Rapport – Landsomfattende tilsyn med oppfølging av barn i fosterhjem – Nesodden kommune 2023
Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det avdekt lovbrudd. Kontakt etaten som har utført tilsynet for status på avviket.
Statsforvalteren i Oslo og Viken har gjennomført tilsyn med barnevernstjenesten i Nesodden kommune. Vi har undersøkt om oppfølgingen av barn plassert i fosterhjem blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at barna får trygge og gode tjenester. I den forbindelse har vi besøkt Nesodden kommune følgende datoer;
18.08.2023 informasjonsmøte
19.09.2023 intervjuer av ledere og ansatte
20.09.2023 intervjuer av ledere og ansatte
22.09.2023 oppsummeringsmøte
I tillegg har vi intervjuet fosterforeldre og barn for å høre deres opplevelser av samarbeidet med kommunen. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.
Kommunen har kommet med en mindre innsigelse på foreløpig rapport, og det er gjort endring som følge av tilbakemeldingen.
Statsforvalterens konklusjon
- Barnevernstjenesten planlegger ikke oppfølgingen i tilstrekkelig grad, da den mangler relevant planverk. Det fremgår ikke at barnevernstjenesten vurderer barnets helhetlige situasjon og behov ved en systematisk evaluering av hvorvidt plasseringen fungerer etter sitt formål.
- Barnevernstjenesten dokumenterer i liten grad sine vurderinger i sakene, og det fremkommer ikke hvordan barnets synspunkter blir vektet og vurdert. Det blir ikke gitt informasjon om barnets rett til å ha med tillitsperson i møte med Konsekvensen av manglene er at barna risikerer å ikke få nødvendig hjelp og støtte tilpasset sine behov. Dette vurderes å være et brudd på bvl. §§ 1-7, 8-3, 12-4 og 1-4 jf. forskrift om medvirkning og tillitsperson § 12.
- Videre har Statsforvalteren avdekket mangler i kommunens styring, ledelse og kontroll med oppfølging av barn i Det er ikke utarbeidet nødvendige rutiner og prosedyrer, og ledelsen har ikke et system for å følge med på om kvaliteten på arbeidet er i tråd med lovkrav. Konsekvensen av manglene er at saksbehandlingen blir personavhengig og at det ikke er noe system som fanger opp utilsiktede variasjon i oppfølgingsarbeidet. Det vil også være utfordrende for ansatte å vite hva som forventes i deres arbeidsprestasjoner. Dette er brudd på kommuneloven § 25-1, jf. bvl. § 15-2, fjerde ledd.
Med hilsen
Mari Hagve
avdelingsdirektør
Atle Grønstøl
seksjonssjef
Sosial- og barnevernavdelingen
1. Tilsynets tema og omfang
Statsforvalteren har undersøkt og vurdert om kommunen sikrer at barneverntjenestens arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem er forsvarlig. Tilsynet med forsvarlig oppfølging av barn i fosterhjem innebærer en undersøkelse og vurdering av om:
- Barneverntjenesten tilrettelegger for og gir barnet mulighet til å medvirke i oppfølgingen, og medvirkningen er dokumentert
- Barneverntjenesten planlegger oppfølgingen av barnet
- Barneverntjenesten tilegner seg tilstrekkelig informasjon om barnets utvikling, omsorgssituasjon og behov for endringer eller ytterligere tiltak
- Barneverntjenestens oppfølging av fosterhjemmet er helhetlig og tilpasset den enkelte fosterfamilie
- Barneverntjenesten besøker fosterhjemmet så ofte som nødvendig for å gi barnet forsvarlig oppfølging
- Barneverntjenesten gjør en forsvarlig vurdering av barnets utvikling og omsorgssituasjon og konkluderer på om det er behov for endringer eller ytterligere tiltak
- Barneverntjenesten iverksetter nødvendige beslutninger om behov for endringer eller ytterligere tiltak
- Kommunen sikrer systematisk og tilpasset internkontroll i oppfølgingsarbeidet
Statsforvalterens tilsyn er gjennomført som systemrevisjon. Det innebærer at statsforvalteren har ført tilsyn med om kommunen utfører, styrer og leder arbeidet slik at de oppfyller aktuelle lov- og forskriftskrav. Statsforvalteren skal ikke overprøve enkeltsaker, men se på om tjenesten systematisk følger opp barn i fosterhjem i tråd med regelverket.
Kravene i tilsynet er utformet som overordnede krav knyttet til arbeidsprosesser i barneverntjenesten og gjenspeiler det viktigste som må skje hos tjenesten for at oppfølgingen av barnet skal bli av god og forsvarlig kvalitet.
Det er omsorgskommunens (jf. barnevernsloven § 9-6 første ledd og forskrift om fosterhjem § 1 annet ledd) ansvar for oppfølging og kontroll av hvert enkelt barns situasjon i fosterhjem som har vært gjenstand for dette tilsynet. Tilsynet har omfattet barneverntjenestens oppfølging av barn som bor i kommunale fosterhjem der det er snakk om omsorgsovertakelse og plasseringen har skjedd ved tvang jf. barnevernsloven § 5-1. Med dette forstås hjem i barnets familie eller nære nettverk eller et fosterhjem som er rekruttert på generelt grunnlag. Barneverntjenestens ansvar for å følge opp biologiske foreldre har ikke vært en del av dette tilsynet.
Barn og fosterforeldres meninger om og erfaringer med barneverntjenestens arbeid med oppfølging, er viktig informasjon for å vurdere både kvaliteten på tjenestene og kommunens praksis når det gjelder brukermedvirkning. Et utvalg fosterforeldre har derfor blitt intervjuet i dette tilsynet. Statsforvalteren har ikke lykkes med å intervjue et tilstrekkelig antall barn til at det kan benyttes som informasjonskilde i rapporten.
2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet
Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal barneverntjeneste, etter barnevernsloven § 17-3 første ledd (barnevernloven av 1992 § 2-3 b). Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser.
