7. Konklusjon

Tilsynsmyndighetene konkluderer med at det på bakgrunn av punktene i kapitlene 5 og 6 er behov for fortsatte forbedringer og rettinger av påpekte forhold. Vi oppfatter enkelte av forholdene vi har avdekket som kritiske, jf. kapittel 6, og vurderer at disse må rettes for å ivareta kravet til forsvarlige tjenester etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Dette er forhold vi anser at St. Olavs hospital trenger bidrag fra Helse Midt-Norge RHF for å rette, og rettingen må foregå i samarbeid med Helseplattformen AS. Vi anser også at St. Olavs hospital bør kunne be om, og forvente, et svar fra Helseplattformen AS, som gir et konkret og realistisk overslag på hvor lang tid det vil ta å få løsningens kvalitet til å bli akseptabel. Det regionale helseforetaket bør som eier av Helseplattformen AS sørge for at dette blir besvart. Besvarelsen må legges til grunn for planleggingen av avbøtende tiltak, og inngå i langtidsplanleggingen i regionen.

Vi vurderer at løsningen fortsatt innebærer pågående risiko og fare for nye feil som potensielt kan sette pasientsikkerheten i fare.

Det er klare forskjeller i hva Helseplattformen AS og helseforetakets brukere av systemet vurderer som feil, og vi oppfatter at dette gjelder helt opp til ledelsen av begge virksomhetene. Systemets kompleksitet samt den inkonsistensen brukerne opplever, kan føre til alvorlige konsekvenser for pasientsikkerheten i fortsettelsen av bruken av Helseplattformen i sin nåværende form. Tilsynsmyndighetene anser at den viktigste forutsetningen for bedre pasientsikkerhet ved bruk av løsningen, er at aktørene etablerer en felles situasjonsforståelse. Vi vurderer at Helse Midt-Norge RHF som majoritetseier av Helseplattformen AS, har en avgjørende posisjon i arbeidet med å skape rom for felles forståelse av pasientsikkerhet ved innføring og bruk av løsningen.

Rapporten beskriver faktiske forhold ved:

• låst journal ved samtidig bruk
• manglende kontroll på
  • ventelister
  • henvisninger
  • meldinger til eksterne
• legemiddeladministrasjon

Tilsynsmyndighetene anser at utfordringene med gjentatte feil, og manglende oversikt på disse områdene, truer pasientsikkerheten både ved St. Olavs hospital og ved virksomhetene helseforetaket utveksler informasjon med. Omfanget av feil og mangler utfordrer dermed også helseforetakets evne til å yte forsvarlig helsehjelp innenfor disse områdene.

Gitt at det er både tidkrevende og utfordrende å skaffe ressurser med kompetanse til å utbedre Helseplattformen, anser vi tiltak i andre deler av virksomheten bør vurderes. Eksempelvis kan et avbøtende tiltak være å tilføre ressurser som kan kontrollere at elektroniske meldinger kommer frem til mottaker som tiltenkt. Slike ressurser vil kunne avlaste klinisk og merkantilt personell, og bidra til avlastning i en hektisk hverdag.

Styret ved St. Olavs hospital vedtok 14. mars 2023 å støtte vedtaket om å gjennomføre ekstern evaluering av innføringen av Helseplattformen ved helseforetaket. I en anmodning til Helse Midt-Norge RHF skriver St. Olavs hospital:

«Styreleder og administrerende direktør er bekymret for om det fortsatt er feil og mangler i løsningen som medfører svikt og feil i intern og ekstern meldingsutveksling og som enda ikke er oppdaget. Sykehuset og ansatte har gjentatte ganger opplevd at feil som Helseplattformen AS har oppgitt er avdekket og rettet, gjenoppstår i et stort omfang.

Ansattes kompetanse og årvåkenhet har vært helt avgjørende for å hindre at feil i løsningen og meldingsutvekslingen både internt og eksternt, har resultert i flere pasientskader.»

St. Olavs hospital påpeker at ekstern fagkompetanse og et utenfra-perspektiv er viktig, at gjennomføringen av evalueringen bør gjøres av en uavhengig tredjepart og at oppdraget burde iverksettes som et hasteoppdrag.

St. Olavs hospital, Helseplattformen AS og Helse Midt-Norge RHF forutsettes å samarbeide om å gjøre løsningen pasientsikker, og sørge for at det finnes tilgjengelige ressurser for å utføre dette arbeidet. En avklaring av hva brukerne forventer av systemet, og hvordan det skal understøtte pasientbehandlingen må inngå i dette arbeidet. St. Olavs hospital vil ikke kunne etterleve sin plikt til å levere gode og forsvarlige helsetjenester så lenge leverandøren av dets viktigste informasjons- og kommunikasjonssystem ikke gir en tilstrekkelig systemstøtte.

Tilsynsmyndighetene ser positivt på det regionale helseforetakets foreslåtte tiltak om å gjennomgå systemet og rette alle feil. Dette vil imidlertid være en krevende oppgave, og kan tenkes å skape utfordringer med tilgang på ressurser for det pågående arbeidet med feilretting både for Helseplattformen AS og St. Olavs hospital. Vi anser at det kan være behov for tilførsel av ekstra ressurser dersom brukerne av systemet blir ytterligere belastet av feilrettingen. Utrulling av løsningen ved nye virksomheter bør vurderes stanset frem til feilrettingen er utført, både for å avdekke nye mulige feil, men også for å frigi ressurser som kan tenkes å måtte prioritere arbeid relatert til videre utrulling foran feilrettingen. Videre innføringer i spesialisthelsetjenesten bør, om mulig, utprøves i liten skala. Virksomheten vil da ha mulighet til å avdekke om løsningens kvalitet er som forventet.

Tilsynsmyndighetene anser at erfaringene fra St. Olavs hospital bør brukes til læring og forbedring før Helseplattformen tas i bruk ved flere helseforetak i Midt-Norge. Vi har merket oss følgende læringspunkter:

• opplæringsmateriell må være relatert til virkelige oppgaver
• sette av tid til å utvikle opplæringspakker tilpasset endringer i den norske løsningen, som for eksempel meldingsflyt til eksterne aktører
• gjennomføring av akseptansetester og verifikasjoner som kvalitetssikrer hele arbeidsflyter fra ende til ende
• gi brukere fortløpende informasjon om endringer og feilretting
• bistå brukerne i å tilpasse sin arbeidsflate
• utvikle strukturerte og leservennlige journalutskrifter og rapporter