2. Om tilsynet

I eit landsomfattande tilsyn fører alle statsforvaltarane i landet tilsyn med same tenesteområde eller tema over eitt eller to år. Føremålet er å bidra til forbetring i tenestene ved å undersøkje praksis og avdekkje svikt, og å skape nasjonal merksemd om temaet.

Barnevernet har plikt til å følgje opp barn som bur i fosterheim etter ei omsorgsovertaking. Dette inneber blant anna å følgje med på utviklinga til barnet og om barnet får god omsorg. Ein konsekvens av mangelfull oppfølging kan vere at barnet må flytte frå fosterheimen, og at barnet ikkje får den hjelpa det har behov for. Oppfølging av barn i fosterheim er ei kjerneoppgåve i barnevernet.

Det vart gjennomført landsomfattande tilsyn om kommunen si oppfølging av barn i fosterheim i 2013 og 2014. Tilsynet viste alvorlege lovbrot. Det vart gjennomført for få oppfølgingsbesøk frå barnevernstenesta, og barnet si stemme kom ikkje godt nok fram. Vidare fann tilsynet manglande barnevernsfaglege vurderingar og dokumentasjon, manglande råd og rettleiing til fosterforeldre og mangelfull leiing og kontroll av arbeidet frå kommunen si side (Helsetilsynet, 2015). Det har dei siste åra vorte identifisert fleire utfordringar knytte til manglande eller utilstrekkeleg oppfølging av fosterbarn og fosterforeldre. I NOU 2018:18 blir det vist til at Norsk Fosterhjemsforening har teke opp med utvalet at mange fosterfamiliar får lite eller inga rettleiing og lite oppfølging frå barnevernstenesta. Dei peikar også på at rettleiinga som blir gjeven, ikkje alltid er tilpassa behovet og at ho ofte blir sett inn for seint.  I Regjeringa sin fosterheimsstrategi for 2021–2025 peikar ein på forskjellar mellom kommunane i korleis fosterfamiliane blir følgde opp, og forskarar peikar på stor forskjell mellom fagleg forankra standardar og føringar, og kva som faktisk synest å vere praksis i kommunane (Backe-Hansen mfl., 2019).

Nærare oversikt over tal og fakta på fosterheimsområdet er tilgjengeleg på barnevernsstatistikken til Bufdir. Barnevernsstatistikk frå den enkelte kommune er tilgjengeleg gjennom kommunemonitoren til Bufdir.

Barnevernet skal sikre at barn og unge som lever under forhold som kan skade helsa og utviklinga deira, skal få nødvendig hjelp og omsorg til rett tid.  Dei skal også bidra til at alle barn skal ha trygge og gode oppvekstvilkår. Nokre barn må flytte i fosterheim fordi dei har vorte utsette for alvorleg omsorgssvikt, jf. barnevernslova § 5-1.

Barnevernet har eit særskilt ansvar for barn som bur i fosterheim etter ei omsorgsovertaking.  Barnevernstenesta har plikt til å gje barnet forsvarleg omsorg, og skal ta avgjerder som har innverknad på dagleglivet til barnet, jf. § 5-4. Fosterforeldra utøver omsorga for barnet på vegner av barnevernstenesta. Ein del av omsorgsansvaret barnevernstenesta har, inneber å følgje opp barn i fosterheim, jf. § 8-3. Oppfølgingsplikta inneber at barnevernstenesta skal følgje med på korleis barnet utviklar seg og om det får forsvarleg omsorg. Barnevernstenesta skal systematisk og regelmessig vurdere om det er nødvendig med endringar eller ytterlegare tiltak for barnet. Dette omfattar å vurdere om vedtak om omsorgsovertaking kan opphevast. Barnevernstenesta skal utarbeide ein plan for omsorgssituasjonen og oppfølginga av barnet som skal endrast dersom situasjonen til barnet tilseier det, jf. § 8-3 tredje ledd.