Det sentrale lovgrunnlaget for tilsynet med kommunenes barneverntjenester i 2023, var lov om barneverntjenester av 17. juli 1992 (nå erstattet med lov om barnevern, barnevernsloven) med tilhørende forskrifter. Årsaken til det er at mye av dokumentasjonen og saksbehandlingen ble gjennomført før den nye loven trådte i kraft. Deler av saksbehandlingen vil likevel være omfattet av ny lov. Nedenfor gis det en beskrivelse av lovkrav som ble lagt til grunn i tilsynet.
Overordnede rettslige prinsipper
Sammen med Norges menneskerettslige forpliktelser oppstiller barnevernloven noen helt grunnleggende prinsipper som er førende for barnevernsområdet generelt og derfor også for barneverntjenestens arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem. Også forvaltningsloven (fvl.) inneholder regler som blir førende for dette tilsynet på et grunnleggende og overordnet nivå.
- Barns rett til omsorg og beskyttelse kan utledes av både Grunnloven (Grl.) 104 og FNs barnekonvensjon (Barnekonvensjonen) artikkel 3 og 19. Barns behov for omsorg og beskyttelse er også understreket av Den europeiske menneskerettsdomstol i mange saker, og er anerkjent som et legitimt inngrepsformål ved inngrep i retten til familieliv etter den europeiske menneskerettskonvensjon (EMK) artikkel 8. Hvis myndighetene overtar omsorgen for et barn, påligger det dem likevel en positiv plikt til å sette inn tiltak for å tilrettelegge for gjenforening mellom barn og foreldre så snart det med rimelighet lar seg gjøre jf. Grl. § 102 og EMK art. 8 nr. 2.
- Prinsippet om barnets beste er barnevernområdets mest sentrale hensyn. Prinsippet fremgår av Barnekonvensjonen artikkel 3 og Grunnloven 104 og skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger og avgjørelser som berører barn. I barnevernsloven (bvl.) er prinsippet nedfelt i § 1-3 som sier at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak til som er til det beste for barnet. Bestemmelsen slår også fast at det i vurderingen skal legges vekt på å gi barnet stabil og god voksenkontakt og kontinuitet i omsorgen. Prinsippet om barnets beste utgjør en selvstendig rettighet for hvert barn, men det skal også vektlegges når andre lovbestemmelser skal fortolkes og virke som en retningslinje for saksbehandlingen i saker som berører barn. Barnets mening er et helt sentralt moment i vurderingen av barnets beste.
- Barnets rett til medvirkning er et særlig viktig krav som har vært undersøkt i dette Barnets rett til å bli hørt følger av både Grunnloven § 104 og FNs Barnekonvensjon art. 12. I bvl. er prinsippet nedfelt i § 1-4 om retten til medvirkning. Bestemmelsen gir barnet en ubetinget og selvstendig rett til å medvirke, men ingen plikt. Retten gjelder i hele beslutningsprosessen og i alle forhold som berører barnet, ikke bare når det skal tas rettslige eller administrative avgjørelser. Barnets synspunkter skal i samsvar med barnets alder og modenhet, alltid tas med i vurderinger og bidra til at avgjørelser som fattes er til barnets beste. Forskrift om medvirkning og tillitsperson gjelder for alle deler av barnevernets arbeid og utdyper hvordan barneverntjenesten skal sikre barnets medvirkning.
- Forsvarlighetskravet i § 1-7 innebærer at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i et tilstrekkelig omfang. Barnevernlovens regel om forsvarlighet har et helhetlig utgangspunkt. Innholdet i kravet må tolkes i sammenheng med de øvrige bestemmelsene i barnevernloven, der særlig barnevernlovens formålsbestemmelse, prinsippet om barnets beste og barnets rett til å medvirke er viktige tolkningsfaktorer.
- Dokumentasjonskravet er nå nedfelt i § 12-4. Det går frem av bestemmelsene at barnevernstjenesten skal føre journal for hvert enkelt barn. Journalen skal inneholde alle vesentlige faktiske opplysninger, herunder nødvendig informasjon om barnets omsorgssituasjon, møtereferater, relevant oppfølgingsarbeid, barnevernfaglige vurderinger og herunder saksrelevante drøftinger, faglige analyser, evalueringer, hvilken vekt barnets mening og hensyn til familiebånd er tillagt i vurderingene (Prop. 133 L, s. 585). Etter barnevernloven av 1992 inngår denne plikten i forsvarlighetskravet i bvl. § 1-4. I henhold til god forvaltningsskikk og plikten til internkontroll har barneverntjenesten plikt til å dokumentere både barnevernfaglige vurderinger og de faktiske forhold som ligger til grunn for de beslutninger og vedtak som fattes. Barneverntjenesten har en generell plikt til å dokumentere barnets medvirkning i saksbehandlingen jf. Forskrift om medvirkning og tillitsperson § 7. Avgjørelser som gjelder ytelser og tjenester etter barnevernsloven regnes som enkeltvedtak, jf. bvl. § 12-1. Dette innebærer at vedtaket skal begrunnes etter reglene i forvaltningsloven §§ 24 og 25. I barnevernsloven § 12-5 er det også inntatt et særskilt krav til begrunnelse av barnevernets vedtak.
Barneverntjenestens plikt til å følge opp barn i fosterhjem
Barnevernstjenestens plikt til å følge opp barn og foreldre etter vedtak om omsorgsovertakelse er overordnet regulert i bvl. § 8-3. Barneverntjenesten har etter § 8-3 et løpende og helhetlig ansvar for oppfølgingen for barnet, herunder å følge barnets utvikling og vurdere om det er nødvendig med endringer eller ytterligere tiltak for barnet slik at barnet får best mulig omsorg. En del av ansvaret innebærer også arbeidet med gjenforening, samt å legge til rette for samvær med søsken der hensyn til barnet ikke taler mot det. At barneverntjenesten har et løpende og helhetlig ansvar for oppfølgingen av barnet, innebærer at tjenesten på en systematisk og regelmessig måte må vurdere barnets behov. Det handler om å planlegge oppfølgingen, innhente informasjon og følge opp fosterhjemmet, vurdere, konkludere og iverksette beslutninger slik at barnet får den omsorgen og hjelpen det har behov for. Gjennomgående skal barnet medvirke og arbeidsprosessene understøttes av en systematisk internkontroll.
