3. Kva fann statsforvaltarane?

Det blir gjort mykje godt oppfølgingsarbeid av barn i fosterheim. Dei fleste barn og fosterforeldre som har vorte snakka med i dette tilsynet, gjev uttrykk for at dei kjem i kontakt med barnevernstenesta og at dei får oppfølgingsbesøka dei skal ha. Samtidig viser tilsyna lovbrot i 36 av 52 barnevernstenester.

Oppsummering av funna viser ein viss variasjon i kva lovbrota i barnevernstenestene går ut på, og Helsetilsynet ser at det kan liggje føre lovbrot i dei fleste fasane i arbeidsprosessen for tenesta. Eit hovudfunn er likevel at oppfølginga av barn i fosterheim ofte ikkje er systematisk og heilskapleg. Dette kan knyte seg til manglar ved overordna planlegging av oppfølgingsarbeidet, innhenting av tilstrekkeleg informasjon av kva som er barnet sine behov og ikkje minst vurdering og dokumentering av dei fortløpande barnevernsfaglege vurderingane som blir gjorde og korleis barnet si stemme kjem fram og blir vekta inn i dette. Når det ligg føre manglar eller svikt i éin fase av oppfølgingsarbeidet, blir det fort risiko for at dette påverkar ein annan del og at det ikkje blir samanheng i arbeidet. I ein av tilsynsrapportane frå ein statsforvaltar heiter det:

«Sammenhengen i arbeidsprosessene i tjenestens oppfølgingsarbeid er viktig for at man skal få et forsvarlig resultat.

Når et behov er til stede hos barnet eller i fosterhjemmet, skal barneverntjenesten være godt informert, gjøre faglige og gode vurderinger, iverksette målretta tiltak til rett tid og dokumentere sitt arbeid. Denne runden skal virke på små og store beslutninger. At denne runden virker godt, er avgjørende for god kvalitet og god opplevelse av oppfølgingen. Gjennomgående i dette er at barnet får medvirke.

Tilsynet har vist at det er mangler i de ulike arbeidsprosessene i barneverntjenestens oppfølgingsarbeid. Både i planleggingsarbeidet, i informasjonsinnhentingen, i vurderingsarbeidet og iverksetting av beslutninger. Det er vår vurdering at dette medfører at oppfølgingen av barna i fosterhjem ikke har vært av forsvarlig kvalitet i alle saker. Det er videre vår vurdering at den mangelfulle dokumentasjonen i flere saker, gjør at barneverntjenesten ikke kan følge med på den oppfølgingen barna får og iverksette tiltak ved behov.»

Blant barnevernstenestene der det er funne lovbrot, er det også eit hovudfunn at det er lovbrot knytt til styring av tenesta etter reglane om internkontroll, sjå nærare i punkt 3.8. Som i tidlegare landsomfattande tilsyn handlar dette ofte om at leiinga i kommunen ikkje systematisk følgjer med på om sentrale forhold i oppfølgingsarbeidet blir gjorde forsvarleg, slik at barna får tenestene dei har krav på. Leiinga har ofte ikkje oversikt over område med svikt eller risiko for svikt, og det blir ikkje sett i verk korrigerande tiltak.

Når det er peika på lovbrot i eit tilsyn, skal statsforvaltaren følgje opp verksemda til forholda er førte i orden. I 10 av dei 36 barnevernstenestene der det vart peika på lovbrot, var forholda retta ved ein gjennomgang utført medio august 2024.

Det nærare innhaldet i funna knytte til dei ulike fasane i arbeidsprosessen blir omtalt i det følgjande.

Barn har rett til å medverke i eiga barnevernssak, jf. barnevernslova § 1-4. Barnet skal få tilstrekkeleg og tilpassa informasjon og har rett til fritt å gje uttrykk for meiningane sine. Barnet skal bli lytta til, og meiningane til barnet skal leggjast vekt på i samsvar med alderen til barnet og kor modent barnet er. Retten til å medverke gjeld i heile avgjerdsprosessen og i alle forhold som vedkjem barnet, også i samband med oppfølgingsarbeidet til barnevernstenesta. At barnet blir høyrt, verkar inn på det enkelte barnet si oppleving, og er avgjerande for å kunne gje riktig hjelp og oppfølging til beste for barnet. Kor viktig medverknaden frå barn er, er også understreka i fleire av tilsynsrapportane.

«Barns medvirkning er en grunnleggende rettighet og en nødvendig forutsetning for at oppfølgingen skal være god og treffe godt på barnets behov. Det er derfor viktig at barn får tilpasset informasjon og at det gjennomføres samtaler med barnet jevnlig og alene der det lar seg gjøre.»

Tilsynet viser at dei fleste barnevernstenester snakkar med barna. I fleirtalet av tilsynsrapportane finn statsforvaltarane at barnevernstenesta legg til rette for medverknad og gjev barna høve til å snakke med barnevernstenesta åleine. Dette er ei forbetring samanlikna med tilsynet i 2013 og 2014 om same tema. Også barnevernsutvalet viser i NOU 2023:7 til at merksemda om medverknad frå barn har vorte større og barn i aukande grad blir snakka med i barnevernssaker.

