6. Tilsynsrapporten

Tilsynsrapporten skal redegjøre for hva som er undersøkt og tilsynets konklusjoner med tilhørende faktagrunnlag og krav. Dette skal gjøres på en etterrettelig måte der også tilsynsmyndighetens vurderinger fremkommer, og med en tydeliggjøring av mulige uønskede konsekvenser for pasienter/brukere dersom det konkluderes med svikt eller fare for svikt i tjenestene.

Kommentar: Pasienter/brukere skal være "synlige" gjennom hele rapporten.

Rapporten er et viktig virkemiddel i tilsynsmyndighetens kommunikasjon med virksomheten og virksomhetens ledelse – også eventuelle politiske beslutningstakere. Det er viktig å ta i betraktning at virksomheten består av flere enn dem som var direkte involvert i tilsynet. I tillegg leses rapporten også av andre, som for eksempel tjenestemottakere, ansatte i andre deler av tjenesten og befolkningen forøvrig. Dette stiller krav til at rapporten må kunne stå på egne ben, dvs. det må være mulig å få oversikt over hva som er undersøkt, hvilke konklusjoner som ble trukket og på hvilket grunnlag (faktum og krav), også for dem som ikke deltok under tilsynet. Rapporten må være tydelig, konkret og konsistent. Gode rapporter vil også kunne ha en kvalitetsforbedrende og normerende effekt i andre tilsvarende virksomheter som på denne måten får innsikt i hvilke vurderinger tilsynsmyndigheten har gjort og hvilke konklusjoner som er trukket. Slik vil tilsyn kunne bidra til kvalitetsforbedring i tjenester som selv ikke har hatt tilsyn.

Umiddelbart etter besøket utarbeides et utkast til rapport. Statens helsetilsyns rapportmal skal benyttes når rapport skrives, den er tilgjengelig via NESTOR.

Rapportmalen tar utgangspunkt i tilsyn utført som systemrevisjon. Med noen enkle tilpasninger vil den også kunne benyttes i andre tilsyn. Det er muligheter for justeringer og tilpasninger i malen. I prinsippet skal all tekst kunne justeres, unntatt fast tekst som innledning til rapportens ulike kapitler. Eksempelvis vil det kunne være hensiktsmessig å bytte ut «kvalitet og pasient- og brukersikkerhet» med «barnets beste» i tilsyn med barnevernet. Tilsvarende vil det kunne være aktuelt å bytte ut pasienter/brukere med barn.

• Sjekk om det finnes eget vedlegg i aktuell LOT-veileder med utkast til tekst. Det skal finnes i alle veiledere utgitt f.o.m. 2019.
• Beskriv hva som er undersøkt slik at det er tydelig hva tilsynet omfattet, både hovedtema og mer forklarende undertema. Avhengig av omfanget av det som er undersøkt, vil det gjerne være behov for ½ til 1 side for å gi en presis og fyldig beskrivelse. Det kan også være aktuelt å omtale tema om systematisk styring/internkontroll som har vært særlig sentrale i tilsynet, eksempelvis ansvars- og oppgavefordeling der mange er involvert i oppgaveløsningen. Et annet eksempel kan være behovet for å beskrive en særskilt kompetanse som er avgjørende for å utføre tjenester/oppgaver som omfattes av tilsynet. Et tredje eksempel kan være behovet for at overordnet ledelse følger opp at nødvendig samhandling fungerer på tvers av organisatoriske enheter.
• Dersom begreper som forsvarlig, nødvendig, tilstrekkelig og lignende benyttes i beskrivelsen av temaene, bør det forklares nærmere hva som faktisk er undersøkt.