Forskrift om fosterhjem § 7 gir en nærmere utdyping av hva som ligger i barneverntjenestens plikt til kontroll og oppfølging av det enkelte barns situasjon i fosterhjemmet.
Barnevernstjenestens oppfølging av fosterhjemmet skal være helhetlig og tilpasset den enkelte fosterfamilie jf. Forskrift om fosterhjem § 7 annet ledd. Oppfølgingsansvaret inkluderer nødvendig råd, veiledning og støtte til fosterforeldrene og gjelder så lenge barnet er i fosterhjemmet.
Fosterforeldrenes egne biologiske barn er også en del av fosterfamilien og må inkluderes i barneverntjenestens oppfølging av hvilke behov fosterhjemmet har.
Barneverntjenesten skal besøke fosterhjemmet så ofte som nødvendig, men minst fire ganger i året jf. fosterhjemsforskriften § 7 tredje ledd. For barn som har vært plassert i fosterhjemmet i mer enn to år, kan barneverntjenesten vedta at antall besøk skal reduseres til minimum to ganger i året.
Den delen av fosterhjemsarbeidet som handler om veiledning, oppfølging og kontroll av det enkelte barns situasjon i fosterhjemmet, er kanskje den delen av fosterhjemsarbeidet som er aller viktigst for å få fosterhjemsplasseringen til å fungere etter sitt formål. Ansvaret for kontroll av barnets situasjon i fosterhjemmet innebærer et ansvar for å foreta en jevnlig kontroll med at barnet får den omsorg det trenger og at fosterhjemsplasseringen for øvrig fungerer etter sitt formål. Det vil hele tiden være barneverntjenesten som har ansvaret for å vurdere hva som er nødvendig og forsvarlig oppfølging av det enkelte barn, om vilkårene for omsorgsovertakelse fortsatt er til stede og om det konkrete fosterhjemmet er et egnet tiltak for barnet. Barneverntjenesten vil også ha et ansvar for å foreta endringer i barnets omsorgssituasjon som viser seg å være nødvendige.
Barn som er under barnevernets omsorg, vil ofte ha særlige behov som må imøtekommes gjennom systematisk innsats. Å utarbeide planer er en skriftliggjøring av en systematisk arbeidsform.
Barneverntjenesten har ansvar for å utarbeide ulike planer som for eksempel plan for barnets omsorgssituasjon og oppfølgingen av barnet og foreldrene, jf. bvl. § 8-3 fjerde ledd (bvl. 1992 § 4-14 tredje ledd), plan for samvær og kontakt, jf. bvl. § 7-6 første ledd (bvl. av 1992 § 4-19) og individuell plan for barn som har behov for langvarige og koordinerte tiltak eller tjenester, jf. bvl. § 15-9 første ledd (bvl. av 1992 § 3-2 a).
Ved all oppfølging og utarbeidelse av planverk er det viktig at barneverntjenesten involverer og samarbeider både med barn og foreldre, jf. bvl. § 1-6 og § 1-7 på en systematisk måte.
Internkontroll
Det er nær sammenheng mellom styring av tjenesten og at tjenestene er forsvarlige. Kommuneledelsen skal gjennom sin internkontroll følge med på og understøtte arbeidsprosessene i barnevernstjenesten.
Kommuneloven § 25-1 jf. bvl. § 15-2 regulerer de krav som stilles til kommunene når det gjelder internkontroll. Internkontrollen skal være systematisk, og at den må ha et omfang og innhold som er tilpasset barnevernstjenestens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold. Det er kommunedirektøren i kommunen som er ansvarlig for internkontrollen. Bestemmelsens tredje ledd bokstav a til e stiller videre krav til innholdet i internkontrollen. Kommunen skal skaffe seg oversikt over, og følge med på, områder hvor det er fare for svikt i tjenesteenhetene eller at tjenestene ikke følger lov- og forskriftskravene. Hvilke styringsaktiviteter som er nødvendige for å få oversikt vil variere avhengig av blant annet organisering og størrelse på tjenestene.
God internkontroll kan bidra til at oppfølgingen av barn og fosterhjem foregår på en forsvarlig og kvalitativt god måte. Noen sentrale forutsetninger er imidlertid at den er risikobasert, tilstrekkelig formalisert og innbefatter ulike kontroll- og forbedringstiltak.
På barnevernsområdet må kravene til internkontroll ses i sammenheng med såkalte pliktbestemmelser i barnevernloven som har betydning for hvordan tjenesten skal sikre forsvarlige tjenester. I henhold til bvl. § 15-2 annet ledd (bvl. 1992 § 2-1 syvende ledd) skal kommunen sørge for at de ansatte i barneverntjenesten får nødvendig opplæring og veiledning. I sitt internkontrollarbeid må kommunen indentifisere behov for opplæring og/eller veiledning av de ansatte, iverksette kvalifikasjonshevende tiltak ved behov og følge opp at de iverksatte tiltakene virker etter sitt formål
3. Beskrivelse av faktagrunnlaget
3.1 Virksomheten
3.1.1 Kommunens organisering
Nesodden kommune har per 2023, i 2. kvartal, 20 359 innbyggere hvorav 3192 er barn i alderen 0-25 år, jf. Statistisk sentralbyrå, SSB.
Kommunedirektøren og kommunalsjefene utgjør ledergruppen i kommunen.