«Fosterbarna gav tilbakemelding på at de alltid ble snakket med, og de fikk snakke med kontaktpersonene alene om de ønsket det. De opplevde at kontaktpersonen var tilgjengelig og lyttet til det barna sa. De opplevde også at de fikk være med og ta avgjørelser i enkelte saker.»

«Basert på opplysningene fra tilsynet så fremgår det at barnevernstjenesten snakker med barna, og de ansatte er opptatt av å tilrettelegge for at barn og ungdom skal ha en kjent og trygg relasjon til sin kontaktperson. Vi opplevde gjennom intervjuene at de ansatte hadde en omsorg og forståelse for barn og unge som de jobber med.»

«Fosterbarna ble snakket med under oppfølgingsbesøkene, eller på andre arenaer, dersom fosterbarnet ønsket det. Kontaktpersonene sier at de er kreative i sin kontakt med fosterbarna og jobber for å skape gode, trygge arenaer for samtaler/møter. I en sak der fosterbarnet ikke ville snakke med barneverntjenesten, var dette godt dokumentert, samtidig som kontaktpersonen hadde et bevisst forhold til det å få frem barnets stemme på andre måter.»

Sjølv om statsforvaltarar finn at barnevernstenesta snakkar med barna, er det påvist lovbrot knytt til medverknad i litt under halvparten av tilsynsrapportane. Fleire av desse tilsynsrapportane viser lovbrot på grunn av manglande informasjon om tillitspersonsordninga.

«Statsforvaltaren finn at barnevernstenesta ikkje systematisk informerer barnet om retten til tillitsperson. Barnevernstenesta dokumenterer ikkje om barnet er informert om dette, og om barnet ønsker å ha med seg ein tillitsperson. Dette er brot på Forskrift om medverknad og tillitsperson §§ 9 og 12.»

Det er også gjennomgåande manglar i dokumentasjon av kva informasjon som er gjeven til barnet, og kva vekt meininga til barnet har vore tillagd i dei barnevernsfaglege vurderingane. Dette fell saman med funn i andre rapportar frå Helsetilsynet, som i oppsummeringa av det landsomfattande tilsynet med barnevernet sitt arbeid med undersøkingar 2020–2022 (rapport 2/2022). Barnevernsutvalet viste også i utgreiinga si til at barnet si meining i avgrensa grad verkar å bli etterspurt, dokumentert og lagd vekt på når det blir teke avgjerder i barnevernssaker. Manglande dokumentasjon av barnevernsfaglege vurderingar blir behandla nedanfor i punkt 3.6.

Enkelte tilsynsrapportar skildrar forbetringspunkt som ikkje utgjer lovbrot. Dette kan handle om enkelte manglar i dokumentasjonen eller manglande informasjon til barnet om kva opplysningane skal brukast til og kven som har rett til innsyn i opplysningane, og manglande informasjon om tillitspersonsordninga og om partsrettar.

«Statsforvalteren sin vurdering er at barnevernstjenesten tilrettelegger for og gir barnet mulighet til å medvirke i oppfølgingen og at medvirkningen er dokumentert, jf. barnevernsloven § 1-4, § 12-4 og Forskrift om medvirkning og tillitsperson kap. 2. Statsforvalteren ber likevel barnevernstjenesten om å merke seg to viktige forbedringspunkter knyttet til tillitsperson og barnets rett på informasjon om hva opplysningene brukes til, hvem som har rett til innsyn og partsrettigheter.»

«Statsforvalteren vurderer at barnevernstjenesten har en praksis for å sikre at barn får informasjon om deres partsrettigheter og at det i hovedsak gis informasjon om hvem som kan få innsyn i opplysninger fra barnet. Vi vurderer at tjenesten har et forbedringspotensial med å sikre at dette blir dokumentert i alle saker.»

Oppfølginga frå barnevernstenesta av fosterheimen skal vere heilskapleg og tilpassa barnet sine behov etter reglane i fosterheimsforskrifta. Oppfølgingsansvaret inkluderer nødvendige råd, rettleiing og støtte til fosterforeldra. Dette er heilt sentralt for å sikre barnet god omsorg og at opphaldet elles fungerer etter føremålet sitt. Oppfølgingsansvaret inneber også at fosterheimen skal besøkjast så ofte som nødvendig, og minst fire gonger i året. Barnevernstenesta kan likevel vedta ein reduksjon til to gonger i året dersom tenesta vurderer forholda i fosterheimen som gode og barnet har budd i same fosterheim i to år.

Statsforvaltarane finn i hovudsak at planlagt og lovpålagt besøk i fosterheimane blir gjennomført. Dette er ei forbetring samanlikna med funn frå det landsomfattande tilsynet i 2013 og 2014, der mangel på lovpålagde besøk vart peika på som eit alvorleg sviktområde.

