant annet anerkjent fagkunnskap, faglitteratur, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. I dette tilsynet bygger det faglige innholdet på følgende normerende produkter fra Helsedirektoratet:

  • nasjonal veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov,
  • nasjonal veileder om barn og unge med habiliteringsbehov,
  • nasjonal veileder for rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator
  • nasjonal veileder for gode helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming

Et fellestrekk for de faglige anbefalingene i disse veilederne er at god praksis er å jobbe tverrfaglig, målrettet og systematisk overfor personer med sammensatte behov.

Krav om individuelt tilpasset habilitering/opplæring

Individuelt tilpassede tjenester bidrar til å oppnå forsvarlige tjenester og til å oppfylle barnets og foreldrenes rett til medvirkning og informasjon etter pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) kapittel 3.

For habilitering/opplæring er brukerinvolvering, medvirkning og informasjonsutveksling viktig i hele prosessen. Det vil si at barnet/foreldrene får informasjon og kan medvirke både når tjenester skal planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres.

Tverrfaglig samarbeid og koordinering av tiltak

Tverrfaglig samarbeid skal understøtte forsvarlige tjenester, og er regulert flere steder i helse- og omsorgslovgivningen. Det følger av forsvarlighetskravet i hol. § 4-1 bokstav a at kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud. Bestemmelsen stiller krav til koordinering og samarbeid internt, med andre etater og andre tjenestenivåer og tilsvarer kommunens plikt til samarbeid og samordning hol. § 3-4.

Andre bestemmelser som skal understøtte koordinerte tjenester av betydning for dette tilsynet, er hol. § 7-1 om individuell plan og §§ 7-2 og 7-2 a om koordinator og barnekoordinator.

En viktig begrunnelse for krav til samarbeid og koordinering er at det er flere kjente risikofaktorer forbundet med samarbeid og overganger internt og eksternt. I planlegging av tjenester skal det legges vekt på å minimalisere risikofaktorer forbundet med samhandling internt og eksternt, ifølge forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 bokstav e.

Krav til styringssystem som sikrer tjenester i henhold til krav fastsatt i lov og forskrift

Kommunen har etter hol. § 3-1 tredje ledd en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav i lov og forskrift. Denne plikten går også frem av helsetilsynsloven § 5, som pålegger enhver virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester å opprette internkontrollsystem. Internkontrollsystemet omtales i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten som styringssystem: Begrepet er i stor grad sammenfallende med kravene til internkontroll, men omfatter også krav til systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, samt oppfyllelse av pasientrettigheter. Hvordan en virksomhet skal oppfylle kravet til et styringssystem må vurderes konkret, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 5:

  • Styringssystemet skal være tilpasset virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig.
  • Hvordan pliktene etterleves, skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig ut ifra virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse.

Vi legger til grunn at kompleksiteten i tjenestene til barn i en barne- og avlastningsbolig tilsier at de fleste styringstiltakene må være skriftlige.

Innholdet i kravet til styringssystemet er nærmere beskrevet i forskriften §§ 6 til og med 9. I dette tilsynet har vi særlig sett på følgende styringskrav:

Krav til kompetanse

En viktig forutsetning for at habilitering/opplæring skal være forsvarlig, er at ansatte har nødvendig kompetanse sett opp mot barnas behov. Det følger av hol. § 4-1 om forsvarlighet at kommunen skal tilrettelegge med tilstrekkelig fagkompetanse i tjenestene. Dette er nærmere omtalt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 bokstav f og 7 bokstav b. Der det er iverksatt kompetansetiltak skal virksomheten kontrollere at tiltakene har effekt og korrigere tiltakene om nødvendig, jf. § 8 bokstav c og § 9 bokstav b.

Krav til planer, dokumentasjon og informasjonsflyt for å sikre forsvarlig og omforent praksis

Barne- og Avlastningshjemmet må ha en plan for hvordan barnet skal få dekket sine behov under oppholdene. En slik plan skal inkludere barnets behov for mål og tiltak for habilitering/opplæring. En slik plan for gjennomføringen omtales i pasientjournalforskriften § 6 første ledd bokstav d som en behandlingsplan. I barne- og avlastningsboliger benyttes som oftest begrepet tiltaksplan. Det er ingen formkrav til en slik plan, men den skal være en del av pasientjournalen.

For å sikre individuell, forsvarlig og omforent praksis må det være beskrevet hvordan tiltak skal gjennomføres (rutiner og prosedyrer), jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 7 bokstav c. Rutiner og prosedyrer som beskriver gjennomføringen bør inngå i selve tiltaksplanen for at planen skal være et hensiktsmessig verktøy for ansatte. Informasjon om bruk av hjelpemidler, der dette er nødvendig må også være beskrevet i tiltaksplanen.

For å sikre informasjonsflyt om endringer i barnets behov skal det være utarbeidet rutiner for hvordan informasjon skal innhentes og utveksles. Rutinene må omfatte samarbeid med foreldre, de ulike arenaene barna oppholder seg og relevante instanser. Det skal videre være rutiner som omhandler hvordan muntlig rapportering og dokumentasjon i barnets journal skal foregå.

Journalføringen skal være i tråd med hpl. § 40 og pasientjournalforskriften §§ 5 til og med 8. Det er i helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10 presisert at både kommunen og virksomheten som har avtale med kommunen skal sørge for at journal- og informasjonssystemene er forsvarlige.

3.   Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Indre Østfold kommune har ca. 47000 innbyggere. Kommunen har fem ledelsesnivåer, med kommunedirektør som øverste leder. Nåværende kommunedirektør tiltrådde 01.10.2023. Neste organisasjonstrinn er inndelt i fem kommunalområder som ledes av direktører. Direktørene inngår i kommunedirektørens ledergruppe. Vi har i tilsynet avgrenset til å se på kommunalområdet helse og mestring. Kommunalområdet helse og mestring er delt i fire seksjoner ledet av seksjonsledere.

Tilbudet til barn og unge med funksjonshemming ligger under seksjon tjenester for funksjonshemmede (TFF). Seksjonsleder tiltrådde stillingen 01.12.2023. Seksjonen er delt i to enheter, inndelt etter geografisk tilhørighet. Hver enhet ledes av enhetsleder. Avlastningstilbudet til barn og unge i kommunen gis på Avlastningshjemmet. I tillegg kjøper kommunen avlastningstjenester fra private tilbydere. Avlastningshjemmet ligger organisatorisk plassert i enhet funksjonshemmede Sone 2. Avlastningshjemmet ledes av avdelingsleder. Avdelingsleder er faglig og administrativt leder og er ansatt i 100% stilling tilknyttet boligen. Det er ingen barnebolig i kommunen og det opplyses i intervjuer at det heller ikke kjøpes barneboligplasser i andre kommuner eller av private tilbydere.

Det er faste møter mellom kommunens ledelsesnivåer. Det gjennomføres årlige medarbeidersamtaler i alle ledelsesledd. Kommunens verktøy for internkontrollarbeidet er Compilo og Framsikt. I Compilo meldes avvik og avvikshåndtering blir dokumentert. Risiko og sårbarhetsanalyser (ROS), prosedyrer og rutiner finnes også i Compilo.

I Framsikt blir det dokumentert i sjekklister at handling/aktiviteter er gjennomført. Sjekklistene blir fylt ut i forbindelse med månedsrapportering og tertialrapportering/ledelsens gjennomgang (LGG) på hvert ledelsesnivå. Vi ble fortalt at tema og punkter i sjekklisten kan tilpasses etter behov.

Rapportering fra internkontrollarbeidet skjer i Framsikt, i tertialrapporter og i årsrapport.

