3. Årets aktiviteter og resultater

Årsrapporten søker å gi et helhetlig bilde av årets aktiviteter og resultater for Helsetilsynet og statsforvalterne. Ytterligere informasjon finnes i statsforvalternes årsrapporter, artikler fra Helsetilsynet og Tilsynsmeldingen.

Helsetilsynet har stort sett nådd sine resultatmål, med unntak av saksbehandlingstiden for tilsynssaker som startet som varsel. Det har vært mer utfordrende for statsforvalterne å levere på sine resultatmål i tildelingsbrevet.

Den langvarige pandemien har hatt konsekvenser for hvordan vi har ivaretatt oppgaveløsningen. Vi har justert fremgangsmåter og arbeidsmåter for å kunne ivareta vår rolle i en beredskapssituasjon. I 2022 ble beredskapen satt på nye prøver som følge av invasjonen i Ukraina.

Statens helsetilsyn igangsatte i 2021 en gjennomgang av tilsynssaker der helsepersonell har hatt en seksuell relasjon til pasient eller bruker, eller har begått seksuelt grenseoverskridende handlinger. Helsetilsynet ser svært alvorlig på tilfeller der helsepersonell mot bedre vitende og med et klart potensiale for skade, privatiserer behandlingsrelasjonene eller krenker de grensene bruker eller pasient har for å beskytte sin integritet.

Gjennomgangen av tilsynssakene hadde hovedfokus på å vurdere statsforvalternes og Helsetilsynets saksbehandling av disse sakene. Arbeidet kom i gang i etterkant av medias oppmerksomhet på temaet, og førte også til at Helse- og omsorgsdepartementet satte ned et eget utvalg, pasientovergrepsutvalget. Både pasientovergrepsutvalget og Helsetilsynets interne arbeidsgruppe har i sine rapporter kommet med mange anbefalinger for videre tiltak som kan bidra til pasientsikkerheten på dette området. Rapportene ble ferdigstilt våren 2022.

Helsetilsynets interne arbeidsgruppe fant ikke stor svikt eller feilaktig praksis, men rapporten gir mange anbefalinger på sentrale områder som brukerinvolvering, anmeldelser og begrensede autorisasjoner inkludert bruken av veiledning og søknader etter tilbakekall av autorisasjon. I tillegg ga arbeidsgruppen anbefalinger om mulige endringer i lovverket. Pasientovergrepsutvalget ga også mange anbefalinger om endring av praksis innenfor gjeldende rett, men også om tiltak som krever lovendringer og konkrete forslag til slike endringer.

De ulike anbefalingene i begge rapportene har i 2022 blitt vurdert, og en plan for videre oppfølging av anbefalingene er utarbeidet.  Arbeidet med å følge opp anbefalingene ble påbegynt høsten 2022. Hovedfokuset i høst var blant annet på endringer i saksbehandlingsveilederen og kvalitetssikring av møter med pasienter og brukere. Det videre arbeidet vil dreie seg om kvalitetssikring av bruken av veiledning som vilkår i autorisasjoner med begrensning, og som tiltak gjennomført av de som har mistet sin autorisasjon og som senere ønsker å søke om en ny autorisasjon. Det er også planlagt et omfattende samarbeid med statsforvalterne om mange sider ved saksbehandlingen av rollesammenblandingssaker.

Tilsynsordning med omsorgen for enslige mindreårige (EMA) på asylmottak trådte i kraft 1. juli 2022. Den innebærer at statsforvalteren skal føre tilsyn med at omsorgen for enslige mindreårige som bor i asylmottak utføres i samsvar med utlendingsloven og forskrifter, jf. utlendingsloven § 95 tredje ledd. Helsetilsynet er overordnet faglig tilsynsmyndighet og har i 2022 utarbeidet veileder for det nye tilsynsområdet. Statsforvalteren i Oslo Viken har gjennomført det første tilsynet.

Tilgjengelighet til sosiale tjenester var tema for en landsomfattende undersøkelse i 2020–21. Tema ble avgrenset til de tre viktigste kanalene inn til Nav-kontoret: telefon, digitale løsninger og personlig oppmøte uten timeavtale.  

Statsforvalterne har kartlagt situasjonen i 70 utvalgte kommuner. Brukerstemmen har hatt en sentral plass i undersøkelsen og statsforvalterne har intervjuet til sammen 322 brukere. De har også intervjuet 544 ansatte og ledere og har innhentet informasjon fra 212 samarbeidspartnere.

Helsetilsynet har analysert og vurdert funnene. Funn, vurderinger og våre anbefalinger til departement, direktorat og kommuner er beskrevet i rapporten «Landsomfattende undersøkelse av tilgjengelighet til sosiale tjenester i Nav». Rapporten ble publisert i oktober 2022. I august 2022 skrev Helsetilsynet også en artikkel om undersøkelsen i Tilsynsmeldingen, med hovedfunn og overordnede anbefalinger.

Undersøkelsen viser at brukere uten timeavtale fikk hjelp når mottaket var åpent og betjent, men Nav-kontorene hadde svært begrensede åpningstider. 49 av 70 kontor hadde åpent seks timer eller mindre pr. uke.

Brukerne fikk som regel hjelp når de fikk snakke med noen på telefon, men det kunne ta lang tid før de fikk hjelp. Selv om behovet var akutt, kunne det gå flere dager før brukerne fikk hjelp. Helsetilsynets undersøkelse av Nav kontaktsenter i 2021 viste at det var barrierer i Navs telefoniløsning som for eksempel manglende vakttelefon på Nav-kontoret. Barrierene førte til lang ventetid for mange brukere av sosiale tjenester.

Brukere som av ulike grunner ikke benyttet digitale kontaktflater, opplevde Nav-kontoret som lite tilgjengelig. Samtidig var digitale brukere ofte fornøyd med tilgjengeligheten til de sosiale tjenestene.

Undersøkelsen viser at tilgjengelighet til sosiale tjenester ikke var godt nok forankret i partnerskapet mellom kommunen og den statlige delen av Nav.

Resultatene fra undersøkelsen har fått stor oppmerksomhet. Et mediesøk i Infomedia viser 147 treff i perioden 14. august til 2. desember 2022. Helsetilsynet har gitt flere intervjuer, og har holdt mange presentasjoner både internt og eksternt. Arbeids- og velferdsdirektoratet har med utgangspunkt i undersøkelsen satt i gang et utviklingsarbeid for å bedre tilgjengeligheten til de sosiale tjenestene i Nav. Flere Nav-kontor har utvidet sine åpningstider for oppmøte uten timeavtale, og flere har etablert ordninger med vakttelefon. Helsetilsynets rapport blir ofte vist til når velferdstjenestenes vilkår settes på dagsorden.

Arbeids- og velferdsdirektoratet har skrevet brev til kommunene om at de forventer

at Nav-kontorene skal være tilgjengelige, også for de som ikke har digital kompetanse og for de som møter opp uten timeavtale. Helsetilsynet ser at forventningene nå er tydeligere beskrevet enn de var da vi startet den landsomfattende undersøkelsen. Samtidig mener Helsetilsynet at tydeligere krav i lov eller forskrift må på plass, for at det i framtiden skal bli mulig å føre ordinært tilsyn i form av lovlighetskontroll med dette tema.

Fastlegeordningen har over lengre tid vært under press. Per 1.kvartal 2022 stod 153 000 personer i Norge på en liste uten fast lege. Disse har rett til fastlege, en rettighet de i realiteten ikke får innfridd. Situasjonen var alvorlig slik Helsetilsynet vurderte det.

Etter tett dialog med tilsynslederne hos statsforvalterne om utviklingen, besluttet Helsetilsynet å gå gjennom ferske tilsynserfaringer om allmennlegetjenester og legevakt i kommunene.  Statsforvalterne gikk gjennom til sammen 410 tilsynssaker relatert til disse temaene for perioden 01.01.22 til 30.04.22. Helsetilsynet gjennomført intervjuer med alle statsforvalterne om saksmaterialet og annen relevant informasjon de hadde om situasjonen. Vi hadde også møte med brukerrådet i Helsetilsynet for å få innspill.

Samlet sett viste gjennomgangen av tilsynserfaringer at fastlegeordningen var under press i hele landet. Kommunenes evne og muligheter til å levere forsvarlige allmennlegetjenester var på strekk.

Situasjonen var særlig alvorlig for pasienter som i utgangspunktet er sårbare, de som har sammensatte helseproblemer og som trenger jevnlig oppfølging av fastlegen. Eldre multisyke pasienter som ikke har tilgang til en stabil fastlegerelasjon, forsinket diagnostikk av kreftsykdom og svikt i oppfølgingen av personer med alvorlig sykdom etter behandling i spesialisthelsetjenesten er eksempler på svikt i helsehjelpen som allerede har skjedd. Helsetilsynet vurderer dette som en pågående risiko og antar at tilsvarende svikt skjer igjen.

Helsetilsynet publiserte resultatene i rapport 3/2022 «Presset fastlegesituasjon har konsekvenser for pasientene – gjennomgang av tilsynserfaringer» og formidlet også vår bekymring til HOD i eget møte. Rapporten fikk mye oppmerksomhet i media og bidro særlig til å sette lys på konsekvenser for pasientene.

I 2022 førte vi tilsyn med to helseforetak og prosjektleder i Norwait-studien, en multisenterstudie kalt «Watch and wait – ved komplett klinisk respons etter neoadjuvant stråling for endetarmskreft». Standard behandling for denne pasientgruppen er operasjon med fjerning av hele eller deler av tarmen, men i denne studien ønsket man å «vente og se» om operasjon kunne unngås for pasienter som etter behandling ikke lenger hadde tegn til gjenværende kreft (komplett klinisk respons).

Riktig inkludering av pasienter var sentralt for å kunne gjennomføre studien, da studien medførte stor risiko for pasientene ved feil inkludering. Tilsynssaken avdekket blant annet at ett av helseforetakene som var med i studien ikke hadde gjennomført studien i henhold til godkjent forskningsprotokoll og REK-godkjenning (REK står for regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk). Helseforetaket tillot at prosjektet pågikk til tross for at de var kjent med at flere av vilkårene i forskningsprotokollen ikke ble fulgt. Dette førte til at flere pasienter ble inkludert i studien i strid med godkjent forskningsprotokoll. Følgene av avvikene er at flere pasienter ble utsatt for høyere risiko ved inklusjon i studien enn det som var forutsetningen da studien ble forhåndsgodkjent av REK. Helsetilsynet påla stansing av studien ved dette helseforetaket. Vi slo fast at forskningen var uforsvarlig og utgjorde et brudd på kravet til forsvarlighet i medisinsk og helsefaglig forskning og kravet om internkontroll.

En rekke oppgaver og aktiviteter er knyttet til realiseringen av Strategisk plan for Helsetilsynet. Strategisk plan gjelder for perioden 2020–25. Den har følgende mål:

1. Statsforvalterne og Helsetilsynets arbeid med tilsyn og klager er av høyeste kvalitet
2. Vårt tilsyn er virkningsfullt og effektivt
3. Kunnskap fra tilsyn og klagesaker brukes av dem som trenger den
4. Brukerinvolvering skal gi best mulig tilsyn
5. Vårt arbeid skal være i forkant av fremtidens tilsynsfaglige behov

Flere viktige arbeider for å realisere målene i strategisk plan er i gang og i teksten under beskriver vi noen av de viktigste aktivitetene i 2022.

For å oppfylle formålet med tilsyn, må tilsynskjeden fungere som en helhet og det må være høy faglig kvalitet på arbeidet med tilsyn og klager. Tilsynsmyndighetene må derfor behandle tilsynssaker og klager hensiktsmessig og likt. Helsetilsynet og statsforvalterne må ha et tett og nært samarbeid, og Helsetilsynet må utøve en overordnet faglig styring for å sikre at hensynene til kvalitet og likhet ivaretas. Det er en viktig målsetting at den enkelte borger, aktuelle virksomheter og fagutøvere skal erfare at dette er ETT tilsyn.

«Overordnet faglig styring» ble etablert som prosjekt i 2021 med det formål å utarbeide forslag til tiltak som skal bidra til økt kvalitet, mer enhetlig praksis og en helhetlig og sammenhengende tilsynskjede. Prosjektet ble videreført i drift som et arbeidslag på tvers av organisasjonen i 2022. Arbeidslaget har hatt ansvar for videreføring av de tiltak som ble vedtatt i prosjektperioden.

Utvikling av et helhetlig tilsyn handler om relasjoner og kulturbygging så vel som oppgaveløsning. Utvikling av relevante møtearenaer med aktuelle saker på dagsorden har vært en prioritert oppgave, med bl.a. etablering av halvårlige samlinger for mellomlederne i embetene og Helsetilsynet. Helsetilsynet har videreført korte, månedlige digitale tilsynsledermøter i tillegg til halvårlige samlinger.

Helsetilsynet startet i 2022 med halvårlige digitale faglige styringsdialogmøter med den enkelte statsforvalter. I disse møtene er det fokus på arbeidet med de i tildelingsbrevet prioriterte oppgavene, i tillegg til utfordringer som den enkelte statsforvalter har for å utføre godt tilsynsfaglig arbeid.

Det er opprettet et felles nasjonalt styringspanel som viser resultater (saksbehandlingstider og restanseutvikling) for viktige, utvalgte sakstyper. Styringspanelet er lett tilgjengelig for statsforvalterne så vel som Helsetilsynet, og gir et daglig oppdatert bilde av utviklingen på saksområdene. I 2023 vil flere sakstyper bli lagt inn.

Styringspanelet gir utelukkende kvantitative data. Det er en målsetting å også følge med på kvaliteten i tilsynsarbeidet. Et viktig tiltak i 2022 har derfor vært utarbeidelse av overordnede kvalitetsmål for tilsyn. Kvalitetsmålene er laget i samarbeid med tilsynslederne og mellomlederne hos statsforvalterne. Når kvalitetsmålene er fastsatt blir det utarbeidet kvalitetsindikatorer for tilsynsarbeidet. Implementering av kvalitetsmål og kvalitetsindikatorer blir et av de viktigste satsningsområdene i 2023.

Videre er det gjennomført tverrsektorielle møter med relevante direktorater for erfaringsutveksling rundt overordnet faglig styring av statsforvalterne.

Det er også gjort et større arbeid for å utvikle felles kunnskapsgrunnlag. Det er gjort ved å hente inn og systematisere eksisterende data som er relevante for prioriteringsprosesser ved planlegging av tilsyn og tilsynsfaglig oppfølging av virksomheter. Arbeidet for utvikling av felles fagsystem med statsforvalterne er videreført, men dette har en lengre tidshorisont og krever involvering av mange videreført, men dette har en lengre tidshorisont og krever involvering av mange aktører.

Utviklingsprosjekt for tilsynssaker i helse- og omsorgstjenestene, kortnavn Tilsynssakprosjektet, startet med forprosjekt i 2018 og ble avsluttet ved utgangen av 2022 med intern sluttrapport. Oppdraget til og leveransene fra prosjektet har tematisk handlet om

• Ny og oppdatert veiledning til statsforvalterne i digitalt format på Losen (ca. 50 artikler)
• Ny og oppdatert veiledning til Statens helsetilsyn samordnet med veiledningen til statsforvalterne (ca. 25 artikler)
• Opplegg for, gjennomføring og tilrettelegging av opplæring for praksisendring hos statsforvalterne og i Helsetilsynet
• Utvikling av revidert NESTOR-registrering av tilsynssakshåndteringen i tråd med ny veiledning
• Foreslått kvalitetsmål med indikatorer for tilsynssaksbehandlingen i helse- og omsorgstjenestene hos statsforvalterne

I sluttfasen av prosjektet har det vært arbeidet med overgangen til videre kvalitetsutvikling av tilsynssakarbeidet gjennom å beskrive innhold, organisering og oppfølging i driftsorganisasjonen. Prosjektet har utviklet veiledningen som beskriver «hva og hvordan» vi skal behandle tilsynssaker og har foreslått kvalitetsmål og kvalitetsindikatorer. For å holde fast ved og videreutvikle endret praksis krever det systematikk, ledelse, tålmodighet og langsiktighet.

Tilsynssakprosjektet for helseområdet har utviklet mer formålstjenlige måter å behandle tilsynssaker på, og har lagt til rette for at ressursene prioriteres mot de alvorlige sakene hvor tilsyn kan ha god virkning. De samme prinsippene ble i 2021 besluttet å være gjeldende for saker på sosial- og barnevernområdet.

Helsetilsynet har i 2022 ferdigstilt veiledning for behandling av tilsynssaker for både sosial- og barnevernsområdet. Statsforvalterne har vært involvert i utarbeidelsen av veiledningsmaterialet. På barnevernsområdet tok statsforvalterne i bruk veiledningen 1. februar. Grunnet manglende tilsynshjemmel med internkontroll ble veiledningen først tatt i bruk på sosialområdet 19. oktober. Helsetilsynet har fått tilsendt tilsynssaker behandlet etter den nye veiledningen. Sakene har vært brukt i møter med statsforvalterne, både enkeltvis og samlet, som ledd i å iverksette den nye veiledningen og for å bidra til harmonisert praksis.

Det pågående landsomfattende tilsynet med barneverntjenestenes oppfølging av barn i fosterhjem følges opp med forskning utført av SHARE - Senter for kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten ved Universitetet i Stavanger. I 2022 ble avtalen mellom Helsetilsynet og SHARE utvidet til også å inkludere forskning på tilsynet med Nav-kontorenes ansvar for å ivareta barns behov når familien søker økonomisk stønad. Forskningen tar utgangspunkt i å studere oppfølgings- og forbedringsarbeid i etterkant av at kommunen har fått påvist lovbrudd. Formålet med forskningen er å lære om effekter av tilsyn og når tilsyn fører til forbedringer i tjenestene. Forskningen finansieres av Barne- og familiedepartementet og Arbeids- og inkluderingsdepartementet.

Helsetilsynet har i samarbeid med statsforvalterne startet et arbeid for å utvikle felles overordnede kvalitetsmål. Disse målene vil være førende for arbeidet som tilsynsmyndighetene utfører og danne grunnlag for å utvikle mer spesifikke kvalitetsindikatorer på forskjellige områder. Arbeidet vil bygge på relevante lovgrunnlag, policy, strategiske planer og FNs bærekraftsmål.

Statens helsetilsyn har kommet med forslag til kvalitetsmål og kvalitetsindikatorer for tilsynssaksbehandlingen hos statsforvalterne.  Policy, veiledningen og hvordan vi utfører tilsynet bygger på tilgjengelig kunnskap om hvordan vi gjennom tilsyn best kan bidra til bedre pasientsikkerhet og kvalitet i tjenestene. Kvalitetsmålene og kvalitetsindikatorene er et utgangspunkt for refleksjon og dialog som må gjennomføres systematisk og med utholdenhet. Kvalitetsindikatorer må følges over tid for å følge med på vårt eget forbedringsarbeid.

Det ble høsten 2022 startet opp et arbeid med å utvikle fem kvalitetsindikatorer for forebyggende tilsyn. Kvalitetsindikatorene utarbeides i tett samarbeid med statsforvalterne, og skal fungere som verktøy for utvikling og harmonisering av tilsyn utført som systemrevisjon. Arbeidet fortsetter i 2023 med å utvikle veiledning, implementering og forankring i hele tilsynskjeden.

