3. Statens helsetilsyns vurdering

Vi har sett på helsehjelpen som ble gitt den aktuelle pasienten, og vi har vurdert hvordan sykehusets aktiviteter knyttet til håndtering av polikliniske kontrolltimer er tilrettelagt og styrt. Vi har også sett på hvordan sykehuset har benyttet den alvorlige hendelsen i sitt forbedringsarbeid og hvilke tiltak som er iverksatt for bedret kvalitet og pasientsikkerhet.

Vi har kommet til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp. Dette utgjør et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Vi vurderer at hovedårsaken til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp var manglende tilrettelegging og styring i forbindelse med sykefravær hos vikarlege.

Da pasienten var til kontroll, ble det vurdert at pasienten hadde behov for kontroll av sin nyresykdom innen tre måneder. Dette ble imidlertid ikke fulgt opp; flere timer ble utsatt og etter hvert avlyst, grunnet kapasitetsutfordringer underveis. Spørsmålet om utsettelse ble ikke vurdert av helsepersonell med tilstrekkelig medisinskfaglig kompetanse, og det ble ikke vurdert om det var faglig forsvarlig å utsette timene. Det forelå ingen rutiner for å involvere helsepersonell i slike vurderinger. Beskjed om utsettelse ble kun formidlet via en talemelding. Etter Helsetilsynets vurdering er dette ikke en forsvarlig måte å ivareta pasientinformasjonen på.

Ved utsettelser av polikliniske kontrolltimer, må det vurderes om utsettelsen er faglig forsvarlig. Dette gjelder spesielt i situasjoner der timer utsettes flere påfølgende ganger. I slike tilfeller kan det være risiko for at man ikke fanger opp endringer i pasientens helsestatus, og at det dermed ikke blir igangsatt nødvendige tiltak ved forverring av sykdommen. Hastighet på utviklingen av nyresykdommen kan variere betydelig og kan endre seg over tid, fra bortimot stabil tilstand over år til rask forverrelse over dager/uker. Regelmessig oppfølging er derfor sentralt for denne pasientgruppen og inkluderer vurdering av status og progresjon/progresjonshastighet. Pasienten ble for øvrig heller ikke informert om sine behandlingsalternativer da den polikliniske timen ble utsatt. Det ble heller ikke opprettet kontakt med fastlege med tanke på oppfølging der.

Vi har kommet til at XXXX ikke hadde tilrettelagt for forsvarlig oppfølging og vurdering av pasienter i situasjoner der polikliniske kontrolltimer måtte utsettes. Gjennomgangen av pasienthendelsen viser at det manglet forsvarlig tilrettelegging og styring på flere sentrale punkter. Den alvorlige hendelsen hos aktuelle nyresyke pasient, viser en løpende risiko som synes å gjelde generelt for håndtering av polikliniske kontrolltimer ved XXXX.  

XXXX klinikk har tilgjengelig systemer med informasjon for overvåking av ventelister. Disse ble imidlertid ikke anvendt, og kjent risiko ble ikke håndtert. I tillegg var oppgave- og ansvarsfordelingen uklar for involverte klinikker og personell ved XXXX. Det manglet prosedyrer og praksis for å sikre medisinsk faglig vurdering i situasjoner der kontrolltimer ble utsatt. Personellet i sykehuset ble ved dette ikke satt i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. Dette utgjør et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven §§ 16  og 4.

Vi vektlegger følgende for vår vurdering:

XXXX er kjent med at svært mange pasienter på venteliste ikke får time innen fastsatt frist. Flere andre pasienter enn pasienten i denne saken ble i samme tidsrom også satt på «venteliste uten dato», og uten at lege vurderte om det var medisinsk faglig forsvarlig å utsette timen. Årsaker til etterslep på ventelister vurderer XXXX som sammensatt, men opplyser at det i stor grad henger sammen med manglende tilgang på legespesialister og helsepersonell. Dette utfordringsbildet tas med i vår vurdering i saken.

Mangel på kompetanse og høy arbeidsbelastning i sykehusene er et kjent nasjonalt problem. Sykehusene står i en skvis med bemanningssituasjonen og hensynet til de ansatte på den ene siden, og pasientsikkerheten på den andre. Det er like fullt ledelsen i sykehuset sitt ansvar å vurdere mulige kompenserende tiltak slik at disse risikofaktorene i minst mulig grad går ut over kvaliteten på tjenestene og pasientsikkerheten. Vi vektlegger at de avdekkede forhold er knyttet til områder i driften der svikt i gjennomføringen kan utgjøre en særlig stor risiko for pasientene.