For å kunne vurdere situasjonen til barnet må barnevernstenesta sørgje for å ha tilstrekkeleg kunnskap om korleis barnet har det under plasseringa, gjennom blant anna samtalar med barnet. Barnet har også ein rett til å medverke i heile oppfølgingsforløpet. Barnevernstenesta må vidare ha tett kontakt med fosterforeldra, og må samarbeide med andre instansar og aktørar som er involverte i barnet sitt liv, som til dømes skule og helsestyresmakter. Det sjølvstendige ansvaret og oppgåvene andre tenester har overfor barnet, har likevel ikkje vore ein del av dette tilsynet.

Oppfølgingsansvaret til barnevernstenesta inneber også å gje fosterforeldra råd og rettleiing og besøkje fosterheimen så ofte som nødvendig for å følgje med på at barnet får god omsorg. Dette følgjer av reglane i fosterheimsforskrifta.

Ein del av ansvaret med oppfølging inneber arbeid med gjenforeining mellom barn og foreldre. Dersom omsynet til barnet ikkje taler mot det, skal barnevernstenesta leggje til rette for at foreldra kan få tilbake omsorga for barnet jf. barnevernslova § 8-3 andre ledd. Barnevernstenesta pliktar å sikre at barnet har det trygt og godt under plasseringa, og at barnet sitt behov for stabilitet og ro blir sikra. Arbeidet med tilbakeføring kan ikkje gå på kostnad av behovet barnet har for vern. Barnevernstenesta har også plikt til å følgje opp foreldra til barnet, men oppfølginga av foreldre har ikkje vore ein del av dette tilsynet.

Barnevernstenesta må dokumentere sentrale og relevante opplysningar om barnet og fosterheimen gjennom arbeidet med oppfølginga, jf. barnevernslova § 12-4. Det skal vere synleg kva tenestene har hatt av informasjon, kva vurderingar dei har gjort og kva dei har konkludert med, slik at det er mogleg å kvalitetssikre avgjerdene tenestene har teke i saka. Skriftleg arbeid er sentralt for å sikre rettstryggleiken til den enkelte, men også viktig for å sikre at barnet har høve til å bli kjent med eiga historie.

Oppfølgingsarbeidet til barnevernstenesta krev at leiarar og medarbeidarar har eit skjerpa medvit om risikostyring og risikohandtering. Kompleksiteten i oppgåva medfører ei sårbarheit knytt til både kompetanse, fagleg støtte og kvalitetssikring, personleg belastning og turnover.

Det er mange ulike prosessar som speler ei rolle i og påverkar oppfølginga av barn i fosterheim. Det var likevel nødvendig å gjere enkelte avgrensingar for dette landsomfattande tilsynet. Tilsynet er avgrensa mot

• rekruttering, formidling, val og godkjenning av fosterheim og ansvaret Bufetat har for å gje grunnleggjande opplæring til fosterheimen
• tilsyn med fosterheimen, og tilsynsføraren sine oppgåver
• oppgåver og ansvar som andre tenester har overfor barnet
• oppfølging av biologiske foreldre

For nærare skildring av avgrensinga av tilsynet viser vi til rettleiaren som vart utarbeidd for tilsynet: Barneverntjenestens oppfølging av barn i fosterhjem. Veileder for landsomfattende tilsyn 2022-2023 | Helsetilsynet

Krava i tilsynet har vore utforma som overordna krav knytte til arbeidsprosessar i barnevernstenesta og speglar det viktigaste som må skje hos tenesta for at oppfølginga av barnet skal bli av god og forsvarleg kvalitet. Krava er illustrerte gjennom figuren under, og viser at oppfølgingsarbeidet til barnevernstenesta inneber komplekse og individuelt tilpassa arbeidsprosessar. Det handlar om å planleggje oppfølginga, hente inn informasjon og følgje opp fosterheimen, vurdere, konkludere og setje i verk avgjerder slik at barnet får den omsorga og hjelpa det har behov for. Gjennomgåande skal barnet medverke og arbeidsprosessane støttast opp om av ein systematisk internkontroll.