Kommunalsjef er delegert virksomhetsansvar for skole, barnehage og oppvekst. Virksomhetsleder har igjen ansvar for barn, unge og familie, der barnevernleder har ansvaret for barnevernstjenesten.
3.1.2 Barnevernstjenestens organisering
Barnevernstjenesten i Nesodden kommune har til sammen 18 ansatte. Tjenesten er organisert under virksomhet Barn, unge og familie. Antall årsverk er 16,5.
Tjenesten ledes av barnevernleder, som er faglig og administrativt ansvarlig for tjenesten. Barnevernleder skal godkjenne større økonomiske tiltak som institusjon og fosterhjem.
Barnevernleder har ansvar for å følge opp rapportering, statistikk og budsjett, samt personalansvar.
Barnevernstjenesten er delt inn i to team; undersøkelses- og tiltaksteam og omsorg- og ettervernsteam. Utover dette består barnevernstjenesten av en tilsynsfører, tiltakskonsulent og to kontorfaglig ansatte. Det er primært tre ansatte i omsorgs- og ettervernsteamet. Saksbehandlere fra det andre teamet utfører også noe oppfølgingsarbeid.
Begge teamene ledes av fagleder, som er ansvarlig for fagutvikling og veiledning av ansatte, i tillegg til noe saksbehandling. Fagleder er også stedfortreder for barnevernleder i dennes fravær. En ansatt med veilederkompetanse har ansvar for å veilede nyansatte.
Ansatte hos barnevernstjenesten som jobber med saksbehandling har minimum en bachelorgrad som sosionom eller barnevernspedagog. Noen ansatte har også mastergrad. Flere av saksbehandlerne har jobbet mange år i tjenesten. Det har den siste tiden vært noen nyansettelser og teambytter.
Det går frem av barnevernstjenestens rapportering til Statsforvalteren i forbindelse med tilsynet at kommunen på tilsynstidspunktet hadde 22 barn under omsorg boende i fosterhjem. Andel barn som bodde utenfor hjemmet i aldersgruppen 0-17 år (2022) var 1 %, som var det samme snittet på landsbasis. Andel barn boende hos slekt og nettverk var 43,2 % mot et landsgjennomsnitt på 36,4 %.
3.1.3 Systematisk og tilpasset internkontroll
I henhold til kommuneloven § 25-1 andre ledd bokstav a og d skal kommunen utarbeide en beskrivelse av virksomhetens hovedoppgaver, mål og organisering. Videre skal internkontrollen være dokumentert i den formen og det omfang som er nødvendig.
Rapporteringssystem og møtestruktur
Kommunedirektør har møter med kommunalsjef hvert kvartal i forbindelse med rapportering. Utover dette innkalles det til møter ved behov. Kommunens administrasjon fremmer årlig tilstandsrapport for barneverntjenesten som politisk sak til behandling i kommunestyret, i henhold til lovkravet om dette. Tilstandsrapport for 2022 er fremlagt og politisk behandlet.
Kommunalsjefen møter sine virksomhetsledere ukentlig der status i tjenestene gjennomgås. Utover dette er det informasjonsmøter med alle virksomhetslederne månedlig. Det gjennomføres også temabaserte møter, eksempelvis har dette blitt gjennomført for arbeidet med kommunens plan for det forebyggende arbeidet. Det blir til kommunalsjefen rapportert månedlig på økonomi og sykefravær.
Virksomhetsleder gjennomfører møter med sine ledere annenhver mandag. Tema for møtene er utfordringer i de aktuelle tjenestene. Hver sjette uke møtes den enkelte avdelingsleder og virksomhetsleder for en gjennomgang av økonomi, personal og internkontroll. Det er også rom for å avtale møter for å løse utforutsette problemstillinger fortløpende.
Internt i barnevernstjenesten avholdes det månedlige personalmøter samt ukentlige fagmøter og teammøter. Strukturen på teammøtene er under utprøving, og gjennomføres i dag som gruppeveiledning. Barnevernssaker drøftes i disse møtene.
Nødvendige rutiner og prosedyrer
En oversikt over barnevernstjenestens rutiner ligger i kommunens kvalitets- og avvikssystem Compilo.
Av rutiner og prosedyrer knyttet til oppfølgingsarbeid for barn boende i fosterhjem, har barnevernstjenesten to maler; mal for referat etter oppfølgingsbesøk og mal for omsorgsplan.
Rutinene som ligger i Compilo skal evalueres og eventuelt revideres jevnlig. Det er barnevernsleder som har godkjenningsansvaret for dette.
Avdekke og følge opp avvik og risiko for avvik
Nesodden kommune sitt avvikssystem ligger i Compilo. Kommunen har utarbeidet rutiner og prosedyrer for hvordan de ansatte skal melde avvik og hvordan avvik skal følges opp. Det er primært avvik knyttet til HMS som blir meldt i avvikssystemet. Faglige avvik blir tatt opp internt i tjenesten.
Kommunen har en risikomatrise, og det er gjennomført en risiko og sårbarhetsanalyse (ROS analyse) vedrørende vold og trusler hos barnevernstjenesten. Det er ikke utarbeidet eller gjennomført ROS analyse på fosterhjemsområdet.
Opplæring og kompetanseutvikling
Tjenesten har ikke opplæringsplaner for ansatte, men det foreligger en kompetanseplan hos tjenesten for perioden 2022-2031. Kompetanseplanen inneholder en plan for hvordan tjenesten skal oppfylle kompetansekravet etter barnevernloven § 2-1 a (ny bvl. § 15-6). Planen beskriver retningslinjer ved søknader fra ansatte som ønsker å søke mastergrad.
Ved nye tiltredelser får uerfarne saksbehandlere ukentlig veiledning av 1 ½ time av en ansatt som har ansvar for å veilede alle nye. Ved nye tiltredelser av erfarne saksbehandlere, får de den samme oppfølgingen og veiledningen som de andre i teamet. I tillegg gjennomføres et opplæringsprogram fastsatt av kommunen.
