Del 3 Oppsummering og tilrådingar

Tilsynet viser at det i bustadene generelt var låg merksemd på habilitering for barna. I tillegg viser tilsynet at sjølv om intensjonen var å gje barna habilitering, vart likevel ikkje resultatet alltid ein forsvarleg habliteringsprosess. Dette tilseier at det gjennomgåande er behov for auka kunnskap om kva som skal til for å få til gode habiliteringsprosessar. 

Tilsynet viser òg at det er uvisse i bustadene om kva ansvar dei har for barna under opphaldet deira der. Helsetilsynet finn det svært bekymringsfullt at det i fleire bustader vart vist til at avlasting er ei teneste til foreldra, at opphaldet er fritida til barna og at dei derfor ikkje skal tilbydast habilitering.

Helsetilsynet meiner det er grunn til å vurdere om den rettslege ramma for opphaldet til barn i barne- og avlastingsbustader og dei faglege føringane for habilitering, er tilstrekkeleg støtte for tenestene til å sikre forsvarleg habilitering.

Det finst fleire nasjonale faglege rettleiarar som handlar om habilitering. Nokre av desse er konkrete på at rettleiaren handlar om habilitering gjennom tittel og innhald, som nasjonal rettleiar om barn og unge med habiliteringsbehov og nasjonal rettleiar for rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator. Andre handlar innhaldsmessig om habilitering, men viser ikkje nødvendigvis til habilitering direkte, som nasjonal rettleiar for oppfølging av personar med store og samansette behov og rettleiar om samarbeid om tenester til barn, unge og familiane deira.

I førebuingane av tilsynet fann Helsetilsynet det utfordrande å skildre god praksis for habiliteringsprosessar i barne- og avlastingsbustader med utgangspunkt i desse rettleiarane. Ei vesentleg årsak til dette er at det er utydeleg kva ansvar den enkelte deltenesta har som ledd i ein habiliteringsprosess. Helsetilsynet meiner at ein revisjon av rettleiarane bør vurderast. Det er viktig at barne- og avlastingsbustadene lett kan finne informasjon om korleis dei bør arbeide for å få god kvalitet på habiliteringsprosessar.

Etter Helsetilsynet si vurdering blir uvisse om ansvar for og oppgåver med habilitering forsterka ved at vedtak om avlasting er retta til foreldra. Dermed er det ikkje eit krav om at kommunen må opplyse i vedtaket om kva tenester barnet skal få under opphalda. Barne- og avlastingsbustad er definert som omsorgsinstitusjon med heildøgns helse- og omsorgstenester.  Den rettslege ramma for tenestene er det overordna kravet om forsvarlege tenester. Dette kan gje rom for ulik forståing av ansvar og oppgåver.  Helsetilsynet meiner det er grunn til å vurdere om tilbodet i barne- og avlastingsbustader i større grad bør regulerast for å betre rettstryggleiken til barn, inkludert vurderingar av kva som er til beste for barnet under opphalda. Til samanlikning er det eiga forskrift om rettane til barn i barnevernsinstitusjon.

Helsetilsynet meiner det er grunn til å vurdere om ei slik regulering òg bør omfatte korleis kontroll med tenestetilbodet i større grad kan bli teken vare på. Vi viser i denne samanhengen til FNs barnekonvensjon artikkel 25 om at «eit barn som har vorte plassert av kompetente styresmakter for å få omsorg, vern eller fysisk eller psykisk behandling, har rett til periodisk vurdering av den behandlinga barnet får og av alle andre forhold som har innverknad på plasseringa av barnet.» Barna som oppheld seg i barne- og avlastingsbustader er, til liks med barn som bur i barnevernsinstitusjon, ei gruppe barn som er i ein risikoutsett situasjon, og dette gjev styresmaktene ein særleg grunn til å følgje godt med på at rettane deira blir tekne vare på.

Det finst inga nasjonal oversikt over barne- og avlastingsbustader i Noreg. Dei tala som statsforvaltarane henta inn i samband med dette tilsynet, gjev heller inga nasjonal oversikt. Tala kan likevel fortelje oss at det er ei stor overvekt av kommunale barne- og avlastingsbustader. Kommunane har òg i svær liten grad interkommunalt samarbeid om barne- og avlastingsbustader. Det er òg overvekt av avlasting samanlikna med barnebustader. Helsetilsynet meiner at ei god nasjonal oversikt er viktig for å byggje på felles faktagrunnlag når styresmaktene skal sikre god kvalitet i tenesta.  

