6. Tilsynsmyndighetenes vurderinger

Samtlige informanter oppgir at tidskritiske arbeidsoppgaver hindres av at pasientjournalen er låst for redigering av annet personell. Mye tid går bort i at informantene må kontakte den som er inne i journalen før de får tilgang. Problemet skjer også når pasientjournalen er åpen på et annet behandlingssted, og vil sånn sett kunne øke i omfang etter hvert som Helseplattformen blir tatt i bruk flere steder. Tilsynsmyndighetene anser det derfor som kritisk at man får kontroll og oversikt over situasjonene som fører til slike låsinger både for å ivareta pasientsikkerheten ved St. Olavs hospital, og før løsningen innføres ved flere virksomheter.

Problemene som oppgis rundt informasjonsflyt gjelder både interne og eksterne meldinger, og de fleste informantene opplever usikkerhet rundt om meldinger kommer frem til mottaker. Når informantene i tillegg oppgir at de ikke har tid til å følge opp om meldingene kommer frem, og at personell med merkantile funksjoner må føre skyggeregnskap, anser vi at situasjonen som uoversiktlig og risikofylt. Purring fra fastlege eller pasient er i mange tilfeller årsak til at informasjonen ettersøkes, og tilsynsmyndighetene vurderer det slik at foretaket ikke har tilstrekkelig kontroll over meldingene.

Vi anser det som sannsynlig at ikke alle meldinger er funnet, og at pasienter kan få prognosetap som følge av henvisninger som har kommet bort. I tiden etter at foreløpig rapport ble oversendt til St. Olavs hospital ble det avdekket nye meldinger som ikke var nådd ut til mottaker. Gitt løsningens kompleksitet, og en forskjellig forståelse av om dette skjer på grunn av manglende brukervennlighet, feilkonfigurasjon eller det som beskrives som feil bruk, er det sannsynlig at flere slike feilkilder eksisterer i løsningen.

Helsedirektoratet oppgir i beskrivelsen av nasjonale forløp for kreft at formålet er at kreftpasienter skal oppleve et godt organisert, helhetlig og forutsigbart forløp uten unødvendig ikke-medisinsk begrunnet forsinkelse i utredning, diagnostikk, behandling og rehabilitering. Når slike forløp forsinkes uten at de ansvarlige i foretaket klarer å finne årsaken eller å gjennomføre tiltak, er det svært bekymringsfullt.

Tilsynsmyndighetene anser det som kritisk viktig at feil i informasjonsflyt rettes så raskt som mulig, og at informasjonsflyten er verifisert feilfri før videre innføring av løsningen. Vi anser det også som kritisk viktig at alle aktørene helseforetakene samarbeider med deltar i verifikasjonen. De involverte må ha som målsetning at informasjonsflyten i fullstendige pasientforløp testes fra start til slutt. For å få en komplett oversikt over risikobildet vil dette kreve samarbeid fra både den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten, samt ansvarlige for den tekniske infrastrukturen og leverandører av primærhelsetjenestens pasientjournalsystemer.

Informantene beskriver funksjonaliteten for legemiddeladministrasjonen som uklar, og opplever at de avdekker feilordinerte medikamenter fordi de har kunnskap om at et bestemt medikament normalt sett ikke gis i den aktuelle delen av pasientforløpet. Ansatte føler seg ikke trygge på funksjonaliteten, og siden det er mer tidkrevende enn før å registrere medikamenter elektronisk, oppgir flere informanter at de utsetter registrering av legemiddelinformasjon til et senere tidspunkt.

Elektronisk legemiddeladministrasjon er nytt i helseforetaket, og det vil ta tid å få rutinene på plass. Fremgangsmåter som lett fører til feil eller misforståelser bør avdekkes for å redusere faren for svikt, men også fordi gevinstene ved å ta i bruk lukket legemiddelsløyfe ikke vil oppnås dersom brukerne av ulike årsaker ikke bruker systemet som forutsatt. Det må derfor lyttes til brukernes erfaringer, og funksjonaliteten bør forbedres før innføring i flere helseforetak.

Som en del av prosjektmetodikken gir Epic anbefalinger om både risikovurderinger og testing. St. Olavs hospital oppgir å ha vurdert Epics metodikk som for lite detaljert. Helseforetaket utførte derfor egne vurderinger i tillegg, blant annet ved gjennomføring av risikovurderinger ned til klinikknivå. Det oppgis også å ha blitt brukt mer tid på bygging og testing av løsningen enn det som er vanlig ved innføring av løsninger fra Epic.

St. Olavs hospital valgte i tillegg å utsette oppstarten etter erfaringene fra egne tester, og å utarbeide detaljerte spesifikasjoner om hva som måtte forbedres i samarbeid med Helseplattformen AS.

Helsetilsynet og Statsforvalteren har deltatt i statusmøter med foretaket i tiden før oppstart, og har oppfattet at St. Olavs hospital har arbeidet grundig og målrettet med å avdekke risiko for svikt, også sammenliknet med tilsynserfaringer fra IKT-prosjekter i andre helseforetak. Foretaket oppgir at i alt 40 årsverk har vært avsatt til arbeidet med innføringen. Tilsynsmyndighetene ser ikke at helseforetaket i praksis kunne ha fått en bedre oversikt over risikofaktorer gitt organiseringen som er valgt for det regionale innføringsprosjektet i Helse Midt-Norge.