«Vi vurderer at de ansatte strekker seg langt for å tilpasse oppfølgingen og legge til rette for gode relasjoner og løpende dialog med fosterhjemmene. Vi vurderer videre at barnevernstjenesten har gjort vurderinger knyttet til behovet for besøk, og mange har fått flere besøk enn lovens minstekrav. Barna og fosterforeldrene vi har snakket med opplever at de blir fulgt opp, og at barneverntjenesten kommer på besøkene de skal.»

«Vi vurderer på bakgrunn av intervju med fosterforeldre og barn og dokumentasjon i sakene at barnevernstjenesten besøker fosterhjemmet så ofte som nødvendig. Både reduksjon og økning i oppfølgingsbesøk blir etter vår vurdering forsvarlig vurdert og konkludert opp mot behov i saken. Vi har lest saksmapper hvor det er dokumentert grundige drøftinger og vurderinger av om det er riktig å redusere antall oppfølgingsbesøk eller ikke. Videre ser vi at en øker opp antall oppfølgingsbesøk dersom det pågår krevende prosesser i Fylkesnemnd eller rettsapparat. Det er også eksempler på at en går på hyppigere besøk for å arbeide med kontaktetablering med fosterbarnet.»

Det er likevel statsforvaltarar som finn brot på volumkravet for besøk. Statsforvaltarane konkluderer med at barn ikkje blir besøkte så ofte som nødvendig i 15 av 52 barnevernstenester, som vil seie nærare 30 prosent av rapportane. Enkelte lovbrot knyter seg til at minimumskravet til talet på besøk ikkje er oppfylt, utan at det er vedteke reduksjon i talet. Som regel knyter likevel lovbrotet seg til at det er vedteke reduksjon i talet på besøk som ikkje er godt nok grunngjeve, eller det ikkje er dokumentert kvifor det er vedteke ein reduksjon i talet på besøk.

«Minimumskravet til oppfølgingsbesøk var ikke oppfylt i 6 av 10 gjennomgåtte saker. Barnevernstjenesten dokumenterer ikke om de vurderer om de besøker fosterhjemmene så ofte som nødvendig, for å sikre at barna får den omsorgen de trenger og at plasseringen fungerer etter sitt formål. Det gjøres enkelte vurderinger av om barna får den omsorgen de trenger, men det er ikke sikret at barnevernstjenesten gjør systematiske vurderinger og dokumenterer disse.»

Statsforvaltarane finn også enkelte lovbrot knytte til at oppfølginga av fosterheimen ikkje er heilskapleg og tilpassa. Dette utgjer om lag 20 prosent av tilsynsrapportane. I nokre av rapportane blir det framheva at kritiske overgangar i barnet sitt liv ikkje blir gjevne tilstrekkeleg merksemd. I andre rapportar trekkjer statsforvaltarane fram at manglande dokumentasjon gjer at oppfølginga ikkje verkar heilskapleg og tilpassa. Det varierer likevel noko mellom statsforvaltarane i kva grad dei har vurdert om oppfølginga er heilskapleg og tilpassa.

«Gjennomgang av saksmapper viser at kritiske overganger ikke vies tilstrekkelig oppmerksomhet i alle saker. Skolestart, overgang fra barneskole til ungdomsskole og inngang til ungdomstid kan være utfordrende for alle barn. Mangelfullt søkelys på dette, kan etter vår vurdering medføre en risiko for at både barnet og fosterhjemmet ikke får den støtten de har behov for i disse fasene.»

«Mangel på dokumentasjon i sakene gjør at oppfølgingen ikke fremstår som helhetlig og tilpasset. I saker der det var iverksatt tiltak var det ikke dokumentert hensikten med tiltakene og det var heller ingen evaluering av om tiltakene har virket etter sin hensikt.»

«Statsforvalteren vurderer at et ensidig fokus på at antall lovpålagte besøk skal gjennomføres, kan bidra til at man i praksis mister fokus på hensikten og formålet med besøkene. Dersom besøkene gjennomføres for å hindre tallmessig lovbrudd, og at dette går på bekostning av den viktige arbeidsprosessen som forutsetning for en forsvarlig oppfølging, er det en risiko for at tjenesten allikevel ikke følger opp barn i fosterhjem på en forsvarlig måte. Statsforvalteren vurderer at barneverntjenesten ikke i tilstrekkelig grad vurderer om fosterhjemmet har behov for tiltak for å utøve omsorgsoppgaven, og sikrer dermed ikke alltid en helhetlig og tilpassa oppfølging av den enkelte fosterfamilie.»

Det er nokre tilsynsrapportar som viser god praksis.

«Både mappegjennomgangen og intervjuene viste at fosterbarna og fosterhjemmene (..) fikk individuell oppfølging med ulike tiltak ut fra behov. For barna kunne det eksempelvis dreie seg om søknad til BUP, ansvarsgruppemøter med skole eller barnehage. For fosterforeldrene så vi blant annet eksempel på frikjøp og avlastning.»

