Tekst
Sykehus og sykehjem ga feilaktig dobbelt opp med blodfortynnende medisiner – pasienten døde
En eldre hjemmeboende person døde etter feilmedisinering på sykehus og sykehjem (En sengepost på et sykehus). Vedkommende brukte blodfortynnende tabletter på grunn av hjertesykdom (En eldre mann tar sine medisiner). I forbindelse med en sykehusinnleggelse ble tablettene for en periode erstattet med blodfortynnende medisin gitt i sprøyter (En sprøyte blir forberedt). Etter at pasienten hadde blitt utskrevet til sykehjem ble det startet opp igjen med blodfortynnende tabletter (Tabletter som ligger på et bord), men de blodfortynnende sprøytene ble ikke stoppet (To hender som holder en stokk). Dette medførte at pasienten fikk dobbel dose blodfortynnende medisin i ni dager (En sykepleier måler blodtrykket til en mann). Feilmedisineringen ble gitt gjennom ett opphold på sykehus og (En sprøyte blir forberedt) to opphold ved korttidsavdeling på sykehjem (En mann holder i hender og undersøker en flaske med mikstur).
Helsetilsynet har kommet til at selv om pasienten hadde blitt vurdert av helsepersonell flere ganger (En sprøyte settes inn og tømmes), hadde hverken sykehuset eller sykehjemmet i tilstrekkelig grad gått gjennom og vurdert legemiddelbehandlingen (Helsepersonellet har et møte ved bordet). Rapporter, som inneholdt opplysninger om at pasienten fikk tabletter og sprøyter samtidig (Helsepersonellet har et møte ved bordet – fugleperspektiv). ble flere ganger overført mellom sykehjem og sykehus, uten at feilmedisineringen ble oppdaget (Seter i ambulanse).
Pasienten fikk etter hvert symptomer på en stor indre blødning, og ble på ny innlagt på sykehus hvor feilmedisineringen ble oppdaget (En pasient ligger i en seng på et sykehus. En sykepleier står ved siden og sjekker monitorer). Pasienten døde kort tid etterpå av denne blødningen (En sengepost på sykehuset). Helsetilsynet har konkludert med at helseforetaket og kommunen ikke ga den aktuelle pasienten forsvarlig helsehjelp.
Helsetilsynet har også kommet til at sykehusets og sykehjemmets rutiner ikke var gode nok til å forhindre feilmedisinering. Det var ikke i tilstrekkelig grad lagt til rette for at helsepersonell kunne gi forsvarlig legemiddelbehandling (En lege skrivet ut en resept. Det ligger tabletter ved siden). Blant annet hadde både sykehuset og sykehjemmet støtteverktøy som kunne brukes for å oppdage og varsle om medisiner som ikke burde gis sammen (Et helsepersonell jobber på pc-en, andre helsepersonell svarer på en stasjonær telefon), men det var ikke sørget for at helsepersonellet visste hvordan støtteverktøyet skulle brukes (To leger går i gangen og diskuterer noe jobbmessig). Helsetilsynet har konkludert med at hverken kommunen eller helseforetaket i tilstrekkelig grad hadde sikret forsvarlig legemiddelbehandling for innlagte pasienter (Tabletter som flyr i løse luften).
Sykehuset og sykehjemmet er i gang med å rette opp de uforsvarlige forholdene (Helsepersonellet har et møte ved bordet). Helsetilsynet vil følge opp at de iverksetter tiltak som reduserer sjansen for at slike feil kan skje igjen.