Helsetilsynet har i 2022 videreført arbeidet med å kvalitetsutvikle tilsynet med barnevernsinstitusjonene. Forløpsstandarden, som skisserer elementer og prosesser tilsynet med institusjoner skal inneholde for å sikre ønsket kvalitet, ble ferdigstilt våren 2022. Gjennom året har Helsetilsynet presentert arbeidet og forståelsen i 10 ulike fora, hvor statsforvaltere og institusjonsansatte har deltatt. Arbeidet med å utvikle støttemateriell er pågående. 

Brukerrådet i Statens helsetilsyn bidrar til økt bevissthet om brukerinvolvering i organisasjonen, og gir Statens helsetilsyn økt innsikt i hvordan våre tilsyn påvirker pasienter, brukere og pårørende. Brukerrådet ble opprettet i 2018, og er i hovedsak sammensatt av paraply- og/eller landsdekkende organisasjoner. De representerer bredden av brukere, pasienter og pårørende fra sosiale tjenester, barnevern og helse- og omsorgstjenester med hensyn til alder, kjønn, kulturell bakgrunn, etnisk opprinnelse og funksjonsnedsettelse. Representantene blir oppnevnt for to år og velger selv sin leder. Funksjonsperioden for brukerrådet gikk ut ved utgangen av 2022.

Brukerrådet gjennomførte fire møter i 2022. I 2022 har brukerrådet diskutert og gitt innspill til landsomfattende tilsyn, både til hva vi bør undersøke og hvordan vi kan innhente informasjon og erfaringer fra pasienter, brukere og pårørende i gjennomføringen av tilsynet. Brukerrådet har dessuten gitt innspill til flere ulike utviklingsprosjekter og satsinger i Helsetilsynet.

I samarbeid med brukerrådet har Helsetilsynet oppsummert erfaringer fra funksjonsperioden. Særlig ble sammensetningen av organisasjoner drøftet med tanke på om alle tjenesteområder og de ulike pasient-, bruker- og pårørendegrupper ble dekket godt nok. Brukerrådet anbefalte Helsetilsynet å styrke barne- og ungdomsperspektivet, minoritetsperspektivet og å styrke representasjonen på psykisk helsefeltet. I tillegg ønsket Helsetilsynet å styrke representasjonen fra eldre sårbare brukergrupper. Helsetilsynet fulgte brukerrådets anbefalinger i oppnevning av nytt brukerråd.

I mange ulike tilsynssaker får pasienter informasjon om at de kan belyse saken ved å sende skriftlig uttalelse eller dokumentasjon for å belyse saken. Helsetilsynet tilbyr også møte med pasienter og brukere i saker med rollesammenblanding. Vi har tilbudt slike møter fra høsten 2021, og det er utarbeidet en rutine som straks er klar for publisering i veiledning for tilsynssaker. En del pasienter og brukere har takket ja til et slikt frivillig tilbud om fysisk eller digitalt møte med Helsetilsynet. Vi vil evaluere denne praksisen fortløpende.

Informasjon fra pasient, bruker eller pårørende er viktig for å få god forståelse av hendelsesforløpet. Dersom det ikke er grunn til noe annet, har vi som hovedregel at vi skal innhente informasjon fra disse gruppene. Dette er spesielt viktig i de sakene hvor vi avslutter oppfølgingen av den alvorlige hendelsen etter innledende undersøkelser. Dersom det tidlig i saksbehandlingen blir klart at saken skal oversendes til statsforvalteren for videre vurdering, overlater vi i all hovedsak til statsforvalteren å ta kontakt med pasient, bruker eller pårørende.

Når Helsetilsynet gjennomfører stedlig tilsyn, tilbyr vi alltid å møte pasienten, brukeren og/eller pårørende. Det blir også rutinemessig sendt ut rapporter etter stedlig tilsyn og annen tilsynsmessig oppfølging til pasient, bruker og/eller pårørende.

Det ble i 2022 besluttet å følge bedre opp tilsyn som gjelder tvang overfor personer med utviklingshemming, og tilsyn med helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen. Arbeidet er organisert som et toårig prosjekt med formål å øke kvaliteten i disse tilsynene. Prosjektet ble igangsatt høsten 2022 ved å klargjøre kunnskapsgrunnlag; forskning, erfaring og brukerkunnskap, og gjennomgå risikovurderinger for å sette riktige effekt- og resultatmål for prosjektet. Arbeidet ledes av Statens helsetilsyn, men representanter fra statsforvaltere er også med i arbeidsgruppen. Samarbeid med Helsedirektoratet, Sivilombudet og Likestillings- og diskrimineringsombudet er viktig i gjennomføringen av prosjektet.

Statens helsetilsyn deltar i to internasjonale samarbeidsnettverk, European Partnership for Supervisory Organisations in Health Services and Social Care (EPSO) og Supervision and regulation Innovation Network for Care (SINC). I sistnevnte er vi med i ledergruppen bestående av fire land, og vi skal i den forbindelse være vertskap for den årlige fellessamlingen i september 2023. Kunstig intelligens og dataanalyse er pekt ut som hovedtemaer for denne samlingen.

Samarbeidsnettverkene er strukturert rundt tematiske arbeidsgrupper. Vi deltar i arbeidsgruppene for kunnskap og analyse, e-helse, kunstig intelligens og digital sikkerhet og forskningsbasert kunnskap om virkninger av tilsyn. Gruppene møtes digitalt og utveksler erfaringer på tvers av landene. Dette oppleves nyttig og bidrar til læring og videreutvikling i egen organisasjon.

Sammen med Health and Youth Care Inspectorate (Nederland), Care Quality Commission (England) og Erasmus Universitetet i Rotterdam har Helsetilsynet bidratt til å utvikle og starte det første internasjonale videreutdanningsprogram for tilsatte i tilsynsorganisasjoner for helse, omsorg og barnevern (Strategic thinking and development for health and care regulators). Første kull, med deltakere fra 8 forskjellige europeiske land, startet i november 2022 på Erasmus Universitetet. Målet med utdanningen er å gi oppdatert kunnskap om hvordan tilsyn kan bidra til å styrke kvalitet og sikkerhet i tjenestene.

Statens helsetilsyn har med utgangspunkt i ny strategisk plan for perioden 2020-2025 hatt fokus på effektiv ressursbruk. Vi er opptatt av å få til både et virkningsfullt og effektivt tilsyn. At vi bruker våre ressurser effektivt, er derfor avgjørende for at vi skal lykkes.

Tilsynssakprosjektet for helse- og omsorgstjenesten har utviklet mer formålstjenlige måter å behandle tilsynssaker på, og har lagt til rette for at ressursene prioriteres mot de sakene hvor tilsyn kan ha god virkning. De samme prinsippene ble i 2022 besluttet å være gjeldende for saker på sosial- og barnevernområdet.

Digitalisering er en viktig forutsetning for effektiv ressursbruk. Første versjon av en digitaliseringsstrategi med tilhørende handlingsplaner på kort og lang sikt er utarbeidet. Det jobbes målrettet med effektiviserende tiltak og det er innført flere ressurseffektiviserende tiltak som for eksempel eFormidling og effektivisering av administrative oppgaver ved hjelp av M365.  

Helsetilsynet jobber kontinuerlig med å gjøre tilsynet mest mulig effektivt med de ressursene som er til rådighet.

I tabell 3 er resultatmål for tilsyn og saksbehandling for Helsetilsynet og statsforvalterne i 2022 oppsummert. Resultater og måloppnåelse blir drøftet i de følgende kapitlene.

Statens helsetilsyn har ifølge barnevernloven det overordnede faglige tilsynet med den kommunale barneverntjenesten og Bufetat, barneverninstitusjoner, omsorgssentre og sentre for foreldre og barn. Statens helsetilsyn utøver myndighet i samsvar med barnevernloven og forskrifter til denne. I rollen som overordnet faglig myndighet skal Statens helsetilsyn bidra til kvalitet i tilsyn gjennom oppfølging av tilsyn, utvikling og harmonisering av statsforvalternes praksis. I ansvaret inngår også oppfølging av statsforvalternes behandling av klagesaker etter barnevernloven, herunder rettighetsforskriften som gjelder for barneverninstitusjoner og omsorgssentre for mindreårige. Det er statsforvalterne som gjennomfører tilsyn på barnevernområdet.

Tilsyn med barneverninstitusjoner gjennomføres etter en risikovurdering, men har også forskriftsfestet frekvenskrav. Øvrige tilsyn innenfor barnevernet skjer etter en risikovurdering. Dette er dels initiert fra Statens helsetilsyn gjennom landsomfattende tilsyn, og dels etter initiativ fra statsforvalterne selv. Når statsforvalterne blir gjort kjent med informasjon om mulige lovbrudd og svikt, kan de behandle dette som tilsynssaker. Statsforvalteren kan få informasjon fra for eksempel barn, pårørende, media eller gjennom andre tilsynsaktiviteter og klagesaker.

Prioritering og ressursbruk har i 2022 handlet om å utvikle tilsyn og følge opp tilsynsaktiviteter, slik at statsforvalterne kunne prioritere sine ressurser til å avdekke og følge opp risiko for svikt og svikt som berører barn, unge og familier med behov for tjenester og tiltak fra barnevernet. I 2022 har oppfølging av statsforvalterne og utvikling av tilsyn gjennom ny veiledning for tilsynssaker og utvikling av landsomfattende tilsyn og institusjonstilsynet vært særlig prioriterte områder.

I 2022 er det etablert faste møter for styringsdialog med statsforvalterne, og i disse møtene har det vært relevant å følge opp statsforvalternes planlegging og gjennomføring av tilsyn; behandling av klager over brudd på rettighetsforskriften, gjennomførte tilsyn på barneverninstitusjoner og samtaler med barna. Videre hvordan statsforvalterne fulgte med på situasjonen i kommunal barneverntjeneste, og planla aktuelle tilsynsaktiviteter.

Det er i 2022 etablert mellomledersamlinger for lederne hos statsforvalterne og Helsetilsynet. På barnevernsområdet har utvikling av institusjonstilsynet, utvikling og oppfølging av ny veiledning for behandling av tilsynssaker og erfaringsdeling etter behandling av særlige alvorlige enkeltsaker vært temaer ved disse samlingene.

Det har i 2022 vært gjennomført felles digital fagsamling for ansatte som jobber med barnevern hos statsforvalterne. Det har vært gjennomført en fagdag, hvor ny veiledning for tilsynssaker har vært tema.

Helsetilsynet har i 2022 lansert ny veiledning for behandling av tilsynssaker. Dette presenteres særskilt under eget kapittel om tilsyn. Oppfølging av statsforvalternes bruk av den nye tilsynssaksveiledningen har vært et prioritert område i 2022. Dette for å sikre etablering av en ny og mer felles praksis for behandling av tilsynssaker, og for å sette statsforvalterne bedre i stand til å prioritere og følge opp tilsynsaktiviteter med størst betydning for barn og unge. Implementeringen har vært fulgt opp med gjennomgang av over 200 tilsynssaker etter de nye behandlingsmåtene og dialogmøter med alle embeter. I overgangen til 2023 jobbes det med tilpasning av veiledningen. 

I 2022 har Helsetilsynet utviklet og lansert nytt veiledningsmateriale for landsomfattende tilsyn 2022–2023 om barnevernets oppfølging av barn i fosterhjem. Vi har videreført arbeidet fra 2021 med å prioritere faglig utviklingsarbeid for å forbedre tilsynsmetodikken. Det landsomfattende tilsynet på barnevernsområdet 2022–2023 er utviklet parallelt med landsomfattende tilsyn med sosiale tjenester, som en del av prosjektet «Utvikling av landsomfattende tilsyn». Prosjektperioden for utviklingsarbeidet er 2020–2024. Prosjektet har som mål å videreutvikle metodene som brukes i tilsyn, og skal vektlegge oppfølging av virksomheter med lovbrudd. Metodikken skal i større grad enn tidligere vektlegge virksomhetenes forutsetninger for selv å drive forbedrings- og kvalitetsarbeid. Den nye tilsynsmetodikken følges med forskning for å frembringe forskningsbasert kunnskap om tilsynene. En del av utviklingsarbeidet for landsomfattende tilsyn handler om en tettere oppfølging av gjennomføring av tilsynene. Helsetilsynet har derfor prioritert å følge opp gjennomføringen av tilsynet gjennom erfaringssamlinger med statsforvalterne og rapportlesning.

Oppfølging og utvikling av tilsyn med barnevernsinstitusjoner har vært et prioritert område for Helsetilsynet i 2022. Dette er et tilsynsområde med høy aktivitet hos statsforvalterne, og et tilsyn i møte med barn og unge med komplekse behov, og hvor risikoen for svikt har vist seg å være stor. Vi har tidligere år utgitt rapporter med oppsummering av tvangsbruk. I 2022 har Helsetilsynet prioritert å utvikle hvordan vi presenterer samlet innsikt fra statsforvalternes gjennomføring av tilsyn med barnevernsinstitusjoner. I 2022 har vi derfor videreført arbeidet fra 2021 med å sammenstille tilsynsfunn på nye måter, med mål om å gi ut rapporter som skal bidra til å gi mer utfyllende innsikt til tilstandsbildet på institusjonsområdet. Se egen omtale i kapitlet om institusjonstilsyn. 

Helsetilsynet startet våren 2021 prosjektet Kvalitetsutvikling av institusjonstilsynet (KUIT). Prosjektets mål er å sikre et harmonisert institusjonstilsyn av høy kvalitet. Prosjektet har en helhetlig tilnærming til kvalitetsutvikling og skal sikre læringsutbytte for aktører på ulike nivåer. Prosjektet sluttføres i 2023.

I tråd med å prioritere tilsyn med barneverninstitusjoner, har Helsetilsynet i mange år gjennomført kurs for statsforvalterne i å samtale med barn på barneverninstitusjoner. Slikt kurs ble også gjennomført i 2022. Kursets målgruppe er ansatte hos statsforvalteren som arbeider med institusjonstilsyn. 

Vi har hatt flere møter med BFD og Bufdir i 2022, både på ledernivå og på rådgivernivå. Møtene har blitt brukt til å utveksle informasjon om prioriteringer og aktiviteter og til å drøfte problemstillinger hvor vi har felles berøringspunkter. Helsetilsynet har fulgt flere av Bufdirs møter med statsforvalterne om oppfølging av implementering av barnevernsreformen.

Det er en prioritert oppgave å formidle tilsynserfaringer til forvaltningen og tjenestene. Helsetilsynet har i flere omganger bidratt med innsikt fra tilsynet til de to utvalgsarbeidene som har pågått i 2022 – Barnevernsutvalget og Barnevernsinstitusjonsutvalget. Vi har bidratt gjennom muntlige og skriftlige innspill til begge utvalg.

Helsetilsynet har fulgt opp at statsforvalterne planlegger, gjennomfører og følger opp et tilsyn kjennetegnet av kvalitet, forsvarlighet og med en harmonisert praksis. Dette følges opp gjennom møter med embetene, utvikling av felles materiale for tilsyn, opplæring og veiledning. Avsnittene under beskriver omfanget av tilsyn, tilsyns- og klagesaker og hvordan Helsetilsynet har fulgt opp statsforvalternes arbeid.

Statsforvalterne fikk i oppdrag fra Barne- og familiedepartementet (BFD) å følge opp midlertidige endringer i lovverket som følge av et høyt antall flyktninger fra Ukraina. Endringene gjelder vurdering av antall tilsyn i omsorgssentre og nye familiebaserte botilbud for enslige mindreårige. Barnevernstjenesten har også fått utvidet adgang til å redusere antall tilsynsbesøk i fosterhjem. Oppdraget til statsforvalterne innebærer å følge med på når de midlertidige endringene ble tatt i bruk, og eventuelle konsekvenser for barn og unge. Helsetilsynet har i 2022 bidratt med å koordinere dette oppdraget, og har rapportert tilbake til BFD om bruk av de midlertidige endringene. Dette skal følges videre i 2023.

Statsforvalterne har i 2022 hatt en stor økning i avgjorte tilsynssaker, og har i 2022 avgjort 1066 saker mot 607 i 2021. Nyutviklet veiledning har åpnet et større handlingsrom for behandling av tilsynssaker. Dette har medført en forbedring og effektivisering av tilsynsarbeidet. Aktivitetene synliggjøres bedre, og gir bedre grunnlag for en mer systematisk og harmonisert behandling av tilsynssakene.

Det var høy aktivitet av tilsyn med barnevernsinstitusjoner med 844 gjennomførte tilsyn i 2022. Fem av ti statsforvaltere innfridde forskriftskravet med 100 pst. av de lovpålagte tilsynene. På landsbasis er 90 pst. av de forskriftsfestede tilsynene gjennomført.  

Helsetilsynet har i 2022 sammenfattet og oppsummert statsforvalternes tilsyn med barnevernsinstitusjoner i 2020 og 2021. Denne systematiseringen av informasjon inneholder, i tillegg til oversikt over antall enkeltvedtak og protokollføringer på tvangsbruk og andre inngrep, også statsforvalterenes samlede vurderinger fra statsforvalternes årsrapporter for institusjonstilsynet. Dette er en ny måte å systematisere informasjon fra institusjonstilsynet på. Statsforvalternes årsrapporter for 2022 er normalt sett ikke klare når vi skriver vår årsrapport. Derfor presenteres tall for 2020 og 2021 i denne delen.  

Statsforvalternes generelle vurdering er at mange barn mottar god omsorg og at institusjonene legger til rette for trygge og omsorgsfulle tiltak. På landsbasis er det tre områder statsforvalterne vurderer som utfordrende:

1. om institusjonstilbudet er tilpasset barnas behov
2. ansvarsplassering og samarbeid mellom institusjonene og andre tjenester - og særlig der hvor barna har komplekse utfordringer
3. hvordan institusjonens ledelse og styring har direkte og indirekte effekt på ivaretakelsen av barna.

Det ble i 2021 sendt inn totalt 7161 enkeltvedtak og protokoller til statsforvalterne og det har de siste fem årene, med unntak av noen svingninger, vært relativ stabilitet i antall protokoller. Enkeltvedtak om tvang i akutte faresituasjoner er den tvangsbruken, som sammen med rusmiddeltesting, er innrapportert flest ganger. Etter en nedgang på 22 pst. fra 2019 til 2020 var det fra 2020 til 2021 en økning på nesten 17 pst. av tvang i akutte faresituasjoner. Denne typen tvangsbruk er det grunn til å følge nøye med på, ettersom vilkårene for å bruke denne tvangen er svært strenge. Denne tvangsbruken utgjorde i 2021 20 pst. av det totale antallet innsendte protokoller.

Fra 2020 til 2021 var det en nedgang i antall innsendte klager på nesten 48 pst., og selv om vi ser en økning i bruk av tvang i akutte faresituasjoner, vurderer vi dette til å være en markant nedgang i antall klager. Tvang i akutte faresituasjoner er også den tvangsbruken hvor statsforvalter oftest gav medhold når barn klager, og både i 2020 og 2021 har medholdsprosenten vært på 34. 

Helsetilsynet ønsker i 2023 å videreutvikle formatet på hvordan informasjon fra statsforvaltere kan systematiseres for å gi en bedre nasjonal oversikt, og at dette arbeidet sees i sammenheng med det arbeidet som gjøres i prosjektet «Kvalitetsutvikling av institusjonstilsynet». Her blir det også relevant å se mer på hvordan vi kan systematisere informasjon om bruk av tvang. 

Statsforvalterne fører tilsyn med de kommunale barneverntjenestene, barnevern-institusjonene, omsorgssentrene for mindreårige (under 15 år) som har søkt asyl, og sentrene for foreldre og barn, samt Barne-, ungdoms- og familieetaten (Bufetat).