Hovudinntrykket frå dei barna og fosterforeldra som har vorte snakka med, er at dei har fortløpande kontakt med barnevernstenesta om oppfølginga av barnet, og at kontaktpersonen er tilgjengeleg. Det som likevel har vorte framheva av fleire, er utfordringar ved byte av kontaktperson. Dette handlar både om manglande overføring av informasjon og om at det tek tid å etablere tillit og ein relasjon til kontaktpersonen.

Barn som er under omsorg frå barnevernet, vil ofte ha særlege behov som må imøtekomast gjennom systematisk innsats. Å utarbeide planar er ei skriftleggjering av ei systematisk arbeidsform. Barnevernstenesta har ansvar for å utarbeide ulike planar. Det sentrale i alt planarbeid er at det skal leggje grunnlaget for eit systematisk og planlagt arbeid gjennom å peike på behov og slå fast korleis behova skal følgjast opp. Ein plan har liten verdi i seg sjølv, dersom han ikkje fortløpande blir følgd opp og endra i tråd med vurderingane barnevernstenesta gjer av situasjonen og behova til barnet. Ein plan og innhaldet i planen må derfor vere i aktiv bruk.

I tilsynet har statsforvaltarane vurdert om barnevernstenesta planlegg oppfølginga av barnet gjennom å ha utarbeidd relevante planar for barnet og om planane blir brukte aktivt. Døme på planverk som vil vere relevant i oppfølgingsarbeidet er plan for omsorgssituasjonen til barnet og oppfølginga av barnet (bvl. § 8-3 fjerde ledd), fosterheimsavtalen (fosterheimsforskrifta § 7, tidlegare § 6), samværsplanar (bvl. § 7-6) og eventuelt individuell plan dersom barnet har rett til dette (bvl. § 15-9).

Tilsyna viser at det i all hovudsak er utarbeidd plan for omsorgssituasjonen til barnet i sakene statsforvaltar har gått gjennom. Det er likevel eit tydeleg funn hos mange tenester at desse planane ofte ikkje blir justerte fortløpande etter barnet sine behov eller brukte aktivt i oppfølgingsarbeidet.

«Alle barna hadde omsorgsplan, men planane var tidvis gamle og fleire var ikkje endra sjølv om barnet hadde flytta til ny fosterheim. Fleire planar var heller ikkje justert sjølv om journalen/saksmappa viste endringar i barnets situasjon og behov. Alle sakene hadde plan for samvær, og i fleire saker var det laga andre planar for delar av oppfølginga. I nokre få saker var det utarbeidd individuell plan for barnet. Vi fann få planar som gav god oversikt over den samla oppfølginga barn får. Planane vi fann var delplanar eller overordna planar som var lite eigna til å få oversikt eller bruke til å følgje med på barns utvikling.»

Mange tenester manglar planar som synleggjer den samla oppfølginga barna får. Ofte kan plan for oppfølginga avgrense seg til å vere ei oversikt over planlagde datoar for besøk. Hos mange tenester er det liten bruk av arbeidsplanar, årshjul eller liknande for å sikre ei systematisk planlegging og arbeidsform.

«Planane for oppfølgingsbesøk og samvær i sakene, er i hovudsak berre ei oversikt over datoar. Slike planar legg ikkje grunnlaget for eit systematisk og planlagt arbeid som skal peike på behov og angi korleis behova skal følgast opp. Planane har da liten verdi utover å gi oversikt over når barnevernstenesta kjem på besøk og når samværa skal gjennomførast. Når arbeidet ikkje er systematisk og planmessig, er det ein risiko for at tenesta ikkje kartlegg eller identifiserer relevante forhold rundt barnet. Det er ein stor fare for at hyppig skifte av kontaktperson bidrar til å forsterke dette.»

«I saksmappene foreligger det ikke skriftlige vurderinger av hvordan barneverntjenesten vurderer barnets situasjon, planlegger sitt arbeid, vurderer behov for endringer eller hvorvidt plasseringen fungerer etter sitt formål. Vi vurderer at planleggingen i stor grad begrenser seg til gjennomføringen av de fire lovpålagte oppfølgingsbesøkene. Utover dette er oppfølgingen basert på sakens utvikling og hvordan den enkelte kontaktperson følger opp. Dette medfører en risiko for at barneverntjenesten ikke kartlegger eller identifiserer relevante forhold rundt barnet eller at oppfølgingen er systematisk. Konsekvensen av denne risikoen kan være at barnet ikke mottar den oppfølgingen det er behov for og at ikke alle behov blir fanget opp på et tidlig stadium.»

Det varierer noko mellom statsforvaltarane i kva grad planverk som samværsplanar, bruk av individuell plan og fosterheimsavtalen er undersøkt. Eit trekk Helsetilsynet ser, er likevel at dei fleste barn har samværsplanar og at fosterheimsavtalen er på plass. Det er likevel fleire døme på at ikkje fosterheimsavtalen blir revidert årleg slik som fosterheimsforskrifta seier. I materialet vårt er det liten bruk av individuell plan, og det er ikkje gjeve nokon sjølvstendige lovbrot som gjeld at dette skulle vore brukt. At individuell plan i liten grad blir brukt, er likevel samanfallande med tilsynserfaringar på andre område som viser at dette er lite i bruk, sjølv om barnet har krav på det.