3.1.4 Egenrapportering
Kommunen ble i forkant av tilsynet bedt om å gjennomføre en egenrapportering av fem hovedkategorier, med underordnede deltemaer. Kategoriene ble organisert som følger;
- Overordnet styring
- Risikovurdering, avvik og håndtering
- Ansvar, oppgaver og myndighet
- Kompetanse
- Forsvarlig praksis
Kommunen rapporterte at det foreligger overordnet styring og at det årlig fremlegges tilstandsrapport for kommunens øverste ledelse. Barnevernstjenesten benytter nøkkeltallene som grunnlag for ROS analyse på fosterhjemsarbeidet. Faglige avvik/uønsket praksis fanges opp av ukentlige møter og veiledning.
Det ble ellers rapportert at det foreligger omforent praksis, nødvendige rutiner, kvalitetssikring og kompetanse hos ansatte. Det rapporteres delvis på om kommunen sikrer alle relevante opplysninger i oppfølgingsarbeidet. Informasjon og vurderinger kommer frem i oppfølgingsarbeidet, men hvordan beslutninger om barnet blir tatt, og hvordan barnevernstjenesten jobber videre etter dette, er ennå ikke laget.
3.2 Kommunens arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem
Som en del av tilsynet har Statsforvalteren gjennomgått 12 saksmapper der barn eller ungdom bor i fosterhjem. Vi har valgt ut de ulike mappene på bakgrunn av alder, tiltakets varighet og ulike utfordringsbilder det enkelte barn/fosterfamilie har. Det er gjennomført intervjuer med en ungdom som er under omsorg og fem fosterforeldre, i tillegg til intervjuer av ansatte. På bakgrunn av lavt antall gjennomførte samtaler med fosterbarn er det ikke referert til samtalen i rapporten.
3.2.1 Barnevernstjenesten tilrettelegger for og gir barnet mulighet til å medvirke i oppfølgingen, og medvirkningen er dokumentert
Saksgjennomgang
I saksdokumentasjonen ser vi at barnevernstjenesten snakker med alle barna ved oppfølgingsbesøk. Barna får også tilbud om å snakke med barnevernstjenesten alene. Vi finner ikke at barnevernstjenesten har dokumentert at barnet har blitt informert om muligheten til å ha med tillitsperson, informasjon om partsrettigheter, hvordan opplysninger barnevernstjenesten får fra barnet vil benyttes eller hvordan barnevernstjenesten informerer barnet om det å bo i fosterhjem og hva det medfører. Det fremkommer få skriftlige vurderinger i saksmappene om hvordan barnets stemme og synspunkt vektes inn i det barnevernfaglige arbeidet.
Mal for rapport fra oppfølgingsbesøk benyttes i varierende grad. Gjennomgående er det flere av punktene i malen som ikke er beskrevet eller vurdert i rapport fra oppfølgingsbesøk.
Intervjuer
Både saksbehandlere og ledere er opptatt av medvirkning som tema, og saksbehandlerne er også opptatt av relasjonen de har med barna. Av de gjennomførte intervjuene med fosterforeldrene opplever fosterforeldrene en barnevernstjeneste som er opptatt av å snakke med barnet. Det er likevel gitt tilbakemelding på at det tidvis har vært hyppig saksbehandlerbytte. Dette har gjort det utfordrende for barnet å åpne seg for ny saksbehandler og på den måten ha god nok kontakt til å faktisk kunne utøve sin rett til å medvirke i egen sak. Det går også fram av intervjuene med fosterforeldre at de har opplevd at samvær gjennomføres mot barnets ønske og vilje, og at barnet ikke er blitt hørt på dette. Dette er også dokumentert i flere saksmapper.
3.2.2 Barnevernstjenesten planlegger oppfølgingen av barnet
Saksgjennomgang
I saksdokumentasjonen foreligger det omsorgsplaner og en stor andel samværsplaner. Omsorgsplanene fremstår som overordnet med lite konkret informasjon. Omsorgsplanene blir lite justert i henhold til endringer i barnets liv, og fremstår ikke som en aktiv informasjonskilde om barnets situasjon. Det er ikke dokumentert i saksmappene at barn eller ungdom er med på utarbeidelse av samværsplaner, eller har uttalt seg om dette
Vi kan ikke finne det dokumentert at barnevernstjenesten planlegger sitt oppfølgingsarbeid ved hjelp av arbeidsplaner, årshjul eller andre verktøy som sikrer en systematisk planlegging.
Intervjuer
I intervjuene bekreftes det at systematisk planverk ikke brukes for planlegging av oppfølgingen. Det er opp til den enkelte saksbehandler å planlegge oppfølgingen og utarbeide planer som er nødvendig i sitt arbeid. Praksis er at oppfølgingsbesøk stort sett avtales fra gang til gang, og at uforutsette hendelser blir fulgt opp fortløpende.
Fosterforeldre gir i alle hovedsak tilbakemelding på at praksisen med å avtale oppfølgingsbesøk fra gang til gang fungerer fint og at fosterforeldrene involveres i planleggingen av hvor og når det skal gjennomføres. Fosterforeldrene er ikke kjent med barnets omsorgsplaner, og det varierer om fosterforeldrene er kjent med barnets samværsplan. Det er i flere saker fosterforeldrene selv eller barn som gjør avtaler om samvær med biologiske foreldre.
3.2.3 Barnevernstjenesten tilegner seg tilstrekkelig informasjon om barnets utvikling, omsorgssituasjon og behov for endringer eller ytterligere tiltak
Saksgjennomgang
Av de gjennomgåtte sakene fremstår det som at barnevernstjenesten tilegner seg informasjon om barnet. Informasjonen fremkommer i referater fra oppfølgingsbesøk, kontakt med biologiske foreldre, referater fra samvær, tilsynsrapporter, referater fra samarbeidsmøter og oversendelse av dokumenter fra aktuelle instanser.