Helsetilsynet har i 2022 fulgt opp statsforvalterne gjennom styringsdialogmøter, hvor mål og resultater danner grunnlag for dialogen i møtene. Funn og erfaringer etter gjennomføring av tilsyn har vært tema i felles møter med tilsynslederne. Helsetilsynet har gjennomgått tilsynsrapporter etter landsomfattende tilsyn, og det er gjennomført erfaringssamlinger som en del av oppfølgingen av det landsomfattende tilsynet. Her drøftes bruk av veiledningen, erfaringer etter gjennomførte tilsyn og utforming av rapporter – med hensikt å sikre kvalitet og en harmonisert praksis i tilsynet. Det er også gitt veiledning i enkeltsaker på forespørsel fra statsforvalterne.

Helsetilsynet har i 2022 fulgt opp statsforvalterne i egne dialogmøter om behandling av tilsynssaker som en del av implementeringen av ny tilsynssaksveiledning. I møtene er det lagt til rette for å drøfte funn og erfaringer etter at den nye veiledningen for behandling av tilsynssaker er tatt i bruk. Den nye veiledningen ble ferdigstilt i begynnelsen av 2022. Den er utviklet i nært samarbeid med statsforvalterne for å få mer effektive og målrettede fremgangsmåter i tilsynssaker.

Statsforvalterens plikt til tilsyn med barneverntjenestene framgår av barnevernsloven. De fleste barna i barnevernet mottar sine tjenester i kommunen, og det er derfor viktig at statsforvalterne prioriterer tilsynsaktiviteter i kommunene.

Statsforvalterne følger opp barneverntjenestene blant annet gjennom kontroll av kommunenes halvårsrapporteringer. Rapporteringene gjelder hvordan barneverntjenesten overholder barnevernslovens frister og ivaretar ulike oppgaver i barnevernet. Denne oppfølgingen gjør statsforvalterne som tilsynsmyndighet.

Tilsyn med barnevernstjenestene gjennomføres etter en risikovurdering. Risikovurderingen kan bygges på informasjon statsforvalterne blir kjent med gjennom rapporteringen, tilsynssaker, klagesaker eller annen informasjon statsforvalterne blir kjent med i for eksempel dialogmøter med kommunene.

Statsforvalterne gjennomførte 26 tilsyn med barneverntjenestene i 2022. 17 av disse er gjennomført som en del av det pågående landsomfattende tilsynet med barnevernets oppfølging av barn i fosterhjem. Ni av tilsynene er gjennomført med temaet fra det landsomfattende tilsynet i 2020–2021 med undersøkelser. Av disse var tre systemrevisjoner og seks oppfølging av egenvurderinger.

I 2022 er alle tilsyn gjennomført som en del av landsomfattende tilsyn –ingen av aktivitetene er andre egeninitierte tilsyn. Aktivitetsnivået for gjennomføring av tilsyn er i 2022 som forventet. Flere embeter planlegger å gjennomføre flere tilsyn som en del av det pågående landsomfattende tilsynet i 2023. Det er dermed for tidlig å vurdere måloppnåelse for gjennomføring av dette tilsynet. Ny veiledning for tilsynssaker kan bidra til at kommuner som tidligere ble fulgt opp med egeninitiert planlagt tilsyn, nå følges opp gjennom behandling av tilsynssaker. Dette fordi virksomhetsperspektivet for tilsynssakene er mer fremtredende i de nye behandlingsmåtene. Høy aktivitet på tilsynssaker kan derfor påvirke gjennomføring av antall egeninitierte tilsyn.

Tilsyn med barneverninstitusjoner er en lovpålagt oppgave. Statsforvalteren skal i tilsynet rette oppmerksomhet mot alle forhold som kan ha betydning for hvordan barna trives, utvikler seg, og om barnas rettsikkerhet ivaretas. Etter forskrift om tilsyn skal statsforvalteren føre tilsyn med barnevernsinstitusjonene ved stedlig oppmøte, og så ofte som forholdene ved institusjonen tilsier det. Det skal gjennomføres minst to stedlige tilsyn hvert år, og minst ett av tilsynene skal være uanmeldt. For institusjoner som ivaretar barn med alvorlige atferdsvansker skal det gjennomføres minst fire stedlige tilsyn. Av disse skal minst to være uanmeldt.  

I 2022 var det krav om 943 tilsyn, og det ble gjennomført totalt 844 tilsyn med 397 institusjonsenheter. Samlet på landsbasis utgjorde det 90 pst. Fem av ti statsforvaltere innfridde forskriftskravet om antallet tilsyn.

I 2022 var 405 av tilsynene uanmeldte (48 pst.) mot 410 (45 pst.) i 2021. Se vedlegg tabell 1 «Barnevern – statsforvalternes tilsynsbesøk i barneverninstitusjoner 2020–2022». Det er relativt stor variasjon i antallet enheter den enkelte statsforvalter skal føre tilsyn med, fra Statsforvalteren i Oslo og Viken med 133 til Statsforvalteren i Nordland med 8. Statsforvalteren i Oslo og Viken førte i 2022 tilsyn med 34 pst. av landets institusjonsenheter. Det er også variasjon i statsforvalternes valg av tema for stedlig tilsyn, og i samsvar med ny forskrift for institusjonstilsynet, vil Helsetilsynet i samarbeid og dialog med statsforvalterne utarbeide hensiktsmessig oppfølging av dette tilsynet.

I 2022 var det fem omsorgssentre med tretten avdelinger for mindreårige asylsøkere i hele landet. Fire av sentrene ligger i Oslo og Viken og ett i Innlandet. Totalt ble det gjennomført 17 av 23 forskriftsfestede tilsyn. Alle barna som bodde på omsorgssentrene ved tilsynstidspunktet fikk tilbud om samtale med tilsynsmyndigheten. Hundre barn fikk tilbud om samtale og det ble gjennomført 87 samtaler.

Det er totalt 18 sentre for foreldre og barn i landet, og de skal ha tilsyn minimum hvert annet år. I 2022 ble det gjennomført ett tilsyn med slike sentre, av Statsforvalteren i Innlandet. I 2021 ble det gjennomført ni slike tilsyn, som innebærer at flere statsforvaltere i 2022 ikke har gjennomført tilsyn pålagt i forskrift.

Statsforvalterne har gjennom forskrift krav om å ta kontakt med det enkelte barn og tilby samtale ved tilsynet. I tildelingsbrevet ble det presisert at dersom barnet ikke var til stede under tilsynet, skal statsforvalteren i etterkant kontakte barnet med tilbud om samtale.

I 2022 fikk 94 pst. av barna i barneverninstitusjonene tilbud om samtale, mot 95 pst. i 2021. Jevnt over beskriver statsforvalterne at de gjennomfører sine tilsyn på ettermiddags- eller kveldstid. Når tilbudet ikke blir gitt til alle, skyldes det at en del barn ikke er til stede på institusjonen (fordi de er på skole, fritidsaktiviteter eller fraværende av andre grunner) når tilsynsbesøket blir gjennomført. En del barn takker imidlertid nei til samtale med statsforvalteren. I 2022 ble det gjennomført samtale med 45 pst. av alle barna som bodde på institusjonen på tilsynstidspunktet, og dette er en økning fra 2021 hvor det ble snakket med 43 pst. av alle barn. Det ble gjennomført totalt 876 samtaler med barn, av 1959 barn registrert da tilsynene fant sted. En del barn er både registrert og ført samtale med flere ganger.

Helsetilsynet vil sammen med statsforvalterne også undersøke hvordan det kan tilrettelegges bedre for at flere barn ønsker å snakke med tilsynet. Barnas perspektiver og opplevelser er et viktig moment når statsforvalter skal gjøre sine vurderinger, og barnas innspill vil kunne belyse viktige områder for læring og utvikling.

Se vedlegg tabell 1a «Barnevern – statsforvalternes samtaler med barn i barneverninstitusjoner 2020–2022».

Helsetilsynet har i lengre tid vært bekymret for at barn ikke får god og riktig oppfølging av barneverntjenesten når de flytter i fosterhjem. Helsetilsynet gjennomfører derfor landsomfattende tilsyn i 2022–2023 om barneverntjenestens ansvar for oppfølging av barn i fosterhjem. Tilsynet er rettet mot en særlig vesentlig arbeidsprosess som må gjøres i barneverntjenestene for å sikre at barnet har en trygg og stabil omsorgsbase og får den hjelpen det har behov for.  

I 2022 er det gjennomført 17 tilsyn som inngår i årets landsomfattende tilsyn med oppfølging av barn i fosterhjem. Oppsummeringen av det landsomfattende tilsynet vil skje i 2023 og 2024. Tilsynet følges også opp med forskning utført av SHARE - Senter for kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten, ved Universitetet i Stavanger. Forskningen tar utgangspunkt i å studere oppfølgings- og forbedringsarbeid i etterkant av at kommunen har fått påvist lovbrudd. Forskningen finansieres av Barne- og familiedepartementet og Arbeids- og inkluderingsdepartementet.

Oppfølging av statsforvalternes behandling av tilsynssaker har vært en særlig prioritert oppgave i 2022. Resultatene for 2022 viser en stor økning i tilsynssaker, og bedre innsikt i hvordan sakene er behandlet. Nye behandlingsmåter bidrar til at statsforvalterne settes i stand til å prioritere bedre. Helsetilsynet mener prioritering av arbeidet med tilsynssaker har bidratt til bedre måloppnåelse.

I 2022 opprettet statsforvalterne 1075 saker, mot 551 saker i 2021. 947 av sakene gjelder barneverntjenester, 84 barneverninstitusjoner, 1 omsorgssenter, 4 sentre for foreldre og barn og 39 Bufetat. Vi har sett en betydelig nedgang i antall opprettede tilsynssaker gjennom pandemien. Antall opprettede saker i år har økt betraktelig sammenlignet med i 2019, hvor det ble opprettet 717 saker. Økningen i antall opprettede saker er en naturlig konsekvens av at flere av henvendelsene til statsforvalterne registreres som tilsynssaker. Samtidig viser tallene at det er høy aktivitet hos statsforvalterne når det gjelder behandling av tilsynssaker. Gjennom dialogene med statsforvalterne er vi kjent med at flere av dem har behandlet omfattende og alvorlige saker. 

Statsforvalterne avsluttet 1066 saker i 2022, opp mot 607 i 2021. (Se vedlegg tabell 2 «Barnevern - Tilsynssaker avgjort av statsforvalterne 2020–2022»). Bedre prioritering gir mindre behov for bruk av statsforvalternes ressurser i noen tilsynssaker. Dette gir en mer målrettet og effektiv saksbehandling.

Den nye tilsynssaksveiledningen har gitt statsforvalterne et større handlingsrom når det gjelder behandling av tilsynssaker – for å sette dem bedre i stand til å prioritere sakene med størst risiko for svikt. Statsforvalteren skal bruke den behandlingsmåten som vurderes som virkningsfull i den enkelte sak.

Figur 6 Barnevern – behandlingsmåte og utfall for vurderte virksomheter i tilsynssaker som statsforvalterne avsluttet i 2022

Figuren viser fordelingen mellom de ulike behandlingsmåtene og utfallene i sakene. Saker som har endt med at det er konstatert lovbrudd eller ikke lovbrudd, er saker avgjort ved behandlingsmåte 5 hvor statsforvalter utreder og avgjør saken. En tredjedel (33 pst.) av sakene er avsluttet med veiledning til den som har henvendt seg. Litt flere (36 pst.) er avsluttet med oversendelse til virksomheten for oppfølging av saken. 6 pst. av sakene er behandlet ved at virksomheten (med veiledning fra statsforvalteren) følger opp saken og rapporterer om hvordan de har fulgt opp saken. I disse tilfellene skal virksomheten både vurdere den konkrete saken og styringen for å ivareta forsvarlige tjenester på det aktuelle området.

Det har ikke vært behandlet saker etter behandlingsmåte 4 (møte med virksomhet og bruker) på barnevernsområdet. De tre siste kategoriene i figur 6 er alle utfall etter at statsforvalteren har utredet og avgjort saken. Av alle tilsynssakene har statsforvalteren konkludert med lovbrudd i 11 pst.

Antallet saker der statsforvalteren har konkludert med lovbrudd er færre enn tidligere år. Dette gir statsforvalteren anledning til tettere oppfølging av virksomheter hvor det er påpekt lovbrudd. Det er verdt å merke seg at det også i saker som virksomheten selv følger opp, kan være alvorlig svikt. Her har statsforvalteren vurdert at virksomheten selv er i stand til å gjennomgå og følge opp saken på en forsvarlig måte. Når virksomheten selv følger opp saken, vil virksomheten få mer eierforhold til behovet for forbedring enn om statsforvalteren påpeker svikt. Dette vil i mange tilfeller også bidra til raskere forbedringer i tjenesten.

Tilsynssakene er ofte sammensatt, slik at mange av sakene er vurdert etter mer enn én lovbestemmelse. I sakene som angår kommunal barnevernstjeneste, er krav til forsvarlighet den bestemmelsen kommunene er vurdert mot flest ganger. Deretter følger barnets rett til medvirkning, hensynet til barnets beste og barneverntjenestens rett og plikt til å foreta undersøkelser. I sakene som er rettet mot barnevernsinstitusjoner er også krav til forsvarlighet hyppig vurdert, sammen med rettigheter under opphold i institusjon. Tilsynssakene som er rettet mot Bufetat omhandler som oftest bistandsplikten.

Se vedlegg tabell 3 «Barnevern – vurderinger i tilsynssaker behandlet av statsforvalterne i 2021 fordelt på bestemmelser i barnevernloven».

Klagesaker etter barnevernloven omhandler enten klager på vedtak fattet av barnevernstjenesten, eller klager på vedtak som gjelder barn på barnevernsinstitusjon.

Statsforvalterne mottok 656 klagesaker i 2022, mot 570 i 2021. Statsforvalterne avsluttet 659 saker. Av disse ble 41 saker avvist. Vedlegg tabell 4 og 4a, som viser klagesaker mot barneverntjenester (kommuner) og institusjoner behandlet av statsforvalterne 2020–2022, har kun med de realitetsbehandlede sakene, altså ikke avviste saker. Som tabellen viser avsluttet statsforvalterne totalt 618 klagesaker om barnevern i 2022, noe som tilsvarer en økning på 79 klagesaker fra 2021. Økningen gjelder klagesaker fra barn på barnevernsinstitusjon.

218 klagesaker fra 2022 gjaldt klager på vedtak fra kommunal barnevernstjeneste. Av disse ble 26 pst. av sakene endret eller opphevet av statsforvalterne. I praksis innebar det at vedtaket enten ble endret til gunst for klager eller opphevet og saken sendt tilbake til barneverntjenesten for ny vurdering.

I en sak kan flere forhold, og dermed lovbestemmelser, bli vurdert. En stor andel av klagesakene mot kommunen omhandlet klager på hjelpetiltak og ettervern. Dette kan dreie seg om klage på type tiltak, omfang eller manglende tiltak. Det er også verdt å merke seg at 27 av klagene omhandler henleggelse etter undersøkelse– altså at barn eller forelder klager på at barnevernstjenesten henlegger en undersøkelse. Vedlegg tabell 5 «Barnevern – klagesaker behandlet av statsforvalterne i 2022 fordelt på lovbestemmelser og utfall» gir en oversikt over vurderingene, skilt mellom barneverntjenestene og institusjonene.

400 av klagesakene i 2022 var klager fra barn i barneverninstitusjoner. Rettighetsforskriften, som gjelder for barneverninstitusjoner og omsorgssentre for mindreårige, gir institusjonene rett til – på visse vilkår – å bruke tvang og iverksette begrensninger. Alle klagesakene i 2022, med unntak av en klage fra barn på omsorgssentre, gjelder klager fra barn i barneverninstitusjoner.

Tallene for 2022 viser en liten økning i antall klager sammenlignet med 2021, men antall klager er fortsatt markant lavere enn for 2020. Samtidig ser vi at antall klager fra barn på barnevernsinstitusjon gikk markant ned fra 2020 til 2021. Det ble i 2022 gitt medhold i 21 pst. av klagene fra barn i barneverninstitusjonene. Vi mener at det fortsatt er viktig å holde øye med utviklingen av antall klager fremover.

I klagene som gjelder barnevernsinstitusjoner er tvang i akutte faresituasjoner (rettighetsforskriften § 14) den bestemmelsen som er vurdert flest ganger. Helsetilsynet mener det er grunn til å følge nøy med på klagesakene her fordi tvang etter denne bestemmelsen kan oppleves svært inngripende. Vi vil derfor fortsatt ha fokus på tvangsbruk og følge med på dette, jf. tidligere omtale av oppsummeringsrapport om institusjonstilsynet.

Det er krav til statsforvalteren om at minst 90 pst. av sakene som omhandler klager på forhold regulert i rettighetsforskriften fra ungdom som bor på barneverninstitusjon skal behandles innen 1 måned. For barn og unge som blir utsatt for tvang eller begrensninger er det viktig at de får avgjort saken sin raskt. Statsforvalterne avsluttet 86 pst. av sakene innen en måned. Gjennomsnittlig saksbehandlingstid for klagesakene var 0,6 måned. Dette er en nedgang i gjennomsnittlig saksbehandlingstid fra 2021. Det er stor variasjon mellom embetene når det gjelder saksbehandlingstid, og i noen embeter er kun rett over halvparten av klagene behandlet innen en måned. Dette følges opp i faglig styringsdialog med statsforvalterne.

For saker som gjelder den kommunale barneverntjenesten er det ikke noe spesielt resultatkrav utover at saksbehandlingstid og oppfølging skal reflektere sakens alvorlighet. Gjennomsnittlig saksbehandlingstid for klagesaker som gjelder kommunen var 2.2 måned.

Antallet ikke avsluttede saker (restanser) ved utløpet av 2022 var 63, mot 65 ved utløpet av 2021.

Statens helsetilsyn har som overordnet organ ikke behandlet forespørsler om overprøving av klagesaker etter barnevernloven i 2022.

Tilsynsordning med omsorgen for enslige mindreårige (EMA) på asylmottak trådte i kraft 1. juli 2022 og innebærer at statsforvalteren skal føre tilsyn med at omsorgen for enslige mindreårige som bor i asylmottak utføres i samsvar med utlendingsloven og forskrifter jf. utlendingsloven § 95 tredje ledd.

Helsetilsynet er overordnet faglig tilsynsmyndighet, jf. forskrift om tilsyn med omsorgen for enslige mindreårige asylsøkere som bor i asylmottak (tilsynsforskriften). Tilsynet skal etter forskriften være risikobasert, stedlig og alle barn på mottakene skal få tilbud om samtale med tilsynsmyndigheten. I 2022 er det Statsforvalteren i Oslo og Viken som har hatt oppgaven med å føre tilsyn.

Prioritering og ressursbruk i 2022 har vært preget av at dette tilsynet er helt nytt.

Siden ordningen trådte i kraft, har det skjedd en sterk økning i antall ankomne. I november 2021 var det 43 EMA i norske mottak, mens det i januar 2023 var 471 EMA i mottak fordelt over hele landet. Fra to mottak da tilsynsordningen ble etablert, er det per 02.januar 2023 43 mottak hvor det bor EMA, jf prop 80 L 2021–2022 og offisiell statistikk fra UDI. Prognosene fra UDI for året som kommer er 800 nye EMA.

Den kraftige økningen av antall enslige mindreårige som søker asyl i Norge og det høye antall mottak de er plassert på, utløser krav og behov for tilsyn i en helt annen skala enn i 2021 da ordningen ble etablert. Det har derfor vært nødvendig å bruke mye ressurser å vurdere hvordan tilsynsordningen skal utvides og etablere dialog med ansvarlig departement om dette.