Ein føresetnad for at barnevernstenesta skal kunne gje barnet ei forsvarleg oppfølging, er at ho har tilstrekkeleg kunnskap om og innsikt i utviklinga, omsorgssituasjonen og behova til barnet. Det handlar om god kjennskap til heilskapen i barnet sin oppvekst, daglegliv, utvikling og situasjon, inkludert kva som har vore gjort for å hjelpe barnet tidlegare og korleis dette har fungert. Eit løpande og heilskapleg ansvar tilseier at barnevernstenesta må kjenne til informasjonen som finst om barnet (medrekna historikken til barnet), og samtidig aktivt hente inn informasjon undervegs i oppfølgingsarbeidet.

Tilsynet viser at mange barnevernstenester hentar inn oppdatert informasjon om barnet sitt liv. Helsetilsynet har sett døme på barnevernstenester som kjenner barna godt etter å ha følgt dei over tid, og der tenesta hentar inn relevant informasjon om barnet sitt liv i oppfølgingsarbeidet, til dømes om helse, fungering i skule eller barnehage, og samvær med biologisk familie. Hos fleire barnevernstenester har statsforvaltaren også vurdert barnet som ei sentral informasjonskjelde i oppfølgingsarbeidet, både direkte og indirekte.

«Barnevernstjenesten har mye informasjon om barnet og barnets situasjon i fosterhjemmet. I flere av sakene har det vært samme saksbehandler som har hatt oppfølgingen i mange år, og som kjenner både barnet og fosterforeldrene godt. Dette bidrar til en kontinuitet i oppfølgingen og kan være med på at behovene hos barnet og i fosterhjemmet lettere fanges opp.»

Det er likevel eit funn at mange barnevernstenester ikkje hentar inn informasjon jamleg og systematisk. Innhenting av informasjon kan i utgangspunktet skje på ulike måtar, men Helsetilsynet ser det som eit generelt trekk at informasjonsflyten fungerer best i saker der det er etablert faste arenaer for utveksling, som ansvarsgruppemøte eller samarbeidsmøte. I saker der det ikkje er etablert slike faste arenaer, kan informasjonsinnhentinga lett bli tilfeldig. Fleire statsforvaltarar peikar på at informasjonsgrunnlaget kan bli mangelfullt der ein berre har oppdatert informasjon frå fosterforeldre og barnet sjølv.

«Det er vår vurdering at i saker der det ikke er slike felles arenaer for informasjonsdeling, kan informasjonsgrunnlaget bli mangelfullt med informasjon hovedsakelig fra fosterforeldrene og barnet. I saker hvor samarbeidet er godt og all informasjon tilsier at plasseringen fungerer uten problemer, kan det være lett å glemme å innhente opplysninger fra eksempelvis skole og barnehage. Både gjennomgang av saksmapper og informasjon fra intervjuer viser at det ikke er praksis for å innhente informasjon fra andre kilder i slike «rolige» saker. Etter vår vurdering kan dette medføre en risiko for at barneverntjenesten ikke tilegner seg et tilstrekkelig helhetlig bilde av barnets utvikling, omsorgssituasjon og behov.»

Fleire statsforvaltarar peikar også på at sjølv om tenesta har relevant informasjon om barnet, kan det vere krevjande å sjå korleis denne informasjonen blir samanfatta og brukt i vurderinga av om det er behov for endringar eller om det er behov for fleire eller meir omfattande tiltak.

«Statsforvaltaren legg til grunn at barnevernstenesta innhentar relevant informasjon om barna. Det kjem i liten grad fram korleis denne informasjonen blir brukt i vurderinga av om det er behov for endringar eller ytterlegare tiltak for barna. Dette gjer det vanskeleg å undersøke om barnevernstenesta har tilstrekkeleg informasjon eller om dei har gjort vurderingar av om det er behov for endringar på bakgrunn av informasjon dei har innhenta.»

Etter Helsetilsynet si vurdering er det å ha oppdatert og relevant informasjon om barnet ein svært viktig del av oppfølgingsarbeidet. Barnevernstenesta må tileigne seg eit tilstrekkeleg heilskapleg bilete av utviklinga, omsorgssituasjonen og behova til barnet i fosterheimen og deretter bruke informasjonen aktivt til å gjere vurderingar av kva barnet treng, og eventuelt gjere endringar eller vedta tiltak. Dersom denne delen av arbeidsprosessen blir tilfeldig, er det stor risiko for at barnet ikkje får dekt behova sine til rett tid.

Barnevernstenesta sitt ansvar for oppfølging og kontroll inneber eit ansvar for jamleg og systematisk å gjere vurderingar av om barnet får den omsorga det treng i fosterheimen og om fosterheimsplasseringa fungerer etter føremålet sitt. Vidare må barnevernstenesta konkludere i tråd med vurderingane som blir gjorde.