• Kommunane må styrkje kunnskapen sin om retten barn har til habilitering, og kva som skal til for å få til gode habiliteringsprosessar i barne- og avlastingsbustader.
• Helse- og omsorgsdepartementet bør vurdere om tilbodet i barne- og avlastingsbustader i større grad bør regulerast for å betre rettstryggleiken til barna.
• Helsedirektoratet bør vurdere revisjon av rettleiarane som handlar om habilitering, og bidra til implementering av god praksis for deltenestene. 
• KOSTRA-tala bør omfatte oversikt over talet på barne- og avlastingsbustader.

I habilitering av barn er det barna som er hovudaktøren, saman med foreldra sine. Mål og tiltak for habilitering skal ta utgangspunkt i behovet, ressursane og måla barnet har. Dette stiller krav til individuell tilnærming og høg grad av medverknad frå barnet og foreldra.

I dette tilsynet har vi sett at kommunane ikkje legg godt nok til rette for medverknad frå foreldre, og ikkje minst frå barna sjølv i arbeidet barne- og avlastingsbustadene gjer med habilitering. Ein god del av foreldra opplevde at dei fekk medverke i tenestene til barna sine. Samtidig såg vi at fleire av dei same foreldra først i tilsynet fekk vite at barna hadde tiltaksplanar. Helsetilsynet vurderer at foreldra dermed fekk høve til å medverke på avgrensa delar av habilitering av barna.

Retten barn har til medverknad, er grunnlovfest. Det er urovekkjande at kommunikasjonsforma til barna, eit minstekrav for å sikre reell medverknad, ikkje blir nytta i alle bustadene og av alle tilsette som bruker tid med barna. Medverknaden til barn er eit område der det har skjedd mykje dei siste tiåra, både med sikring av rettane barn har i lovverket og i utøvinga av desse rettane i praksis. I og med at barn i barne- og avlastingsbustader ofte har utfordringar med å gje uttrykk for meiningane sine, er det ekstra viktig at dei tilsette i bustadene har kompetanse om at retten barn har til medverknad, er ein rett som gjeld uavhengig av kor modent barnet er og kommunikasjonsutfordringar det måtte ha. Det er viktig at den utviklinga som skjer generelt i samfunnet, òg kjem barn med funksjonshindringar til gode.

• Kommunane må setje i verk tiltak slik at barna i barne- og avlastingsbustadene og foreldra får medverke i utforming av mål og tiltak om habilitering, og i evaluering og korrigering av desse.
• Kommunane må setje i verk tiltak som sikrar at samhandling med barna i barne- og avlastingsbustader, skjer med den kommunikasjonsforma som barna nyttar.

Dei kommunane som fekk konstatert lovbrot på styring og leiing, hadde gjennomgåande ikkje system for verken innhenting av informasjon om barna, utarbeiding av tiltaksplanar i eit tverrfagleg samarbeid, gjennomføring av habilitering eller evaluering og korrigering. Praksis var dermed ikkje styrt, men basert på einskildtilsette sin kompetanse, erfaring og kunnskap om det enkelte barnet.

Eit gjennomgåande funn i tilsynet er at det ikkje var ei systematisk oppfølging av praksis. Det var få aktivitetar for å følgje med på at tenestetilbodet til barna vart planlagt, korleis tenester vart gjennomførte, og om dei vart evaluerte og korrigerte der det var nødvendig. Dette var òg lite etterspurt av leiinga. Manglande eller mangelfull habilitering fekk dermed gå føre seg over tid utan at dette vart fanga opp eller vart korrigert. Kommuneleiinga hadde ikkje oversikt over behov for betring av kvaliteten på tenestene og pasient- og brukartryggleiken. Frå kommuneleiinga si side vart det heller ikkje systematisk etterspurt informasjon eller rapportering knytt til tenestene i bustaden. Dette er alvorleg.

Tilsynet viser at hovudvekta av bustadene ikkje hadde fagleg forsvarlege habiliteringsprosessar. Konsekvensane for barna kan bli store. Manglande mål og tilhøyrande tiltak har i fleire tilfelle førte til funksjonsfall for barna, til dømes språkutvikling som blir reversert. Barna risikerer å ikkje få hjelp i tråd med dei behova dei har. Det kan innebere lågare meistringsevne enn det barnet har potensial for, ei forverring i fysisk og psykisk helse og dårlegare utsikter til sosial deltaking. Statsforvaltarane peikar òg på at konsekvensen av mangelfulle tiltaksplanar er ulik praksis og utfordringar med å kontrollere om praksisen er god.