Oppgave- og ansvarsforhold

• Avhengighet av enespesialister         
  • Sykehuset har redegjort for at de var bevisste på økt risiko knyttet til driften som følge av at de er organisert med enespesialister, men det er ikke dokumentert hvordan denne risikoen var håndtert eller hvilke tiltak som kunne settes i verk ved sykefravær og behov for utsettelser av timer. Sykehuset hadde ikke fast ansatt nyrelege, men var avhengig av vikarlege eller bistand fra andre sykehus.
• Organisasjonsendringer
  • XXXX har gjennomført endringer i organiseringen, som involverer de aktuelle involverte enhetene, XXXX klinikk og inntakskontoret. I samtalene med personell i XXXX, kom det frem at de mente at endringene hadde medført større avstand og mindre samarbeid mellom enhetene som deltar i arbeidsflyten med å håndtere utsettelser av kontrolltimer.
• Tilrettelegging ved personellmangel
  • Det manglet rutiner og klare oppgave- og ansvarsforhold mellom de involverte klinikkene da hendelsen skjedde. Det var XXXX klinikk som hadde overordnet ansvar for medisinskfaglig vurdering, men inntakskontoret hadde ansvaret da vikarlegen ble syk og etter hvert langtidssykemeldt. De mangelfulle oppgave- og ansvarsforholdene medførte at inntakskontoret ikke involverte helsepersonell for medisinskfaglig vurdering av forsvarligheten av å utsette timene.
  • I samtaler kom det frem at det var det sykemeldte personellet som ble tillagt ansvar for å sikre at arbeidsoppgaver i deres sykefravær eventuelt ble ivaretatt av andre. Leger fortalte at de ikke sjelden endte opp med å løse dette med å vurdere henvisninger hjemmefra i sykefravær. Vi legger til grunn at sykehuset ved dette ikke hadde sørget for gode systemer for oppgave- og ansvarsfordeling ved sykefravær i XXXX klinikk.
  • Det aktuelle forholdet fant sted i forbindelse med sommerferieavvikling, noe som fra både involvert personell og ledelse i samtaler med oss ble løftet som en medvirkende faktor. Situasjoner med redusert bemanning knyttet til ferieavvikling, er gjentakende i den årlige driften. Det er da særlig viktig med gode planer og systemer for å håndtere eventuell planlagt reduksjon i tilgjengelig personell, spesielt med tanke på at alle funksjoner i arbeidsflyten ved håndteringen av henvisninger og oppfølging av kontrolltimer kan dekkes.

Systemer for samhandling

• Intern samhandling
  • I situasjoner der XXXX ikke selv har ressurser til å ivareta pasientbehandlingen, som ved planlagt ferieavvikling eller uforutsett langtidssykefravær, var det ikke planlagt for dette. Det var ikke tilfredsstillende tilrettelagt for intern samhandling, da det ikke var systemer for å vurdere om andre ressurser innad i XXXX, eksempelvis på andre lokasjoner, kunne følge opp pasienten.
• Ekstern samhandling
  • Det var ikke systemer eller rutiner for dialog eller samarbeidsavtaler for å undersøke om eksterne aktører, som andre sykehus i regionen eller pasientens fastlege, kunne ta over eller bidra i behandlingsansvaret.  

Systematisk håndtering av ventelister

• XXXX har systemer for å overvåke ventelister og fristbrudd, men det fremkommer at dette i liten grad var kjent i hele organisasjonen, og at det ikke har vært benyttet systematisk i forbedringsarbeidet. Under tilsynsbesøket ble det fremlagt detaljerte oversikter som viste økende ventetider over tid for pasienter med nyresykdom. Denne informasjonen var ikke benyttet til å iverksette tiltak, hverken av de involverte enhetene/klinikkene i XXXX, eller av ledelsen ved XXXX.

Tekniske utfordringer

• Utfordringer knyttet til mangelfull integrasjon mellom regionens ulike datasystem for blodprøvesvar bidro også til en pågående risiko. Det var varierende om svar på blodprøver tatt på eksterne lokalisasjoner kunne leses i sykehusets datasystem. Det var derfor opp til den enkelte lege å sjekke eventuelle eksterne blodprøver i et eget system, uten at det ble gitt noe form for varsel om at de var tilgjengelige. Det var heller ikke tilfredsstillende rutiner for at prøvesvar, f.eks. tatt på et annet sykehus, ble oversendt XXXX i papirform og vurdert der.

