Videoar

Tilsyn med praksisundervisning og pasientsikkerhet

Tittel: Tilsyn med praksisundervisning og pasientsikkerhet (En animasjon – en lege med et stetoskop over nakken peker på teksten med begge hender).

Sykepleierstudent ga medisin som gjorde at pasienten døde (Helsepersonellet forbereder en injeksjon).

Tilsynet avdekket risikoområder som sykehuset har lært av- og andre kan/bør lære av. (En animasjon – helsepersonellet har et digitalt møte).

50% av utdanningen for sykepleiestudenter skjer i praksis med pasienter (En lege snakker med pasient som ligger i sengeposten. En sykepleier står ved siden og rer opp sengen til pasienten).

For studentene er det mye som er ukjent (En lege snakker med pasient som ligger i sengeposten. En sykepleier står ved siden og sjekker apparater som er knyttet til pasienten).

Det er mye å lære. (To helsepersonell snakker med hverandre og huker av noe i mappen).

Mange å forholde seg til (Helsepersonellet snakker med hverandre. Arbeidsmøtet i gangen).

Stor risiko (En animasjon – en kvinne huker av noe).

Selv ved legemidler man tror har liten risiko, kan feil få alvorlige følger (Et bilde – To beger med piller på bordet med teksten «Gis i munnen» og to sprøyter med teksten «Gis rett i blodet» og «Mikstur (gis i munnen)»).

Selv ved legemidler man tror har liten risiko, kan feil få alvorlige følger.

Hendelsen som utløste tilsynet (En animasjon – en lege med et stetoskop over nakken skriver noe).

En sykepleiestudent ga en medisin som skulle vært gitt i munnen, rett i blodet. (Drypp som er koblet til en pasient). Studenten oppfattet det som at medisinen skulle gis intravenøst. Pasienten døde (Helsepersonellet forbereder en injeksjon).

Sykepleieren mente hun hadde gitt tydelig beskjed om at den skulle i munnen ved å presisere at det var en mikstur (To hender med medisinske hansker på holder et drypp).

Helsetilsynets vurdering av saken Helsetilsynet legger ikke ansvaret på studenten eller sykepleieren, men på sykehuset. (En animasjon – en lege peker på noe med en pekepinn).

Dette er en sak med grunnleggende svikt på flere plan (En animasjon – en lege huker av flere felter):

• Det var for mange studenter i forhold til ansatte
• For liten kompetanse på veiledning
• Det var ikke organisert veiledning på hver vakt
• Sykehuset hadde ikke sikret at sykepleierne fulgte Legemiddelforskriften

I etterkant av tilsynet og tilsynsrapporten (En animasjon – en lege med et stetoskop over nakken peker på teksten med begge hender).

Vi spurte sykehuset og høgskolen om hva de legger vekt på nå i forhold til før (En animasjon – en lege gnir seg på haken).

Sykehuset legger særlig vekt på (Gangen på et sykehus):

• Veiledning krever kompetanse i veiledning, ikke bare sykepleiefaglig kompetanse (To helsepersonell snakker med hverandre og huker av noe i mappen).
• Ansvar for veiledning er tydeliggjort.
  Det er definert hvem som er hovedveileder og hvem som er daglig veileder.
• Undervisningsdager med studenten før de går ut i praksis (En lege underviser yngre leger / viser noe på et flytskjema).
• Studentene har bare tilgang til medisinrom med veileder.
• Studentene må vite hva de ikke vet, for å sette grenser for seg selv (Et helsepersonell på jobb leser noen dokumenter).
• Alle ansatte er mer oppmerksomme på situasjoner som oppstår og tar tak i dette sammen med hovedveileder, daglig veileder og/eller veileder fra høgskolen.

Høgskolen legger særlig vekt på (Et auditorium på en høgskole eller et universitet som er fullt av studenter som studerer medisin):

• I studentenes framdriftsplan for medikamenthåndtering er det gjort tydeligere hvem som har ansvar for hva.
• Ingen studenter skal gi medikamenter til pasienter i sykehuspraksis uten tilsyn av en sykepleier (Et helsepersonell tar medisiner ut av et medisinskap).
• Det er laget en «Vær varsom» plakat for studentene (en hånd som holder en blyant over et skjemafelter).
• Studentene øver mer på medikamenthåndtering med fokus på pasientsikkerhet før de går ut i praksis.
• Møte med ansatte før og under praksisperioden for å finne forbedringspunkter i oppfølgingen av studentene (En lege snakker med en sykepleier).
• Økt fokus på løpende skikkethetsvurdering av studentene i praksisperiodene.

Ha studentene mener (To blyanter. En av dem har en studenthatt på toppen).

Gundersen KJ, Bråthen TA. Sykepleierstudentenes utvikling av forsvarlig kompetanse i legemiddelhåndtering. Bacheloroppgave. Gjøvik: NTNU, 2020.

Risiko for legemiddelfeil påvirkes av (En animasjon – en ung mann peker på teksten med begge hender):

• miljøfaktorer som avbrytelser, støy og tidspress (Et helsepersonell som løper i gangen på et sykehus)
• kompetanse og motivasjon hos veileder og studenter
• og hvor mange studenter veilederen har ansvar for (En sykepleier forklarer noe til helsepersonellet på et arbeidsmøte).

Vi har utviklet større forståelse for (En animasjon - to personer skriver noe på en tavle) at

• feil kan få store konsekvenser (Et helsepersonell skriver noe på en tavle)
• veilederoppgaven vi som ferdigutdannede sykepleiere nå har overfor studenter (Helsepersonellet går og diskuterer noe i gangen på et sykehus).

Tilsyn etter alvorlige hendelser for bedre kvalitet og pasientsikkerhet og Helsetilsynets logo.