Manglande dokumentasjon aukar risikoen for at tiltak ikkje blir gjennomførte på forsvarleg vis, og ikkje blir gjennomførte på ein einsarta måte. Mange av barna har òg eit særskilt behov for at gjennomføringa er koordinert og blir likt gjord, og då må det òg følgjast med på at skildringane av tiltaka faktisk bidreg til slik felles gjennomføring.

Helsetilsynet meiner at dagens praksis med habilitering i fleirtalet av barne- og avlastingsbustadene i tilsynet må justerast, og at det er viktig å lære av dei bustadene som får det til.

• Kommunane må sørgje for systematisk styring av habilitering i barne- og avlastingsbustadene.

Det er mange ulike aktørar som skal bidra inn i barna sin habiliteringsprosess, og barne- og avlastingsbustadene er ein av desse aktørane.

Det totale habiliteringstilbodet skal vere samordna, tverrfagleg og planlagt. Dei ulike aktørane skal bidra kvar for seg og samla for å oppnå at barna når måla sine. Dersom det alt er utforma mål og tiltak for barna av andre instansar og aktørar, tyder det at barne- og avlastingsbustadene skal tilpasse bidraga sine med utgangspunkt i dei overordna måla som er sette for barna. For barne- og avlastingsbustaden kan det både tyde å gjennomføre tiltak som alt er sett i verk i arbeidet sitt, og å utforme eigne tiltak. Til dømes kan skulen ha pedagogiske tiltak, medan barne- og avlastingsbustaden har helse- og omsorgsfaglege tiltak. Samtidig kan det vere behov for felles tiltak på tvers av instansar, som til dømes tiltak for kommunikasjon og korleis tilsette skal handtere åtferd som utfordrar.

Det tverrfaglege samarbeidet er særleg viktig i utforming av mål og tiltak og i skildringar av korleis dei skal gjennomførast, og i evalueringa av om tiltaka har effekt. Oppsummeringa viser at barne- og avlastingsbustadene i for liten grad sikrar at habiliteringsarbeidet er koordinert med andre aktørar. Dette er eit alvorleg funn, då habiliteringsprosessar gjev størst effekt for barna der ein ser tenestene i samanheng og aktørane får til å verke saman.

Det er lovfesta ei rekkje plikter for å sikre at dei som får tenester, skal få eit heilskapleg og koordinert tenestetilbod. Kommunen skal ha ei koordinerande eining og samordne tenestene, tilby koordinator (barnekoordinator) til familiane og IP. Det er likevel godt kjent at det er store utfordringar i samarbeidet om tenester til barn og unge.

Kven som har ansvaret for å koordinere tenestene til barna i barna- og avlastingsbustader, vil avhenge av kvar dette ansvaret er plassert i den enkelte kommunen. Barne- og avlastingsbustadene har ikkje nødvendigvis fått tildelt slikt ansvar. Barne- og avlastingsbustadene er då avhengige av at koordineringa blir teken godt hand om av andre. Tilsvarande er barne- og avlastingsbustaden òg avhengig av at dei andre aktørane i habiliteringsarbeidet bidreg til at informasjon om barna er samkøyrd og bidreg med erfaringar og kunnskap inn i utforming av mål og tiltak og i evalueringa av desse.

Tilsynet viser at plikt til samarbeid og samordning, plikt til å tilby IP og koordinator, ikkje alltid blir oppfylt. Kvaliteten på arbeidet er heller ikkje god nok til å oppfylle føremålet. I fleire av barne- og avlastingsbustadene vart det vist til at evaluering av tiltak skjedde i ansvarsgruppemøte. I fleire tilsyn vart det likevel avdekt at sjølv om dette var intensjonen med ansvarsgruppemøta, viste møtereferat at evaluering ikkje hadde skjedd.

Helsetilsynet har i ei rekkje tidlegare rapportar peika på manglande samarbeid som ei av dei største utfordringane for at barn skal få heilskapleg hjelp som set behovet til barnet i sentrum. Vi skriv i rapporten «Gjennomgang av saker der barn med tilknytning til barneverninstitusjon har mistet livet» (Rapport frå Helsetilsynet 3/2023) at 

«Prinsippet om barnets beste tilsier videre at det er nødvendig at tjenestene arbeider seg frem til en omforent og felles forståelse av barnets behov. Barn som har behov for hjelp fra flere instanser samtidig, er avhengig av at instansene er enige og innforstått med hva som er behovene og problemene, og at samarbeidet innebærer at den enkelte instans skal arbeide med dette ut ifra sin kompetanse. For å gi barn effektiv hjelp, er det avgjørende at de involverte tjenestene har felles mål.»