Kommunens prosedyre «Styringsdokument- Internkontroll» beskriver kommunens rutiner for internkontrollarbeid. Prosedyren beskriver at det skal gjennomføres regelmessige risikovurderinger innen alle enheter, og at vurderingene skal bringes inn i LGG for aktuelle kommunalområde. Det var ingen ROS knyttet til tilsynets tema på noe ledelsesnivå. Prosedyren beskriver videre bruk av avvikssystemet i Compilo. Vi ble fortalt at gjennomgang av avvik gjøres rutinemessig i de ulike ledelsesnivåene og i kommuneområdets kvalitetsforum og i seksjonens kvalitetsutvalg. Det ble fortalt at gjennomgangen brukes til å identifisere områder med høy risiko for svikt i tjenestene. Det var ikke meldt avvik eller klager knyttet til tilsynets tema

Det faglige innholdet i tjenestene i Avlastningshjemmet ble ikke rapportert på eller fulgt med på gjennom ledelseslinjen. Utfordringer med rekruttering av personale med høgskoleutdannelse i Avlastningshjemmet og i seksjonen generelt var et kjent problem i alle ledelsesnivåene. Det fremgår av seksjonens kompetanseplan at det er et mål at 40% av ansatte innen seksjonen skal ha høgskoleutdanning, 50% skal ha fagarbeider utdanning og 10% skal være ufaglærte. Som det fremgår av tabell 1 er fordelingen av ansatte i seksjonen med høgskoleutdannelse lavere enn målet, men det er høy andel av fagarbeidere. I Avlastningshjemmet er det 34 ansatte. Av tilsendt oversikt over ansatte går det frem at fordelingen av ansatte med både høgskoleutdanning og fagabeiderutdanning er betydelig lavere enn seksjonens mål. Av de ansatte i Avlastningshjemmet med høgskoleutdanning som inngår i oversikten, er det kun en person som ved tilsynstidspunktet jobbet 100% i boligen, slik at tilgjengeligheten av ansatte med slik utdanning i realiteten var lavere. Det fremgår videre av oversendt oversikt at 10 ansatte er timelønnet, resten har faste stillinger i størrelsesorden fra 12 til100%. Det er 25 barn som har avlastningstilbud i Avlastningshjemmet.

Oversikt ansatte

Kompetanse

Mål for seksjonen i %

Ansatte i Seksjonen i %

Ansatte i Avlastningshjemmet i %

høgskole

40

19

<10

fagarbeidere

50

55

40

ufaglærte

10

26

50

Tabell 1

En ansatt i Avlastningshjemmet med høgskoleutdanning har stilling som vernepleier 1. Tjenesteområde Helse og mestring har rutine for vernepleier/sykepleier 1 som inneholder stilingens oppgaver. Formålet med stillingen er ifølge rutinen å avlaste avdelingsleder og sikre forsvarlig drift ved avdelingsleders fravær, i tillegg til å ha fagansvar i avdelingen. Det ble fortalt i intervjuer at vernepleier 1 i Avlastningshjemmet hadde et overordnet ansvar for alle tiltaksplanene til barna i avlastningsboligen. Vernepleier 1 har i Avlastningshjemmet også arbeidsoppgaver knyttet til direkte miljøarbeid med barn i boligen og er primærkontakt for 7 barn.

Kommuneområdet Helse og mestring har stillingsinstruks for assistenter, helsefagarbeidere og en felles for høgskolepersonell og miljøterapeuter innen TFF. I stillingsinstruksen for høgskolepersonell og miljøterapeuter fremgår at vernepleier, sykepleier og miljøterapeuter bl.a. har et spesielt ansvar for å lede og veilede øvrig personal i faglige spørsmål, sørge for utarbeidelse av tiltaksplaner, dagsplaner/ukeplaner samt evaluering av tiltak og sørge for at brukermedvirkning og medbestemmelse blir ivaretatt og beskrives i tiltaksplanen. Høgskolepersonell og miljøterapeuter har også ansvar for at IPLOS-registrering gjøres ved endring i barnas funkjsonsnivå eller minimum en gang per år. Det fremgår av stillingsbeskrivelsene at høgskoleutdannede og fagarbeidere kan være primærkontakter ved behov. Avlastningshjemmet har stillingsinstruks for oppgavene som primærkontakt. Noen av primærkontaktens oppgaver er også nevnt i andre prosedyrer, som prosedyre for pårørende samarbeid og rutine for inntak av nye barn. Primærkontakt skal bl.a. ha ansvaret for samarbeid med foreldre og instanser som er relevante for barnet og sørge for at informasjonen om barnet er oppdatert. Primærkontakt har også ansvar for å opprette tiltaksplan og holde denne oppdatert. At disse oppgavene fulgte rollen som primærkontakt var kjent for de ansatte. Alle barn hadde også utnevnt en sekundærkontakt. Det fantes ikke stillingsinstruks for denne rollen. De fleste sekundærkontakter jobbet nattevakter. Det ble fortalt at ordningen var slik fordi det da ville være en som kjente barnet godt hele døgnet. Sekundærkontakt skulle møte i ansvarsgruppemøter dersom primærkontakt var forhindret. Det var ingen systematikk knyttet til overføring av primærkontaktens øvrige ansvarsområder eller oppgaver dersom primærkontakt var fraværende. Vi ble fortalt i intervjuer at avdelingsleder vurderte det naturlig at oppgavene ble overtatt av sekundærkontakt. De ansatte hadde ingen felles forståelse av hvem som skulle ta over slike oppgaver. Vi ble fortalt i intervjuer at primær- og sekundærkontakt ikke samarbeider i team rundt det enkelte barnet.

3.1  Har avlastningsboligen tilstrekkelig informasjon om barnets situasjon og behov?

Ved søknad fra foreldre om avlastning gjennomfører avdeling for koordinering og inntak en kartlegging av barnets utfordringer og behov før det fattes vedtak om avlastning.

Karleggingsresultatene og vedtaket blir dokumentert i Gerica knyttet til det aktuelle barnet. Dette var tilgjengelig for de ansatte i boligen. Ved etablering av avlastningstilbud i Avlastningshjemmet var det rutine for å innhente skriftlig informasjon om barna fra foreldrene til barnas brukerperm, og det ble gjennomført oppstartsamtaler med foreldrene og tilvenningsbesøk for barna. Foreldrene opplevde denne kartleggingen som god. Informasjon om barnas foretrukne aktiviteter, informasjon om grunnleggende behov som ernæring, søvn og hvile, personlig hygiene med mer fremgikk av det utfylte skjemaet. Det var også informasjon om legemidler og evt. medisinske hjelpemidler samt noen opplysninger om barnets ressurser og funksjonsnivå. Hvordan barnet kommuniserte var i stor grad beskrevet av foreldrene, men det fremgikk i mindre grad om det ble brukt kommunikasjonshjelpemidler hjemme eller på skolen/i barnehagen.

Indre Østfold kommune benytter samarbeidsverktøyet Teams for kommunikasjon og samhandling på tvers av grupper og enkeltpersoner. Dokumentasjon mellom ulike enheter og eksterne aktører skal ligge i Gerica. Informasjon/dokumentasjon fra eksterne aktører/interne aktører uten Gerica- tilgang, skulle scannes til barnas journal i Gerica. Det kom frem gjennom tilsynet at det var rutine for å be om foreldrenes samtykke til å innhente informasjon fra skolen til barna. Det ble ikke bedt om samtykke til innhenting av informasjon fra andre samarbeidende aktører. Det var ikke etablert faglig samarbeid med barnehage, selv om foreldrene i intervjuer sa at barnehagen hadde etterlyst dette. Det fantes ikke epikriser eller utredningsrapporter fra andre samarbeidende aktører som for eksempel spesialisthelsetjenesten i barnas journal. Det var ikke dokumentert en oversikt over barnets diagnoser eller resultat av kartlegginger og utredninger som vi fant beskrevet at var planlagt eller gjennomført. Det var heller ikke innhentet informasjon om barnas individuelle opplæringsplan fra skolen. Det var ikke beskrevet i journal hva som var barnets utviklingsnivå eller hvilket utviklingsnivå man kunne forvente at barnet kunne oppnå. Det ble fortalt i intervjuer at det var opp til foreldrene å vurdere hvilken informasjon som var relevant for Avlastningshjemmet og formidle denne. All form for samarbeid og kommunikasjon med foresatte skulle dokumenteres i barnas journal. Vi så flere eksempler på kommunikasjon med foreldrene ved journalgjennomgang, men informasjonen var ikke knyttet til kommunikasjon rundt temaene habilitering og opplæring. Vi fant heller ikke informasjon som var formidlet av andre samarbeidende tjenestetilbydere som skole/barnehage, fastlege, habiliteringstjeneste, fysioterapeut eller ergoterapeut.