Helsetilsynet har også prioritert arbeid med å få maler, veileder og avtaler på plass slik at tilsyn kan utføres. Det har vært viktig å spre informasjon om tilsynet, og holde presentasjoner for ulike aktører.

Helsetilsynet har i 2022 utarbeidet veileder for det nye tilsynet. Helsetilsynets nettside er oppdatert med tilgjengelig kunnskap, lovgrunnlag og pressesaker om enslige mindreårige asylsøkere.

Det har vært gjennomførtustrakt dialog med UDI om hvilken informasjon som skal gjøres tilgjengelig for å sikre gode risikovurderinger for tilsyn. Det er inngått avtale om informasjonsutveksling som sikrer at informasjon sendes jevnlig fra UDI til Statsforvalteren i Oslo og Viken.

Statens helsetilsyn har det overordnede faglige ansvaret for statsforvalternes tilsyn med sosiale tjenester i Nav. Ansvaret gjelder også statsforvalterenes behandling av klagesaker etter sosialtjenesteloven.

Statsforvalteren skal føre tilsyn med de individuelle tjenestene i sosialtjenesteloven. De individuelle tjenestene er opplysning, råd og veiledning, økonomisk stønad, midlertidig botilbud, individuell plan og kvalifiseringsprogram. Statsforvalteren skal også føre tilsyn med samarbeid med andre offentlige organer og tjenesteytere, samt beredskapsplan. Statsforvalteren skal også føre tilsyn med kommunens internkontroll med pliktene etter kapittel 4, jf. kommuneloven § 25-1.

Tilsyn med de sosiale tjenestene i Nav skjer etter en risikovurdering. Tema for tilsyn er delvis initiert fra Helsetilsynet i de landsomfattende tilsynene, og delvis etter initiativ fra statsforvalterne selv. Hvis statsforvalteren avdekker brudd på lov- og forskriftskrav, følger statsforvalteren opp den aktuelle virksomheten inntil feil er rettet, slik at forholdene blir i samsvar med krav i lov eller forskrift.

Som del av Helsetilsynets overordnede tilsynsansvar inngår oppfølging og harmonisering av statsforvalternes behandling av klagesaker etter sosialtjenesteloven. Statsforvalteren kan prøve alle sider av kommunens vedtak. Når det gjelder prøvingen av det frie skjønn, kan statsforvalteren likevel bare endre vedtaket når skjønnet er åpenbart urimelig. Statsforvalterens avgjørelse av klagen er endelig. Etter forvaltningsloven § 35 kan Statens helsetilsyn på eget initiativ prøve og omgjøre avgjørelsen, men det skjer sjelden.

Prioriteringer og ressursbruk har i 2022 handlet om å utvikle tilsyn, formidle funn fra tilsynsaktiviteter og harmonisere praksis i klagesaker og tilsynssaker.

I 2022 har Helsetilsynet prioritert faglig utviklingsarbeid for å forbedre tilsynsmetodikken i forebyggende tilsyn med sosiale tjenester.  Prosjektperioden for utviklingsarbeidet «Utvikling av landsomfattende tilsyn» er 2020–2024. Prosjektet har som mål å videreutvikle metodene som brukes i tilsyn, og skal i stor grad vektlegge oppfølging av virksomheter med lovbrudd. Metodikken skal også bidra til å øke virksomhetenes forutsetninger for selv å drive forbedrings- og kvalitetsarbeid.

Det landsomfattende tilsynet med sosiale tjenester 2022–2023 er en del av utviklingsprosjektet. Tema for tilsynet er Nav-kontors ansvar for ivaretakelse av barns behov i de sosiale tjenestene. Veileder for tilsynet ble ferdigstilt våren 2022. Statsforvalterne gjennomførte de første tilsynene høsten 2022, og skal gjennomføre tilsyn gjennom hele 2023. Helsetilsynet følger opp statsforvalterne gjennom erfaringssamlinger og i en egen gruppe på Teams. Tilsynet følges opp med forskning, se omtale lenger opp under kapittel Aktiviteter og oppgaver for å nå mål i strategisk plan.

En annen prioritert oppgave er formidlingsaktiviteter i forbindelse med at vi har ferdigstilt rapporten fra undersøkelsen av Nav kontaktsenter 2020–2021: Landsomfattende undersøkelse av tilgjengelighet til sosiale tjenester i Nav 2020–2021. Oppsummering. Rapport fra Helsetilsynet 5/2022. Se egen omtale i kap. 3 og omtale under resultater og måloppnåelse.

I 2022 har vi også ferdigstilt rapporten fra risikovurdering av sosiale tjenester i Nav. Se omtale under resultater og måloppnåelse.

Harmonisering av statsforvalterenes praksis i klagesaker og tilsynssaker har også vært et prioritert tema i 2022. Helsetilsynet startet høsten 2022 opp «Klagesaksprosjektet sosial». Målet med prosjektet er å sørge for riktig behandling av klagesaker, og harmonisere praksisen blant statsforvalterne. Helsetilsynet har utarbeidet en plan for prosjektets innhold og leveranser. Høsten ble brukt til innsiktsarbeid, og til å informere om prosjektet til statsforvalterne, departement, direktorat og brukerrådet i Helsetilsynet.

For å få oppdatert kunnskap om statsforvalternes praksis og oversikt over risikoområder i klagesaksbehandlingen, er det innhentet 99 vedtak fra alle embetene. Saksbehandlere som behandler klagesaker har gitt tilbakemelding på bruken av gjeldende klagesaksveileder (Internserien 5/2013), synspunkter på innholdet i veilederen og hvordan veiledningen kan forbedres. Helsetilsynet har opprettet en referansegruppe med fem statsforvaltere som skal bidra med erfaringer og gi innspill til videreutvikling av veiledningsmateriell. Prosjektet videreføres og skal vare frem til sommeren 2023.

I 2022 har Helsetilsynet ferdigstilt veiledningsmaterialet fra tilsynssaksprosjektet på helse- og omsorgstjenester slik at det er anvendelig på sosial- og barnevernområdet.

Helsetilsynet har i 2022 ferdigstilt veiledning for behandling av tilsynssaker for både sosial- og barnevernsområdet. På barnevernsområdet tok statsforvalterne i bruk veiledningen 1. februar og på sosialområdet den 19. oktober. Grunnen til at oppstarten ble forskjellig var at vi ventet på avklaringer om tilsynshjemmel på sosialområdet. I forbindelse med ny kommunelov avdekket Helsetilsynet at det ikke forelå en klar hjemmel til å føre tilsyn med kommunens internkontrollplikt.

Stortinget vedtok 17. juni 2022 å utvide sosialtjenesteloven § 9 til å omfatte adgang til å føre tilsyn med kommunens internkontroll med pliktene etter sosialtjenesteloven kapittel 4, jf. kommuneloven § 24-1. Lovendringen trådte i kraft samme dag. 

Statsforvalterne har vært involvert i utarbeidelsen av veiledningsmaterialet. Gjennom året har Helsetilsynet hatt flere møter med statsforvalterne om bruken av veiledningen.

Vi har hatt flere møter med Arbeids- og inkluderingsdepartementet (AID) og med Arbeids- og velferdsdirektoratet i løpet av året, både på ledernivå og på rådgivernivå. Møtene har blitt brukt til å utveksle informasjon om prioriteringer og aktiviteter og til å drøfte problemstillinger hvor vi har felles berøringspunkter.

Helsetilsynet har formidlet resultater fra undersøkelse av sosiale tjenester i Nav og ferdigstilt rapport fra risikovurdering på sosialtjenesteområdet.

Helsetilsynet har i 2022 ferdigstilt rapporten fra den landsomfattende undersøkelsen av tilgjengelighet til sosiale tjenester i Nav 2020–2021. Statsforvalterne undersøkte tilgjengelighet til sosiale tjenester i Nav ved oppmøte, på telefon og digitalt i 70 kommuner. Undersøkelsen viser at det er utfordringer knyttet til tilgjengelighet til disse tjenestene. Se også omtale lenger opp i kapittel 3 Aktiviteter og oppgaver for å nå mål i strategisk plan.

Helsetilsynet har i 2022 ferdigstilt rapporten fra risikovurderingen på sosialtjenesteområdet. Formålet med risikovurderingen har vært å identifisere områder hvor det er størst risiko for svikt i tjenestene. Risikovurderingen har bestått av følgende aktiviteter:

1. å innhente kunnskap om hvor det kan svikte i de sosiale tjenestene
2. å utarbeide en liste med risikopunkter basert på denne kunnskapen
3. å gjennomføre workshoper hos alle statsforvaltere
4. å gjennomføre en nasjonal workshop med et fagpanel som representerte bredden i fagfeltet.

Punktene som fagpanelet og statsforvalterne rangerte som mest risikoutsatt er:

• barn sine behov blir ikke tilstrekkelig kartlagt
• barn og unge får ikke et samordna tjenestetilbud
• personers sosiale situasjon og helsesituasjon blir ikke tilstrekkelig kartlagt
• personer som har, eller som står i fare for å få, sosiale problem, får ikke tilbud om tjenesten opplysning, råd og veiledning

Resultatene fra risikovurderingen blir lagt til grunn i vårt videre tilsynsarbeid.

Helsetilsynet har fulgt opp at statsforvalterne planlegger, gjennomfører og følger opp tilsyn og klagesaksbehandling på en måte kjennetegnet av kvalitet, forsvarlighet og med en harmonisert praksis. Dette følges opp gjennom møter med embetene, opplæring og veiledning. Avsnittene under beskriver omfanget av planlagte tilsyn, tilsynssaker og klagesaker.

Tilsyn gjennomføres ved at statsforvalterne behandler hendelser og forhold som de blir kjent med gjennom klager fra enkeltpersoner, informasjon fra ansatte i de sosiale tjenestene i Nav eller andre kilder, eller ved at det blir gjennomført planlagt tilsyn, vanligvis som systemrevisjon.

Resultatmålet for statsforvalterne var at de samlet skulle gjennomføre forebyggende planlagte tilsyn med sosiale tjenester i Nav tilsvarende 1000 aktivitetspoeng, som tilsvarer 100 alminnelige systemrevisjoner.

I forbindelse med ny kommunelov avdekket Helsetilsynet at det ikke forelå en klar hjemmel til å føre tilsyn med kommunens internkontrollplikt. Helsetilsynet hadde tett dialog med Arbeids- og inkluderingsdepartementet om dette. Stortinget vedtok 17. juni 2022 å utvide sosialtjenesteloven § 9 til å omfatte adgang til å føre tilsyn med kommunens internkontroll med pliktene etter sosialtjenesteloven kapittel 4, jf. kommuneloven § 24-1. Lovendringen trådte i kraft samme dag. Dette fikk konsekvenser for tilsynsaktiviteten i embetene i første halvår av 2022.

Det ble gjennomført tilsyn tilsvarende 628 aktivitetspoeng i 2022. Dette gir en måloppnåelse på 63 pst. Dette er en nedgang fra 77 pst. i 2021. Vi vurderer at det har sammenheng med uklarheten knyttet til tilsynshjemmel med internkontrollpliktene første halvår 2022. De embetene som fikk høyest måloppnåelse, valgte å gjennomføre tilsynsaktiviteter med andre metoder enn systemrevisjoner, som egenvurderinger.

Det ble gjennomført 35 systemrevisjoner i 2022. Tema for det landsomfattende tilsynet med sosiale tjenester i Nav 2022–2023 er Nav-kontorenes ansvar for å ivareta barns behov når familien søker økonomisk stønad. Av de 35 systemrevisjonene statsforvalterne gjorde i 2022, inngikk 22 i det landsomfattende tilsynet.

Tema for de systemrevisjonene som ikke var del i det landsomfattende tilsynene var økonomisk rådgivning, økonomisk stønad til unge mellom 17 og 25 år, økonomisk stønad og nødhjelp.

Det ble i 2022 gjennomført 52 tilsynsaktiviteter med andre metoder enn systemrevisjoner. Statsforvalteren i Innlandet gjennomførte 28 slike tilsynsaktiviteter og Statsforvalteren i Vestland gjennomførte 19. Dette var egenvurderinger om sosiale tjenester til unge, økonomisk stønad og vilkår om aktivitet. I tillegg gjennomførte Statsforvalteren i Trøndelag 3 og Statsforvalteren i Troms og Finnmark 2, som gjaldt oppfølging av virksomheter etter tidligere tilsyn og ekstraordinært store tilsynssaker.

Se vedlegg tabell 6, 6a og 6b som viser statsforvalternes systemrevisjoner og tilsyn med andre metoder 2012–2022.

Fra 19. oktober 2022 tok statsforvalterne i bruk det nye veiledningsmaterialet som er bearbeidet og tilpasset fra tilsynssaksprosjektet innenfor helse- og omsorgstjenester. Dette innebærer også en endring av registrering av tilsynssaker i NESTOR. Ved saker fram til 19. oktober har statsforvalterne benyttet den gamle registreringsmåten. Saker etter 19. oktober er registrert i tråd med den nye veiledningen med fem ulike behandlingsmåter.

Tradisjonelt behandler statsforvalterne få tilsynssaker rettet mot Nav-kontor. I 2022 ble det til sammen behandlet 91 tilsynssaker. Dette er en oppgang fra 2020 og 2021, da det ble behandlet henholdsvis 60 saker (2020) og 51 saker (2021). Oppgangen kan ha sammenheng med den nye veiledningen. Økningen i antall saker kan skyldes økt fokus på tilsynssaker på sosialområdet, og at flere saker enn tidligere blir registrert som en tilsynssak.

Statsforvalteren i Oslo og Viken behandlet 26 saker, Statsforvalteren i Innlandet 18 saker, Statsforvalteren i Vestland 15 saker og Statsforvalteren i Rogaland 12 saker. De øvrige seks behandlet fire eller færre saker.

Tilsynssakene er ofte sammensatt, slik at mange blir vurdert etter mer enn én lovbestemmelse. I de 34 sakene som ble vurdert, ble det gjort 51 vurderinger av om lovbestemmelser var brutt. 32 av disse gjaldt kravet til forsvarlighet i sosialtjenesteloven § 4.  Se vedlegg tabell 8 «Sosiale tjenester - Vurderte bestemmelser i tilsynssaker behandlet av statsforvalterne etter sosialtjenesteloven i 2022».

I 2022 ble det påpekt lovbrudd i 44 pst. av sakene.

En tilsynssak kan ha én eller flere kilder. Brukere var kilde til 68 av tilsynssakene. Åtte saker ble initiert av ansatte ved Nav-kontor og tre på bakgrunn av sak i media. Statsforvalterne tok initiativ til 18 av sakene. De øvrige hadde andre kilder.

Statens helsetilsyn har gjennom mange år stilt krav om at minst 90 pst. av klagesakene skal avsluttes innen tre måneder. I 2022 avsluttet statsforvalterne 95 pst. av sakene innen tre måneder, og kravet ble dermed innfridd samlet sett. Åtte av statsforvalterne innfridde kravet. For de to som ikke innfridde resultatkravet, var måloppnåelsen henholdsvis 88 pst. for Statsforvalteren i Innlandet og 67 pst. for Statsforvalteren i Møre og Romsdal.

Det er relativt mange klager på sosiale tjenester, men antallet er lavt sett opp mot alle vedtakene som blir fattet for de ca. 120 000 sosialhjelpsmottakerne (tall fra SSB for 2021). De siste årene har det vært en nedgang i antall klagesaker. I 2022 kom det inn 2499 klagesaker, mot 2671 i 2021 og 3178 i 2020.

I 2022 ble 2339 saker realitetsbehandlet, mens 28 saker ble avvist. Antallet ikke avsluttede saker (restanser) ved utløpet av året var 413, mot 282 ved utgangen av 2021.

I sakene som ble realitetsbehandlet gjaldt 2077 stønad til livsopphold (sosialtjenesteloven § 18). Innen dette temaet kan klagen gjelde svært ulike forhold, som for lav utbetaling eller avslag på stønad til boutgifter, livsopphold, klær, tannbehandling, transport og andre livsnødvendigheter. For øvrige kategorier, se vedlegg tabell 9b «Sosiale tjenester - vurderingene til statsforvalterne i klagesaker etter sosialtjenesteloven i 2022».

De fleste vedtak ble stadfestet, se nedenfor og vedlegg tabell 9 og 9a som viser klagesaker behandlet av statsforvalterne etter sosialtjenesteloven 2020–2022 og utfall av behandlingen i 2022. Gjennom mange år har fire av fem vedtak blitt stadfestet. Slik var det også i 2022. Statsforvalterne stadfestet 80 pst. av vedtakene, endret 9 pst. og opphevet 11 pst. ved at sakene ble sendt tilbake til Nav-kontoret for ny behandling.

Statens helsetilsyn fikk som overordnet organ ingen klagesaker til overprøving i 2022.

Figur 9 Sosiale tjenester – utfall i rettighetsklager som statsforvalterne avsluttet i 2022

Sosiale tjenester – utfall i rettighetsklager som statsforvalterne avsluttet i 2022

Prioritering av og ressursbruk på forebyggende, planlagte tilsyn innen helse og omsorg har i 2022 primært vært knyttet til å forberede landsomfattende tilsyn. 

Planleggingen og gjennomføringen av det landsomfattende tilsynet med tvang i psykisk helsevern med fokus på skjerming ble utsatt som følge av pandemisituasjonen. I 2022 ble forberedelsene ferdige og de første to tilsyn gjennomført i sentralt sammensatt tilsynslag ledet av Helsetilsynet. Statsforvalterne bidrar inn med lokal representant.

Helsetilsynet har også planlagt og ferdigstilt veileder til landsomfattende tilsyn med kommunale tjenester som statsforvalterne skal gjennomføre i perioden 2022–23. Temaet er tjenester til barn i barne- og avlastningsboliger. Veilederen var klar sommeren 2022 og Helsetilsynet avholdt en oppstartsamling for alle revisjonslagene.

Arbeidet med å utvikle veiledningsmateriell for gjennomføring av landsomfattende tilsyn med forebygging av selvmord i psykisk helsevern for voksne ferdigstilles våren 2023. Tilsyn skal gjennomføres av sentralt tilsynslag i perioden 2023–24.

I 2021 gjennomførte statsforvalterne tilsyn med barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker. Det ble avdekket behov for forbedringer av tjenestene i de aller fleste poliklinikkene, noe som ble omfattende fulgt opp av statsforvalterne i 2022.

Helsetilsynet har startet et målrettet arbeid for å øke kvaliteten på tilsyn. Høsten 2022 startet arbeidet med å utvikle kvalitetsindikatorer for forebyggende tilsyn. Kvalitetsindikatorene utarbeides og utprøves i samarbeid med statsforvalterne, og skal fungere som verktøy for kvalitetsforbedring og harmonisering av tilsyn utført som systemrevisjon. Utviklingsarbeidet fortsetter i 2023 og indikatorene skal tas i bruk av alle statsforvalterne.

Siden ny veiledning for statsforvalternes behandling av tilsynssaker innen helse- og omsorgstjenesten ble iverksatt fra september 2021, har Statens helsetilsyn i 2022 rettet innsatsen mot å implementere denne veiledningen i praksis.