Informasjon til pasienten ved utsettelse av time

• Pasienter må gis relevant informasjon om plan for helsehjelpen, og settes i stand til å kunne ivareta sine rettigheter og håndtere eventuelle situasjoner med forverring i ventetiden på kontrolltimer. Vi mener informasjonen i det standardiserte innkallingsbrevet sykehuset sender ut før kontrolltimer er for utydelig når det gjelder hva pasienten skal gjøre ved forverring av helsetilstanden. Vi har fått informasjon om at brevet er utarbeidet sentralt i XXXX HF, og at det også fra sykehusets side er påpekt at brevet har behov for forbedringer. Tilbakemeldingen fra XXXX HF skal ha vært at de ikke anser det som nødvendig. Det har ikke kommet frem på hvilket nivå denne tilbakemeldingen er gitt, eller på hvilket nivå og i hvilket forum en slik endring skal vurderes og besluttes. Vi mener at dette er et forhold som må følges opp ytterligere.
• Vi mener også at sykehuset må vurdere sin praksis med telefonkontakt med pasienter, i de tilfeller en ikke oppnår kontakt med pasienten. Vi vurderer at det vil medføre en risiko for at informasjon ikke mottas eller forstås, ved bruk av kun telefonisk talemelding.

Virksomheter skal umiddelbart gjennomgå alvorlige hendelser for å redusere fremtidig risiko for at lignende situasjoner kan oppstå. Det betyr å avdekke og dokumentere områder med risiko, utvikle risikoreduserende tiltak, teste dem ut og iverksette de tiltakene som viser seg å være effektive.

Selv om forholdene i saken er knyttet til mottak og håndtering av polikliniske kontrolltimer for nyresyke pasienter, vurderer vi at flere av punktene nedenfor er overførbare også til andre områder i XXXX, og andre sykehus i XXXX. Det bør vurderesom om tilsvarende risiko er tilstede i andre deler av driften, og om forbedringstak skal iverksettes på tvers i XXXX. 

Vi vurderer at XXXX har vist at den alvorlige hendelsen er benyttet til forbedring av helsetjenestene for pasienter med nyresykdom som skal ha poliklinisk kontrolltime ved XXXX. Samtidig vurderer vi at XXXX i sin tilbakemelding ikke i tilstrekkelig grad har vist at foreslåtte forbedringstiltak er gjennomført i praksis. Vi mener derfor at det fortsatt er for stor risiko for at tilsvarende situasjoner kan oppstå, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 9.

Hvordan ledelsen har benyttet den alvorlige hendelsen i sitt systematiske arbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet

I tilbakemeldingene til oss har XXXX redegjort for flere forbedringstiltak. Vi vurderer at flere av tiltakene er svært relevante. Flere av tiltakene er konkrete og målbare, og vil etter vårt syn kunne bidra til å bedre pasientsikkerheten i XXXX klinikk ved XXXX.

Vi vurderer som positivt at:

• sykehuset har involvert personell i tjenesten i de involverte klinikkene, og forbedringstiltak er tilfredsstillende forankret i sykehusets ledelse
• hendelsesbeskrivelsen fra sykehuset vurderes som tilstrekkelig nøyaktig og detaljert til formålet
• forventinger til praksis for pasienter med alvorlig nyresykdom er i samsvar med gjeldende faglige normer og lovbestemte krav
• sykehuset har pekt på forhold som burde eller skulle vært gjort annerledes, og har identifisert områder med behov for forbedring

Relevante tiltak som sykehuset selv har identifisert:

• Utarbeide klare oppgave- og ansvarsbeskrivelser internt ved XXXX ved behov for utsettelser av timer:
  • instruks for den som mottar en melding om utsettelse om hvem med helsefaglig kompetanse de skal kontakte
  • kontaktpunkt for mottak av forespørsler om helsefaglig vurdering ved utsettelser må være beskrevet og orientert om funksjonen
  • bedre dokumentasjon av utsettelser i aktuell kontakt/oppmøtejournal
  • gjennomgang ukentlig av pasienter med passert planlagt tid over 1 måned
  • leder for lege med sykefravær har ansvar for beskjed til inntakskontor, samt ansvar for å finne en løsning
  • bedre dokumentasjon i journalsystemet som gir oversikt over antall utsettelser
• Rutiner for vurdering av helsefaglig forsvarlighet ved utsettelse:
  • kliniker gjennomgår alle ventelister innen frist utløper
  • kliniker vurderer hvor lenge en pasient kan vente ved behov for utsettelse, og pasienten gis snarest mulig en ny kontakt
  • alle vurderinger vedrørende utsettelser må dokumenteres
  • faste møter for å avdekke utfordringer
• Utarbeide prosedyre som kartlegger ansvarsforhold og samhandling mellom ulike klinikker (gjeldende for alle somatiske avdelinger i XXXX)
• Opprette felles venteliste for pasienter i XXXX
• Opplæringsplan for inntakskontoret
• Ny prosedyre for dokumentasjon når pasienten ikke svarer eller ikke møter til time, herunder:
  • dokumentere hvis man ikke oppnår telefonisk kontakt med pasienten
  • brev digitalt eller pr post. Kontrollmekanismer for manuell utsendelse ved mangelfull digital postmulighet
• Opplæring av hele lederlinjen, og eventuelle andre ansatte, som skal benytte rapporter til rydding, rapportering eller oppfølging av aktivitet, herunder:
  • Utarbeide kompetanseplan for leder, som inkluderer læringsmål vedrørende rapporter

Sykehuset har i tillegg identifisert andre tiltaksområder, som ikke er svart ut konkret i tilbakemeldingen:

• Alternativer hvis pasientene ikke kan ivaretas ved XXXX, som eksempelvis:
  • involvering av fastlege (for hyppigere kontroll)
  • benytte andre sykehus i samme foretak
  • benytte andre foretak eller avtalespesialister
• Rutiner for at XXXX mottar kopi av svar på blodprøver tatt ved for eksempel legekontor (spesielt der de analyseres på andre sykehus)
• At blodprøver kan tas ved andre enheter, som eksempelvis XXXX, og logistikk for hvordan disse skal analyseres eller sendes.

Vi vurderer at det fortsatt er områder med for høy risiko for svikt i håndteringen av oppsett av polikliniske kontrolltimer og ventelister som XXXX bør gjennomgå ytterligere. Vi ser positivt på det forbedringsarbeidet som er i gang. Tiltakene er imidlertid foreløpig i liten grad gjennomførte eller tatt i bruk, noe som er nødvendig for at de skal kunne bidra til reell forbedring.

På grunnlag av vår gjennomgang av XXXX sin tilbakemelding har vi kommet til at saken skal følges opp ytterligere tilsynsmessig.

For at vi skal kunne vurdere hvorvidt tiltakene som er foreslått i tilstrekkelig grad vil bidra til reell forbedring i tjenesten, er det vesentlig at prosessen fra identifisering av risiko og planlagte tiltaksplaner følges opp. Dette forutsetter konkrete og lokalt tilpassede tiltak, som ledelsen har system og plan for å følge opp. Vi vil her vise til de tiltak som sykehuset selv har redegjort for, som er gjengitt ovenfor under punkt 3.3.

Vi ønsker at det i ny tilbakemelding til oss beskrives hvordan tiltakene er igangsatt, implementert og tatt i bruk samt at det er vurdert om tiltakene har den ønskede effekten for kvaliteten i tjenesten og sikkerheten for pasientgruppen. Vi ber om at XXXX redegjør konkret for hvordan ledelsen vil gjennomføre de nevnte tiltakene og eventuelt andre planlagte tiltak, og hvordan disse skal følges opp. Videre hvordan ledelsen planlegger å evaluere og følge med på at tiltakene fører til varig endring av praksis.

Helsetilsynet ber om at XXXX i sin neste tilbakemelding til oss vedlegger følgende:

• Utarbeidede retningslinjer for oppgave- og ansvarsbeskrivelse som omhandler utsettelser av polikliniske timer og helsefaglige vurderinger, inkludert hvordan dette dokumenteres
• Beskrivelse av bruk av system for ventelisteovervåkning, inkludert møtearenaer/fora der ventelister gjennomgås der fristen er passert.
• Beskrivelse av hvordan XXXX har fulgt opp at prosedyrer og rutiner er kjent blant helsepersonellet og at disse tas i bruk i praksis
• Utarbeidet opplæringsplan for inntakskontoret
• Utarbeidet kompetanseplan for ledere
• Gjennomførte tiltak for å bedre samhandlingen mellom XXXXs ulike sykehus
• Gjennomførte tiltak for økt samhandling med fastlege og andre eksterne aktører
• Gjennomførte tiltak vedrørende tilgjengelighet av blodprøvesvar tatt ved andre foretak/legekontor
• Gjennomførte tiltak for informasjon til pasient, inkludert; brevmal, rutiner ved manglende kontakt pr telefon og rutiner for dokumentasjon