For å kunne gjere forsvarlege vurderingar må barnevernstenesta jamt dokumentere og regelmessig setje saman informasjonen dei har om utviklinga, situasjonen og behova til barnet. På bakgrunn av opplysningane skal barnevernstenesta også vurdere om det er behov for å gjere endringar eller setje i verk fleire eller meir omfattande tiltak for barnet. Naturlege stoppunkt for å gjere vurderingar vil kunne vere i etterkant av besøk i fosterheimen, og der nye opplysningar tilseier at det er behov for å gjere ei ny vurdering. Kor grundige vurderingar som skal gjerast, vil avhenge av kor stor innverknad den aktuelle handlinga eller avgjerda har for barnet, og må derfor vurderast konkret i den enkelte saka.

Fleire tilsyn viser at barnevernstenesta jamt vurderer og set inn tiltak dersom det kjem opp eit konkret behov. Hos mange tenester manglar det likevel at det blir gjort jamlege og systematiske vurderingar av om barnet får den omsorga det treng og om fosterheimsplasseringa fungerer etter føremålet sitt. Nokre tenester har planverk og malar som legg opp til at det skal gjerast faglege vurderingar, men desse knyter seg ofte til det enkelte oppfølgingsbesøket og er i mange tilfelle kortfatta og referatprega. Det er også fleire døme på tenester som har eigne malar for å dokumentere særleg viktige saksdrøftingar, men som sjeldan blir brukte eller ikkje er kjende blant dei tilsette. Statsforvaltar har i fleire tilfelle peika på at dette gjev eit mangelfullt inntrykk, spesielt i saker der barnet eller fosterheimen har utfordringar. Det same gjeld der vurderingane er kortfatta i kritiske fasar av ei sak.

Enkelte statsforvaltarar har funne saker der bekymringsfull informasjon ikkje har vorte følgt godt nok opp av barnevernstenesta. Mangelfull oppfølging av alvorleg eller bekymringsfull informasjon er likevel ikkje eit gjennomgåande funn i dette tilsynet samla sett.

Skriftleggjering er ein føresetnad for å sikre ein kontinuitet i arbeidsprosessane i barnevernstenesta. Kravet om skriftleggjering er ikkje berre eit formalkrav som eksisterer for si eiga skuld. Det skal bidra til at barnet får forsvarleg omsorg i tråd med behova sine. På sikt er det også viktig for at det enkelte barnet skal kunne forstå si eiga historie. For tenesta sin del skal skriftleggjeringa bidra til å sikre notoritet og at ein er etterretteleg i saka til barnet. Ved byte av kontaktperson skal det vere mogleg for ny kontaktperson å lese seg opp på status i oppfølginga av barnet.

Statsforvaltarane har funne fleire døme på at vurderingane frå barnevernstenesta er jamleg og grundig dokumenterte, slik at det er mogleg å få eit inntrykk av arbeidet som blir gjort i saka.

Det er likevel eit tydeleg og gjennomgåande funn hos svært mange av tenestene der det er konstatert lovbrot, at dei barnevernsfaglege og juridiske vurderingane undervegs i oppfølgingsarbeidet er mangelfullt dokumenterte. Det er døme på manglande skriftleggjering i alle fasar av arbeidsprosessen i tenestene, men funna er spesielt tydelege når det gjeld skriftleggjering av dei vurderingane som blir gjorde. Desse funna er ikkje eineståande. Manglande dokumentasjon av barnevernsfaglege og juridiske vurderingar var eit viktig funn i det landsomfattande tilsynet frå 2013–2014 om same tema, og vart også peika på i det landsomfattande tilsynet med barnevernet sitt arbeid med undersøkingar frå 2020–2021.

Om det at vurderingane ikkje kjem til uttrykk skriftleg, tyder at dei heller ikkje er gjorde, er vanskeleg å avgjere. Fleire tilsette i tenestene gjev i intervju med statsforvaltaren uttrykk for at «Men dette gjer vi jo!». Samtidig har fleire statsforvaltarar ført tilsyn med tenester der dokumentasjonen har vore så mangelfull at det ikkje har vore mogleg å avgjere om konklusjonen og eventuelle føreslegne tiltak var relevante for behova barnet hadde. I enkelte saker har det mangla dokumentasjon i saksmappa til barnet over svært lange periodar. Når dokumentasjonen er så mangelfull, er det stor risiko for følgjefeil og at det ikkje blir kontinuitet i arbeidet. Dette får konsekvensar for rettstryggleiken til både barn og fosterforeldre. Det får også den konsekvensen at leiinga ikkje kan følgje med på om barnet får den oppfølginga det skal ha.

«Manglende dokumentasjon av vurderinger i seg selv utgjør en risiko for at barnets situasjon ikke fanges opp godt nok. Videre er det en økt risiko for at vurderinger og drøftinger blir glemt og dermed ikke fulgt opp. Det at tjenesten i tillegg har høyt sykefravær og turnover gir flere saksbehandlerbytter. Dette øker risikoen for at vurderinger og drøftinger som ikke er dokumentert ikke blir fulgt opp, og at de forsvinner fra saken.»