Ett av tiltakene har vært å sikre at riktige saker oversendes fra statsforvalterne til Statens helsetilsyn ved sørge for en systematisert dialog før en sak eventuelt oversendes. Dette gjelder saker for vurdering av administrativ reaksjon eller pålegg om retting, der statsforvaltere vurderer anmeldelse av antatt straffbare forhold og der statsforvalteren vurderer å gi et faglig pålegg. Det ble gjennomført 250 dialogmøter i 2022.  Gjennomgående temaer fra denne dialogen bringes inn i etablert nettverk bestående av statsforvaltere og Statens helsetilsyn for å legge til rette for en systematisk kvalitetsutvikling av tilsynssaksbehandlingen.  

Klagesaker om manglende oppfyllelse av rettigheter etter helse- og omsorgstjenestelovgivningen er et annet prioritert område. For å sikre kvalitet og harmonisering av klagesaksbehandlingen gjennomførte Statens helsetilsyn i 2022 et prosjekt med formål å harmonisere statsforvalternes behandling av klagesaker etter pasient- og brukerrettighetsloven. Resultater av prosjektet er at vi har etablert og arrangerer månedlige, digitale møter med statsforvalterne, hvor de har mulighet til å diskutere aktuelle problemstillinger og dele erfaringer som gjelder klagesaksbehandling. Øvrig dialog mellom statsforvaltere og Statens helsetilsyn er også systematisert ved at alle henvendelser eller saker som er nødvendige å drøfte, registreres og følges opp. Et annet resultat av prosjektet er at det er utarbeidet felles vedtaksmaler for statsforvalterne til klagesaker som gjelder omsorgsstønad og avlastning.

Helsetilsynet setter hvert år konkrete resultatmål for statsforvalterne, både for aktivitetsvolum når det gjelder planlagte og forebyggende tilsyn og for saksbehandlingstid i tilsynssaker og klagesaker.

Når det gjelder aktivitetsvolum for planlagte og forebyggende tilsyn, var måloppnåelsen for helse- og omsorgstjenesten sett under ett på 55 pst. i 2022, mot 66 pst. i 2021 og 30 pst. i 2020. I 2022 var måloppnåelsen på spesialisthelsetjenesten på 99 pst., mens den på de kommunale helse- og omsorgstjenester var på 44 pst. På begge områder er det lagt opp til at statsforvalterne i høy grad selv skal ta initiativ til tilsynsaktiviteter for å nå aktivitetsmålet.

Den relativt gode måloppnåelsen på spesialisthelsetjenesten i årene 2021 og 2022 er blant annet knyttet til gjennomføring og oppfølging av egenvurderingstilsynene i landets barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker. Statsforvalterne gjennomførte egenvurderingstilsyn i 2021 og fortsatte å følge opp i 2022. Dette avspeiles i aktivitetspoengene på spesialisthelsetjenestene begge årene. Ut over dette utgjør aktiviteter knyttet til landsomfattende tilsyn en mindre del av aktivitetene i 2022.

Formålet med alt tilsyn er å bidra til å styrke sikkerheten og kvaliteten i helse- og omsorgstjenesten og befolkningens tillit til helsepersonell og tjenester. Tilsynsmyndigheten velger de fremgangsmåtene som er egnet til å ivareta formålet på en effektiv måte og som kan bidra til å styrke endrings- og forbedringsarbeidet i virksomhetene.

I 2022 avsluttet statsforvalterne behandlingen av 7549 tilsynssaker ved hjelp av ulike virkemidler og behandlingsmåter. I 2392 av disse sakene resulterte den tilsynsmessige vurderingen med at de ble avsluttet med veiledning til den som hadde henvendt seg.

2193 saker ble oversendt til virksomheten eller helsepersonellet som hadde gitt tjenesten, fordi disse var de nærmeste til å avklare problemstillingen og følge opp den som hadde henvendt seg. 708 saker ble oversendt til virksomheten som hadde gitt tjenesten, for gjennomgang og oppfølging for videre forbedring med påfølgende rapportert tilbake til tilsynsmyndigheten. Det ble da ført tilsyn med om virksomheten fulgte opp hendelsen/forholdet/praksis i tråd med forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. I 26 saker ble det gjennomført strukturerte tilsynsmøter mellom virksomheten og pasient/bruker som virkemiddel i behandlingen av tilsynssakene.

I 2204 saker utredet statsforvalterne saken, og i 805 av disse ble det ble konkludert med lovbrudd. Statsforvalterne oversendte 203 saker til Statens helsetilsyn for vurdering av administrativ reaksjon.   

Det er nytt i tildelingsbrevet for 2022 at saksbehandlingstiden for tilsynssaker måles etter hvilken behandlingsmåte som er valgt. Behandlingsmåtene samlet sett skal bidra til formålstjenlige måter å behandle tilsynssaker på og at ressursene prioriteres på de sakene hvor tilsyn kan ha god virkning. Ved vurderingen av måloppnåelsen må vi ta i betraktning at rapporteringskravene ble endret høsten 2021 og at det kan ha tatt tid for statsforvalterne å gjennomføre dette. Resultatmålene for de fem behandlingsmåtene må videre sees i sammenheng og ikke isolert hver for seg.  

Statsforvalterne behandlet 5878 rettighetsklager på helse- og omsorgstjenester i 2022, noe som er en økning på 18 pst. fra året før. Ca. halvparten av klagene gjaldt pasientreiser, en fjerdedel nødvendig helsehjelp og resterende fjerdedel øvrige rettighetsklager. Resultatmålene for statsforvalternes saksbehandlingstid i klagesaker ble ikke nådd på landsbasis. Antall klagesaker under behandling (restanser) har økt med 405 fra inngangen til utgangen av 2022.

I 2022 fikk Statens helsetilsyn 288 nye tilsynssaker til behandling, mot 342 i 2021. Nedgangen er i tråd med ny policy som blant annet har som mål at flest mulig saker skal avsluttes der hvor tjenesten gis. Vi ga til sammen 199 administrative reaksjoner til helsepersonell, mot 230 i 2021. Videre konkluderte vi med brudd på helse- og omsorgslovgivningen overfor 22 virksomheter, mot 34 i 2021. I 2022 var median saksbehandlingstid for tilsynssakene 4,3 måneder, en nedgang fra 5,4 måneder i 2021. Resultatmålet for median saksbehandlingstid ble innfridd med god margin. Det var i løpet av 2022 en liten nedgang i antall restanser, dvs. antall tilsynssaker under behandling.

Helsetilsynets resultatmål for statsforvalternes tilsyn er omtalt i de følgende kapitlene.

Resultatmålet for statsforvalterne var at de samlet skulle gjennomføre forebyggende planlagte tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester tilsvarende 3000 aktivitetspoeng. Aktivitetspoeng fastsettes for ulike tilsynsaktiviteter og tar utgangspunkt i at en alminnelig systemrevisjon gir 10 poeng. I 2022 gjennomførte statsforvalterne tilsyn tilsvarende 1332 poeng, eller 44 pst. av resultatmålet. Tilsvarende tall for 2021 var 1205 poeng (56 pst.), og for 2020 var måloppnåelsen 890 poeng (30 pst.). Ingen av statsforvalterne innfridde kravet, men Statsforvalteren i Innlandet er nær måloppnåelse. Det samme gjelder statsforvalterne i Trøndelag og Agder.  Se vedlegg tabell 10a «Kommunale helse- og omsorgstjenester – poenggivende tilsynsaktiviteter 2020–2022».

Tilsyn utført som systemrevisjoner utgjorde 954 poeng, andre tilsynsmetoder 389 poeng. Totalt ble det gjennomført 156 tilsynsaktiviteter i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. I 2021 var antallet 114 og i 2020 var det 93.

Av tilsynsaktivitetene i 2022 var 82 systemrevisjoner, 45 oppfølging av kommunale egenvurderinger, 11 stikkprøver, 4 tilsyn etter andre metoder, og 17 var andre tilsynsaktiviteter, som oppfølging av kommuner etter tidligere tilsyn og som ledd i omfattende tilsynssaker. Tabell 10 i vedlegg viser statsforvalternes systemrevisjoner og tilsyn med andre metoder 2020–2022.

Det landsomfattende tilsynet med barne- og avlastningsboliger ble startet høsten 2022 og statsforvalterne gjennomførte 21 systemrevisjoner. Statsforvalterne gjennomførte også 36 tilsyn med kommunal beredskapsplikt og helseberedskap. Utover disse er det gjennomført systemrevisjoner der temaene har vært tjenester og tvang overfor utviklingshemmede (7), tvungen somatisk helsehjelp (5), andre tjenester i sykehjem (5), fengselshelsetjeneste (3), skolehelsetjeneste (2), overføring av pasienter fra sykehus og forhold ved privat helseinstitusjon.  

37 av egenvurderingene gjaldt fastleges meldeplikt i førerkortsaker og ble gjennomført av Statsforvalteren i Trøndelag.

I tillegg til tilsynene nevnt ovenfor, har statsforvalterne i 2022 gjennomført 173 stedlige tilsyn der det utøves tvang og makt overfor personer med utviklingshemming. Dette er beskrevet nærmere i kapittelet «Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt».

Helsetilsynet har utarbeidet veiledningsmateriell for landsomfattende tilsyn som statsforvalterne gjennomfører i 2022–2023. Tema for tilsynet er om barn i barne- og avlastningsbolig får habilitering og opplæring som samsvarer med deres behov. Statsforvalteren vurderer om barne- og avlastningsboligen

• har tilstrekkelig informasjon om barnets situasjon og behov
• bruker informasjonen til å identifisere behov for habilitering/opplæring og til å utforme mål og tiltak for barnet
• gjennomfører tiltak for habilitering og opplæring
• evaluerer og korrigerer mål og tiltak for habilitering og opplæring
  
  

Tilsynene skal gjennomføres som systemrevisjoner, og kan gjennomføres både i barne- og avlastningsboliger som driftes av kommunen selv eller av private tjenesteleverandører som kommunen har inngått samarbeid med. Tilsvarende gjelder om barne- og avlastningsboligen er et interkommunalt samarbeid. Statsforvalterne har gjennomført 21 tilsyn i 2022.

Helsetilsynet og Utdanningsdirektoratet har et pågående tilsynssamarbeid. Temaet er om kommunen ivaretar sitt ansvar for at personellet i barnehage, skole og helsestasjons- og skolehelsetjenesten melder til barnevernet når det er grunnlag for det. Formålet er å bidra til økt etterlevelse av meldeplikten. Tilsynet ble pilotert i 2019 og dette ble fulgt opp med en erfaringssamling med statsforvalterne 2020.  Arbeidet med endelig tilsynsveileder er forsinket som følge av endringer i kommuneloven som berører både Helsetilsynets og Utdanningsdirektoratets tilsynsprosesser, samt endrede prioriteringer under koronapandemien.

Målet er å få ferdigstilt tilsynsveilederen i løpet av første halvdel av 2023.

DSB og Helsetilsynet har et etablert samarbeid om tilsyn med kommunal beredskapsplikt og helseberedskap. Formålet er å bidra til bedre samordning av kommunenes beredskapsarbeid. Det ble i 2019 utarbeidet en felles tilsynsveileder for statsforvalterne som ble revidert juni 2021. I 2022 ble det gjennomført 36 felles beredskapstilsyn.

Statsforvalterne hadde krav om å gjennomføre forebyggende, planlagte tilsyn med spesialisthelsetjenesten tilsvarende 700 aktivitetspoeng. Samlet ble det utført tilsynsaktiviteter tilsvarende 691 poeng. Aktivitetspoeng fastsettes for ulike tilsynsaktiviteter og tar utgangspunkt i at en alminnelig systemrevisjon gir 10 poeng. Statsforvalterne utøver et visst skjønn ved poengfastsettingen og fordeler poengene imellom seg når de gjennomfører felles tilsynsaktiviteter.

Statsforvalterne i Nordland og Troms og Finnmark innfridde resultatkravet med stor margin gjennom omfattende tilsynsvirksomhet med spesialisthelsetjenesten. Statsforvalterne i Innlandet, Vestfold og Telemark, Vestland og Møre og Romsdal var også nær måloppnåelse. Se vedlegg tabell 11 «Spesialisthelsetjenester - Statsforvalternes poenggivende tilsynsaktiviteter 2022».

I 2022 gjennomførte statsforvalterne 29 systemrevisjoner med spesialisthelsetjenesten. Tilsvarende var i 2021 og 2020 henholdsvis 7 og 8. To av systemrevisjonene var del av landsomfattende tilsyn med tvang i psykisk helsevern for voksne, og 7 systemrevisjoner var knyttet til oppfølging av landsomfattende tilsyn for 2021.  Øvrige systemrevisjoner omhandler mange forskjellige temaer og var initiert av statsforvalterne etter en risikovurdering.

Statsforvalterne gjennomførte i 2021 egenvurderingstilsyn med 86 barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker. I 2022 har statsforvalterne fulgt opp poliklinikkene ut fra forhold som ble avdekket i egenvurderingene.  Statsforvalterne i Nordland og Troms og Finnmark fulgte opp syv av poliklinikkene ved å gjennomføre systemrevisjoner med virksomheten, bygd på tema fra egenvurderingene. Alle statsforvalterne fulgte opp poliklinikkene gjennom et regionalt samarbeid, og der sårbare områder i virksomhetene var sentralt. For en del av poliklinikkene ble oppfølgingen avsluttet i 2022, for andre vil arbeidet bli videreført i 2023. Totalt utgjorde de syv systemrevisjonene og oppfølgingen av poliklinikkene tilsynsaktiviteter som medførte 315 poeng, eller 46 pst. av aktivitetspoengene.

Statsforvalterne har gjennom flere år hatt utfordringer med å nå måltallene for forebyggende, planlagte tilsyn med spesialisthelsetjenesten. Uttellingen i 2021 for egenvurderingstilsynet og for oppfølgingen i 2022 har utgjort en viktig del av måloppnåelsen. Samtidig ser vi også en økning i egeninitierte tilsyn med spesialisthelsetjenesten, blant annet systemrevisjoner.

Våren 2022 ble det startet et arbeid med å utvikle veiledningsmateriell for gjennomføring av landsomfattende tilsyn med forebygging av selvmord i psykisk helsevern for voksne. Det skal gjennomføres ti tilsyn i perioden fra andre tertial 2023 og ut 2024.

Statens helsetilsyn gjennomfører landsomfattende tilsyn med tvang i psykisk helsevern i 2022–2023. Tilsynet er rettet inn mot forebygging av skjerming i akuttavdelinger for voksne og gjennomføres av et sentralt sammensatt lag ledet av Statens helsetilsyn med deltakelse fra aktuelle statsforvaltere og eksternt engasjerte fagpersoner.

I 2022 er det gjennomført tilsyn med Helse Møre og Romsdal HF, Klinikk for psykisk helse og rus, Akutt psykisk helse Hjelset og tilsyn med Nordlandssykehuset HF, Psykisk helse og rusklinikk, Akuttpsykiatrisk avdeling.

Alle landets 86 barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker gjennomførte i 2021 en egenvurdering. Det ble avdekket behov for forbedringer av tjenestene i de aller fleste poliklinikkene, noe som ble omfattende fulgt opp av statsforvalterne i 2022. Tilsynet var innrettet mot oppstartfasene i pasientforløpet, om de var preget av god fremdrift, kontinuitet og kvalitet. De fleste tilsynene ble avsluttet i løpet av 2022, etter en vurdering av innsendt dokumentasjon fra hver og en poliklinikk som viste at tjenestene var tilfredsstillende endret. Tilsynet oppsummeres i en artikkel i tilsynsmeldingen i 2023.

Tilsyn med helsetjenesten i petroleumsvirksomheten er delegert til Statsforvalteren i Rogaland. Som overordnet tilsynsmyndighet har Statens helsetilsyn et løpende samarbeid med Statsforvalteren i Rogaland og bistår ved behov. I 2022 har statsforvalteren gjennomført tilsyn med helsemessig beredskap ved Deepsea Yantai, Odfjell Drilling, Ekofisk 2/4 ConocoPhillips og Martin Linge A, Equinor ASA og gjennomført tilsyn med renhold ved Deepsea Stavanger, Odfjell Drilling, Transocean Barents, Transocean Norway Drilling og Statfjord A, Equinor ASA.

Kosmetisk behandling har vært et aktuelt tema i 2022. Som oftest er det statsforvalterne som behandler og avgjør disse tilsynssakene. Men en rekke henvendelser og spørsmål, fra både pasienter, kunder og aktørene i bransjen, har vist behov for å gi veiledning og informasjon om regelverket.

Våren 2022 gjennomførte Helsetilsynet en tilsynsaksjon rettet mot markedsføringen av kosmetisk behandling. Vi gikk gjennom tilfeldige kosmetiske klinikkers nettsider og sosiale medier for å se om helsepersonell, som tilbyr kosmetisk behandling, overholdt kravene i forskrift om markedsføring av kosmetiske inngrep. Et fokus var å slå ned på bruken av verdiladede ord og uttrykk som «ridebukselår», «kalkunhals» og «grevinneheng», og før- og etterbilder. Vi endte opp med å sende brev til 15 ulike klinikker med anmodning om å endre markedsføringen.

Samtidig har Legemiddelverket hatt økt oppmerksomhet på markedsføringen av botulinumtoksin og fillerprodukter, og det samme har Forbrukertilsynet når det gjelder markedsføring overfor barn og unge. I løpet av høsten 2022 kom vi i fellesskap fram til at vi vil iverksette en felles tilsynsaksjon med den kosmetiske bransjen. «Aksjon Injeksjon» er derfor under planlegging og vil bli gjennomført våren 2023.  

Statens helsetilsyn fører tilsyn etter blodforskriften, forskrift om krav til kvalitet og sikkerhet ved håndtering av humane celler og vev og forskrift om kvalitet og sikkerhet for humane organer beregnet for transplantasjon. Forskriftene stiller krav til Statens helsetilsyn om å føre jevnlige tilsyn med at virksomhetene overholder bestemmelsene i forskriftene. 

Bruk av humant materiale i pasientbehandlingen innebærer risiko for å overføre sykdom fra donor til mottaker via blod, celler, vev og organer. Minimumskravene til kvalitet og sikkerhet er strenge for å beskytte både donor og mottaker. Våre tilsyn viser at de fleste virksomhetene i Norge bruker tid og ressurser på å etterleve kravene til kvalitet og sikkerhet, og at pasientsikkerheten er høy ved overføring av humant materiale fra donor til mottaker. Konsekvensene når feil først skjer kan være svært alvorlige, og systematisk gjennomgang av denne aktiviteten og jevnlig forbedringsarbeid kan ha stor effekt på pasientsikkerheten.

EU/EØS-landene arbeider målrettet for harmonisert praksis ved håndtering av humant materiale. Helsetilsynet deltar på kurs og møter innen disse områdene i EU, møter med tilsynsmyndighetene i de nordiske landene, Nordisk råd og på årlig myndighetsmøte i Scandiatransplant. Året 2022 har vært noe preget av koronapandemi, og kurs og fysiske møter er blitt gjennomført i mindre omfang enn før pandemien. Flere fysiske møter har vært erstattet med videomøter, telefonkonferanser og informasjon per e-post.

Ved håndtering av blod og blodkomponenter for transfusjon er det avgjørende at rett blod av riktig kvalitet blir gitt til rett pasient. Trygge transfusjonstjenester må blant annet sikres gjennom bestilling, valg av riktig blod på blodbanken og ved identitetskontroll før transfusjon på klinisk avdeling. I 2022 ble det gjennomført fem tilsyn med dette som tema. Praksis ved blodbankene ble undersøkt ved tre helseforetak, og transfusjonspraksis ble undersøkt ved to helseforetak og ved én kommune.

