1. Innledning

I 2024 og 2025 inviteres alle barnevernstjenester til å delta i en landsomfattende tilsynsaktivitet. Tilsynsaktiviteten er en oppfølging av det landsomfattende tilsynet med barnevernstjenestens undersøkelsesarbeid i 2020-2021. Tilsynet viste lovbrudd i mange barnevernstjenesters praksis. Konsekvensen av dette er at barn ikke får avklart hjelpebehovet i tide og det er dermed fare for at de ikke får nødvendig hjelp, omsorg og beskyttelse. Årsaken til at det ble slik, var særlig mangel på tilstrekkelig styring og ledelse av undersøkelsesarbeidet.   

Tilsynsaktiviteten går ut på at barnevernstjenesten gjennomfører egenkontroll av kvaliteten på undersøkelsesarbeidet og følger opp med forbedringsarbeid der det er nødvendig. Statsforvalteren gir veiledning til barnevernstjenesten om kravene til styring og ledelse, og hvordan man kan arbeide med forbedring på en kunnskapsbasert måte. Barnevernstjenestene avgjør om de vil delta i tilsynsaktiviteten eller ikke. Tilsynsmyndigheten anbefaler sterkt at alle barnevernstjenestene blir med, fordi vi har mange tilsynserfaringer som viser at undersøkelsesarbeidet er et område med stor fare for svikt. Undersøkelsesfasen danner grunnlaget for det videre forløpet i barnevernssaken. Kommer man feil ut her, kan det få store konsekvenser videre. 

Helsetilsynet har valgt å gjennomføre tilsynet på denne måten for å nå ut til flest mulig barnevernstjenester. Erfaringer fra to runder med landsomfattende tilsyn med svikt på stort sett de samme områdene, gjør at det vil være mer formålstjenlig å velge en annen tilnærmingsmåte enn systemrevisjoner. Gjennom tilbud om egenkontroll og støtte i forbedringsprosesser kan tilsynet bidra til å øke forståelsen av innholdet i kravene til undersøkelser, for behovet for styring og ledelse, og for systematisk forbedringsarbeid i barnevernstjenestene.  

Formålet med tilsyn er å bidra til å styrke kvaliteten i barnevernet og til at barnevernsmyndighetene ivaretar barn og foreldres rettssikkerhet og yter forsvarlige tjenester og tiltak. Funn i tilsyn med undersøkelser og generell innsikt i utfordringer knyttet til barnevernstjenestens undersøkelsesarbeid, tilsier at det fremdeles er behov for at tilsynsmyndigheten retter oppmerksomheten mot temaet. Det er vel kjent at det er risiko for gjentakende svikt i undersøkelsesarbeidet. Det landsomfattende tilsynet avdekket en alvorlig situasjon som krever oppfølging.

Det vil være lite hensiktsmessig å gjennomføre en ny runde med systemrevisjoner så kort tid etter forrige tilsyn. Systemrevisjon er en ressurskrevende metode som kun treffer et utvalg av barnevernstjenestene. En tilsynsaktivitet hvor barnevernstjenesten selv gjør en vurdering av undersøkelsesarbeidet med sikte på å avdekke eventuelle sviktområder, vil nå flere og kunne gi læringseffekt fordi barnevernstjenesten selv involveres i utrednings- og vurderingsprosessen. Helsetilsynet har tidligere benyttet seg av ulike former for egenvurderingstilsyn og har mottatt positive tilbakemeldinger fra kommunene på verdien av dette.

Målet med egenkontrollen er at barnevernstjenestene selv identifiserer eventuell svikt i oppfyllelsen av sentrale lovkrav knyttet til undersøkelsesarbeidet. Basert på resultatene fra egenkontrollen gjennomfører barnevernstjenesten et forbedringsarbeid, med sikte på å rette opp i svikten som ble oppdaget i egenkontrollen.

For at tilsynsaktiviteten skal nå sitt formål, er det avgjørende at barnevernstjenestene avdekker og følger opp identifisert svikt eller risiko for svikt. Helsetilsynet forventer at barnevernstjenestene vil variere i sin kompetanse og kapasitet til å gjennomføre og lykkes med denne typen arbeid. Derfor skal statsforvalteren tilby veiledning til barnevernstjenestene. Veiledningen skal være fleksibel og tilpasset slik at den best mulig støtter barnevernstjenestene i oppfølgingsarbeidet.

Statsforvalterens veiledningsrolle er spesielt viktig i gjennomføringen av denne tilsynsaktiviteten. Statsforvalterne veileder barnevernstjenesten om hvordan lovverket som det føres tilsyn med, er å forstå. Veiledningen skal bidra til at kommunen får en riktig forståelse for regelverket som gjelder undersøkelsene og internkontroll, og gjøres kjent med anerkjent kunnskap om forbedringsarbeid. Selv om tilsyn og veiledning er nært knyttet til hverandre, er det også noen vesentlige forskjeller:

• Veiledningen fra tilsynsmyndigheten forklarer lovverket som barnevernstjenesten er forpliktet til å følge. Riktig forståelse av regelverket er viktig for at barnevernstjenesten skal være i stand til å oppfylle sine forpliktelser etter barnevernsloven.
• Veiledning skal ikke være en rettslig vurdering av tilstanden i den konkrete barnevernstjenesten. Veiledningen skal være generell og prinsipiell, den skal ikke løse barnevernstjenesten spesifikke utfordringer.
• Veiledningen gis på et konkret område/tema, og dekker dermed ikke alle aspekter ved barnevernslovgivningen.

Kvalitetsforbedring er en kontinuerlig prosess som handler om å finne ut hva som kan bli bedre, sette i gang tiltak, sjekke om tiltakene virker og justere dem basert på det man finner ut. Tilnærmingen er svært relevant i sammenheng med internkontroll, ettersom begge fokuserer på å identifisere, vurdere og forbedre kvaliteten på tjenestene virksomheten skal levere. Forskjellen ligger i omfanget og formålet med de to tilnærmingene. Mens internkontrollansvaret etter kommuneloven er spesifikt rettet mot å sikre overholdelsen av lovkrav, er kvalitetsforbedring en mer generell metodikk for å oppnå kontinuerlig forbedring i en virksomhet.  

I denne tilsynsaktiviteten skal statsforvalterne understøtte, dvs. bistå og bekrefte, barnevernlederens ansvar for å gjennomføre systematisk forbedringsarbeid når det trengs. Det er utarbeidet veiledningsmateriell som kan brukes til slik formidling, og som også kan sendes til barnevernstjenestene som vil ha det.

Kommunene og barnevernstjenestene står fritt til å gjennomføre forbedring slik de selv ønsker, så lenge de sørger for at praksis blir korrigert i tråd med regelverket og fyller kravene til internkontroll.

Veiledningsmateriellet om forbedringsarbeid som er utarbeidet i denne tilsynsaktiviteten bygger på kunnskap om forbedring, og på modeller og verktøy for forbedringsarbeid i velferdstjenesten, som Helsedirektoratet har laget.

Forbedringsguiden 2024 er en viktig kilde til kunnskap.  For mer kunnskap om forbedringsarbeid i velferdstjenestene anbefaler vi å bruke Helsedirektoratets nettsider: https://www.itryggehender24-7.no/kvalitetsforbedring.

Mer om hvordan barnevernstjenestene kan planlegge og gjennomføre kvalitetsforbedring i denne tilsynsaktiviteten finnes i kapittel 5 i veiledningen til barnevernstjenestene.