«Barnevernstjenesten har ikke praksis for å dokumentere vurderinger som kommer frem i fagmøter, saksdrøft eller på andre arenaer. Kontaktpersonene drøfter endringer, og foretar justeringer, men de dokumenteres ikke i etterkant. Konklusjoner knyttet til eventuelle tiltak blir da også fraværende. Slik praksis sikrer ikke en systematisk oppfølging, og fremstår personavhengig. Vi vurderer at dette utgjør en særlig risiko ved personalutskiftninger eller sykdom i tjenesten, da det kan være uklart hvem som har ansvar for hva og hvilke vurderinger som ligger til grunn for ulike beslutninger om det ikke er nedtegnet eller tilgjengelig for ansatte.»

Manglande dokumentasjon av vurderingar vil påverke alle arbeidsprosessane i oppfølginga, slik at barnevernstenesta ved ikkje å dokumentere vurderingar og drøftingar, ikkje yter forsvarlege tenester til barn i fosterheim. 

«Barnevernsfaglige vurderinger utgjør hovedgrunnlaget for hva som skjer i sakene, og er en forutsetning for å gi forsvarlige tjenester».

Barnevernstenesta skal setje i verk dei avgjerdene som er nødvendige slik at fosterheimsplasseringa fungerer etter føremålet sitt. Det følgjer også naturleg av arbeidsprosessane at eit vurdert og konkludert behov skal følgjast opp og setjast i verk.

Tilsynet viser fleire døme på barnevernstenester som responderer på konkrete behov og set inn hjelp. Typiske døme som statsforvaltarane nemner, er tilvisingar til BUP, PPT eller liknande. Tilsyna viser fleire døme på tenester som har god praksis for å sende tilvisingar til andre instansar innan rimeleg tid.

«I vår gjennomgang av saksmappene ser vi at barnevernstenesta gjev rask respons på behov. Vi har sett fleire døme på at behov som er vurdert som nødvendige for å sikre god oppfølging av barn og fosterheim vert følgt opp med tiltak. Vidare har vi fått opplyst i intervju at ein vurderer andre tiltak dersom det er ventetid før ein kan setje i verk det som er bestemt, og vi har sett i mappene at det blir gjennomført nye drøftingar i teamet dersom det dreg ut i tid. Dette gjer at vi vurderer at tenesta set i verk nødvendige tiltak raskt nok.»

Samtidig viser tilsynet mange døme på at årsak og grunngjevingar for tilvisingane ikkje kjem tydeleg fram i saksmappa til barnet. Det er også fleire statsforvaltarar som peikar på at det ikkje er tydeleg om og eventuelt korleis avgjerder er kommuniserte til barnet det gjeld. Når vurderingane som ligg til grunn for avgjerda ikkje er dokumenterte, jf. punkt 3.6., blir det vanskeleg å vite om dei faktiske behova til barnet blir dekte.

«På grunn av manglende dokumentasjon er det ikke mulig å fastslå hva som gjør at familier ikke fikk den hjelpen de trengte. Om barneverntjenesten fanger opp, vurderer og iverksetter nødvendige beslutning er i liten grad dokumentert i sakene, og derfor vanskeleg å overprøve.»

Kommunen pliktar å ha ein systematisk og tilpassa internkontroll for å sikre at lover og forskrifter blir følgde, jf. kommunelova § 25-1. Kommunen skal ha systematiske tiltak som sikrar at aktivitetane til barnevernstenestene blir planlagde, organiserte, utførte og haldne ved like i samsvar med regelverket. Nokre sentrale føresetnader er at internkontrollen er risikobasert, tilstrekkeleg formalisert og inkluderer ulike kontroll- og forbetringstiltak. Det er nær samanheng mellom styring av tenesta og at tenestene er forsvarlege. God styring og internkontroll er nødvendig for å sikre ei forsvarleg oppfølging av barn i fosterheim. Det skal ikkje vere tilfeldig eller overlate til enkeltpersonar at verksemda blir driven forsvarleg.

I 34 av dei 36 barnevernstenestene der det er avdekt lovbrot i tilsynet for 2022 og 2023, er det funne lovbrot som gjeld plikta til internkontroll. Mange av funna svarer til det Helsetilsynet fann i oppsummeringa av det landsomfattande tilsynet med undersøkingar.

Når det er peika på lovbrot i barnevernet, er det som regel fordi leiinga ikkje har oversikt, ikkje følgjer med på det som skjer i barnevernstenesta eller at leiinga ikkje følgjer opp når det sviktar.

I dette landsomfattande tilsynet med oppfølging av barn i fosterheim knyter brot på internkontrollen gjerne seg til fleire forhold, og det varierer kva forhold innanfor internkontrollen som sviktar. Det blir ofte vist til at tenestene ikkje har eit etablert system som sikrar at sentrale forhold i oppfølgingsarbeidet blir etterspurde, kontrollerte og kvalitetssikra. Leiinga i kommunen har ofte ikkje oversikt over område med svikt eller risiko for svikt, og det er ikkje sett inn korrigerande tiltak. Vidare har dei fleste barnevernstenestene skriftlege rutinar og prosedyrar, men der det blir peika på brot på internkontrollen, er rutinane og prosedyrane ofte ikkje godt nok kjende eller tekne i bruk. Innhaldet i oppfølginga blir då opp til den enkelte kontaktpersonen/saksbehandlaren. Det blir også i fleire rapportar peika på at tenesta ikkje har eit avvikssystem som er eigna til å avdekkje svikt, eller at dei har eit avvikssystem, men at dette systemet ikkje er teke i bruk.