• Sjekk om det finnes eget vedlegg i aktuell LOT-veileder med utkast til tekst. Det skal finnes i alle veiledere utgitt f.o.m. 2019.
• Lover og forskrifter som benyttes, skal nevnes her. Innholdet i bestemmelsene bør som hovedregel utdypes og konkretiseres inn mot tilsynstemaet. Ved systemrevisjoner vil en utdyping av plikten til systematisk styring/internkontrollplikten også være aktuelt å ta med. Når vi legger kravet om forsvarlighet eller andre rettslige standarder til grunn, bør vi beskrive innholdet og gjerne henvise til relevante lovforarbeider, rettspraksis, faglige (nasjonale) retningslinjer, rundskriv med mer. Det kan også være aktuelt å beskrive det handlingsrommet virksomheten har innenfor de aktuelle kravene.
• Det vil variere hvor omfattende dette kapittelet bør være, men det skal ikke være en «lærebok». Det forventes at tilsynsmyndigheten er etterprøvbar på de kravene vi legger til grunn og er tydelige på de sentrale juridiske målestokkene/ målepunktene som legges til grunn i tilsynet.
• Ulike krav kan eventuelt sorteres etter tilsynets tema hvis det er hensiktsmessig.
• Ved henvisning til lover og forskrifter anbefales offisiell kortform.

• Om ønskelig og hensiktsmessig kan det innledningsvis i dette kapittelet gis en kortfattet beskrivelse av hvordan aktuelle tjenester er organisert og eventuelt antall mulige tjenestemottakere og annen informasjon som er viktig grunnlag for tilsynsmyndighetens vurderinger.
• Det skal beskrives hvordan aktuelle tjenester fungerer, hvilke relevante tiltak virksomheten har planlagt for å sikre gode og trygge tjenester og om tiltakene er iverksatt eller ikke. Det er de vesentlige forholdene som skal beskrives, enten det konkluderes med lovbrudd eller ikke lovbrudd (i rapportens kapittel 5).
• Der det hentes informasjon/opplysninger fra dokumenter, datasystemer og lignende, skal det henvises til disse kildene for å være etterrettelige om hvor vi har hentet vår informasjon. Videre er det viktig at fakta beskrives så presist som mulig, eksempelvis «i 8 av 10 vedtak manglet…». Vårt faktagrunnlag skal være etterprøvbart.
• Innhentet informasjonen kan dra i ulike retninger. I slike tilfeller må tilsynslaget ta stilling til og beskrive hva som er de mest sannsynlige fakta, og som kan legges til grunn (sannsynlighetsovervekt).
• Fakta kan sorteres på ulike måter, eksempelvis etter tema, en tidslinje, prinsippene i Demings sirkel eller på andre måter. Bruk gjerne meningsbærende underoverskrifter og mellomtitler for å gjøre presentasjonen oversiktlig.

• Her vurderes fakta i rapportens kapittel 3 opp mot kravene i rapportens kapittel 2. Faktagrunnlaget og kravene skal ikke gjentas, men henvises til i «kortform»/ oppsummert form, der det i hovedsak trekkes frem det som er mest avgjørende for konklusjonen, enten det påpekes lovbrudd eller ikke. Avhengig av omfanget av det som er undersøkt, vil dette kapittelet normalt kunne holdes innenfor ¾ til maks.1 ½ side.
• I rapportens kapittel 4 er det vurderingene som skal være sentrale. Det skal også gjøres en vurdering av om ledelsen har satt i verk nødvendige tiltak og fulgt opp at tjenestene er gode og trygge, eller om faren for svikt er for høy på hele eller avgrensede deler av undersøkt tjenesteområde. Som en del av vurderingen kan det være hensiktsmessig å peke på konsekvenser for de pasientene/brukerne som er avhengige av de aktuelle tjenestene, dvs. vise sammenhengen mellom eventuell mangelfull styring og mangelfulle tjenester.
• Vurderingen kan ha samme inndeling som i rapportens kapittel 3, eventuelt kan vurderingen formidles på andre måter dersom det kommuniserer klarere. Det kan for eksempel være aktuelt å vurdere tema for tema, og deretter fremheve noen sammenhenger på tvers.
• Det er et mål at konklusjonene i rapportens kapittel 5 fremstår som en logisk konsekvens av vurderingene i rapportens kapittel 4.