Figur 1. Illustrasjon over arbeidsprosess og krava (Klikk på biletet for større versjon av figuren)

På flytskjemaet:

• barnet medverkar jf. bvl. § 1-4 og forskrift om barns medverknad i barnevernet
• planleggje oppfølging av barnet bvl. § 8-3, 4. ledd
• informasjonsinnhenting om barnet jf. bvl. § 8-3, fosterheimforskrifta § 7
• oppfølging av fosterheim, inkl. besøk jf. fosterheimsforskrifta § 7
• vurdere og konkludere på situasjonen og behova til barnet jf. bvl. § 8-3, 3.ledd, 2. setning
• setje i verk avgjerder knytte til barnet jf. bvl. § 8-3, 3. ledd, 2. setning
• systematisk internkontroll jf. kommunelova § 25-1

Statsforvaltarane undersøkte følgjande krav:

• Barnevernstenesta legg til rette for og gjev barnet høve til å medverke i oppfølginga, og medverknaden er dokumentert.
• Barnevernstenesta planlegg oppfølginga av barnet.
• Barnevernstenesta tileignar seg tilstrekkeleg informasjon om utviklinga til barnet, omsorgssituasjonen og behov for endringar eller om det er behov for fleire eller meir omfattande tiltak.
• Oppfølginga frå barnevernstenesta av fosterheimen er heilskapleg og tilpassa den enkelte fosterfamilien.
• Barnevernstenesta besøkjer fosterheimen så ofte som nødvendig for å gje barnet forsvarleg oppfølging.
• Barnevernstenesta gjer ei forsvarleg vurdering av utviklinga og omsorgssituasjon til barnet og konkluderer på om det er behov for endringar eller om det er behov for fleire eller meir omfattande tiltak.
• Barnevernstenesta set i verk nødvendige avgjerder om behov for endringar eller om det er behov for fleire eller meir omfattande tiltak.
• Kommunen sikrar systematisk og tilpassa internkontroll i oppfølgingsarbeidet.

Det nærare innhaldet i og rettslege grunnlaget for krava som vart undersøkte, finst i rettleiaren som vart utarbeidd til tilsynet.

Statsforvaltarane si gjennomføring av tilsynet

Frå og med sommaren 2022 til og med utløpet av 2023 gjennomførte statsforvaltarane landsomfattande tilsyn med barnevernstenesta si oppfølging av barn som bur i fosterheim etter omsorgsovertaking. Det vart gjennomført tilsyn med 52 barnevernstenester. Dette omfattar to bydelar og 15 interkommunale tenester.

Tilsynet vart i all hovudsak basert på gangen i ein systemrevisjon. Dette inneber blant anna gjennomgang av styrings- og resultatdokument og eit utval saksmapper. Ein del av informasjonsgrunnlaget til statsforvaltarane var også ei eigenrapportering frå kommunen om korleis tenesta følgjer med på og styrer arbeidet med oppfølging av barn i fosterheim.

For statsforvaltaren er barn og fosterforeldre med erfaring frå oppfølging av den barnevernstenesta det blir ført tilsyn med, viktige kjelder til informasjon i undersøkinga. Statsforvaltarane vart derfor bedne om å intervjue barn som budde i fosterheim eller som hadde flytta ut av fosterheim i løpet av dei siste to åra og utvalde fosterforeldre. Helsetilsynet rådde til at statsforvaltarane intervjua minimum tre barn og tre fosterforeldre for kvart tilsyn. Dei aller fleste statsforvaltarar har snakka med barn og fosterforeldre i det enkelte tilsynet.

Statsforvaltarane sine val av barnevernstenester

Kommunane og tenestene som er omfatta av dette landsomfattande tilsynet, har vore både små og store, interkommunale og på ulike stader i landet. Dei er valde ut av statsforvaltarane blant anna på bakgrunn av lokal kunnskap og vurderingar av risiko for svikt på det aktuelle tenesteområdet. Det er med andre ord ikkje eit tilfeldig utval kommunar som har vorte undersøkte, og ein kan derfor gå ut frå at eit skeivt utval kan påverke funna i denne oppsummeringa. Dette kan innebere at statsforvaltarane har avdekt meir svikt enn om utvalet av kommunar hadde vore tilfeldig. Framstillinga i rapportane gjev likevel eit bilete av funn på undersøkingstidspunktet i dei aktuelle kommunane. Det er grunn til å rekne med at utvalet er stort nok til å gje inntrykk av dei utfordringane som tenestene og kommunane opplever i praktiseringa av det aktuelle lovverket.