I intervjuer ble det fortalt at den viktigste arenaen for formidling av informasjon mellom ulike tjenestetilbydere var i ansvarsgruppemøter. Kommunens rutiner beskriver at det skal gjennomføres ansvarsgruppemøter ved behov, og minst ett møte i året. Av kommunens prosedyrer fremgår at høgskoleutdannede og miljøterapeuter har ansvar for å sørge for at ansvarsgruppemøter blir gjennomført minst årlig og at representant for Avlastningshjemmet skal delta i møtene. Det er primærkontakt, evt. sekundærkontakt eller avdelingsleder som skal delta i møtene. Referater fra ansvarsgruppemøter skal legges i barnas journal. Foreldrene fortalte i intervjuer at det i stor grad var de som hadde måttet ta initiativ til gjennomføring av ansvarsgruppemøter når de opplevde at dette var nødvendig. Foreldrene fortalte videre at ansvarsgruppemøtene i liten grad omhandlet barnas habilitering og opplæring eller utvikling av funksjonsnivå. Det var ingen diskusjon eller erfaringsutveksling knyttet til gjennomføring av konkrete tiltak i boligen. Foreldrene fortalte at det var gjennomført minst årlige ansvarsgruppemøter, og for flere barn hadde det vært hyppigere møter. Det var ikke alltid det møtte representanter fra Avlastningshjemmet, selv om de var innkalt. Foreldrene fortalte om hyppigere møter enn det referatene som lå i barnas journal tilsa. Vi fant også enkelte referater i journal der det var dokumentert at Avlastningshjemmet ikke hadde deltatt.

Foreldre fortalte at de opplevde at deres innspill til Avlastningshjemmet i ansvarsgruppemøter eller fortløpende i stor grad ble tatt hensyn til i boligen.

Kommunen hadde rutiner for oppdatering av IPLOS-kartlegging av barnas behov ved revurdering av vedtak, ved endringer i barnas behov eller funksjonsnivå eller minst årlig. Vi fant ikke IPLOS/ ADL- kartlegginger med minst årlig intervall for tre av de fire barna som var inkludert i tilsynet. Under tilsynet kom det frem at ansatte i Avlastningshjemmet mente det var kontoret for koordinering og inntak som hadde ansvaret for IPLOS-kartleggingen. Tre av de fire barna som ble inkludert i tilsynet hadde fått oppnevnt barnekoordinator. For ett av barna var det ikke søkt om dette. Ett barn hadde individuell plan (IP).

Løpende kontakt med foreldrene skjedde ved levering og henting av barna, på telefon, mail, SMS, og via kommunikasjonsbok som gikk mellom skole, hjem og avlastning. Hvilken informasjon som skulle skrives i kommunikasjonsboka var det foreldrene som bestemte. Mange ansatte sa i intervjuer at kommunikasjonsboka var den beste kilden til løpende informasjon om barna, om hvordan de utviklet seg og om det var viktige endringer med barna. Ansatte sa det var mer informasjon i kommunikasjonsboka enn i løpende journal.

Ansatte fortalte videre at løpende informasjon om barna ble utvekslet i personalmøter, i overlapp og i miljøet. Det var også egne teamsgrupper for ansatte hvor informasjon ble formidlet. Referater fra personalmøter og andre relevante møter kunne legges til i teamsgruppen. I teams ble det også henvist til viktige notater eller referater i barnas journal som ansatte måtte lese. Ansatte sa at teamsgruppen fungerte godt og ble brukt.

3.2  Brukes innhentet informasjon til å identifisere behov for habilitering og opplæring og utforme mål og tiltak for barna

Vi ble fortalt i intervjuer at tiltaksplanen skal utarbeides utfra «brukerperm» som foresatte fyller ut og utfra annen informasjon som er innhentet fra foresatte og dagtilbud ved oppstart. I seksjonens prosedyre «introduksjon til nye medarbeidere» er det beskrevet at barnas vedtak er utgangspunktet for utarbeidelse av tiltaksplaner og at tjenestemottakere eller pårørende skal gis mulighet til å medvirke. Det er primærkontakt som har ansvar for å opprette og oppdatere tiltaksplanen. Vi har ikke sett noen rutine eller prosedyre som beskriver hvordan tiltaksplanen skal utformes eller hva den skal inneholde. Det ble fortalt at det fantes en mal for utforming av tiltaksplan, men ansatte fortalte at det var personavhengig om denne ble brukt, og at mange hadde egne rutiner. Det ble videre fortalt at hverken informasjon i vedtak, møtereferater eller IPLOS ble brukt til utvikling av mål eller tiltak for barna. Ved gjennomgang av IPLOS, IP og møtereferater så vi flere eksempler på kartlagte behov innen habilitering og opplæring som ble formidlet av foreldre, skole eller habiliteringstjeneste, men som ikke ble gjenfunnet som mål eller tiltak for barna i Avlastningshjemmet. Det var også eksempler på tiltak som det ble anbefalt at Avlastningshjemmet skulle følge opp, uten at dette ble gjenfunnet i barnas tiltaksplan.

Vi ble likevel fortalt at tema fra ansvarsgruppemøter, personalmøter eller muntlige erfaringsutvekslinger kunne føre til etablering eller endring av tiltak, og at endringer i tiltaksplanen skjedde fortløpende. Vi ble fortalt at slike erfaringsutvekslinger også kunne føre til endringer i hvordan ansatte arbeidet med barna, uten at dette førte til samtidige endringer i tiltaksplanen.

Informasjonen Avlastningshjemmet hadde om barna var ikke systematisk dokumentert i barnas tiltaksplan. Det var ingen beskrivelse i tiltaksplanen av barnets ressurser og utfordringer. Det var ingen informasjon om barnets diagnoser og hva som var forventet utviklingspotensiale for barnet. Barnets kommunikasjonsform eller bruk av kommunikasjonshjelpemidler (ASK) fremgikk ikke av tiltaksplanen, selv om ansatte sa at de fleste barna i boligen brukte slike hjelpemidler og foreldre fortalte i intervjuer at dette også gjaldt barna inkludert i tilsynet. Bruk av dagsplaner var heller ikke beskrevet i tiltaksplanen. Det var ingen informasjon i tiltaksplanen om bruk av bevegelseshjelpemiddel for ett av barna, som det gjennom tilsynet kom frem at var i bruk i boligen. Det var heller ikke dokumentert hvilken informasjon som var gitt av foreldre om hvorfor hjelpemiddelet skulle brukes, hvordan det skulle brukes eller når det skulle brukes. Det fremgår av «prosedyre for pårørendesamarbeid» at dersom ansatte mottok beskjeder eller informasjon som påvirket prosedyrer i tiltaksplanen skulle tiltaksprosedyren i tiltaksplanen også oppdateres.

I tiltaksplanen fant vi tilnærmet ingen formulerte mål for barna. Rubrikken «Mål» tilknyttet hvert tiltak var i all hovedsak tom. Det fantes for to av barna enkelte tiltak innen tilsynets tema. For to av barna fant vi ingen tiltak innen habilitering og opplæring. Det var i liten grad samsvar mellom behov beskrevet i vedtak, IPLOS og møtereferater og tiltakene vi fant i tiltaksplanen.

Tiltaksbeskrivelsene/prosedyrene var lite konkrete og ikke rettet mot hvordan ansatte skulle hjelpe barnet med å øke sin deltagelse under prosedyren, eller bedre sitt funksjonsnivå. Det var ikke bruk av delmål som ledd i læringskjeder. Prosedyrebeskrivelsene var i stor grad rettet mot at ansatte skulle «motivere» eller «veilede» barna i aktiviteter, uten at det var beskrevet hva dette innebar eller hvordan dette skulle gjøres. Det var ingen informasjon i tiltaksplanen om hvordan det skulle dokumenteres under tiltakene, og det var med unntak av ett tiltak ikke dokumentert når tiltak skulle evalueres.