Intervjuer
Av intervjuene kommer det frem at saksbehandlerne opplever at de har tilstrekkelig informasjon om barnet i sitt oppfølgingsarbeid og at den enkelte saksbehandler innhenter informasjon som er nødvendig for å utøve en forsvarlig oppfølging.
I samtalene med fosterforeldrene fikk vi i hovedsak beskrevet at de har opplevd kontakten med barnevernstjenesten som god. De beskriver saksbehandlerne som tilgjengelige, opptatt av barna og oppdaterte på sakens status. Flere av saksbehandlerne har fulgt opp barnet og familien i lang tid og kjenner familiene godt.
3.2.4 Barnevernstjenestens oppfølging av fosterhjemmet er helhetlig tilpasset den enkelte fosterfamilie
Saksgjennomgang
Av saksgjennomgangen fremkommer det variasjoner i oppfølgingen som kan tyde på at oppfølgingen er tilpasset den enkelte fosterfamilie. I 4 av 12 gjennomgåtte saker har vi imidlertid funnet individuelle forhold i fosterhjemmet som burde tilsi en annen type oppfølging enn det som blir gitt av barnevernstjenesten. Dette er sett i større hendelser i barnets liv, eksempelvis knyttet til omstendigheter rundt samvær, eller hendelser knyttet til fritid/skoleliv. Vi ser ikke at barnevernstjenesten gjør vurderinger av behovet for endringer eller tilpasninger i disse forholdene/situasjonene.
Intervjuer
Saksbehandlerne beskriver at de tilpasser oppfølgingsbesøk til når det passer best for fosterhjemmene og ut fra hvilke behov de har. Saksbehandlerne opplever å ha oversikt over den enkelte fosterfamilies behov. Fosterforeldrene bekrefter dette, og gir tilbakemelding om at barnevernstjenesten er tilgjengelig og responderer raskt på forespørsler og kontakt. Videre at barnevernstjenesten kommer på besøk i henhold til avtale. Noen fosterforeldre gir tilbakemelding om at de i praksis ikke opplever at barnet er plassert i fosterhjem, og at barnet er så integrert i familien at de ikke ønsker oppfølging utover de lovpålagte besøkene.
3.2.5 Barnevernstjenesten besøker fosterhjemmet så ofte som nødvendig for å gi barnet forsvarlig oppfølging
Saksgjennomgang
Av gjennomgåtte saker ser vi tilfeller der barnevernstjenesten besøker fosterhjemmet hyppigere enn de lovpålagte besøkene. Vi ser også saker der det er endringer i fosterhjemmet hvor det ikke er hyppigere besøk. Hvilke vurderinger barnevernstjenesten har foretatt i de aktuelle tilfellene, fremkommer ikke av sakens dokumentasjon.
Saksgjennomgangen viste at barnevernstjenesten har besluttet å redusere oppfølgingsbesøk der barnet har bodd lenge i fosterhjem og det er vurdert å ha stabile omsorgsforhold. Vi har også sett eksempler der barnevernstjenesten reduserer oppfølgingsbesøk til tross for at barn og fosterforeldre ønsker slik hyppighet som har vært praktisert tidligere. Vi har ikke funnet faglige vurderinger som er i tråd med disse ønskene som fosterbarn og fosterforeldrene har formidlet.
Intervjuer
Fosterforeldre og saksbehandler gir tilbakemelding om at det er god dialog om tilpasninger og at fosterforeldre tar kontakt ved behov. Fosterfamiliene opplever at barnevernstjenesten kommer på besøk etter avtale og at det iverksettes veiledning og avlastning etter behov. Saksbehandlerne beskriver at det er opp til den enkelte å vurdere behovet for flere besøk eller tettere oppfølging, og at disse vurderingen ikke må avklares med leder.
3.2.6 Barnevernstjenesten gjør en forsvarlig vurdering av barnets utvikling og omsorgssituasjon og konkluderer på om det er behov for endringer eller ytterligere tiltak
Saksgjennomgang
Vurderinger knyttet opp mot barnets fungering og utvikling er ikke dokumentert i saksmappene. Det er få saker som innehar barnevernfaglige vurderinger basert på barnets utvikling og behov for hjelp, eller at barnets beste og andre relevante hensyn vektes opp mot hverandre. Det er uklart om barnevernstjenesten konkluderer i tråd med de vurderingene som foretas når dokumentasjonen er mangelfull.
Intervjuer
Saksbehandlerne beskriver at det gjennomføres faste drøftingsmøter og at det utover dette er lav terskel for å drøfte med en kollega eller leder for å få avklaringer. Det fremkommer imidlertid ingen systematikk eller fast struktur for vurdering av barnets utvikling, situasjon og iverksetting av tiltak.
3.2.7 Barnevernstjenesten iverksetter nødvendige beslutninger om behov for endringer eller ytterligere tiltak
Saksgjennomgang
Av saksdokumentasjon fremgår det at noen fosterhjem mottar ekstra tiltak, eksempelvis ekstern veiledning. Det fremstår derfor som at barnevernstjenesten har et system for å fange opp hjemmene som har behov for forsterkninger, og at tiltak blir iverksatt overfor disse. Vi ser imidlertid ikke at det foretas faglige vurderinger ved slike beslutninger. Det fremkommer i liten grad av sakene om tiltakene kommuniseres til barnet.
Intervjuer
I intervjuene kommer det frem at den enkelte saksbehandler opplever at nødvendige tiltak blir iverksatt dersom behovet tilsier det, og at det vurderes hvorvidt det er behov for umiddelbare tiltak. De ansatte opplever at de sender henvisninger og tar kontakt med aktuelle instanser ved behov. De forteller at de ikke har noen rutiner som skal sikre at nødvendige endringer og tiltak iverksettes. Det beskrives i tillegg en tillitsbasert ledelse i omsorgsteamet, der den enkelte saksbehandler har ansvar for å følge opp at nødvendige endringer eller tiltak blir iverksatt.