Det ble ikke avdekket lovbrudd ved de undersøkte blodbankene, mens det ble avdekket totalt to lovbrudd relatert til transfusjonspraksis.  Blodbankene hadde iverksatt tiltak for å sikre at riktig blod ble utlevert ved

• rutiner og retningslinjer i tråd med god praksis
• identitetssikring ved prøvetaking til pretransfusjonsundersøkelser
• kontroll med reagenser og utstyr
• ledelsens oppfølging ved opplæring av involvert personell, avvikshåndtering og internrevisjon

Ved virksomhetene der det ble konkludert med lovbrudd sørget ikke ledelsen ved helseforetaket og kommunen for å følge tilstrekkelig opp transfusjonstjenesten.

Tilsyn med håndtering av celler og vev avdekket at ledelsen ved flere av virksomhetene hadde etablert systemer for å redusere risikoen. Ved tre av åtte gjennomførte tilsyn i 2022 avdekket vi imidlertid forhold som etter vår vurdering ikke var i samsvar med kravene til kvalitet og sikkerhet. Ut fra tilsynsfunn i 2022 anser Statens helsetilsyn at forbedring av følgende områder kan gi økt pasientsikkerhet ved bruk av humant materiale:

• helseforetakene sørger for å ha oversikt over humane celler og vev som benyttes i pasientbehandlingen, og sørger for nødvendige godkjenninger
• tydelig oppgave- og ansvarsfordeling for involvert personell
• sikre at utstyr blir kontrollert og vedlikeholdt
• sikre at rutiner og retningslinjer fungerer etter hensikten

Statens helsetilsyn utarbeider en risikoprofil for hver enkelt virksomhet ved planlegging og gjennomføring av tilsyn med håndtering av humant materiale. Risikoprofil utarbeides ut fra tidligere tilsynsfunn, meldte og varslede hendelser og eventuell annen relevant informasjon. Hensikten er å identifisere og prioritere tilsyn ved virksomheter med for høy risiko for feil i forbindelse med håndtering av blod, celler, vev og organer.

I 2022 ble det gjennomført 11 tilsyn innen ulike fagområder, der ett fremdeles er under arbeid. På grunn av pandemien var ett av disse tilsynene delt i to, en digital del gjennomført i 2021 og en del med fysisk oppmøte for tilsyn med transfusjonspraksis gjennomført i februar 2022. De 11 tilsynene inkluderte totalt 32 avdelinger/enheter hvor det ble gjennomført intervjuer av involvert personell. Ved 30 av avdelingene/enhetene ble intervjuene gjennomført i forbindelse med tilsynsbesøk, mens de to siste ble gjennomført digitalt. Ved tre avdelinger/enheter ble tilsynet gjennomført ved gjennomgang og vurdering av virksomhetens dokumentasjon på aktuelle områder (dokumenttilsyn).

Ved helseforetakene omfattet tilsynet flere ulike fagområder og aktiviteter. I 2022 er det ikke gjennomført tilsyn med organer til transplantasjon.

*Intervjuer gjennomført både ved tilsynsbesøk og ved digitalt tilsyn

Statsforvalternes behandling av tilsynssaker ble lagt om fra september 2021, se nærmere omtale under Utviklingsprosjekt for tilsynssaker i helse- og omsorgstjenesten ovenfor. Etter dette er det blant annet innført nye resultatmål for saksbehandlingstid, noe som gir en mer styrt og differensiert oppfølging av alle tilsynssaker statsforvalterne får. Endringene ble innført gjennom tildelingsbrevet for 2022.

Resultatmålene for saksbehandlingstid for tilsynssaker innebærer at:

• 80 pst. av sakene som er avsluttet med råd og veiledning skal behandles innen 4 uker.
• 80 pst. av sakene der oppfølgingen blir oversendt til virksomheten eller helsepersonellet for oppfølging skal være avsluttet innen 4 uker.
• 80 pst. av sakene der virksomhetene skal følge opp og rapportere til statsforvalteren skal henvendelsen om dette være oversendt virksomheten innen 3 måneder.
• 80 pst. av sakene der statsforvalteren/tilsynsmyndigheten gjennomfører møter med virksomhet og pasient skal dette være gjort innen 3 måneder.
• 80 pst. av sakene som statsforvalteren utreder og avgjør selv skal være behandlet innen 6 måneder.

Tilsynssaker som er avsluttet med råd og veiledning og saker som er overført virksomheten for videre oppfølging der, ble fra høsten 2021 tatt med i vurderingen av om statsforvalterne oppnådde de gitte resultatmålene. Dette medførte en langt høyere sum tilsynssaker i 2022 enn i de foregående årene.

Fortsatt skal tilsynssaker som avsluttes hos statsforvalterne ha en saksbehandlingstid og oppfølging som gjenspeiler formålet med tilsyn, nemlig økt pasientsikkerhet og tillit til helsepersonell og helsetjenesten.

Figur 11 nedenfor viser at 2392 tilsynssaker i 2022 ble avsluttet med råd og veiledning. Videre ble 2204 saker oversendt til virksomheten eller helsepersonellet for å bli fulgt opp av dem. Antall saker der virksomheten fulgte opp og rapporterte tilbake til statsforvalteren var 723. Kun et fåtall saker (26) er avgjort ved at det ble gjennomført møter mellom tilsynsmyndigheten, virksomhet og pasient som en egen behandlingsmåte.

Utover dette utredet og avgjorde statsforvalterne selv 2204 saker. Av disse ble 109 saker avsluttet etter innledende utredning, 1087 saker ble avsluttet uten at det ble konkludert med lovbrudd. I 805 saker ble det påpekt lovbrudd, i tillegg til de 203 sakene som ble oversendt Helsetilsynet for vurdering av administrativ reaksjon. Samlet sett var det en høyere grad av måloppnåelse for resultatmålet i denne typen saker i 2022 (53 pst.) enn de to foregående årene, da kun 40 pst. av sakene ble ferdigbehandlet innen 6 måneder.

Figur 11 Helse- og omsorgstjenester – avgjorte tilsynssaker, behandlingsmåte og utfall i 2022

Ved inngangen av 2022 var det registrert 2309 restanser, mens det ved utgangen av året var 1629, en samlet nedgang på 29 pst. Statsforvalteren i Oslo og Viken har hatt de største restansene, men reduserte fra 930 restanser ved starten av året til 567 ved utgangen av 2022, en reduksjon på 363 saker. Andre statsforvaltere med vesentlig reduksjon i restanser er Vestland med 117 og Troms og Finnmark med 69. Samtlige statsforvaltere har for øvrig redusert antall restanser fra inngangen til utgangen av 2022.

Kilde for tilsynssakene er i 58 pst. av de avgjorte sakene i 2022 klager fra pasienter og pårørende om mulig svikt i tjenestene. Informasjon fra pasient- og brukerombud, media, rettighetsklager, annet tilsyn og ulike meldinger er også kilder for tilsynssaker.

Tilsynssakene som behandles av statsforvalterne kan ofte være sammensatt. Det kan være mer enn ett helsepersonell og/eller mer enn én virksomhet som inngår i én og samme sak.

Mange av tilsynssakene blir også vurdert etter mer enn én lovbestemmelse. Det er plikten til å gi forsvarlige helsetjenester som oftest blir vurdert. Kravet til forsvarlighet er både en individuell plikt og en plikt som virksomheter har. Samlet sett gjaldt 71 pst. av vurderingene forsvarlighet. Denne andelen er på omtrent samme nivå som året før. Se vedlegg tabell 14 «Vurderinger i tilsynssaker behandlet av statsforvalterne 2020–2022 – fordelt på lovbestemmelser».

Tilsynssakene hos statsforvalterne har de siste tre årene hatt en forholdsvis stabil fordeling mellom saker innenfor spesialisthelsetjenester, kommunale helse- og omsorgstjenester og saker som berører begge tjenestenivåer. I 2022 var 43 pst. av sakene tilsyn med personell og virksomheter i spesialisthelsetjenesten, mens 56 pst. var tilsyn med den kommunale helse- og omsorgstjenesten. 

Som ledd i arbeidet med å bruke tilsynets virkemidler mer målrettet på områder med stor betydning for pasientsikkerheten også framover i tid, blir stadig flere saker vurdert med utgangspunkt i virksomhetens ansvar for å styre og legge til rette for forsvarlige tjenester. Tilsynet følger i større grad med på virksomhetenes ansvar for å rette lovbrudd. I løpet av 2022 har det vært en betydelig økning av virksomhetsvurderinger innenfor kommunale helse- og omsorgstjenester og også noe innenfor spesialisthelsetjenesten.  

Figur 10 viser hvordan henholdsvis helsepersonell og virksomheter i tilsynssakene fordeler seg mellom tjenestenivåene, og hvordan utviklingen har vært de siste tre årene. Figuren viser at tilsynet oftere retter seg mot virksomhetene enn mot helsepersonell, og at det er en økende trend de siste tre årene. I tillegg er det et påfallende trekk at virksomhetstilsynene i stor grad er innen spesialisthelsetjenesten, mens den relative andelen av virksomhetstilsyn er lav i den kommunale helse- og omsorgtjenesten. Der er det tilsyn med helsepersonell som dominerer.

Figur 12 Helse- og omsorgstjenester – antall helsepersonell/virksomheter per tjenesteområde i tilsynssaker behandlet av statsforvalterne

Statsforvalteren er klageinstans når en person ikke får oppfylt rettighetene som er gitt i pasient- og brukerrettighetsloven og den øvrige helselovgivningen. Den som har ansvaret for tjenesten (kommunen, sykehuset/helseforetaket osv.), skal vurdere saken på nytt før statsforvalteren behandler klagen.

I 2022 fikk statsforvalterne 6513 rettighetsklager til behandling, mot 5337 i 2021, en økning på 22 pst. Statsforvalterne behandlet 5878 rettighetsklager i 2022.

Tabellen nedenfor viser fordelingen av behandlede saker mellom statsforvalterne.   

Helsetilsynet satte resultatmål til statsforvalterne i 2022 om at minst 90 pst. av klagesakene innen helse- og omsorgstjenesten skulle avsluttes innen tre måneder. For landet under ett ble 73 pst. av sakene avsluttet innen tre måneder, omtrent som i 2021 (76 pst. i 2021). Resultatmålet ble nådd av tre statsforvaltere; statsforvalterne i Innlandet, Vestfold og Telemark og Møre og Romsdal.  De øvrige hadde en måloppnåelse på mellom 26 (Statsforvalteren i Troms og Finnmark) og 88 pst. (Statsforvalteren i Rogaland).

Fortsatt klages det mest på manglende refusjon av reiseutgifter til og fra behandling i spesialisthelsetjenesten (pasient- og brukerrettighetsloven § 2-6). De siste tre årene har tallet variert fra 2467 i 2021 til 3754 i 2020. I 2022 behandlet statsforvalterne 2938 slike saker. Av disse ble det gitt helt eller delvis medhold i 256, eller 9 pst. av klagene.

Figur 13 Helse- og omsorgstjenester – klassifisering av rettighetsklagesaker 2020–2022

Det har vært en økning i antall saker som gjelder rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten fra 753 vurderinger i 2021 til 1210 vurderinger i 2022. Andre aktuelle klagetemaer er tilnærmet de samme som foregående år; behandling av klagesaker om omsorgsstønad med 303 vurderinger, rett til brukerstyrt personlig assistanse med 352 vurderinger og rett til avlastning med 197 vurderinger. Se vedlegg tabell 16 «Vurderinger i klagesaker behandlet av statsforvalterne 2020–2022».

Statsforvalterne stadfestet 81 pst. av vedtakene, endret 5 pst., og 14 pst. av vedtakene ble opphevet og saken sendt tilbake til førsteinstansen, vanligvis kommunen, for fornyet behandling.

Ved inngangen til 2022 var det 1201 saker i restanse, mot 1629 ved utgangen av året. Restansene har dermed økt i takt med at antallet saker til behandling har gått opp. Til tross for gjennomført prosjekt for å få ned restansene til Statsforvalteren i Oslo og Viken, har de økt sine restanser med 207 saker til 692 restanser ved utgangen av 2022. Andre med mange restanser ved utgangen av 2022 er statsforvalterne i Troms og Finnmark med 240, Vestland med 142, Agder med 131 og Rogaland med 113.

Gjennomsnittlig behandlingstid fra førsteinstansen mottok klagen til den ble oversendt statsforvalteren var 1,5 måneder, og gjennomsnittlig behandlingstid hos statsforvalterne var 2,4 måneder. Sett fra klagernes ståsted tok det gjennomsnittlig 3,9 måneder fra en klage ble innsendt til de fikk svar på klagen.

Figur 14 Helse- og omsorgstjenester – rettighetsklager behandlet av statsforvalterne i 2022

* Nødvendig helsehjelp er definert som pbrl. § 2-1a: Øyeblikkelig hjelp, helsetjenester i hjemmet og plass i sykehjem, pbrl. § 2-1b: Rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og pbrl. § 2-2: Rett til vurdering av spes.h.tj

Det er ikke anledning til å klage på statsforvalternes vedtak i en rettighetsklagesak, men Statens helsetilsyn kan vurdere saken som overordnet forvaltningsorgan, jf. forvaltningsloven § 35. Statens helsetilsyn har i 2022 behandlet tre slike saker og kom til at det ikke var grunnlag for å omgjøre statsforvalternes vedtak. 

For noen brukere og pasienter er det nødvendig å fatte vedtak om bruk av tvang og makt for å forhindre at de utsetter seg selv eller andre for vesentlig skade og/eller sikre forsvarlig helsehjelp. Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 og pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A regulerer når det er adgang til å benytte tvang i gjennomføring av tjenester til brukere med utviklingshemming og ved gjennomføring av somatisk helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse. Dette er brukere og pasienter som ofte er svært sårbare i et rettssikkerhetsperspektiv.

Som tvang regnes både tiltak som brukere motsetter seg og tiltak som er inngripende uavhengig av motstand. Tiltakene er grovt inndelt i to grupper: skadeavvergende tiltak og tiltak for å dekke tjenestemottakerens grunnleggende behov.

Statsforvalterne registrerer meldte beslutninger om skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner, overprøver vedtak om bruk av tvang, behandler søknader om dispensasjon fra fastsatte utdanningskrav og gjennomfører tilsyn. Statsforvalteren må godkjenne vedtak før planlagte tvangstiltak kan settes i verk. Statens helsetilsyn har overordnet faglig tilsynsansvar for de oppgaver som statsforvalterne utfører på dette området.

Som en satsing etablerte Statens helsetilsyn i oktober 2022 et prosjekt med mål om å forbedre kvaliteten i tilsynet rettet mot bruken av tvang. Flere rapporter, blant annet etter Sivilombudets besøk til boliger for mennesker med utviklingshemning 2020–2022, har vist at det er behov for bedre harmonisering av statsforvalternes kontroll og tilsyn med tvang og makt.  Prosjektet fortsetter i 2023–2024.

I 2022 ble det meldt 33 317 beslutninger om skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner for 1 231 personer. Antall beslutninger om tvangstiltak per person varierer mye. Mange av beslutningene gjelder tvangstiltak i påvente av godkjente vedtak, andre er mer enkeltstående tiltak som trengs i tillegg til allerede godkjente vedtak om tvang. Saksbehandlingstiden for vedtak om tvangstiltak påvirker hvor mange beslutninger om skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner som fattes.

Statsforvalterne skal registrere om skadeavvergende tiltak skyldes tvang relatert til covid-19. Det skal føres inn covid-19 som årsak dersom tvang er utløst som følge av smitteverntiltakene ved covid-19. I 2022 er det registrert 86 skadeavvergende tiltak overfor 34 personer relatert til covid-19.

Statsforvalteren må godkjenne vedtak før tvangstiltak kan settes i verk.

I tildelingsbrevet til statsforvalterne for 2022 ble det stilt resultatkrav om at minst 90 pst. av vedtakene om bruk av tvang overfor personer med utviklingshemming skulle være overprøvd innen 3 måneder. Tilsvarende krav gjelder for behandling av søknader om dispensasjon fra utdanningskrav.

I 2022 overprøvde statsforvalterne 2118 vedtak, mot 1934 året før. Statsforvalterne godkjente 1947 av vedtakene, en andel på 92 pst., som er omtrent på samme nivå som i 2021. Det har vært en økning i antallet overprøvde og godkjente vedtak i 2022. I 2021 var det en nedgang i antallet, noe vi antar kan ha sammenheng med covid-19 pandemien.

Fire av ti statsforvaltere innfridde kravet om å overprøve minst 90 pst. av vedtakene innen tre måneder, statsforvalterne i Innlandet, Vestfold og Telemark, Agder og Trøndelag. De øvrige seks embetene overprøvde mellom 23 pst. (Statsforvalteren i Oslo og Viken) og 84 pst. (Statsforvalteren i Møre og Romsdal) av vedtakene innen tre måneder. I 2022 ble 62 pst. av alle vedtakene overprøvd innen tre måneder, mot 69 pst. året før. Saksbehandlingstiden har gått ned, selv om statsforvalterne fikk flere vedtak til overprøving. Restansene var ved utgangen av 2022 463 mot 516 i 2021. Den mest markerte endringen er antallet restanser som har ligget mer enn tre måneder. Ved utgangen av 2021 var det 131, ved utgangen av 2022 hadde antallet sunket til 34. Gjennomsnittlig tid til overprøvingen var 1,5 måned i 2022 mot 2,5 måned i 2021.

Ved utgangen av 2022 var det 1789 personer med godkjent vedtak om bruk av tvang, enten for å dekke grunnleggende behov eller for å avverge skade på seg selv eller omgivelsene, eller begge deler. Det var en økning på 127 personer fra 2021.

Det er vanligvis få klager på denne typen vedtak om tvangsbruk. I 2022 ble det registrert 14 klager på beslutning om tvang i nødssituasjoner og 9 klager på overprøvde vedtak, til sammen 23 klager, mot 12 i 2021 og 12 i 2022.

Figur 15 Helse- og omsorgstjenester – antall personer det er fattet vedtak overfor fra 2013 til 2022

Tiltakene som benyttes er grovt inndelt i to grupper: tiltak for å dekke tjenestemottakerens grunnleggende behov og skadeavvergende tiltak. I 55 pst. av vedtakene var formålet å dekke grunnleggende behov, i 20 pst. var formålet skadeavverging, mens det i 26 pst. av vedtakene var begge formål.

De vanligste tiltakene for å dekke grunnleggende behov er å begrense tilgang til mat, drikke, nytelsesmidler og eiendeler, hindre tilgang til vann og eiendeler, låse dør eller vindu og ha varslingssystem for utgang. De vanligste skadeavvergende tiltakene som benyttes er å holde, føre, legge ned og skjerme. Å hindre tilgang til vann eller /eiendeler er også mye brukt som skadeavvergende tiltak. Det er ikke noe skarpt skille mellom tiltak for å dekke grunnleggende behov og tiltak for å forhindre skade. Mange av de samme tiltakene går igjen, som varslingssystemer og tiltak for å unngå skade. Dette fordi formålet med alle tiltakene er å gi en bedre og tryggere livssituasjon, jf. vedlegg tabell 20 «Tiltak i godkjent vedtak om tvang og makt overfor personer med utviklingshemming».

Figur 16 Helse- og omsorgstjenester – formålene med vedtak om tvang overfor personer med utviklingshemming i 2022

I 2022 innvilget statsforvalterne dispensasjon fra utdanningskrav i 1496 av de godkjente vedtakene. I snitt er det 8 personell av 17 som har fått innvilget dispensasjon fra utdanningskravet per vedtak.