I tillegg til primærkontaktens ansvar for tiltaksplanene ble vi fortalt i intervju at vernepleier 1 hadde et overordnet ansvar for tiltaksplanene til alle Avlastningshjemmets barn. Ansatte var kjent med primærkontaktens ansvar for tiltaksplanen. Det var usikkerhet om hvem som hadde slikt ansvar når primærkontakt var fraværende, som for eksempel ved permisjon. Vi ble videre fortalt at for ett av barna i tilsynet var det ingen som hadde oppdatert barnets tiltaksplan mens primærkontakt var fraværende over en lengre periode, og ansatte vurderte at flere konkrete tiltak burde ha vært endret på bakgrunn av barnets utvikling.

De fleste sekundærkontakter arbeidet som nattevakter. Det ble fortalt i intervju at de kunne ha oppgaver knyttet til gjennomgang og oppdatering av tiltak, men dette var ikke satt i system og ble oppgitt å skje på forespørsel fra primærkontakt.

Foreldrene fortalte at de ikke var involvert i utarbeiding av mål og tiltak for barna, utover skjemaet de fylte ut ved tildeling av avlastningsplass (til brukerpermen). Foreldrene visste ikke hva slags mål eller tiltak barnet hadde i Avlastningshjemmet. De opplevde heller ikke at det var et samarbeid med skole og barnehage om utforming eller oppfølging av mål og tiltak.

3.3  Gjennomføres tiltak for habilitering og opplæring?

3.3.1 Gjennomføring:

Vi fant få eller ingen tiltak innen habilitering og opplæring i tiltaksplanen til de barna vi hadde inkludert i tilsynet. Av journal og intervjuer fremgikk at de tiltakene som fantes i tiltaksplanen i stor grad ble gjennomført. Det ble likevel fortalt at ansatte enkeltvis eller i grupper kunne utføre tiltakene annerledes enn det som fremgikk av tiltaksplanen, dersom de mente dette samsvarte bedre med barnas behov og utvikling. Det ble gitt konkrete eksempler på slik praksis og vi så flere eksempler på journaldokumentasjon av annen praksis enn det som fremgikk av tiltak. Dette kunne være endring av praksis som var avvikende fra det foreldrene mente var riktig for barnet, utfra deres erfaring med barnets funksjonsnivå. Det ble også fortalt om aktiviteter som ble gjort med barna med målsetning om bedret eller opprettholdt funksjonsnivå, uten at det var laget tiltak knyttet til disse aktivitetene. Et eksempel på dette var bruk av kommunikasjonshjelpemidler som av ansatte ble beskrevet å være en selvfølge, som nesten alle barna brukte. Vi fant ikke bruk av slike hjelpemidler beskrevet i tiltaksplanen for noen av barna inkludert i tilsynet. Det ble i intervjuer beskrevet at tid kunne være en begrensende faktor for om et tiltak ble gjennomført i tråd med tiltaksplanen, da det spesielt om morgenen kunne være ansatte gjorde mer enn barna selv, for at barna skulle rekke skolen.

De ansattes turnus var tilrettelagt slik at barn i stor grad hadde kjente ansatte rundt seg ved hvert besøk, og at primærkontakter hadde arbeidstid med de barna de var primærkontakt for.

3.3.2 Kompetanse/opplæring:

Det finnes en kompetanseplan for seksjon TFF for 2023. Der fremgår det bl.a. at det skal legges til rette for fagutvikling. Det er beskrevet at prioriterte videreutdanninger er målrettet miljøarbeid for helsefagarbeidere og alternativ supplerende kommunikasjon (ASK). Det har vært gjennomført to dagers kurs i målrettet miljøarbeid for 80 ansatte i seksjonen. Det følges med på gjennom ledelseslinjen hvordan kompetansenivået er innen ulike enheter og om kurs gjennomføres i tråd med krav og anbefalinger.

Seksjon TFF har en introduksjonsprosedyre for nye medarbeidere. Her beskrives bl.a. krav til e- læringskurs som skal gjennomføres før oppstart av arbeidsforholdet. I Avlastningshjemmets opplæringsplan for nyansatte finnes en oversikt over øvrige e-læringskurs. Gjennomførte kurs registreres i den ansattes GAT, og det følges med på av leder om kursene er tatt.

Som del av opplæringen fylles det ut og signeres for gjennomgått opplæring i flere sjekklister. Sjekklistene er av både administrativ og faglig karakter. Avdelingsleder følger med på om skjemaene brukes og fylles ut. Det fremgår av Avlastningshjemmets opplæringsplan for nyansatte at det skal gjennomføres 10 opplæringsvakter. De tre første vaktene er den nyansatte i tillegg til øvrige vaktplan, mens den nyansatte inngår i vanlig vaktplan i de senere opplæringsvaktene. Ved behov for flere opplæringsvakter er det mulig å be om dette. Videre skal det gjennomføres tre oppfølgingssamtaler med fadder og avdelingsleder innen seks mnd. og det skal gjennomføres oppfølgingsvakter med nyansatte der arbeidet deres blir observert og vurdert som grunnlag for individuell veiledning. Ansatte bekrefter i intervjuer at denne opplæringsplanen i all hovedsak følges. Det ble fortalt at det ikke alltid var en fast fadder, men at det var tett oppfølging fra erfarne ansatte og leder under opplæringsperioden. Videre sa de ansatte at det ikke ble gjennomført planlagte oppfølgingsvakter med observasjon av den enkelte ansatte eller styrt/systematisk individuell veiledning, men at det var lett å be om hjelp fra andre ansatte og det ble gitt løpende veiledning mellom ansatte i miljøet. Det ble også gitt veiledning i personalmøter og i overlapp mellom vaktskifter.

Seksjonen har samling/fagdag for høgskolepersonell hver 6. uke. Høgskolepersonell innen seksjonen har også egen teams-gruppe der faglige temaer kan diskuteres.

For ansatte i Avlastningshjemmet gjennomføres to til tre fagmøter per år. Det ble fortalt at det var varierende hvor mange som deltok på fagmøtene, men at muligheten for å delta digitalt hadde bedret deltagelsen. I Avlastningshjemmet gjennomføres personalmøte hver 6. uke. Faglige temaer kunne diskuteres på personalmøter. Det er vernepleier 1 som er ansvarlig for den faglige delen av personalmøtene. Det er ingen plan for hvilke temaer som skal gjennomgås på personalmøtene.

3.3.3 Dokumentasjon:

Det finnes ingen egen prosedyre for hvordan det skal skrives journal eller hva et journalnotat skal inneholde. Seksjonens prosedyre «Introduksjon for nyansatte» beskriver dokumentasjon/journalføringsplikt og hva som er målsetningen med en rapport. De ansatte sa de hadde fått opplæring i hvordan det skulle dokumenteres i journal, og at dette var et tema som ble gjennomgått på personalmøter. Journalføring er eget punkt i mal for personalmøter. I ett referat ble det beskrevet at hvis beskrivelse av situasjon og prosedyre i et tiltak var gode, kunne det velges «signer uten fritekst» eller beskrive f.eks. «bistand til tilbereding av måltider». I ett annet referat fremgår at det vurderes at alle generelt er flinke til å journalføre. Det ble fortalt i intervjuer at vernepleier 1 ga tilbakemeldinger til ansatte ved mangelfull journalføring.

Det ble dokumentert under hvert tiltak i tiltaksplanen, og for hver vakt. Dokumentasjonen inneholdt i liten grad informasjon om hvordan et tiltak var gjennomført eller hvordan barna hadde vært delaktige eller mestret tiltakene. Det var heller ingen beskrivelser av hva som fungerte godt eller ikke fungerte ved gjennomføring av tiltak eller hvordan barna reagerte på ulike stimuli knyttet til tiltakene. Der vi fant dokumentasjon på gjennomføring av tiltak innen habilitering og opplæring var dette i stor grad i form av standardfraser som gikk igjen fra notat til notat og i liten grad var beskrivende av den enkelte gjennomføringen. Ansatte sa at journalen ikke var tilstrekkelig til å vite hvordan andre ansatte gjennomførte tiltakene, eller hvordan barnet utviklet seg. Ansatte fortalte at «beskjedboka» som gikk mellom skole, avlastning og barnas hjem var den viktigste kilden for å følge med på barnas utvikling. De fortalte at denne boken ofte inneholdt flere detaljer og mer informasjon enn det som fantes i barnas journal, men at dette kunne variere, da det var opptil barnas foreldre å bestemme hva slags informasjon som skulle formidles i boken. Ansatte fortalte at det foregikk en samstemming av praksis gjennom kommunikasjon i miljøet og i overlapp. Slik kommunikasjon ble ikke dokumentert. Dersom det ble gjort endringer i barnas tiltaksplan ble dette formidlet i teams til alle ansatte. Dersom det var spesielle beskjeder til enkeltansatte kunne disse tagges i teams- beskjedene, slik at de fikk dem opp som direkte henvendelser til seg. Ansatte sa at dette fungerte godt.