• Det skal konkluderes enten med lovbrudd eller «Det ble ikke avdekket lovbrudd». Det er viktig å ikke trekke slutninger utover hva som er undersøkt i tilsynet og hva vi har grunnlag for. Dette gjelder generelt, men i særdeleshet der det ikke påpekes lovbrudd.
• Konklusjon om lovbrudd beskrives så presist som mulig, slik at lovbrudd ikke oppfattes som mer omfattende enn det i realiteten er og som faktagrunnlaget gir dekning for. Det bør fremkomme av konklusjonen hvilken gruppe av tjenestemottakere som får mangelfulle tjenester og hva som mangler. Det kan gjerne benyttes flere setninger i formuleringen av lovbrudd.
• Konklusjoner kan formuleres som ett eller flere lovbrudd etter hva som kommuniserer best. Dersom tilsynets ulike tema er uavhengig av hverandre, kan det være hensiktsmessig at konklusjoner inndeles etter tema.
• I rapportens kapittel 5 under konklusjonen anbefales det også en kort tydeliggjøring av sammenhengen mellom avdekte mangler i ledelsens styring og mangler i tjenestene og/eller at tjenestene drives med for høy risiko. Konsekvensene dette kan ha for pasienter/brukere bør omtales.
• Under konklusjonen må det angis hvilke lovbestemmelser det er brudd på. Kravene til systematisk styring/internkontroll bør kobles sammen med andre relevante krav i tilsynet, og ikke benyttes som hjemmel alene.

Oppfølging av lovbrudd gjøres i tråd med føringene i Veileder for oppfølging av forebyggende (planlagt) tilsyn – hvordan bidra til endring (Internserien 6/2021).

• Navngi de dokumentene som er gjennomgått og lagt til grunn i rapportens kapittel 3.
• Navn på pasienter/brukere/pårørende må ikke offentliggjøres, men må fremkomme av arkivert materiell. Dette gjelder også dersom pasienter/brukere/pårørende er informanter under tilsynet.
• Vedlegg til rapporten skal arkiveres i ePhorte sammen med rapporten, men «hektes fra rapporten» ved publisering på Helsetilsynets nettsider.

Er rapporten forståelig også for dem som ikke har deltatt på tilsynet?

• Er tilsynets aktuelle tjenester og gruppe av tjenestemottakere synlige gjennom hele rapporten?
• Er det samsvar mellom hva tilsynet omfattet, aktuelt lovgrunnlag for tilsynet, faktagrunnlaget, vurderinger og konklusjoner?
• Er det en balansert fremstilling av det som ikke fungerer og det som fungerer, slik at det ikke sår tvil om tilsynsmyndighetens konklusjon?

Er det tydelig og forståelig hvilke krav, hvilke fakta og hvilke vurderinger konklusjonene bygger på?

• Er kravene/de juridiske «målestokkene» tydeliggjort i rapportens kapittel 2?
• Er saken tilstrekkelig opplyst, også mht. om ledelsen legger til rette for og følger opp at tjenestene oppfyller krav i lovgivningen og er gode og trygge?
• Er beskrivelsen av faktagrunnlaget i rapportens kapittel 3 en objektiv beskrivelse av virksomhetens praksis?
• Er rapportens kapittel 4 en vurdering av faktagrunnlaget opp mot kravene (normalt ¾ til 1 ½ side)?

Utkastet til rapport sendes virksomheten vanligvis med en svarfrist på 3 uker. Ferieperioder kan eksempelvis gi grunnlag for utvidet frist. Den primære hensikten med å forelegge virksomheten utkastet til rapport, er å få tilbakemelding på beskrivelsen av de faktiske forholdene, jf. forvaltningsloven § 17. Statsforvalteren bør imidlertid også håndtere og følge opp eventuelle innsigelser mot måten tilsynet er gjennomført på, kravene som legges til grunn og statsforvalterens vurderinger og konklusjoner. Både utkastet og den endelige tilsynsrapporten er offentlige dokumenter, med mindre de inneholder opplysninger som i medhold av offentleglova tilsier noe annet.

Rapporten skal underskrives av revisjonsleder og av aktuell avdelingsdirektør hos statsforvalteren, og sendes til øverste administrative leder i virksomheten (eksempelvis rådmann, foretakets direktør, leder for privat virksomhet). Oversendelse av endelig rapport skal normalt skje innen 6 uker etter oppsummerende møte.

Statsforvalteren skal, så snart rapporten er oversendt virksomheten, sende den endelige tilsynsrapporten med tilhørende vedlegg (i word, av hensyn til publiseringen) til Statens helsetilsyn. E-postadressen skal brukes. Statens helsetilsyn publiserer tilsynsrapportene på internett (www.helsetilsynet.no), men uten tilhørende vedlegg.