«Kommunen har strukturer og rutiner for oppfølging av barn i fosterhjem. Vår vurdering er at rutiner ikke følges og at de bare delvis er kjent blant de ansatte. Ledelsen er kjent med dette. Det er i liten grad iverksatt korrigerende tiltak for å sikre lik praksis og at rutinene følges. Rutiner og andre verktøy er sentrale, men er ikke alene tilstrekkelig for å sikre en forsvarlig oppfølging. Barneverntjenesten må i tillegg ha et system som sikrer at egen praksis kontrolleres og forbedres systematisk slik at risiko og svikt fanges opp og nødvendige tiltak iverksettes. Ledelsen har ikke et system for å sikre at egen praksis kontrolleres. Dette medfører en risiko for at de feil som gjøres, ikke blir oppdaget og at barn i fosterhjem ikke får den oppfølgingen de har krav på. Barneverntjenesten har ikke et avvikssystem som er egnet til å avdekke svikt i tjenesten. Det er ikke usannsynlig at mangelen på et avvikssystem har vært en medvirkende årsak til de lovbruddene som vi har påpekt i vår vurdering. Statsforvalteren vurderer at kommunen ikke har en systematisk og tilpasset internkontroll i oppfølgingsarbeidet.»

Sjølv om dei fleste kommunar har rutinar, ser Helsetilsynet døme på rapportar som viser at rutinane ikkje er gode nok, eller at kommunen ikkje har rutinar i det heile.

«Kommunedirektøren har et overordnet ansvar for at barneverntjenesten innehar et godt internkontrollsystem som sikrer forsvarlig praksis. Dette er i barneverntjenesten mangelfullt. I tillegg til mangler funnet i saksmapper mangler barneverntjenesten sentrale styringsdokumenter, jf. kommuneloven § 25-1 b. Det foreligger ingen konkrete rutiner for oppfølgingen av barn i fosterhjem som kan gi veiledning til utførelsen av oppgavene. I tillegg er det manglende lederkontroll i oppfølgingen av barn i fosterhjem. Høsten 2022 ble det utarbeidet en ny mal for gjennomgang av nøkkeltall, men på tilsynstidspunktet fant ikke vi at den var tatt i bruk. Det er sviktende rutiner og praksis som fører til at ledelsen ikke fanger opp avvik eller svikt i saksoppfølging. Det foreligger ikke tilstrekkelige systemer for å forbedre skriftlige prosedyrer eller andre tiltak for å bedre internkontrollen i barnevernstjenesten, jf. kommuneloven § 25-1 e.» 

Det er berre enkelte rapportar som viser grunnleggjande svikt i internkontroll i tilknyting til at ansvarsfordelinga i kommunen ikkje er avklart.

«Statsforvalteren vurderer at manglende stillings- og ansvarsbeskrivelser mellom barnevernleder, enhetsleder og kommunalsjef, kombinert med midlertidighet og utskiftninger i barnevernlederstillingen, utgjør en risiko for at kommunens styring og kontroll av tjenestene blir mangelfull. Dette øker risikoen bl. a for at mangler eller feil i oppgaveutførelsen ikke oppdages, at ressurser ikke prioriteres riktig, og at man har ulik forståelse av risiko og hvilke tiltak det er behov for i tjenesten og i kommunen for øvrig. (…) Statsforvalteren vurderer at uklar ansvarsfordeling, kombinert med mangelfulle rutiner, og at det ikke gjennomføres kontrolltiltak, utgjør en betydelig risiko for at svikt ikke oppdages, og dermed også kan pågå over tid. Mer systematikk kan oppnås gjennom formalisering av arbeidet ved hjelp av maler, sjekklister, rutiner og faste strukturer for opplæring, veiledning og kvalitetssikring av arbeidet. Formalisering av arbeidet er særlig viktig i tjenester med høy turnover, og hvor ansatte har ulik kompetanse og fagbakgrunn.»

Enkelte rapportar viser at det er kommunar som har system for internkontroll og avvik, og at avvik er oppdaga, men at det ikkje er sett i verk korrigerande tiltak.

«Statsforvalteren vurderer at kommunen har systemer for internkontroll og avvikssystem. Barnevernleder har gjennom sin kontroll av arbeidet, og i samarbeid med de ansatte avdekket avvik på blant annet dokumentasjon av vurderinger. Imidlertid vurderer Statsforvalteren at kommunen ikke har iverksatt tiltak for å avhjelpe de avvikene og uønsket praksis som er avdekket når det gjelder arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem.»