4. Vurdering av faktagrunnlag opp mot aktuelt lovgrunnlag
Av gjennomgått styringsdokumentasjon vurderer Statsforvalteren at det ikke foreligger rutiner og prosedyrer som beskriver barnevernstjenestens oppfølgingsarbeid for barn som bor i fosterhjem. Barnevernstjenesten har en sjekkliste og en prosedyre som knytter seg til fosterhjemsområdet, men den begrenser seg til innflyttingsfasen og sier ingenting om det videre oppfølgingsarbeidet.
Barnevernstjenesten har to maler som den benytter i sitt arbeid; referat fra oppfølgingsbesøk og omsorgsplan. Disse malene er nylig revidert og er egnet til å heve kvaliteten i dokumentasjonskravene til barnevernstjenesten. Vi ser imidlertid at disse ikke systematisk blir benyttet av alle saksbehandlerne.
Statsforvalteren vurderer at de rutinene og prosedyrene barnevernstjenesten har i liten grad er egnet til å beskrive det oppfølgingsansvaret barnevernstjenesten har for barn som bor i fosterhjem.
Noen saker følges opp av saksbehandler fra annet team, uten at denne deltar på teammøter forbeholdt omsorgsteamet. Det kommer frem gjennom intervjuene at formålet er å unngå skifte av saksbehandler av hensyn til barna. Statsforvalteren vurderer at barnevernstjenesten må finne en struktur som gjør at saksbehandlerne som har disse sakene i tilstrekkelig grad er faglige oppdatert på oppfølgingsarbeidet og at sakene blir drøftet i omsorgs- og ettervernsteamet, slik at kravet til faglig forsvarlighet, systematikk og ledelse blir ivaretatt.
Avvikssystemet til kommunen blir benyttet til å melde avvik. Dette begrenser seg imidlertid til HMS- relaterte avvik. Når det kommer til å fange opp og avdekke avvik i saksbehandlingen har ikke barnevernstjenesten en tilstrekkelig internkontroll til å fange opp dette.
I forkant av tilsynet leverte kommunen en egenrapportering. Det fremgår av egenrapporteringen at barneverntjenesten i stor grad har nødvendige rutiner, internkontroll og omforent praksis i oppfølgingsarbeidet av barn plassert i fosterhjem. Statsforvalteren vurderer at rapporten ikke i tilstrekkelig grad gir innblikk i hvilke utfordringer og kvalitetsforbedring barnevernstjenesten står overfor og er i behov av, og egenrapporteringen samsvarer ikke med Statsforvalterens funn.
Vi vurderer at barnevernstjenesten i stor grad tilrettelegger for og gir barnet mulighet til å medvirke i sin oppfølging av barn i fosterhjem. Barna gis anledning til å snakke alene med barnevernstjenesten og den tilrettelegger kontakten ut fra barnets behov og ønsker. Vi har imidlertid funnet saker der barnevernstjenesten ikke i tilstrekkelig grad har vektet barnets synspunkt opp mot barnevernfaglige vurderinger. Dokumentasjonen av barnets medvirkning er i disse sakene ikke tilstrekkelig ivaretatt.
De ansatte strekker seg langt for å tilpasse oppfølgingen, for gode relasjoner og løpende dialog med fosterhjemmene. Det gjennomføres møter, telefonkontakt og ekstra hjemmebesøk ved behov. Dette legger til rette for at barnevernstjenesten er oppdatert på sakens status. Flere saksbehandlere har fulgt opp barna og fosterfamilien over lengre tid. Slik praksis er egnet til å fange opp situasjoner der det er behov for endringer eller ytterligere tiltak. At barnevernstjenesten fortløpende drøfter konkrete behov i fosterhjemmet på teammøter og med kollegaer, er med på å kvalitetssikre oppfølgingen.
Barnevernstjenesten har en høyere andel slekt- og nettverksplasseringer enn landsgjennomsnittet, og det fremstår som at barnevernstjenesten har jobbet systematisk med dette. Vi har imidlertid sett eksempler på at disse fosterhjemmene får et stort ansvar for bl.a. gjennomføring av samvær.
Statsforvalteren vurderer at barnevernstjenesten i større grad bør tilpasse sin oppfølging ut fra de utfordringene som kan oppstå ved slike plasseringer sett opp mot ordinære fosterhjemsplasseringer.
I saksmappene foreligger det ikke skriftlige vurderinger av hvordan barnevernstjenesten vurderer barnets situasjon, planlegger sitt arbeid, vurderer behov for endringer eller hvorvidt plasseringen fungerer etter sitt formål. Vi vurderer at planleggingen i stor grad begrenser seg til gjennomføringen av de fire lovpålagte oppfølgingsbesøkene. Utover dette er oppfølgingen basert på sakens utvikling og hvordan den enkelte saksbehandler følger opp. Det er en stor risiko for svikt ved en slik innretning på tjenesten. Vi kan ikke finne det dokumentert at barnevernstjenesten planlegger sitt oppfølgingsarbeid ved hjelp av arbeidsplaner, årshjul eller andre verktøy som sikrer en systematisk planlegging. Dette medfører en risiko for at barnevernstjenesten ikke kartlegger eller identifiserer relevante forhold rundt barnet eller at oppfølgingen er systematisk. Konsekvensen av denne risikoen kan være at barnet ikke mottar den oppfølgingen det er behov for og at ikke alle behov blir fanget opp på et tidlig stadium.