Vernepleier 1 leste regelmessig i barnas journaler. Ansvarsvakt leste dagens journalnotater før gjennomføring av overlapp. Avdelingsleder leste journal sporadisk, oftest hvis foresatte henvendte seg med spørsmål om barnas opphold i boligen. Ingen øvrige ledere i ledelseslinjen leste journal eller etterspurte journalføring som en kvalitetsindikator.

3.4  Evaluerer og korrigerer avlastningsboligen tiltak for habilitering og opplæring?

Tjenesteområdet helse og mestring har en prosedyre for evaluering av tiltaksplan i bolig med bistand. Her fremgår det at det skal være en gjennomgang av tiltaksplan hver 4. mnd. for å kvalitetssikre mål, tiltak og prosedyrer og sikre at oppfølgingen av tjenestemottager skjer i tråd med tiltaksplanen, retningslinjer og lovverk. Prosedyren inneholder informasjon om hvordan evalueringen skal gjennomføres i samråd med bruker/foresatte og hvordan evalueringen skal brukes i forbedringsarbeid. Ansvaret for evalueringen er ifølge prosedyren lagt til avdelingsleder, fagutvikler og primærbehandler. Prosedyren ble ikke brukt i Avlastningshjemmet. Ansvaret høgskoleansatte og miljøterapeutene var gitt for minst årlige oppdateringer av IPLOS, beskrevet i seksjonens stillingsinstruks for høgskolepersonell og miljøterapeuter, var ikke kjent blant ansatte i Avlastningshjemmet. Det var en forståelse blant ansatte i boligen at IPLOS-kartlegging skulle gjøres av avdeling for koordinering og inntak. Vi fant ikke at IPLOS eller tilsvarende kartlegging var gjort minst årlig. Ansatte fortalte at IPLOS eller ADL-kartlegging ikke ble brukt ved evaluering av barnets behov eller utvikling.

Vi ble fortalt i intervjuer at det ikke var faste rutiner for evaluering eller oppdatering av tiltaksplaner. Tiltaksplaner skulle oppdateres fortløpende ved behov. Det var en felles forståelse av at primærkontakten hadde ansvar for evaluering av tiltaksplanen. I tillegg hadde vernepleier 1 et overordnet ansvar for at alle barnas tiltaksplaner var oppdatert. Under tilsynet fant vi som tidligere beskrevet at det ikke var systematisk samsvar mellom endringer i barnas behov eller hvordan ansatte gjennomførte tiltak med barna og oppdateringer i tiltaksplanen. Vi fant både eksempler på kartlagte behov som ikke førte til at nye tiltak ble laget og vi fant eksempler på tiltak som ansatte beskrev at ikke lenger var relevante for barnet. Vi ble fortalt at ansatte som jobbet sammen i faste helger kunne bli enige om at de utførte tiltak annerledes enn det som var beskrevet i tiltaksplanen, som følge av en faglig vurdering, uten at det førte til endringer i tiltaksplanen. Vi fant også eksempler på at nye hjelpemidler ble tatt i bruk uten at dette ble beskrevet i tiltaksplanen. Vi ble fortalt i intervjuer om konkrete tiltak som var endret som følge av at barnets behov hadde endret seg, og at endringen kom etter en faglig vurdering. Vi fant ingen dokumentasjon på slike faglige vurderinger som ledet til endring av tiltak.

Arenaer for å gjennomføre evalueringer av barnas behov og tiltak ble oppgitt å være ansvarsgruppemøter/samarbeidsmøter, personalmøter, overlapp og samtaler mellom ansatte i miljøet. Vi fant ingen systematisk evaluering av tiltak og mål for barna innen habilitering og opplæring i møtereferater. Evaluerende samtaler i overlapp og miljøet ble ikke dokumentert.

Foreldre opplevde ikke å være delaktige i evaluering av barnas utvikling, mål eller tiltak i Avlastningshjemmet. Ansatte fortalte at de i liten grad opplevde at journalen ga dem tilstrekkelig informasjon om hvordan tiltak ble gjennomført og hvordan barnet utviklet seg for å kunne evaluere effekten av gjennomførte tiltak. Mange oppga at kommunikasjonsboken ga bedre informasjon om barnets utvikling, som hjelpemiddel til evaluering.

Avvikssystemet var kjent og ble brukt av ansatte i Avlastningshjemmet. Det var rutine for gjennomgang av meldte avvik på personalmøter. Det var ingen meldte avvik eller klager knyttet til tilsynets tema. Det var ikke utført internrevisjon ved enheten eller avdelingen.

4.   Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

4.1  Barneboligen har ikke tilstrekkelig informasjon om barnets situasjon og behov

Det å sikre tilstrekkelig informasjon om det enkelte barn er en kontinuerlig prosess som starter allerede når kommunen mottar en søknad om tjenester, og fortsetter så lenge barnet mottar dette. Barna har krav på individuelt tilpasset habilitering og opplæring. Det medfører at planleggingen av barnas opphold i boligen må bygge på informasjon om barnets situasjon og behov både ved etablering av tjenestetilbudet, og også fortløpende. Både kommunen og barneboligen må legge til rette for slik informasjonshenting.

Vi vurderer at kartleggingen før vedtak ble fattet var i tråd med god praksis for tildeling og utøvelse av helse- og omsorgstjenester. Både vedtak og kartleggingen vedtaket bygget på var dokumentert i barnas journal og slik tilgjengelig for ansatte i boligen. Vi vurderer videre at innhentet informasjon fra foreldrene i form av oppstartsamtaler og skjemaet til brukerpermen ga mye og relevant informasjon om barnas behov og ressurser.

Vi fant at det var manglende rutiner for systematisk innhenting av informasjon fra andre tjenesteytere rundt barnet. Når det er manglende innhenting av utredningsrapporter og epikriser og det er opp til foreldrene å avgjøre hva som er relevant informasjon for Avlastningshjemmet, fører dette til høy risiko for at Avlastningshjemmet ikke får tilgang til nødvendig informasjon om barnas behov. Vi vurderer at Avlastningshjemmet i stor grad baserte samhandling med andre relevante tjenestetilbydere på informasjonsutveksling i ansvarsgruppemøter. Når vi under tilsynet fant at det var variasjon knyttet til om ansatte fra Avlastningshjemmet deltok i møtene, og det ikke var samsvar mellom gjennomførte møter og antall referater i barnas journal, vurderer vi at det er høy risiko for at Avlastningshjemmet ikke får oppdatert og nødvendig informasjon om barnas behov og utvikling. Vi vurderer at manglende informasjonsutveksling har ført til mangelfull samhandling og koordinerte tjenester rundt barna. Vi vurderer samlet at kommunen ikke har overholdt plikten til å samarbeide og samordne tjenestene innen habilitering og opplæring.

Vi fant at det var mangelfull informasjon i barnets journal om barnets diagnoser, forventet utviklingsnivå og mangelfull beskrivelse av bruk av både kommunikasjonshjelpemidler og bevegelseshjelpemidler. Vi vurderer at dette er nødvendig informasjon for å kunne planlegge og gjennomføre tjenester til barna i samsvar med barnas behov innen habilitering og opplæring. Vi fant videre at kommunens rutiner om minst årlige IPLOS kartlegginger ikke ble fulgt, og at det ikke ble gjennomført systematisk kartlegging av barnas ADL-ferdigheter eller utviklingsnivå. Vi vurderer at dette øker risikoen for at tjenestene ikke tilrettelegges i tråd med barnas utvikling og endrede behov.