Det er små variasjoner fra år til år, men antallet personer som får innvilget dispensasjon fra utdanningskrav varierer mellom statsforvalterne. Noen har innvilget dispensasjon i nesten alle vedtak om tvang og andre i bare halvparten. Dette kan indikere forskjeller i godkjente tiltak, kompetansen til personell og forhold i kommunene, og forskjeller mellom statsforvalterne. Slike forhold kan det være aktuelt å gjennomgå i prosjektet som er iverksatt.  

Ytterligere tallmateriale finnes i tabellene 17–21 i vedlegget.

Det fremgår av hol. § 12-3 at det ved tiltak etter § 9-5 tredje ledd bokstavene b og c også skal føres stedlig tilsyn. Dette har Helsetilsynet tolket slik at alle nye tiltak skal ha stedlig tilsyn for å kontrollere om tiltaket/tiltakene gjennomføres som forutsatt i det godkjente vedtaket. Der det er tiltak som varer over lang tid må statsforvalterne ut fra en risikovurdering foreta tilsyn.  

I 2022 ble det gjennomført 173 stedlige tilsyn, som innebærer at det ble ført tilsyn med 9 pst. av de 1947 godkjente vedtakene. Det var 193 førstegangsvedtak og det ble ført stedlig tilsyn med 36, som utgjør 19 pst. av vedtakene.  Flest tilsyn gjennomførte statsforvalterne i Oslo og Viken (52), Vestland (38), Trøndelag (25) og Innlandet (16).

Prosjektet som Statens helsetilsyn har iverksatt, skal blant annet bidra til bedre tilsyn med tvangen som utøves overfor personer med utviklingshemming. Relativt få stedlige tilsyn de siste år, samtidig som antallet brukere øker, er bekymringsfullt og vil bli vektlagt i prosjektet. 

Formålet med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A er å yte nødvendig helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade, samt å forebygge og begrense bruk av tvang. Bestemmelsene gjelder helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp. Bestemmelsene gjelder uavhengig av diagnoser, men pasientene det gjelder, er hovedsakelig personer med demenssykdom og utviklingshemming. Helsetjenesten skal fatte vedtak om bruk av tvang, og kopi av vedtaket skal sendes til statsforvalteren.

Statsforvalteren skal gjennomgå alle vedtak for å vurdere om det er behov for å overprøve vedtaket eller å følge opp med veiledning eller med tilsynsaktiviteter. Dersom vedtaket ikke er påklaget og helsehjelpen vedvarer, skal statsforvalteren når det har gått tre måneder av vedtaksperioden vurdere om det fortsatt er behov for helsehjelpen (etterkontroll). Statsforvalterens avgjørelse i etterkontrollen kan påklages til Statens helsetilsyn. Et vedtak kan maksimalt vare ett år. Når vedtaksperioden er over, må helsetjenesten vurdere situasjonen på ny og eventuelt fatte nytt vedtak.

De hyppigst anvendte typene tvangstiltak i 2022 var pleie (tannpuss, vask, ol.), tilbakeholdelse i institusjon, bevegelseshindrende tiltak og bruk av reseptbelagte legemidler. Se vedlegg tabell 23 «Tiltak i gjennomgåtte vedtak om tvang overfor pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp».

Statens helsetilsyn etablerte i 2022 et prosjekt som har som mål å bidra til at rettssikkerheten til denne pasientgruppen styrkes. Det ble gjennomført et landsomfattende tilsyn i 2020 og 2021.  Se nærmere omtale av dette tilsynet under planlagt tilsyn. Funnene fra tilsynet viser at det er behov for økt oppmerksomhet for denne pasient- og brukergruppen fremover. Samlerapporten fra tilsynet er publisert i mars 2023. 

I 2022 mottok statsforvalterne 4986 vedtak, mot 5642 i 2021. Det har vært økning i antall innkomne vedtak hvert eneste år siden 2009, da lovreglene trådte i kraft. Nedgangen i antallet vedtak fra 2021 til 2022 er derfor overraskende.  Statsforvalterne etterkontrollerte 2273 vedtak, mot 2586 i 2021. Se vedlegg tabell 22 «Helse- og omsorgstjenester - Vedtak om tvang overfor pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp i 2022»

Statsforvalteren opphevet 5 pst. av vedtakene, endret 1 pst., og 2 pst. av vedtakene var uaktuelle å behandle. At et vedtak er uaktuelt å behandle kan skyldes at pasienten flyttet eller døde før tiltaket var aktuelt å gjennomføre, eller at tiltaket ikke ble iverksatt av andre grunner.

Av vedtakene ble 73 pst. tatt til etterretning og av disse ble det påpekt feil/mangler i 19 pst. av vedtakene.

51 pst. av vedtakene hadde en varighet utover 3 måneder, og var aktuelle for etterkontroll. Av de etterkontrollerte vedtakene ble 15 pst. opphevet eller endret.

Det er få klager på vedtak om tvungen helsehjelp. Antall innkomne klagesaker i 2022 var 18, mot 30 i 2021. Statens helsetilsyn har i 2022 behandlet 2 klager på statsforvalternes vedtak etter kapittel 4 A.

Kravet om at minst 90 pst. av rettighetsklagesakene skal avsluttes innen

3 måneder gjelder også for disse klagesakene. Av de 18 klagene på vedtak etter kapittel 4 A, stadfestet statsforvalterne 14, endret 2, opphevet ett, og avviste en klagesak. 61 pst. av klagene ble behandlet innen 3 måneder, som innebærer at resultatkravet ikke ble innfridd for denne typen klagesaker.

Når statsforvalteren mener at det kan være grunnlag for å ilegge administrativ reaksjon eller gi pålegg til helsepersonell eller, virksomhet, oversendes saken til Statens helsetilsyn som har myndighet til å gi administrative reaksjoner. Det kan være å begrense eller tilbakekalle helsepersonells autorisasjon eller gi pålegg eller tvangsmulkt til virksomheter.

I 2022 fikk Statens helsetilsyn 288 nye tilsynssaker til behandling, mot 342 i 2021. Sakene gjelder både helsepersonell og virksomheter. Dette er en nedgang på 54 saker.

I 2022 ferdigbehandlet vi 289 saker der vi førte tilsyn med helsepersonell og virksomheter i helse- og omsorgstjenesten. Tilsvarende tall året før var 395, inkludert 32 saker vi behandlet som en del av vår deltagelse i Nasjonalt restanseprosjekt.

Vi ferdigbehandlet 75 færre saker enn i 2021.

I 2022 var median saksbehandlingstid 4,3 måneder. Kravet til median saksbehandlingstid på 6 måneder eller mindre ved færre saker enn 300 er dermed innfridd med god margin. Måloppnåelsen har vært mulig gjennom prioritering av sakene.

Av de 289 sakene Helsetilsynet ferdigbehandlet, var 202 saker oversendt fra statsforvalterne, noe som utgjør 70 pst. Andre lands tilsynsmyndigheter oversendte 42 saker til Helsetilsynet, og 45 saker startet i Helsetilsynet.

I én og samme sak forekommer det at vi må vurdere flere virksomheter/flere tjenestenivå og flere helsepersonell. Slike saker er ressurskrevende, og i enkelte tilfeller er det også nødvendig å benytte eksterne sakkyndige. Dette forlenger saksbehandlingstiden.

I 2022 har saksbehandlingstiden for 22 saker vært lengre enn 12 måneder.

Statens helsetilsyn følger løpende med på saksbehandlingstiden og iverksetter tiltak ved behov.

I 207 (72 pst.) av de 289 sakene vi ferdigbehandlet i 2022 ga vi til sammen 199 reaksjoner til helsepersonell, mot 230 i 2021 (31 færre). Vi konkluderte med brudd på helse- og omsorgslovgivningen overfor 22 virksomheter, mot 34 i 2021. I de øvrige 82 sakene ga vi verken reaksjoner til helsepersonell eller påpekte lovbrudd overfor virksomheter. Se vedlegg tabell 26 «Helse- og omsorgstjenester - Reaksjoner gitt av Statens helsetilsyn til helsepersonell og virksomheter i 2022 etter hvor sakene startet»

Per 31. desember 2022 var 148 tilsynssaker til behandling i Statens helsetilsyn, mot 149 på samme tid i 2021. Foreløpig median saksbehandlingstid for restansene er 3,5 måneder, som er et godt utgangspunkt for å kunne innfri resultatmålet for 2023.

Figur 17 Helse- og omsorgstjenester –tilsynssaker avsluttet av Statens helsetilsyn 2013–2022

Vi gjør oppmerksom på at 2015 var et unntaksår som skyldtes at vi omprioriterte ressurser og gjennomførte et målrettet prosjekt for å redusere restansene og derfor behandlet langt flere saker enn vanlig.

Formålet med å gi administrative reaksjoner er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven, bidra til pasient- og brukersikkerhet ved å hindre fremtidige overtredelser av samme art og å sikre kvalitet i og tillit til helse- og omsorgstjenesten. I 2022 mistet 132 helsepersonell til sammen 138 autorisasjoner. Dette er en nedgang på 21 tilbakekall sammenlignet med 2021. Den hyppigste årsaken til at vi tilbakekalte autorisasjonen er, som i tidligere år, rusmiddelbruk og atferd som anses uforenlig med yrkesutøvelsen. Eksempler på slik atferd er tyveri av legemidler, narkotika-lovbrudd og vold.

Vi tilbakekalte autorisasjonen til 10 helsepersonell der uforsvarlig virksomhet i form av svikt i medisinske eller pleiefaglige ferdigheter eller kunnskaper var det eneste grunnlaget, mot 7 i 2021. For 37 tilbakekall var svikt i medisinske eller pleiefaglige ferdigheter eller kunnskaper ett av flere grunnlag for tilbakekallet. Rusmiddelbruk var det det hyppigste tilleggsgrunnlaget.

På bakgrunn av meldinger fra tilsynsmyndighetene i de andre nordiske landene om endret autorisasjonsstatus for helsepersonell, førte vi tilsyn med 42 helsepersonell som også hadde norsk autorisasjon. Vi tilbakekalte den norske autorisasjonen til 37 helsepersonell på grunn av endret autorisasjonsstatus i utlandet.

Statens helsetilsyn begrenset i 2022 autorisasjonen til 33 helsepersonell, 17 av disse var leger. For 16 helsepersonell var grunnlaget svikt i medisinske eller pleiefaglige ferdigheter eller kunnskaper.

Det var 6 leger som mistet rekvireringsretten for legemidler i gruppe A og B helt eller delvis på grunn av uforsvarlig rekvirering. For oppsummering av tallmaterialet, se vedlegg tabell 24 og 25.

I perioden 1. januar–30. juni 2022 ga vi 21 advarsler. Av disse var 17 til leger. Reaksjonen advarsel ble opphevet 1. juli 2022. Fra samme dag ble reaksjonen faglig pålegg innført som kan gis både av Statsforvalterne og Statens helsetilsyn. Det ble ikke gitt faglig pålegg i 2022.

Statens helsetilsyn suspenderte autorisasjonen til 14 helsepersonell mens saken var under behandling.

Det var 19 helsepersonell som ga frivillig avkall på autorisasjonen, og 1 lege som ga frivillig avkall på rekvireringsretten for legemidler i gruppe A og B.

I 2022 ba Helsetilsynet om sakkyndig vurdering i 4 avsluttede saker. Vi påla ett helsepersonell sakkyndig psykologisk undersøkelse, jf. helsepersonelloven § 60.

Helsetilsynet varsler om endringer i autorisasjonsstatus innenfor hele EU/EØS-området. Varslene registreres i IMI-systemet (Informasjons-systemet for det indre marked) innen 3 dager. I 2022 sendte vi ut 227 varsler til EU/EØS-området gjennom IMI og mottok 9737.

¹ I noen av sakene foreligger flere årsaker for tilbakekall av en og samme autorisasjon. Derfor er summen av årsaker høyere enn antall tilbakekalte autorisasjoner.

² I noen saker har ett helsepersonell mistet flere autorisasjoner - antall tilbakekall er derfor høyere enn antall helsepersonell

¹ I noen av sakene foreligger flere årsaker for tilbakekall av en og samme autorisasjon. Derfor er summen av årsaker høyere enn antall tilbakekalte autorisasjoner.

I 2022 behandlet Helsetilsynet 130 søknader fra 115 helsepersonell.

De fleste søknadene kom fra sykepleiere og leger, hhv. 53 og 48 søknader. Antallet behandlede søknader er på samme nivå som i 2021, da vi behandlet 128 søknader. Vi behandlet cirka 87 pst. av søknadene innen 4 måneder. Ved årets slutt var 21 søknader under behandling.

Vi innvilget 52 søknader helt eller delvis og avslo 87. Når en søknad gjelder både ny og begrenset autorisasjon registreres begge utfallene. Summen av antall innvilgelser og avslag er derfor høyere enn antall behandlede søknader.

Vi ga 17 helsepersonell ny autorisasjon uten begrensninger og opphevet begrensningene til 18 helsepersonell. Av disse hadde 15 opprinnelig mistet autorisasjonen på grunn av rusmiddelbruk eller gitt frivillig avkall på samme grunnlag.

I tillegg til de 35 helsepersonell vi nevner over fikk 15 helsepersonell begrenset autorisasjon til å utøve sin virksomhet under bestemte vilkår og 2 leger fikk tilbake rekvireringsretten for legemidler i gruppe A og B.

I 2022 oversendte Helsetilsynet 72 klager på vedtak til Helseklage ved Statens helsepersonellnemnd (HPN), mot 67 i 2021. Av de oversendte klagene var 54 klager på vedtak om administrativ reaksjon, inkludert 4 suspensjonsvedtak. Det var 18 klager som gjaldt avslag på søknad om ny/begrenset autorisasjon.

HPN behandlet 38 klager på våre vedtak i 2022. De opprettholdt 30 vedtak, omgjorde 6 og opphevet 2 vedtak.

Det er statsforvalterne som avslutter de fleste tilsynssakene der det føres tilsyn med virksomheter. Tallet på slike saker som er behandlet av Statens helsetilsyn, er derfor relativt lavt sammenlignet med det totale antall avsluttede saker.

I 2022 behandlet Helsetilsynet 44 saker, som inkluderte 50 ulike virksomheter. Antall saker har gått ned med 35 sammenlignet med 2021.

Vi behandlet saker overfor 20 virksomheter innen kommunal helse- og omsorgstjeneste, 12 av sakene gjaldt sykehjem, inkludert 1 privat aktør. Videre behandlet vi saker som gjaldt 28 virksomheter innen spesialisthelsetjeneste. To saker gjaldt forskning.

Vi påpekte brudd på helse- og omsorgslovgivningen overfor 22 virksomheter, jf. vedlegg tabell 26. I 2021 påpekte vi 34 lovbrudd. Vi konkluderte med lovbrudd overfor 10 virksomheter i kommunal helse- og omsorgstjeneste (7 i 2021). Videre påpekte vi lovbrudd overfor 11 virksomheter innen offentlig spesialisthelsetjeneste. Vi påpekte også brudd på helseforskningsloven overfor 2 virksomheter. Dette er nærmere omtalt under tema helseforskning.

Statens helsetilsyn ga ett pålegg i 2022 (helseforskningsloven § 51). Vi ga ingen varsler om tvangsmulkt (helseforskningsloven § 53). Videre ga vi ingen pålegg om retting eller stenging av virksomheter (helsetilsynsloven § 8). Vi fastsatte heller ingen tvangsmulkt til noen virksomheter (helsetilsynsloven § 9, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 1-2).

Fra 1. juli 2022 er ordningen med påtalebegjæring fra offentlig myndighet bortfalt. Men i mange saker ønsker påtalemyndigheten likevel anbefalinger fra fagmyndigheten. Statistikken for 2022 blir derfor to-delt.

I perioden 1. januar-30. juni 2022 begjærte vi påtale i én sak, mens vi i 7 saker ikke fant grunnlag for å begjære påtale. I perioden 1. juli-31. desember 2022 behandlet vi 3 saker, der vi ikke anbefalte straffeforfølgning.

Vi anmeldte 12 helsepersonell til politiet for vurdering av mulig straffbart forhold. Videre anmeldte vi de ansvarlige for et helseforskningsprosjekt for brudd på helseforskningsloven.

For noen brukere og pasienter er det nødvendig å fatte vedtak om bruk av tvang og makt for å forhindre at de utsetter seg selv eller andre for vesentlig skade og/eller sikre forsvarlig helsehjelp. Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 og pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A regulerer når det er adgang til å benytte tvang i gjennomføring av tjenester til brukere med utviklingshemming og ved gjennomføring av somatisk helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse. Dette er brukere og pasienter som ofte er svært sårbare i et rettssikkerhetsperspektiv.

Alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester, har plikt til å varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. I tillegg har pasient, brukere og pårørende en rett til å varsle Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker som følge av tjenesteytelsen eller ved at en pasient eller bruker har skadet en annen og hvor utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko (helsetilsynsloven § 6).

Statens helsetilsyn skal håndtere alle varsler om alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten, avdekke og følge opp svikt og understøtte virksomhetenes eget arbeid med kvalitetsforbedring. Formålet med tilsyn etter varsel om alvorlige hendelser er å identifisere uforsvarlige forhold raskere slik at forholdene rettes opp, samt å bidra til bedre pasientsikkerhet ved at erfaringer fra tilsynsmessig oppfølging av alvorlige hendelser formidles.

Ved tilsyn etter alvorlige hendelser gjør vi, på bakgrunn av varslene, innledende undersøkelser for å opplyse saken tilstrekkelig til å beslutte hvilke hendelser som bør følges opp av tilsynsmyndigheten og hva som er nødvendig og hensiktsmessig tilsynsmessig oppfølging. Vi vurderer da også om det er Helsetilsynet eller statsforvalteren som bør stå for den videre tilsynsmessige oppfølgingen. Involverte pasienter, brukere eller pårørende og den virksomheten som var involvert i hendelsen, får informasjon om hvordan saken blir fulgt opp videre.

Helsetilsynet følger opp de alvorlige hendelsene gjennom annen tilsynsmessig oppfølging enn stedlig tilsyn dersom vi finner dette mest hensiktsmessig. I noen saker følges saken opp med at virksomheten blir anmodet om å utarbeide en egenrapport.  Dette innebærer at Helsetilsynet følger prosessen i virksomheten, og fokuserer på virksomhetens arbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet for å forebygge fremtidig svikt og på ledelsens ansvar for å etablere forsvarlige styringssystemer.

Helsetilsynet gjennomfører stedlig tilsyn eller annen tilsynsmessig oppfølging der det blant annet er særlig utfordrende å opplyse hendelsesforløpet, det er mange involverte virksomheter og grupper helsepersonell, det er mistanke om alvorlig svikt, og/eller hendelsen representerer et eksempel på et særlig viktig tema for pasientsikkerhet og kvalitet. Etter at tilsynet er gjennomført utarbeider og oversender Helsetilsynet en rapport til virksomheten. Helsetilsynet følger opp saken, eventuelt i samarbeid med statsforvalteren, til virksomhetene har rettet opp de eventuelle påpekte lovbruddene eller uforsvarlige forholdene.

Helsetilsynets rapporter er viktige kilder til virksomhetenes arbeid med pasientsikkerhet og kvalitet, og det er stor interesse for rapportene både i fagmiljøene, virksomheten og allmennheten for å bruke dem til læring og forbedring.