Statsforvalteren har under tilsynet avdekket flere saker som tilsier at barnevernstjenesten burde fremmet sak om samværsstans, eller reduksjon i antall samvær på et tidligere tidspunkt, men hvor saksdokumentasjonen ikke i tilstrekkelig grad viser hvilke faglige vurderinger som ligger til grunn for å fortsatt gjennomføre samvær. Vi ser dette i sammenheng med at barnevernstjenesten mangler en klar praksis for dokumentasjon av barnevernfaglige vurderinger, og vurdering av barnets beste i sin saksbehandling, sammenholdt med nødvendig styringsdokumentasjon for å ivareta en forsvarlig saksbehandling.
Lederne vi snakket med i tilsynet beskrev at det er en tillitsbasert ledelse i kommunen, der den enkelte leder har selvstendig ansvar og tillit fra sin overordnede. Statsforvalteren vurderer at kommunens ledelse i større grad bør bistå barnevernstjenesten i arbeidet med internkontroll i tjenesten, og at sammenhengen mellom tjenesten og kommunen for øvrig bør komme tydeligere frem i internkontrollen. Når alle ledd i kommunens organisasjonsstruktur er basert på tillit til at den enkelte vet hva som er forventet, uten at ansvar, myndighet og rutiner er tilstrekkelig tydeliggjort, er risikoen for svikt betydelig. Slik tjenesten i dag er innrettet er det stor risiko for at saksbehandlingen blir personavhengig og at det er opp til den enkelte saksbehandler å beslutte innretningen på oppfølgingen. Barnevernstjenesten har flere erfarne saksbehandlere som er bevisst sitt arbeidsansvar, og som arbeider godt med oppfølgingsarbeidet. Dette oppfyller imidlertid ikke det kravet som stilles til kommunen av en systematisk ledelse og internkontroll for å sikre en likeverdig og felles kvalitetssikret praksis.
5. Konklusjon
- Barnevernstjenesten planlegger ikke oppfølgingen i tilstrekkelig grad, da den mangler relevant planverk. Det fremgår ikke at barnevernstjenesten vurderer barnets helhetlige situasjon og behov ved en systematisk evaluering av hvorvidt plasseringen fungerer etter sitt formål.
- Barnevernstjenesten dokumenterer i liten grad sine vurderinger i sakene, og det fremkommer ikke hvordan barnets synspunkter blir vektet og vurdert. Det blir ikke gitt informasjon om barnets rett til å ha med tillitsperson i møte med Konsekvensen av manglene er at barna risikerer å ikke få nødvendig hjelp og støtte tilpasset sine behov. Dette vurderes å være et brudd på bvl. §§ 1-7, 8-3, 12-4 og 1-4 jf. forskrift om medvirkning og tillitsperson § 12.
- Videre har Statsforvalteren avdekket mangler i kommunens styring, ledelse og kontroll med oppfølging av barn i Det er ikke utarbeidet nødvendige rutiner og prosedyrer, og ledelsen har ikke et system for å følge med på om kvaliteten på arbeidet er i tråd med lovkrav. Konsekvensen av manglene er at saksbehandlingen blir personavhengig og at det ikke er noe system som fanger opp utilsiktede variasjon i oppfølgingsarbeidet. Det vil også være utfordrende for ansatte å vite hva som forventes i deres arbeidsprestasjoner. Dette er brudd på kommuneloven § 25-1, jf. bvl. § 15-2, fjerde ledd.
6. Oppfølging av påpekte lovbrudd
Vi ber kommunen utarbeide en plan med nødvendige tiltak for å rette lovbruddet, og sende den til Statsforvalteren innen 11. mars 2024. Planen bør inneholde følgende:
- Konkrete målformuleringer for hva som skal forbedres
- Tiltak som skal gjennomføres for å skape forbedring
- Frister for iverksetting og evaluering av om tiltakene har virket som planlagt
- Beskrivelse av hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene blir iverksatt og gjennomført
- Beskrivelse av hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene har virket som planlagt
Kort tid etter at planen er mottatt vil Statsforvalteren ta kontakt med kommunen for å avtale tidspunkt for dialogmøte. Det er kommunens plan som vil være tema på møtet, i tillegg til at det planlegges for videre dialog. Antall dialogmøter vil avhenge av omfang og alvorlighet av lovbrudd. For å undersøke om tiltakene har ført til forsvarlig praksis, vil kommunen bli bedt om å utføre en egenkontroll. I egenkontrollen skal kommunen gjennomgå saker ved å fylle ut et skjema med spørsmål. Tidspunkt for gjennomføring av egenkontroll avtales i dialogmøte. Statsforvalteren kan i tillegg utføre en stikkprøvekontroll dersom det er nødvendig.
Vedlegg: gjennomføring av tilsynet
Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:
- Revisjonsleder Pernille Wittbank Alexandersson
- Revisor Maria Kjølberg Evensen
- Revisor Mary Kristin Hernes Ringerud
- Observatør Helene Hvaal Solberg
I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på informasjonsmøte og oppsummerende møte ved tilsynsbesøket
Ikke publisert her
Grunnlagsdokumentasjon:
- Tilstandsrapport Nesodden barnevern 2023
- Internkontrollskjema
- Virksomhetsplan for barn-, unge- og familier Nesodden kommune 2020
- Mål for internkontroll barneverntjenesten i Nesodden kommune
- Rapport etter gjennomført oppfølging med barn i fosterhjem
- Mal for omsorgsplan
- Kompetanseplan
- Risiko og sårbarhetsanalyse
- Rutiner og prosedyrer for oppfølgingsarbeidet for barn plassert i fosterhjem (sjekkliste fosterhjemsavtale/omsorgsovertakelse)
- Møtestruktur for barneverntjenesten
- Prosedyre fagleder
- Prosedyre barnevernleder
- Prosedyre omsorg- og ettervernsteam
- Prosedyre oppfølging av barn og foreldre etter omsorgsovertakelse
- Rutine vedrørende vold og trusler
- Risikomatrise
- Ros analyse vedrørende vold og trusler
Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet
2022–23 Barneverntjenestens ansvar for oppfølging av barn plassert i fosterhjem
Søk etter tilsynsrapporter