Vi vurderer at det var fungerende rutiner for referatføring og formidling av informasjon fra personalmøtene til alle ansatte. Informasjonsutveksling som foregikk i overlapp og i miljøet. ble ikke dokumentert. Slik muntlig informasjonsoverføring øker risikoen for at ikke alle ansatte får med seg oppdatert og nødvendig informasjon. Vi vurderer at når kommunikasjonsboken for flere barn inneholdt mer informasjon enn journalen og ble ansett som den viktigste kilden til løpende informasjon om barna, fører dette til høy risiko for at ikke alle ansatte får med seg samme informasjon om barnet. Vi vurderer at en slik beskjedbok ikke kan erstatte journalføring om oppdatert informasjon, og at føring av ny informasjon i en slik bok ikke tilfredsstiller kravene til journalføringsplikten. Det var etablerte rutiner for hvordan løpende kontakt med foreldrene skulle foregå og dokumenteres. Vi fant ingen dokumentasjon i journal om løpende informasjon fra eller til foreldrene som kunne knyttes til tilsynets tema. Foreldre fortalte at målrettet habilitering og opplæring heller ikke ble diskutert i den løpende kontakten med Avlastningshjemmet. Vi vurderer derfor at foreldrenes rett til informasjon og samhandling ikke var tilstrekkelig ivaretatt.

Samlet sett vurderer vi at Avlastningshjemmet ikke har tilstrekkelig informasjon om barnas behov for opplæring og habilitering og at det ikke er systematisk innhenting og dokumentasjon av nødvendig informasjon. Kravet om å ha tilstrekkelig og oppdatert informasjon om barnets situasjon og behov er en del av plikten til å planlegge tjenester basert på faglige vurderinger. Vi vurderer at den mangelfulle systematikken i informasjonsinnhenting og dokumentasjon av oppdatert informasjon om barna er et brudd på denne plikten, og at dette fører til høy risiko for at ikke alle ansatte får nødvendig informasjon ved endringer i barnas situasjon og behov.

4.2  Boligen bruker ikke tilgjengelig informasjon til å utforme mål og tiltak for barnet

Vi har vurdert at Avlastningshjemmet samlet sett har mangelfull informasjon om barnas behov for opplæring og habilitering. Dette betyr likevel ikke at det ikke forelå en god del informasjon om barnets behov og ferdighetsnivå, både i brukerperm, vedtak, IP og fra møtereferater. Vi vurderer at den tilgjengelige informasjonen ikke ble brukt systematisk ved utforming av mål og tiltak for barnet.

Vi fant at det gjennomgående var manglende mål for barnas opprettholdelse eller utvikling av funksjonsnivå. Når det ikke konkretiseres mål vurderer vi at det fører til høy risiko for at tjenestene rettes mot de ferdighetene barnet allerede har, men ikke bidrar til utvikling. Det er også høy risiko for at det ikke etableres tiltak innen habilitering og opplæring for barnet, men i større grad etableres tiltak for hvordan ansatte skal gjennomføre stell og omsorgsoppgaver for barnet. Vi vurderer at dette i stor grad var gjeldende i tiltaksplanene vi undersøkte i tilsynet. Selv om vi fant enkeltstående tiltak innen habilitering og opplæring, var de utfra intervjuer og gjennomgått dokumentasjon ikke i samsvar med de kartlagte og samlede behovene hvert barn hadde innen habilitering og opplæring. Når to av barna inkludert i tilsynet ikke hadde slike tiltak er dette alvorlig avvik fra god praksis. Vi vurderer også at det er alvorlig at Avlastningsboligen ikke hadde rutiner for å etablere tiltak knyttet til bruk av kommunikasjonshjelpemidler for barn som brukte dette. Vi vurderer at tiltaksbeskrivelsene var lite konkrete og upresise og at dette øker risikoen for at ansatte ikke utfører prosedyrene på samme måte og at tjenestene til barnet blir tilfeldige og personavhengige. Vi vurderer at lite konkrete tiltak også gjør det vanskeligere å følge med på barnets utvikling og vurdere effekten av tiltakene. Dette øker risikoen for at tiltaket ikke blir tilpasset barnets behov og utvikling. Samlet sett vurderer vi at barna ikke har fått utformet mål og tiltak for habilitering og opplæring i tråd med sine kartlagte behov.

Barnas rett til individuelt tilrettelagte habiliterings- og opplæringstjenester forutsetter en faglig prosess med å identifisere barnas behov for å bedre eller opprettholde sine funksjoner, og deretter utforming av mål og tiltak som skal gjennomføres tilpasset de kartlagte behovene. For at alle ansatte skal utføre tiltakene likt må det foreligge prosedyrebeskrivelse av hvordan tiltakene skal gjennomføres. Mål, tiltak og prosedyrebeskrivelse må i tråd med journalforskriften fremgå av barnets journal. I barne- og avlastningsboliger benyttes ofte tiltaksplan til slik dokumentasjon. Vi vurderer at ingen av barna hadde en fullstendig tiltaksplan, der barnets samlede behov for habilitering og opplæring har ført til utforming av mål og tiltak rettet mot de identifiserte behovene, med tilhørende prosedyrebeskrivelser for hvert tiltak, og med en beskrivelse av hvordan det skal dokumenteres i journal at tiltakene blir gjennomført. Vi vurderer at dette er brudd på dokumentasjonsplikten.

Vi vurderer at kommunen i noen grad har tilrettelagt for koordinerte tjenester til barna ved gjennomføring av minst årlige ansvarsgruppemøter, opprettelse av barnekoordinator for tre av de fire barna inkludert i tilsynet og etablering av IP til ett av barna. Vi har under tilsynet likevel ikke funnet at dette har ført til tilstrekkelig koordinerte tjenester for barna, der ulike tjenesteytere rundt barna samstemmer mål, tiltak og metoder for å gjennomføre tiltak rettet mot barnas identifiserte behov, og samarbeider om planlegging, gjennomføring og evaluering av tiltakene. Vi finner manglende systematikk i at kartlagte behov som er omtalt i ansvarsgruppemøter eller fremgår av IP har ført til utarbeiding av mål eller tiltak for barna rettet mot disse behovene. Vi vurderer at barna ikke har fått tilstrekkelig koordinerte tjenester innen habilitering og opplæring og at dette er brudd på plikten til å samarbeide og samordne tjenestene til barna innen habilitering og opplæring.

Foreldrene har ikke vært involvert i utarbeiding av mål eller tiltak for barna innen habilitering og opplæring og har heller ikke fått informasjon om hvilke mål og tiltak som finnes for barnet i Avlastningshjemmet. Vi vurderer at foreldrene ikke har fått innfridd sin rett til medvirkning i planleggingen av barnets tjenester.

4.3  Boligen gjennomfører ikke tiltak innen habilitering og opplæring i tråd med barnas behov

For at barna skal få tjenester innen habilitering og opplæring som samsvarer med deres behov må planlagte tiltak og aktiviteter med barna gjennomføres som planlagt og de må gjennomføres likt av alle ansatte. Hjelpemidler for å oppnå lik gjennomføring av tiltak kan bla. være konkrete mål for tjenestene, gode prosedyrebeskrivelser og opplæring av ansatte. Hjelpemidler for å følge med på om tjenestene gjennomføres som planlagt kan være dokumentasjon, møtevirksomhet og avvikssystemet.

Vi vurderer at manglende mål og tiltak innen tilsynets tema og lite detaljerte prosedyrebeskrivelser fører til stor risiko for at tjenestene innen habilitering og opplæring blir tilfeldige og personavhengige og ikke rettet mot barnas kartlagte behov. Vi vurderer at regelmessige personalmøter og overlapp i vaktskifter hvor utformingen av tjenestene til barna blir diskutert kan bedre samstemmingen mellom ansatte av hvordan tiltak skal gjennomføres. Vi vurderer utfra intervjuer og journal at dette ikke har vært tilstrekkelig til å sikre lik praksis blant ansatte.

Selv om det i journal dokumenteres under hvert tiltak, er dokumentasjonen som tidligere omtalt lite beskrivende. Vi vurderer at notatene ikke er tilstrekkelige for å overføre nødvendig informasjon til andre ansatte om barnets utviklingsnivå. Notatene inneholdt ikke tilstrekkelig informasjon for primærkontakt eller ledere til å følge med på hvordan tjenestene til barna ble gjennomført.