Figur 18 Tilsyn etter alvorlige hendelser – oversikt over innsatsfaktorer, aktiviteter og produkter 2022

I 2022 mottok og behandlet Statens helsetilsyn 1849 varsler om alvorlige hendelser. Det har vært en markant økning i antall varsler fra pasient og pårørende i 2022, mens det var relativt stabilt antall varsler fra helse- og omsorgstjenesten.

Etter å ha gjennomført innledende undersøkelser av alle de varslede hendelsene, gjennomførte vi syv stedlige tilsyn, og 18 hendelser ble fulgt opp med annen tilsynsmessig oppfølging.

Vi har i 2022 prioritert stedlig tilsyn eller annen tilsynsmessig oppfølging med følgende temaer eller områder:

• pasienter innen psykisk helsevern som begår alvorlige handlinger
• feilmedisinering
• svikt i samhandlingen mellom ulike nivåer av helsetjenestene
• barn som dør i nyfødtperioden eller småbarnsalder etter svikt i behandling
• svikt i akutt respons fra de prehospitale tjenestene
• svikt ved bruk av IKT (velferdsteknologi) ved ytelse av helse- og omsorgstjenester
• transfusjon gjennomført poliklinisk av personell som ikke var tilstrekkelig forberedt

Pasienter, brukere og nærmeste pårørende er i økende grad involvert, både ved at de varsler selv, at vi involverer dem ved å innhente deres versjon, og ved at de får kopi av saksdokumenter og tilbud om samtale ved stedlig tilsyn. Dette er ressurskrevende, men bidrar til en bedre innsikt i hvordan tjenestene ytes og til å oppnå formålet med tilsyn.

Median saksbehandlingstid for tilsynssaker gjennomført som stedlig tilsyn eller annen tilsynsmessig oppfølgning etter varsel om alvorlige hendelser ved 1200 varsler per år skal være seks måneder eller mindre i 2022. Vi har mottatt 1849 varsler, noe som er en økning på 73 pst.

Median saksbehandlingstid for tilsynssakene som ble ferdigbehandlet i 2022 var 11,7 måneder. Helsetilsynet har ikke oppfylt kravet til saksbehandlingstid i 2022.

Totalt mottok Statens helsetilsyn 1849 varsler. Av disse var det 14 varsler som utgikk fordi det ikke var mulig å få kontakt med varselinnsenderen eller varselet ble trukket. Det var altså 1835 varsler som ble realitetsbehandlet.

Figur 19 Antall varsler fra ulike varselinnsendere per år, 2020–2022

Hele helse- og omsorgstjenesten fikk fra 1. juli 2019 plikt til å varsle om alvorlige hendelser, og pasient, brukere og nærmeste pårørende fikk rett til å varsle om alvorlige hendelser. Vi mottok i 2022 totalt 908 varsler om alvorlige hendelser knyttet til utvidet varselordning. Dette er en stor økning i 2022 sammenlignet med de foregående årene. Den største økningen er varsler fra pasient, brukere og pårørende, og en relativt stor økning i varsler fra kommunale helse- og omsorgstjenester.

I 2022 kom 59 pst. av varslene fra somatiske helse- og omsorgstjenester og 38 pst. ble varslet fra psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling (se vedlegg tabell 27 «Varsler og operativt tilsyn – Varsler fordelt på type helsetjeneste 2020–2022»).

I 2022 var det 643 varsler som ble vurdert ikke å falle innenfor varselplikt eller-rett etter aktuelle lovbestemmelser. Disse varslene ble i noen tilfeller sendt til statsforvalteren for vurdering av videre tilsynsmessig oppfølging eller sakene ble avsluttet i Helsetilsynet. I flere av sakene var det likevel nødvendig med omfattende saksbehandling for å avklare at hendelsen ikke var omfattet av varselordningen, blant annet ved kontakt med pasient, bruker, og/eller pårørende og helse- og omsorgstjenesten.

Vi ser det kan være behov for ytterligere veiledning til pasient, brukere eller pårørende om hvilke alvorlige hendelser som omfattes av varselordningen og hvilke saker som skal behandles av statsforvalterne og eventuelt tjenestene selv.

Ca. 53 pst. av sakene ble overført til statsforvalterne for vurdering eller oppfølging (se vedlegg tabell 29 «Varsler og operativt tilsyn – Måten varslene ble fulgt opp på 2020–2022»). Statsforvalterne mottar kopi av sakens dokumenter, inkludert Helsetilsynets faglige vurdering av saken.

Figur 20 Fordeling av varsler i 2022

Stedlige tilsyn er registrert det året tilsynet er gjennomført.

SF = Statsforvalteren

Figuren 20 viser fordelingen av varsler i 2022. 

Det ble mottatt totalt 1849 varsler. Av disse var 1193 varsler fra virksomheter. 920 av disse var fra spesialisthelsetjenesten. Av varslene fra spesialisthelsetjenesten ble 153 saker oversendt statsforvalterne. 664 saker ble avsluttet etter innledende undersøkelser. 6 stedlige tilsyn. 18 saker fikk annen tilsynsmessig oppfølging. 65 saker ble vurdert til å være utenfor varselordningen. 4 saker utgikk. 10 saker ble ikke ferdigbehandlet.  

Av varslene fra virksomheter var 252 varsler fra kommunale helse- og omsorgstjenester. Av disse ble 169 saker oversendt statsforvalterne. 17 saker ble avsluttet etter innledende undersøkelser. 1 stedlig tilsyn. 61 saker ble vurdert til å være utenfor varselordningen. 2 saker utgikk. 2 saker ble ikke ferdigbehandlet.  

Av varslene fra virksomheter var 21 fra andre. Av disse ble 6 saker oversendt statsforvalterne. 15 saker ble vurdert til å være utenfor varselordningen.  

656 av de 1849 varslene var fra pasienter eller brukere eller pårørende. Av disse var 500 varsler fra pasienter eller brukere. 63 av disse ble oversendt statsforvalterne. 7 saker ble avsluttet etter innledende undersøkelser. 420 saker ble vurdert til å være utenfor varselordningen. 7 saker utgikk. 3 saker var ikke ferdigbehandlet.  

120 varsler var fra nærmeste pårørende. 62 av disse ble oversendt statsforvalterne. 2 saker ble avsluttet etter innledende undersøkelser. 54 saker ble vurdert til å være utenfor varselordningen. 1 sak utgikk. 1 sak var ikke ferdigbehandlet.  

36 av varslene var fra andre. 18 av disse ble oversendt statsforvalterne. 2 saker ble avsluttet etter innledende undersøkelser. 14 saker ble vurdert til å være utenfor varselordningen. 2 saker var ikke ferdigbehandlet.  

Som hovedregel offentliggjøres alle rapporter i anonymisert versjon på Helsetilsynets nettsider. Tilsynsrapportene er tenkt å bidra til læring og forbedring utover den aktuelle hendelsen og den/de involverte virksomheten(e), ved at funnene formidles til andre virksomheter som også kan dra lærdom av hendelsen i et kvalitetsforbedrings- og pasientsikkerhetsperspektiv.

Helsetilsynet gjennomførte sju stedlige tilsyn i 2022.

Figur 21 Antall varsler og stedlige tilsyn 2012–2022

Median saksbehandlingstid for de 13 tilsynssakene gjennomført som stedlig tilsyn og som ble ferdigbehandlet i 2022, var 11,7 måneder. Median saksbehandlingstid for de ni sakene hvor vi hadde annen tilsynsmessig oppfølging av den alvorlige hendelsen, var 9,0 måneder. Totalt for de 20 sakene som vi fulgte opp tilsynsmessig, var saksbehandlingstiden 11,0 måneder. Se vedlegg tabell 28 «Varsler og operativt tilsyn – Median saksbehandlingstid for varselsaker ferdigbehandlet i 2020–2022»).

Statens helsetilsyn har stilt et samlet krav om at statsforvalterne i 2022 skal behandle 90 pst. av rettighetsklagene innen helse- og omsorgstjenesten innen tre måneder. Det er ikke gitt eksplisitt krav som gjelder klagesaker etter folkehelselovens kapittel 3 (miljørettet helsevern).

I 2022 behandlet statsforvalterne 20 klagesaker om miljørettet helsevern, syv flere enn i 2021. Bare to av disse (10 pst.) ble behandlet innen tre måneder. Ingen saker ble avvist. Av de 20 sakene ble 17 vedtak stadfestet, ett opphevet og to endret.

De 20 sakene ble behandlet av statsforvalterne i Vestfold og Telemark (5), Agder (3), Rogaland (2), Vestland (8) og Møre og Romsdal og Trøndelag (1 hver).

Det ble gjennomført ett forebyggende planlagt tilsyn med folkehelse i 2022, av Statsforvalteren i Innlandet. Tema for tilsynet var tilsyn med kommunal beredskapsplikt og helseberedskap. Det ble funnet lovbrudd ved dette tilsynet.

Tilsyn etter folkehelseloven skal gjennomføres i hver planperiode (4 år). Folkehelseområdet har blitt nedprioritert under pandemien. Helsetilsynet er i gang med å planlegge tilsynsaktivitet på folkehelseområdet, men har ikke valgt tema eller tilsynsmetode.

Helsetilsynet gjennomførte i 2021 og 2022 to pilottilsyn med bruk av IKT-systemer med legemiddelinformasjon. Tilsynets tema hvordan helseforetak arbeider for å avdekke og håndtere risiko for svikt ved bruk av slike IKT-systemer ved ytelse av helse- og omsorgstjenester. Endelige rapporter ble ferdigstilt før sommeren 2022. Ved ett av helseforetakene kom vi til at helseforetaket ikke i tilstrekkelig grad hadde hatt oversikt over risiko for svikt ved innføring av nye IKT-systemer og at rutinene for avvikshåndtering ikke i tilstrekkelig grad understøtter kvalitetsforbedring av IKT-systemer for legemiddelinformasjon.

Høsten 2022 begynte Helsetilsynet planleggingen av to pilottilsyn med pasientsikkerhet ved bruk av IKT og medisinsk utstyr i helse- og omsorgstjenestene. Hensikten med tilsynet er å undersøke om ledelsen i kommunen sikrer forsvarlige helsetjenester ved bruk av elektronisk medisineringsstøtte hos hjemmeboende pasienter. Varselbrev ble sendt ut i november 2022 og tilsynsbesøk hos to helseforetak vil bli gjennomført i første kvartal 2023.

Bruk av IKT-systemer i helse- og omsorgstjenesten kan påvirke pasientsikkerheten. Helsetilsynet legger vekt på å inkludere IKT i tilsynssaker der det er relevant. Aktuelle tema i 2022 har vært:

• elektronisk formidling av laboratoriesvar
• bruk av velferdsteknologi i sykehjem
• elektronisk formidling av henvisninger til undersøkelser i spesialisthelsetjenesten
• utrulling av nytt elektronisk journalsystem

Helsetilsynet har bidratt i arbeid på tvers av etater, blant annet i prosjektet «Strategi for digital sikkerhet» og forprosjekt for «Pasientsikkerhet og integritet». Helsetilsynet har også gitt innspill til den foreløpige vurderingen av European Health Data Space (EHDS), og deltar i det nasjonale koordineringsprosjektet for bedre bruk av kunstig intelligens, som varer ut 2023. Vårt bidrag i prosjektet har blant annet bestått i å delta i den tverretatlige juridiske veiledningen for kunstig intelligens i helse- og omsorgstjenesten sammen med representanter fra Helsedirektoratet, Direktoratet for e-helse og Statens legemiddelverk.

Helsetilsynet fikk i oppdrag å bygge kompetanse i forbindelse med mulig tilsynsansvar etter sikkerhetsloven. Flere ansatte har gjennomført relevante kurs i 2022.

Statens helsetilsyn behandlet tre saker som gjaldt medisinsk og helsefaglig forskning i 2022.

Den ene saken gjaldt forskningsprosjektet «Forskjeller mellom schizofreni og traumerelaterte mentale lidelser» der vi konkluderte med at et helseforetak hadde brutt kravet til internkontroll i helseforskningsloven § 6 og forskrift om organisering av medisinsk og helsefaglig forskning. Vi ba om at helseforetaket utarbeidet en prosedyre for å vurdere aktuelle deltakeres samtykkekompetanse i tråd med det som var forutsatt av REK ved godkjenning av prosjektet.

En annen sak gjaldt forskningsprosjektet REFIT2 – «Behandling av irritabel tarm syndrom med tarmflora fra frisk donor», som er en norsk multisenter fase III studie. Saken ble meldt som en alvorlig hendelse ved at en pasient som deltok i studien, fikk feil behandling som følge av forbytting av studieidentitet. Feilen ble tidlig oppdaget og medførte ikke alvorlig pasientskade. Virksomheten iverksatte tiltak og endret praksis for å redusere risikoen for tilsvarende hendelser. Vi fant ikke grunnlag for videre tilsynsmessig oppfølging.

En mer omfattende sak som ble avsluttet i 2022, gjaldt en multisenterstudie kalt «Watch and wait – ved komplett klinisk respons etter neoadjuvant stråling for endetarmskreft» (Norwait-studien).

Tilsynssaken avdekket at ett av helseforetakene som var med i studien ikke hadde gjennomført studien i henhold til godkjent forskningsprotokoll og REK-godkjenning. Helseforetaket tillot at prosjektet pågikk til tross for at de var kjent med at flere av vilkårene i forskningsprotokollen ikke ble fulgt. Avvikene har ført til flere pasienter med gjenvekst og metastaser. Følgene av avvikene er at flere pasienter er utsatt for høyere risiko ved inklusjon i studien enn det som var forutsetningen da studien ble forhåndsgodkjent av REK vest. Statens helsetilsyn slo fast at forskningen har vært uforsvarlig og utgjorde et brudd på kravet til forsvarlighet i medisinsk og helsefaglig forskning og kravet om internkontroll, jf. helseforskningsloven §§ 5 og 6 og tilhørende forskrift §§ 3-5.

Vi påla helseforetaket å stanse Norwait-studien og slette opplysninger som var innhentet i forbindelse med forskningsprosjektet. Videre påla vi helseforetaket å tilby pasientene standard behandling i henhold til nasjonale retningslinjer og ivareta pasientene ved å tilby en ny ekstern vurdering. Forskningsdata fra det aktuelle helseforetaket skal ikke inngå i rapporter eller publikasjoner fra Norwait-studien.

Vi kom også til at helseforetaket som var koordinerende forskningsansvarlig for multisenterstudien hadde brutt kravet til forsvarlighet i medisinsk og helsefaglig forskning og kravet om internkontroll. Videre kom vi til at prosjektleder for multisenterstudien hadde brutt helseforskningsloven § 5 om forvarlighet og § 23 om varslingsplikt ved uønskede hendelser samt forskrift om organisering av medisinsk og helsefaglig forskning §§ 5 og 6. I tillegg kom vi til at han hadde brutt helsepersonelloven § 4 om forsvarlighet.

Dette prosjektet har pågått siden 2013. Prosjektet publisert i 2022 en artikkel om virkningsmekanismer for forebyggende tilsyn. Artikkelen bygger på et omfattende datamateriale og diskuterer hva som skal til for at forebyggende tilsyn skal bidra til å forbedre kvalitet og sikkerhet i tjenestene. Funnene fra forskingsprosjektet brukes aktivt i opplæring i tilsynsmetodikk for Helsetilsynet og statsforvalterne.

Helsetilsynet er sammen med Helsedirektoratet medlem av Nordisk gruppe for helsepersonell (NGH) som er opprettet av Nordisk Ministerråd.  Norge har vært vertskap for NGH i 2022. Det er avholdt to fysiske møter i 2022 – begge i Oslo.

NGH har som oppdrag å overvåke og følge opp Nordisk overenskomst om et felles nordisk arbeidsmarked for visse yrkesgrupper innen helsevesenet og for veterinærer (Arjeplogavtalen). Det skal utarbeides en årlig oversikt over det nordiske arbeidsmarkedet for helsepersonell.

Alle land i EU/EØS-området er pålagt en gjensidig varslingsplikt om endringer i autorisasjonsforhold innen tre dager. Varslingsordningen er nettbasert gjennom IMI (Internal Market Information system). IMI har stor rekkevidde, men informasjonen som utveksles, kan være vanskelig å tolke og det er tungvint å be om bakgrunns-opplysninger på forespørsel til de enkelte land. I tillegg til IMI-varslingen har de nordiske landene derfor valgt å varsle hverandre om endringer i autorisasjonsforhold m.m. via e-post, da dette oppleves som sikrere, raskere og mer effektivt enn IMI. Den største arbeidsflyten av helsepersonell til og fra Norge skjer innenfor de nordiske landene, særlig mellom Norge, Sverige og Danmark. 

Se øvrig omtale av internasjonale samarbeidsnettverk under omtale av aktiviteter og oppgaver for å nå mål i strategisk plan.

Helse- og omsorgsdepartementet og Forsvarsdepartementet justerte og forlenget 16. desember 2019 en avtale mellom departementene om tilsyn med norskledede helsetjenester til norsk personell i militære operasjoner i utlandet. Avtalen gjelder i 10 år, fra 1. januar 2020 til 31. desember 2029.

I 2022 har aktiviteten omfattet områdeovervåkning og gjennomgang av avtale og forventningsavklaring med Forsvarets sanitet. Det var i 2022 ingen pågående større norskledede helsetjenester i militære utenlandsoperasjoner i utlandet. 

Helsetilsynet behandler en stor mengde innsynsbegjæringer. Det ble i 2022 behandlet 5389 begjæringer om innsyn mot 5684 i 2021. I tillegg behandlet Helsetilsynet 32 klager på egne vedtak om avslag på innsyn, og 57 klager på statsforvalternes vedtak om avslag på innsyn i 2022.

På grunn av den store mengden innsynsbegjæringer og klager brukte Helsetilsynet i 2022 ca.2,5 årsverk til dette formålet (jusstudenter i faste deltidsstillinger).

Statens helsetilsyn har samme rolle og funksjon i forbindelse med en arbeidskonflikt som i en normalsituasjon – følge med på at alle deler av helsetjenesten kan ivareta befolkningens behov for helse- og omsorgstjenester. Vi er gitt myndighet til å vurdere om arbeidskonflikten er til fare for liv og helse i helsetjenesten. Helsetilsynet innhenter informasjon om konsekvenser av arbeidskonflikter fra Statsforvalterne. 

I 2022 har vi overvåket følgende tre arbeidskonflikter mellom partene i arbeidslivet som har ført til streik:

• NHO Luftfart og Norsk Flyteknikerorganisasjon
• NHO og YS/LO (NHO Luftfart og Parat (SAS Norge Flygerforening)/LO (Norsk Flygerforbund)
• NHO og LO (NHO Norsk Industri og Industri Energi)

Helsetilsynet har fortløpende orientert Helse- og omsorgsdepartementet om konsekvens av de pågående arbeidskonfliktene. Helsetilsynet har vurdert at det oppstod eller kunne oppstå fare for liv og helse som følge av arbeidskonflikten i:

• NHO Luftfart og Norsk Flyteknikerorganisasjon

Statens helsetilsyn formidler tilsynserfaringer løpende i ulike kanaler; på nettstedet vårt, i sosiale medier og gjennom fagmedier og andre medier. Vi gir ut rapporter med tilsynserfaringer og risikovurderinger. Særlig kan vi nevne den digitale tilsynsmeldingen. Vi formidler tilsynserfaringer med særlig vekt på læringsperspektivet slik at virksomhetene kan bruke rapportene i sitt kvalitetsforbedrende og risikoreduserende arbeid. Ledere og medarbeidere arrangerer og deltar i en rekke eksterne fora som fagmøter, seminarer og konferanser.