Helsetilsynet si utvikling av tilsynet

Tilsynsfaget og tilsynsmetodikk er i stadig utvikling, og dette tilsynet har inngått i eit felles utviklingsprosjekt i Helsetilsynet saman med tilsynet med sosiale tenester i Nav.

Det er eit uttalt mål om eit meir harmonisert og kvalitativt godt tilsyn. I dette tilsynet utarbeidde Helsetilsynet støttemateriell, inkludert ein rettleiar, for tilsynslaga hos statsforvaltaren. Helsetilsynet fekk mange innspel i arbeidet med rettleiingsmateriellet. Det vart oppretta ei drøftingsgruppe med utvalde statsforvaltarar og gjennomført innspelsmøte med eit tenestepanel sett saman av tilsette og leiarar i fem utvalde barnevernstenester. Det har også vore gjennomført enkelt- og gruppeintervju med barn som bur i fosterheim og fosterforeldre. Barn og fosterforeldre sine opplevingar og individuelle erfaringar er viktige når eit landsomfattande tilsyn skal utviklast.

Rettleiaren gav statsforvaltarane detaljert informasjon om lovgrunnlaget for tilsynet, kva dei skulle undersøkje og om tilsynsmetoden, og korleis statsforvaltarane skulle planleggje og gjennomføre tilsynet. Rettleiaren vart oppdatert av Helsetilsynet undervegs i tilsynsperioden på bakgrunn av iverksetjinga av ny barnevernslov i januar 2023. Dei lovføresegnene som i ny lov gjeld oppfølging av barn i fosterheim, er i hovudsak ei presisering og tydeleggjering av gjeldande rett. Av den grunn blir ikkje overgangen til ny barnevernslov problematisert vesentleg i denne oppsummeringsrapporten.

Krava i dette tilsynet er retta inn mot å undersøkje arbeidsprosessar i barnevernstenesta. Det kan vere utfordrande å føre tilsyn med komplekse arbeidsprosessar som innanfor barnevernet er individuelt tilpassa. Grunnen til at denne innretninga likevel vart vald, er at dei aktuelle arbeidsprosessane er rekna for å vere særleg vesentlege for at barnet skal få den hjelpa det har behov for. I dette tilsynet var vi derfor opptekne av prosessane med å hente inn informasjon, vurdere og følgje opp (konkludere og setje i verk) eit gitt behov som barnet måtte ha.

SHARE-instituttet ved Universitetet i Stavanger har forska på delar av dette tilsynet på vegner av Helsetilsynet og med økonomisk støtte frå Barne- og familiedepartementet. Målet er å få fram forskingsbasert kunnskap om kva tilsynet har å seie for praksisutøvinga og forbetringsarbeidet i barnevernstenester som har fått påvist lovbrot. Forskingsrapporten vart overlevert Helsetilsynet 13. juni i år.

Helsetilsynet si oppsummering av funn frå tilsynsrapportane

Denne oppsummeringsrapporten er ei samanstilling av funn frå tilsynsrapportane frå statsforvaltarane frå dei enkelte tilsyna.  

Føremålet med tilsynsrapportane er først og fremst å gje ei tilbakemelding til kommunen om resultatet av tilsynet. Dei er derfor å rekne som sekundærkjelder skrivne for eit anna føremål enn ei oppsummering. Av den grunnen er rapportane ulike og inneheld ikkje alltid same type informasjon. Det gjer det vanskeleg å talfeste nøyaktig mange av funna. Dei funna vi gjev att i denne oppsummeringsrapporten, er dei vi ser som mest framståande i tenestene. Dersom eit funn berre gjeld eit mindretal av tenestene, har vi presisert dette.

I oppsummeringa har vi brukt sitat frå tilsynsrapportane for å illustrere typiske funn. I sitata har vi anonymisert kva kommune/barnevernsteneste som er omtalt. Dette er fordi vi i denne samanhengen ønskjer å synleggjere kva som kan svikte i praksisen i tenestene på landsbasis, og ikkje knyte det til den enkelte tenesta. Barnevernstenestene som fekk påvist lovbrot, skal i etterkant av tilsynet dessutan rette forholda og gjennomføre forbetringsarbeid. Praksis hos desse tenestene kan derfor ha endra seg sidan statsforvaltarane var på tilsyn.