Dokumentasjonen inneholdt heller ikke tilstrekkelig informasjon til å sikre at alle ansatte gjennomførte tiltakene likt. Selv om både vernepleier 1 og avdelingsleder leste journal og journalføring ble tematisert i direkte tilbakemeldinger til ansatte og i møter, førte dette ikke til korreksjon av mangelfull journalføring. Vi vurderer at den mangelfulle dokumentasjonen er brudd på journalføringsplikten.

Andelen ansatte med høgskoleutdanning og fagarbeider utdanning er klart lavere enn målsetningen i seksjonen. Dette fører til økt risiko for at ansatte ikke har tilstrekkelig kompetanse til å utforme og gjennomføre tjenestene til barna i tråd med god faglig praksis. God opplæring og veiledning av ansatte er da nødvendige kompenserende tiltak. Gode felles rutiner og systematikk i tjenestene er også viktige kompenserende hjelpemidler. For å støtte ansatte og styrke dem i utføring av tjenestene er det viktig med løpende veiledning og tett oppfølging og kontroll med hvordan tjenestene blir utført. Det er også viktig med klare føringer for hvilke ansvarsoppgaver hver ansatt har, og hvordan ansvarsoppgaver skal fordeles ved fravær av ansatte med nøkkelfunksjoner.

Vi vurderer at det var gode rutiner for opplæring ved nyansettelse og det var faste møter med faglig innhold både for ansatte i Avlastningshjemmet og for høgskoleutdannede i seksjonen. Vi vurderer likevel at den løpende oppfølgingen av de ansatte kunne vært bedre. Vi legger her bl.a. vekt på at seksjonens og boligens rutiner for oppfølgingsvakter med observasjon av den enkelte ansatte og systematisk veiledning ikke ble gjennomført. Det ble heller ikke gjennomført systematiske kontroller av hvordan tjenestene ble utført. Det var få felles rutiner for hvordan tjenestene skulle planlegges, gjennomføres og evalueres. De rutinene som forelå, ble ikke fulgt systematisk. Det fantes stillingsinstruks for de fleste stillingene og særfunksjonene i boligen. Det fantes ingen stillingsinstruks for funksjonen «sekundærkontakt». Vi vurderer at dette kan ha hatt betydning for manglende systematikk i hvordan primærkontaktens oppgaver ble opprettholdt ved fravær over en lengre periode, da det ikke var en felles forståelse mellom leder og ansatte om dette var sekundærkontaktens oppgaver. Vi vurderer at manglende styring av overføring av primærkontaktens oppgaver ved fravær har hatt betydning for mangelfull gjennomføring og evaluering av tiltak i barnas tiltaksplan. Samlet sett vurderer vi at kommunen ikke har sikret at de ansattes kompetanse er tilstrekkelig til å ivareta lovkravet.

Flere ansvarsområder var ifølge kommunes prosedyrer knyttet til ansatte med høgskoleutdanning. Det var på tilsynstidspunktet kun vernepleier 1 som hadde høgskoleutdanning og full stilling knyttet til barneboligen. Det var derfor få ansatte å fordele slike oppgaver på. Vi vurderer at vernepleier 1 hadde svært mange ansvarsoppgaver, både av overordnet karakter og som primærkontakt for syv barn. Det å legge så mange oppgaver til en ansatt fører til høy risiko for at den ansatte ikke klarer å ha full oversikt over alle ansvarsområdene, eller kan gjennomføre oppgavene i tråd med god praksis. Det blir også vanskelig å følge med på kvaliteten i tjenestene til hvert enkelt barn. Når det er for mange ansvarsoppgaver på en person, blir tjenestene også i stor grad personavhengige og det er stor risiko for svikt i tjenestene hvis denne nøkkelpersonen er fraværende fra arbeidet i en lengre periode.

Samlet sett vurderer vi at det ikke har vært gjennomført systematiske tiltak med mål om opprettholdelse eller forbedring av barnas funksjonsnivå i samsvar med barnas kartlagte behov. Vi vurderer også at det ikke har vært tilrettelagt for forsvarlig gjennomføring av tjenestene gjennom sikring av tilstrekkelig fagkunnskap, tilstrekkelig faglig oppfølging av ansatte, klare rutiner for ansattes ansvarsoppgaver, tilstrekkelig dokumentasjon og systematisk bruk av gjeldende rutiner.

4.4  Boligen evaluerer og korrigerer ikke tiltak innen habilitering og opplæring i tråd med barnas behov

Ved et systematisk og målrettet arbeid rettet mot barns utvikling eller opprettholdelse av ferdigheter innen habilitering og opplæring vil det være behov for evaluering av om utviklingen er som forventet og om målene nås. Det må gjøres en løpende vurdering av om mål og tiltak er riktige for barnet, og om de dekker barnets aktuelle behov. Dersom mål og tiltak ikke samsvarer med barnets behov eller gir ønsket utvikling, må de korrigeres. Den faglige prosessen som ligger til grunn for evaluering og korrigering av mål og tiltak bør dokumenteres, slik at det er mulig å følge med på over tid.

Det var ingen faste rutiner for når enkelt-tiltak eller tiltaksplanen skulle evalueres. Det var felles forståelse i boligen om at tiltak skulle oppdateres fortløpende ved behov. Vanlige hjelpemidler ved evaluering kan være journaldokumentasjon, faglige møter og avviksmeldinger. Kartlegginger av barnets utvikling kan også benyttes til evaluering av mål og tiltak for barnet. Det ble ikke gjennomført minst årlig IPLOS kartlegging eller annen kartlegging av barnets behov eller utviklingsnivå, slik seksjonens rutiner beskriver at skal gjøres. Kommunens rutiner for evaluering og kontroll av at tiltaksplanene er oppdatert ble ikke fulgt. Som beskrevet i kapittel 4.3 vurderer vi at journaldokumentasjonen ikke var egnet til å følge med på hvordan tiltak ble gjennomført og hvordan barnets utvikling innen tiltaket var. Journaldokumentasjonen var slik utilstrekkelig for å kunne evaluere effekten av barnets tiltak. Foreldrene fortalte at det ikke ble gjennomført evaluering av tiltak gjennomført i Avlastningshjemmet i ansvarsgruppemøter. Vi fant heller ikke dokumentasjon i møtereferatene som viste en systematisk evaluering av mål eller tiltak for barnet. Foreldrene var ikke kjent med hvilke tiltak som ble gjennomført i boligen og var ikke delaktige i evaluering av tiltakene. Kommunens avvikssystem var kjent og ble brukt av ansatte. Avvikssystemet ble også brukt i ledelseslinjen for å følge med på tjenestene i boligen. Men siden det ikke var meldt avvik knyttet til tilsynets tema ga avvikssystemet ingen informasjon egnet til å evaluere tjenestene innen habilitering og opplæring eller til å følge med på om tjenestene var i samsvar med forsvarlighetskravet. Vi vurderer at forutsetningene for en forsvarlig evaluering var mangelfulle.

Vi fant ingen dokumentasjon av en faglig prosess knyttet til evaluering av tiltak innen habilitering og opplæring. Selv om effekten av tiltak ble diskutert i personalmøter, i overlapp og i miljøet, ble resultatet av diskusjonene ikke dokumentert og diskusjonene førte ikke til en systematisk evaluering eller korreksjon av tiltakene. Diskusjonene kunne føre til at grupper av ansatte endret praksis, uten at selve tiltaket ble endret. Vi vurderer at dette fører til høy risiko for at ansatte utfører tiltak ulikt og at tjenestene som gis blir tilfeldige og personavhengige og ikke er i samsvar med barnets behov

Muntlig erfaringsutveksling kan være verdifullt som grunnlag for evaluering, men bør som hovedregel dokumenteres, slik at det er mulig å følge med på vurderingen over tid. Manglende systematikk og tidsangivelse for når eller hvordan et tiltak eller tiltaksplanen skal evalueres øker risikoen for at det ikke fanges opp dersom et tiltak ikke er i samsvar med barnets behov og utviklingsnivå. Når det ikke er identifisert mål for barnet øker denne risikoen, da det kan være vanskeligere å følge med på om et tiltak gir ønsket effekt og om tiltaket over tid er tilpasset barnets endrede behov og ferdigheter. Tilsynet avdekket eksempler på manglende korreksjon av tiltak både ved dokumenterte endringer i barns behov og utvikling, ved innføring av nye hjelpemidler og ved endringer i hvordan ansatte arbeidet med barnet innen tiltaket. Vi vurderer at boligens rutiner med fortløpende evaluering av tiltak ikke ble systematisk utført i tråd med barnas endrede behov.