St. Olavs hospital oppgir selv at de i ettertid mener å kunne ha gjort mer for å sikre at problematikken med e-meldinger var løst. Tilsynsmyndighetene vurderer at St. Olavs hospital i stor grad må kunne ha tillit til at en høyspesialisert leverandør med ansvar for innføringen leverer sikre IKT-løsninger. Når foretaket i tillegg opplever at funksjonalitet som er testet og verifisert endres mellom testsystemet og den endelige løsningen, er det begrenset hvor mye effekt forberedelsene kan ha.

Tilsynsmyndighetene erkjenner at målbildet om én innbygger – én journal, og mål som å unngå legemiddelfeil, avhenger av en omfattende, og av og til mer tidkrevende dokumentasjon. Som et resultat av dette vil noen oppgaver ta lengre tid enn før. Vi legger til grunn at helseforetaket organiserer arbeidet slik at det blir satt av tilstrekkelige ressurser til å gjennomføre pasientbehandlingen på en måte som ivaretar forsvarligheten.

Informasjonen tilsynsmyndighetene har fått under tilsynet viser at de som har gitt opplæring, har et annet syn på opplæringen enn de som har mottatt den.

Tilsynsmyndighetene anser dette som et uttrykk for at løsningen tar tid å lære, og at det er lett å undervurdere opplæringsbehovet i et så stort endringsprosjekt i en så stor organisasjon som St. Olavs hospital. I tillegg er det krevende å revidere opplæringen parallelt med raske endringer.

Vi vurderer det likevel slik at foretaket kunne ha kvalitetssikret opplæringen superbrukerne fikk i en tidlig fase, slik at de kunne ha blitt kjent med endringer i løsningen som ble gjort i tiden mellom opplæring og oppstart. Superbrukerne ville sånn sett ha blitt tryggere i rollen, og kunne ha bidratt i større grad til å trygge usikre brukere og å redusere tiden som gikk bort til feilsøking.

IKT-systemer bør støtte brukeren gjennom komplekse oppgaver med mulighet for feil. Når oppgaven i tillegg kan medføre konsekvenser for pasientsikkerheten, skal systemet aktivt hindre feilen i å oppstå. Feil som er meldt på at en melding ikke når frem til mottaker på grunn av at det er lett å gjøre feil, kan bli meldt som løst når enkeltmeldingen er rettet opp. Systemfeilen som gjør det mulig at feilen kan oppstå, er derimot ikke løst før det er implementert sperrer som hindrer brukeren å gjøre samme feil igjen. Dette arbeidet ser ikke ut til å ha blitt prioritert i tilstrekkelig grad.

På bakgrunn av informasjon gitt under tilsynet, erfarer vi at «feil bruk» ofte har blitt gitt som årsaksforklaring når feil meldes inn. På bakgrunn av tidligere feil og situasjoner som har oppstått etter tilsynsbesøket, oppfordrer vi St. Olavs hospital som en del av den videre feilrettingen om å be Helseplattformen AS om å utarbeide en rapport over innmeldte hendelser som har blitt omkategorisert fra feil til brukerfeil bruk, manglende opplæring eller liknende. Det kan i disse sakene være informasjon om ikke oppdagede systemfeil, som kan være kandidater for utvikling av tekniske sperrer. Det er også sannsynlig at det i disse sakene er informasjon om hvordan systemet i realiteten fremstår for brukerne. Saker som kategoriseres som brukerfeil vil ikke nødvendigvis meldes oppover i organisasjonen så lenge de ikke er kategorisert som alvorlige. Omfattende omkategorisering fra feil til brukerfeil vil dermed kunne føre til misforståelser om systemets kvalitet for ledelsen. Vi anbefaler at St. Olavs hospital ber om støtte fra Helse Midt-Norge RHF, som majoritetseier av Helseplattformen AS, til å sørge for at dette arbeidet blir prioritert.

Organiseringen av styringsgruppen i innføringsprosjektet kan medføre økt risiko for at St. Olavs hospital eller andre brukere av Helseplattformen, vil måtte fortsette å bruke funksjonalitet med kjent risiko for svikt. Legemiddelinformasjonen i «HelsaMi» er et viktig eksempel, og det er sannsynlig at dette gir høy risiko for feilmedisinering. St. Olavs hospital kan bli oppfattet å ha ansvaret for slike hendelser, uten å ha reelle muligheter til å hindre gjentakelse. Etter vår vurdering kompliseres situasjonen ytterligere av at St. Olavs hospital i motsetning til kommunene ikke har eierandeler i Helseplattformen AS.

Vi anser at konsensusmodellen innebærer at St. Olavs hospital kan bli satt i en vanskelig situasjon når det oppstår uenighet. Tilbakemeldingene tilsynsmyndighetene har mottatt fra Helse Midt-Norge RHF, har ikke gitt svar på hvordan slike situasjoner skal kunne løses av ledelsen ved St. Olavs hospital. Tilsynsmyndighetene vurderer at konsensusmodellen gir helseforetaket redusert myndighet til å iverksette nødvendige korrigerende tiltak jf. kravene om evaluering og korrigering i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring.