3. Nærmere om undersøkelsene i tilsynet

I dette kapitlet beskriver veilederen tre overordnede krav til tjenesten (underkapitlene 3.1, 3.2, og 3.3). Kravene blir operasjonalisert og tilpasset undersøkelsesområdene for dette tilsynet. Operasjonaliseringen er delt i to; først om kommunens praksis, deretter om systematisk styring og tilpasset styringssystem.

 Kravene som undersøkes kan beskrives i en prosess illustrert på denne måten:

Målet med denne undersøkelsen er å få svar på om kommunen sikrer en praksis med å vurdere om medisindispenser er et egnet tiltak for å dekke pasientens behov for bistand til administrering av legemidler.

I denne delprosessen undersøkes følgende krav:

• Tjenestene som tilbys skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.
• Pasienten/pårørende får informasjon og medvirker i valg av aktuelle tiltak, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1, 3-2, 3-3 og 3-5.
• Kommunene har systematisk styring og tilpassede tiltak som legger til rette for en forsvarlig praksis jf. helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 5-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd bokstavene a og c.

Spørsmålet om medisindispenser skal tilbys en pasient kan oppstå på ulike måter. Eksempelvis kan pasienten be om dette. Pasienten kan også ha fått medisindispenser anbefalt fra fastlegen. En tredje mulighet er at saksbehandler eller hjemmetjenesten vurderer pasienten som aktuell for medisindispenser.

Organisering har betydning for hvor egnethetsvurderinger skjer

Det er ulikt hvordan kommunene har organisert tildeling av medisindispenser. I noen kommuner fatter tildelingskontoret både vedtak om bistand til administrering av legemidler, og angir hvilket tiltak som skal iverksettes for å dekke dette behovet. I andre kommuner fatter tildelingskontoret vedtaket, mens selve utformingen av hjelpen og valg av medisindispenser overlates til hjemmetjenesten.

Uavhengig av organisering skal de som har oppgaven med å tildele medisindispenser, vurdere om tiltaket vil dekke pasientens behov for bistand til å administrere legemidler på en forsvarlig måte.

Pasienten har rett til å medvirke i valg av tiltak, og bruk av medisindispenser forutsetter at pasienten blant annet er motivert til å benytte hjelpemidlet. Pasienten må derfor få informasjon om funksjons- og bruksområde, og informasjon om fordeler og eventuelle ulemper. Tilsvarende vil også pårørende ha behov for å få informasjon dersom hen skal være involvert i bruken av medisindispenser. Pårørende kan også ha informasjon om pasienten av betydning for vurderingen av om medisindispenser er et egnet tiltak.

Vurderingen av egnethet må være konkret og individuell og omfatte pasientens funksjonsnivå og risiko for at uønskede hendelser kan inntreffe. Det må være avklart om:

• pasientens kognitive og motoriske funksjon tilsier at hen kan bruke medisindispenser på en forsvarlig måte:
  • reagerer når medisindispenseren gir signal
  • tar legemidlene ut av medisindispenseren
  • tar legemidlene
• pasienten forstår hvordan man varsler om feil, som der:
  • medisindispenseren ikke gir ut legemiddel
  • medisindispenseren gir ut flere doser samtidig
• pasienten er motivert til å ha medisindispenser
  • økt trygghet
  • redusert belastning/bekymring
  • økt livskvalitet/frihet
• det er risiko for at pasienten samler opp legemidler

Kommunen må ha et tilstrekkelig beslutningsgrunnlag når de velger medisindispenser som tiltak. Fastlegens informasjon om pasienten kan være relevant for kommunens vurdering. I så fall bør informasjon fra fastlegen framgå i kommunens praksis.

Det kan også være andre forhold som kan innvirke på om tiltaket er egnet, som dekning på mobilnett, strømtilførsel eller fare for innbrudd (for eksempel fra andre i husstanden) i medisindispenseren.

Det kan være aktuelt å involvere pårørende i bruken av medisindispenser. Flere forhold må da være avklart. Eksempelvis hva pårørende har kapasitet til å gjøre, og tydelig rutiner og ansvarsfordeling mellom pårørende og helsetjenesten. Ansvarsavklaringen må inkludere tiltak fra helsetjenesten dersom pårørende blir syk eller må redusere sin innsats av andre grunner.

Kommunen skal gjennom systematiske og tilpassede tiltak ha lagt til rette for at egnethetsvurderinger blir gjennomført før medisindispenser blir tildelt pasienten.

Tiltak som bygger på risikovurderinger vil i større grad kunne forebygge og redusere skade, inkludert sikre at tiltakene er systematiske og ikke personavhengige. Oppfølging av risiko bør skje i en kontinuerlig prosess, slik at kommunen planlegger, gjennomfører, evaluerer og følger med på iverksatte tiltak.

På området legemiddelhåndtering, er det i utgangspunktet virksomhetsleder som har ansvaret for å skaffe seg kunnskap om risikofaktorer og om risikonivået i sin virksomhet. Risikovurderinger med relevant informasjon om medisindispensere kan bli utarbeidet på ulike nivåer og ansvarsområder i kommunens organisasjon. 

Aktuelle tiltak for å sikre at egnethetsvurderinger blir gjort før tildeling av medisindispenser:

• Risikovurderinger som omhandler medisindispenser til bruk for utdeling av legemidler
• Ansvaret for og oppgaven med å vurdere medisindispenser som tiltak er tydelige plassert i kommunens organisasjon
• Oppgaven er kjent for det personellet som skal utføre egnethetsvurdering, og for annet personell som inngår i tildeling, iverksetting og oppfølging av medisindispenser
• Det er vurdert om personell som skal gjøre egnethetsvurderinger har behov for kompetansetiltak som opplæring og veiledning. Dette gjelder for kunnskap om funksjonalitet og bruksområde for de ulike medisindispenserne som kommunen benytter, og hva som inngår i en egnethetsvurdering. 
• Det er rutiner for å vurdere egnethet, for eksempel inkluderings- og ekskluderingskriterier, og denne er kjent for de som skal gjøre egnethetsvurderinger.
• Ledelsen følger med på praksis for egnethetsvurderinger og tildeling, og iverksetter tiltak der praksis ikke er i henhold til forsvarlighetskravet.

Målet med denne undersøkelsen er å få svar på om kommunen har en praksis som setter pasienten i stand til å benytte medisindispenseren, og som understøtter og forsterker pasientens trygghet og selvstendighet til selv å ta medisiner. 

 I denne delprosessen undersøkes følgende krav:

• Tjenestene som tilbys skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og forskrift om legemiddelhåndtering § 7.
• Pasienten/pårørende får informasjon og medvirker i valg av aktuelle tiltak for gjennomføring av bistandsbehovet, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1, 3-2, 3-3 og 3-5.
• Kommunene har gjennom systematisk styring og tilpassede tiltak lagt til rette for at pasientene får opplæring, jf. helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 5-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd bokstavene a og c.

Dette undersøkelsesområdet henger sammen med den informasjon og medvirkning som skal være ivaretatt i forbindelse med utforming av tiltaket, jf. 3.1.1.

Kommunenes plassering av ansvar for oppgaver med opplæring i bruk av medisindispenser varierer, for eksempel om det er helsefaglig eller teknisk personell.

Hva slags opplæring som er nødvendig må vurderes individuelt. Opplæringen må ha et slikt innhold og omfang at pasienten forstår hvordan medisindispenseren fungerer. Dette innebærer å få kunnskap om hvilke feil og mangler som maskinen selv varsler om. Videre om det eventuelt er feil og mangler som pasienten selv skal varsle. Derfor er det ikke er tilstrekkelig å kun overlevere bruksanvisning eller annet veiledningsmateriell som pasienten selv må gjennomgå.

Hvis pårørende skal involveres i oppfølgningen, må opplæringen være tilpasset oppgavene de skal ha. Pårørende er i utgangspunktet å anse som rent private hjelpere og ikke som en del av den kommunale tjenesten.

Misforståelser eller feilvurderinger når det gjelder hvilke oppgaver pasienten eller de pårørende kan utføre, kan føre til at medisiner ikke blir tatt eller det at ikke blir respondert på et varsel. Mangelfull gjennomføring av den medisinske behandlingen kan få alvorlige konsekvenser for pasienten.

Eksempler på hva som kan inngå i opplæringen:

• Dispenserens funksjoner
  • display, ikoner, varsler og funksjoner
  • hvordan medisindispenseren gir lys/lydsignal om at medisin skal tas
• Dispenserens varslinger som følges opp av helsetjenesten
  • Varsler at medisiner er utdelt
  • Eventuell varsling om medisinen ikke er tatt innen et angitt tidsvindu
• Teknisk svikt (kan både være forhold som medisindispenseren varsler selv eller som pasienten må varsle) som:
  • at medisindispenseren ikke gir ut medisin
  • at medisindispenseren gir ut flere doser på likt
• Annen teknisk svikt
  • hva skjer ved strømbrudd
  • hva skjer ved svak eller brutt nettverksforbindelse

Kommunen skal ha en systematisk og tilpasset styring med om opplæring blir gitt. Aktuelle tiltak som bidrar til å sikre at pasienter får opplæring før medisindispenseren tas i bruk er:

• Ansvaret for og oppgaven med å gi opplæring og veiledning er tydelige plassert i kommunens organisasjon.
• Oppgaven er tydelig for den som skal utføre den, og dette er også kjent for annet personell som inngår i tildeling, iverksetting og oppfølging av elektronisk medisineringsstøtte.
• Personell som skal gi opplæring i bruk av medisindispenserne har nødvendig kunnskap om funksjonalitet og bruksområdet.
• Ledelsen følger med på at opplæring blir gitt.

Målet med denne undersøkelsen er å få svar på om kommunen har en praksis for å følge med på at pasienter som er tildelt medisindispensere får forsvarlig administrering av legemidler.  

I denne delprosessen undersøkes følgende krav:

• Tjenestene som tilbys skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og forskrift om legemiddelhåndtering § 7.
• Pasienten/pårørende får informasjon og medvirker i valg av aktuelle tiltak for gjennomføring av bistandsbehovet, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1, 3-2, 3-3 og 3-5.
• Kommunene har gjennom systematisk styring og tilpassede tiltak lagt til rette for at pasientene får opplæring, jf. helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 5-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd bokstavene a og c.

Kommunen skal følge med på om tiltaket gir forsvarlig administrering av legemidler. Pasientens situasjon kan endre seg, eller pårørende som bistår pasienten kan bli syke eller måtte redusere sin innsats. Uavhengig av grunn, må tilbudet justeres, styrkes eller avsluttes ved behov, slik at det til enhver tid er forsvarlig.

Det må vurderes individuelt hvor ofte og hvordan den enkelte pasient skal følges opp. Dette vil blant annet avhenge av om det er ny pasient eller om pasienten er godt kjent for hjemmetjenesten. Kommunen skal ha planlagt og dokumentert hvordan den løpende oppfølgingen skal foregå og det bør være fastsatt når første evaluering av tiltaket skal skje.

Fortløpende oppfølging – informasjon om gjennomføringen kan komme fra ulike kilder

Ansatte i hjemmetjenesten som har oppgaver med å følge med på gjennomføringen må vite hva de skal observere og følge med på. Det må også være tydelig hva som skal rapporteres og dokumenters i pasientens journal.  

Informasjon kan videre komme fra pasienten selv eller pårørende, fra fastlege eller på andre måter. Dersom den som mottar informasjonen ikke er ansvarlig for helsehjelpen, må informasjonen videreformidles slik at den ansvarlige kan gjøre raske vurderinger ved behov. For eksempel der pårørende har blitt syk og ikke er i stand til å bistå pasienten som forutsatt, eller der informasjonen tilsier at det er behov for å gjøre nye vurderinger av egnethet. All relevant informasjon skal dokumenters i pasientens journal.

Kommunen får også informasjon via varsler fra medisindispenseren om at medisiner blir tatt ut av medisindispenseren. Noen medisindispensere har også en funksjon for å trekke medisinen inn i et låst kammer dersom pasienten ikke tar medisinene i løpet av et forhåndsbestemt tidsvindu. Slike medisindispensere gir da også informasjon om at medisin ikke er tatt til rett tid. Dersom medisindispenseren for eksempel gjentatte ganger varsler om medisinen ikke er tatt innen et gitt tidsvindu, kan dette være en indikasjon på at egnethet bør vurderes på nytt. Varslene skal følges opp, og en forsvarlig oppfølging vil normalt innebære at helsepersonell tar kontakt med pasienten. Informasjon fra slik kontakt skal også dokumenters i pasientens journal.

Planlagt evaluering

Brukerens behov kan endre seg og derfor må tjenesten jevnlig evalueres. Evaluering av tjenesten skal gjøres av ansatte som kjenner bruker, i samarbeid med andre involverte som bruker, pårørende og andre ansatte. Evalueringen kan gjøres på flere måter, men bør inkludere pasientens opplevde endring i hverdagen. I tillegg bør en ta med informasjon fra andre kilder, som hyppighet og omfang av varsler fra medisindispenseren, ansattes observasjoner og eventuelle rapporterte avvik knyttet til bruk av medisindispenser hos den aktuelle pasienten.

God dokumentasjon underveis i prosessen er viktig når tjenesten skal evalueres, for å kunne se endring over tid og hvilke tilpasninger som er nødvendig. Om teknologien ikke fungerer, eller ikke møter behovene til bruker, kan det være nødvendig å endre eller avslutte tjenesten. Det kan være nødvendig å gjøre hyppigere evalueringer i starten etter at tiltaket er iverksatt hos pasienten, men det bør også være jevnlige evalueringsdatoer etter dette.

Pasienten får bistand til administrering ved teknisk svikt i medisindispenseren

Ansatte må vite hvordan de skal handle i situasjoner hvor medisindispenseren ikke fungerer på grunn av tekniske forhold.

Systematiske tiltak som bidrar til at pasienter med medisindispenser blir fulgt opp kan være:

• ansvaret og oppgaver med å følge opp pasienten er tydelige plassert i kommunens organisasjon
• det er lagt til rette for informasjonsutveksling mellom involverte organisatoriske enheter i virksomheten, pasienter, pårørende, fastlegen og andre.
• personellet som følger opp pasienten vet
  • nødvendige observasjoner og hva som skal dokumenteres i journalen
  • hvilken informasjon som må videreformidles til de ansvarlig for helsehjelpen
• det er rutiner for hvordan varsler fra medisindispenseren skal følges opp
  • varsler fra medisindispenseren blir fulgt opp av kompetent personell
  • det gjøres risikoreduserende tiltak for å unngå gjentatte varsler
    • vurdere om tiltaket eller type medisindispenser bør endres
    • vurdere om innstillinger på medisindispenseren bør endres (tidspunkt, lyd- eller lyssignal)
• kommunen har planlagt for situasjoner hvor medisindispenseren ikke fungerer:
  • feil ved tekniske forhold (eks: plassering, strømtilkobling og nettilkobling)
  • ved kommunikasjonsutfall (journal- og fjernpleiesystemer nede)
• avvikshåndtering
  • det er tydelig hvor avvik skal meldes, og den som mottar avvik er kjent med ansvar og oppgaver
  • det er rutiner for hva personellet skal melde som avvik der det avdekkes uønskede hendelser eller svikt i bruk av medisindispenser. Eksempelvis:
    • teknisk svikt i medisindispenseren
    • manglende oppfølging fra helsetjenesten, inkl. manglende oppfølging av varsler fra medisindispenseren
    • manglende oppfølging fra teknisk enhet eller manglende vedlikehold
  • det er rutiner for å benytte avviksmeldinger i forbedringsarbeid