Samtidig som gjennomføringa av dette tilsynet starta opp, tok endringar i velferdslovgjevinga til å gjelde. Endringane bestod særleg i å harmonisere og styrkje reglane om samarbeid for å styrkje oppfølginga av utsette barn og unge og familiane deira. Dagens regelverk inneheld plikt til samarbeid mellom tenestene når det er nødvendig ut frå barnet sine behov. All erfaring tilseier at regelverk kan, men ikkje nødvendigvis alltid vil, føre til nødvendig handling. Samarbeid føreset leiing som legg til rette og ein kultur som verdset at ein bidreg på andre sine ansvarsområde.

Helsetilsynet gjentek bodskapen frå gjennomgangen vår av saker der barn i tilknyting til barnevernsinstitusjon har mista livet. Vi skriv der at det er behov for at tenestene lagar éin felles plan for barnet. I utgangspunktet er retten til individuell plan meint å oppfylle dette behovet. Dersom individuell plan ikkje er mogleg eller er vanskeleg å nytte for samarbeidet om desse barna, bør tenestene lage ein annan type felles plan for samarbeidet dei imellom.  

• Kommunane må sikre at barne- og avlastingsbustader er ein del av det tverrfaglege samarbeidet rundt barn som har behov for habilitering. Samarbeidet må ta utgangspunkt i behovet barna har, og barne- og avlastingsbustaden må vere med på å utarbeide felles mål for barna.

Helsetilsynet meiner det er viktig å trekkje fram den gode praksisen i ein del av bustadene. Tilsyn er ikkje berre meint å peike på lovbrot, men skal òg bidra til betring i tenestene ved at viktige element ved god praksis blir framheva og blir spreidde.

Kommunane som hadde god praksis, var kjenneteikna ved at dei hadde fokus på habilitering og behova barn har, og ved at dei bygde habiliteringa på ressursane og medverknaden til barna. Dei sørgde for ei god kartlegging av barna før oppstart og sikra ein trygg oppstart for både foreldre og barn. Jamlege ansvarsgruppemøte gav oppdatert informasjon, og denne vart journalført slik at han faktisk kunne bli brukt. Foreldra hadde gjennomgåande gode høve til å påverke praksisen bustadene hadde for barna sine, både ved å gje og få informasjon, og ved å vere med på utforming av mål og tiltak for barna. 

Ansvaret for utforming av mål og tiltak var tydeleg plassert, tiltaksplanane til barna vart utforma på lik måte og var aktive arbeidsverktøy. Dei var tydelege og konkrete nok til at dei tilsette forstod kva som skulle gjerast og korleis det skulle utførast.

Dei tilsette opplevde å få god rettleiing og opplæring. Dei følte seg trygge i utføringa av oppgåvene fordi dei var oppdaterte om endringar i behova, måla og tiltaka barna hadde, og korleis tiltaka skulle gjennomførast. Gjennomføringa av habilitering vart godt dokumentert, også eventuelle endringar i behova til barna og nye mål og tiltak. Dette gjorde det lettare å følgje med på praksis.

Ei aktiv kommuneleiing er viktig for å sikre at praksisen i bustadene er forsvarleg. Gjennomgåande var det høgt fokus frå kommuneleiinga si side på behovet barna har, og på habilitering. Kommunane hadde òg eit aktivt kvalitets- og styringssystem for å følgje med på praksisen i bustadene. Dei fekk dermed oversikt over utfordringar i tenesta og kunne bidra til justering av praksis.

Helsetilsynet ser at dei bustadene som hadde god praksis, evna å sjå habilitering som ein samla fagleg prosess som startar før barnet kjem til bustaden, og kontinuerleg blir forbetra medan barnet har opphald der. For barna fører dette til eit større høve til å oppnå best mogleg funksjons- og meistringsevne, sjølvstende og deltaking i sitt eige liv.

• Helsedirektoratet bør vurdere å innlemme døme på god praksis i barne- og avlastingsbustader i rettleiingsmaterialet om habilitering.