1. Sammendrag

Statens helsetilsyn har ført tilsyn med XXXX etter at vi mottok et varsel om en alvorlig uønsket hendelse ved XXXX, der en alvorlig nyresyk pasient ikke ble kalt inn til poliklinisk kontroll som planlagt.

Vi har kommet til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp. Planlagt poliklinisk kontrolltime ble utsatt to påfølgende ganger, uten at det samtidig ble vurdert om slik utsettelse av timen var forsvarlig ut fra pasientens helsetilstand. Det viste seg at pasientens nyresykdom utviklet seg i svært negativ retning i påvente av kontrolltimen.

Vi vurderer at årsaken til svikten i håndteringen av pasienten, er et utslag av mangler ved sykehusets tilrettelegging og styring. Gjennomgangen av saken har vist at sykehuset hadde tilgjengelig gode systemer for oversikt over utviklingen på ventelistene, men at informasjonen som var tilgjengelig ikke ble benyttet i risikohåndteringen i klinikken. Sykehusets organisering, med delt ansvar for håndtering av utsettelser av timer mellom to klinikker, fagområder med «enespesialister» (ansatt kun en lege-spesialist i faget) og uklare oppgave- og ansvarsforhold i arbeidsflyten, bidro til en situasjon der medisinsk personell ikke ble involvert i vurderingen av om det var faglig forsvarlig å utsette timen. Det kom frem at dette ikke var et isolert tilfelle, men også hadde forekommet for flere andre pasienter.

Det manglet systemer for samhandling internt og eksternt, f.eks. med andre sykehus og pasienters fastlege, samt utveksling av informasjon om prøvesvar.

Gjeldende praksis og rutiner for informasjon til pasienter var også mangelfull. Om en ikke fikk kontakt med pasienten for informasjon om utsettelse av kontrolltime, ble det lagt igjen talemelding på telefonen. Vi vurderer at en slik praksis ikke er tilfredsstillende for å sikre seg at informasjonen kommer frem og blir forstått.  Standardbrevet for informasjon til pasienten om utsettelse av time, forklarte ikke på en god måte hvordan pasienten skal forholde seg ved en eventuell forverring av helsetilstanden i påvente av time.

Sykehuset har iverksatt flere gode prosesser for forbedring av kvaliteten og sikkerheten for den aktuelle pasientgruppen, og det er identifisert risikoområder der de har foreslått tiltak for forbedring. Det gjenstår imidlertid å konkludere med hvilke tiltak sykehuset skal iverksette, gjennomføre og implementere tiltakene i praksis og å evaluere om tiltakene har ønsket effekt for pasientene.