Samlet vurderer vi at tiltak innen habilitering og opplæring ikke ble evaluert og korrigert i tråd med barnas behov, og evaluering som ble gjort ble ikke dokumentert i tråd med dokumentasjonsplikten. Mangelfull etterfølgelse av kommunens prosedyrer og mangelfull evaluering av tjenestene ble ikke fanget opp i ledelseslinjen og korrigert. Manglende dokumentasjon av evalueringen som ble utført ble heller ikke fanget opp og korrigert. Vi vurderer også at foreldrenes rett til informasjon og medvirkning i evaluering og korrigering av tjenestene ikke var ivaretatt.

4.5  Avsluttende bemerkninger

Vi vurderer utfra intervjuer og oversendt dokumentasjon at hovedfokuset ved avlastningstilbudet i Avlastningshjemmet er på at barna skal trives i boligen og oppleve stor grad av medbestemmelse, og at foreldrene skal få avlastning fra sitt omsorgsarbeid. Vi vurderer at dette har ført til lavere fokus på oppholdet i Avlastningshjemmet som en viktig arena for læring. Dette har igjen ført til at de fleste tiltakene som var laget for barna rettet seg mot praktiske prosedyrer eller at en oppgave skulle bli utført, og i liten grad mot hvordan barnet selv skulle oppnå økt selvstendighet og mestre oppgaven.

Kommunen har etablert rutiner for faste møter og regelmessig rapportering mellom de ulike ledelsesnivåene. Det er også etablert rutiner på hvert ledelsesnivå for internkontroll og regelmessig bruk av sjekklister i Framsikt som kan tilpasses valgte fokusområder. Det faglige innholdet i tjenestene i Avlastningshjemmet har ikke vært fulgt med på gjennom ledelseslinjen og avvikene fra god praksis påvist i tilsynet har ikke blitt fanget opp og korrigert. Vi vurderer likevel at de strukturelle forutsetningene for internkontroll og styring av tjenestene gjennom ledelseslinjen kan være gode hjelpemidler ved videre kvalitetsarbeid og oppfølging av funnene fra tilsynet.

5.   Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statsforvalterens konklusjon:

Indre Østfold kommune sikrer ikke at barn i Avlastningshjemmet får forsvarlige tjenester innen habilitering og opplæring.

  • Kommunen og boligen har gjennomført kartlegging og har kunnskap om barnas funksjon og behov for habilitering og opplæring ved etablering av avlastningstilbudet, men har ikke sørget for systematisk innhenting av fortløpende og oppdatert informasjon om barna fra andre tjenesteytere og barnas foreldre.
  • Tilgjengelig informasjon om barnas behov har ikke ført til at det har blitt utarbeidet individuelt tilpassede mål eller tiltak innen habilitering og opplæring for barna. Ingen av barna har en fullstendig tiltaksplan der det foreligger nødvendig informasjon om barna, mål, tiltak eller prosedyrebeskrivelser knyttet til habilitering og opplæring.
  • Det har ikke vært gjennomført systematiske tiltak for barna, med det formål å bedre eller opprettholde deres funksjonsnivå i samsvar med barnas kartlagte
  • Det er ikke tilstrekkelig dokumentasjon av gjennomføring av tjenestene til barna, slik at det blir mulig å følge med på barnas utvikling eller innholdet i tjenestene til barna.
  • Det har ikke vært utført systematisk evaluering av tjenestene til barna innen habilitering og opplæring, og det er manglende dokumentasjon i barnas journal av den evalueringen som har foregått.
  • Det har ikke vært systematisk faglig veiledning og oppfølging av ansatte i boligen knyttet til habilitering og opplæring.
  • sikret at foreldrene har vært delaktige i utforming, gjennomføring og evaluering av tjenestene til barna innen habilitering og opplæring
  • Kommunen har ikke tilrettelagt for forsvarlig gjennomføring av tjenestene gjennom sikring av tilstrekkelig faglig oppfølging av ansatte og systematisk bruk av gjeldende rutiner.
  • Det har ikke på noe ledelsesnivå blitt fulgt med på eller korrigert manglende systematikk i utforming, gjennomføring og evaluering av tjenestene til barna i boligen innen habilitering og opplæring. Det har heller ikke vært fulgt med på og korrigert mangelfull dokumentasjon i barnas journal.
  • Konsekvensen er at barna ikke har fått koordinerte tverrfaglige tjenester og at barna ikke har fått habilitering og opplæring i samsvar med sine behov.

Lov – og forskriftsgrunnlag:

Plikten til å yte forsvarlige tjenester og til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol §§ 4-1 og 3-1 tredje ledd, helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 3, 6 og 7 bokstav c.

Plikten til å samarbeide og samordne tjenestene etter hol. §§ 3-4, 7-1, 7-2 og 7-2 a. Barnets/foreldrenes rett til medvirkning i evaluering og korrigering av barnets tjenester, jf. pbrl. §3-1.

Plikten til å dokumentere i henhold til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 5 og etter hpl. §§ 39 og 40, jf. Pasientjournalforskriften.

6.  Oppfølging av påpekte lovbrudd

Når det ved gjennomføring av tilsyn påvises lovbrudd i tjenestene, er det virksomheten selv som har ansvaret for å rette lovbruddet. I Indre Østfold kommune, konkluderte tilsynet med lovbrudd knyttet til planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene til barna i Avlastningshjemmet, innen temaet habilitering og opplæring.

Når det påvises svikt i alle trinn i kjeden, vil det nødvendigvis måtte gjennomføres et stegvis forbedringsarbeid hvor første steg er å rette opp svikt i planleggingsfasen og neste steg er å rette opp svikt i gjennomførings- og oppfølgingsfasen. Først når den faglige prosessen med mål, tiltak, gjennomføring og evaluering kan dokumenteres over tid, som tegn på en stabilt endret praksis, vil det være mulig å lukke lovbruddet og avslutte tilsynet.

Vi ber derfor om en trinnvis tilbakemelding fra kommunen hvor første tilbakemelding er knyttet til planlegging av mål og tiltak innen habilitering og opplæring. Vi ber om en første tilbakemelding innen 01.06.2024 hvor det fremgår:

  • informasjon om hvor mange barn som er vurdert til å ha behov for mål og tiltak for habilitering/opplæring
  • informasjon om hvor mange barn som har fått utformet slike mål og tiltak
  • informasjon om hvorvidt det er avklart når og hvordan tiltakene skal evalueres
  • informasjon om hvordan bydelen vil legge til rette for å gjennomføre og følge opp tiltakene

Det ble i tilsynet også konkludert med lovbrudd knyttet til barnets/foreldrenes rett til medvirkning i planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av barnets tjenester, plikten til å samarbeide og samordne tjenestene samt dokumentasjonsplikten.

Vi ber derfor om at det i den første tilbakemeldingen fremgår:

  • En beskrivelse av hvordan foreldrenes rett til informasjon og medvirkning i planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenester skal sikres, samt en beskrivelse av hvordan dette skal dokumenteres i barnas journal
  • En beskrivelse av hvordan samarbeid mellom barn/foreldre, boligen og andre tjenesteytere skal føre til koordinerte og behovstilpassede tjenester innen habilitering og opplæring, samt en beskrivelse av hvordan dette skal dokumenteres i barnas journal
  • En beskrivelse av hvordan bydelen planlegger å følge med på tjenestetilbudet innen habilitering og opplæring

Med hilsen

Anne Hilde Crowo
Fylkeslege/avdelingsdirektør

Helene Belle Laszlo
Revisjonsleder
Helseavdelingen

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomtattende tilsynet

2022–2023 Barne- og avlastningsboliger habilitering/opplæring i samsvar med barnas behov

Søk etter tilsynsrapporter

Søk